HISTORIA CLINICA

Dr. Juan Pablo González G.

Docente Universidad CES

“Escucha a tu paciente que el te contara su enfermedad”

- Sir William Osler -

La historia clínica es un componente fundamental del acto médico, a través de ella se

logra conocer al paciente, antecedentes relevantes de su pasado, situaciones del
presente y en algunos casos hasta predecir algunos aspecto de su futuro. En ella no
solo se incluyen los datos derivados del interrogatorio sino también los hallazgos tanto
normales como anormales al examen físico.

INTERROGATORIO

La historia clínica pediátrica tiene particularidades que la diferencian de la historia

clínica del adulto, lo que hace necesario explicar esas particularidades. Esto no implica
desconocer que hay elementos comunes a toda semiología que se ponen de presente
en la conceptualización de la historia, no como la historia de una enfermedad, sino
como la historia de alguien: un niño, en cuyo devenir aparece un evento, una noxa que
lo afecta no solo a nivel físico sino mental y que en algunas ocasiones determina toda
su vida.

Cuando se trata de un niño o de un adolescente, insistir en la afirmación de que la

tecnología y las ayudas diagnosticas no desplazan una buena historia clínica como
base de un buen diagnostico adquiere mayor fuerza. El partir de la imposibilidad o de
la limitación de la comunicación o la empatía con el niño o el adolescente facilita caer
en la tentación de no realizar adecuadamente una buena historia como fundamento de
la clínica y reemplazarla por ayudas paraclínicas u otros recursos tecnológicos.

El elemento distintivo esencial de la historia clínica pediátrica es que el niño no es

quien viene a consulta, lo traen. La queja que viene con el niño casi siempre es
formulada por otra persona, el adulto. Esto impone un ejercicio fundamental, el
diferenciar si la queja expresada por el adulto tiene que ver con el niño, con el adulto
que lo trae o con un tercero que lo ha hecho su emisario.

Si bien es cierto el interrogatorio del niño, máxime si se trata de un neonato, lactante o

preescolar se hace a través de un adulto, siempre debemos hacer partícipe al niño,
observar e interpretar su lenguaje corporal, su aspecto, su actitud, su tono muscular,
las características del llanto, su patrón respiratorio, el color de su piel, entre muchos
otros aspectos, y en el caso de un escolar o adolescente escuchar si tiene algo que
decirnos y darle credibilidad a sus palabras, lo que implica entablar una relación
directa con él, lo que implica necesariamente el desarrollar la habilidad de
comunicarse con él, para tratar de interpretar lo que trata de decirnos, ello representa
primero que todo estar dispuestos a entablar una relación con el niño. El reconocer al
niño como interlocutor requiere estar dispuestos a comunicarnos con el a partir de sus
posibilidades de relación, comprensión de su entorno y comunicación, que son
diferentes a las del adulto y dependen del momento, la edad, su estado anímico y
emocional o la presencia de dolor, entre otros. Allí el médico participa en la relación,
no solo con su saber, sino también con su ser. Esto conduce a reconocer que el
encuentro con cada niño en la consulta es una experiencia única.

Es necesario entonces tener en cuenta que en cada edad existen diferentes formas de
comunicación del niño con su entorno y con las personas que lo rodean, el medico es
otro ser humano mas, que establece un vinculo con el niño casi siempre desde el
sufrimiento o la enfermedad y en algunos casos desde el bienestar de la salud (control
de niño sano). Si se trata de un neonato o un lactante, la comunicación será mediante
el interrogatorio a sus padres o responsables y su lenguaje no verbal; si es un
preescolar, escolar o adolescente, la comunicación será directa a partir de su propia
información en la mayoría de los casos.

Un elemento importante a tener en cuenta para facilitar el encuentro con el niño o el

adolescente en la consulta es disponer de un entorno y unos instrumentos de
evaluación adecuados, para ello algunas clínicas, hospitales, centros médicos y
consultorios se han diseñado teniendo en cuenta tanto las necesidades del médico
como la fantasía de los niños, es por ello que no es raro observar algunos médicos o
pediatras sin las clásicas batas blancas y en vez de ello verlos con batas de colores,
corbatas de personajes animados, examinando a los niños mientras juegan, con baja
lenguas de sabores, otoscopios y martillos de reflejos animados, entre otras muchas
técnicas para facilitar la empatía y la realización de un buen examen físico. Todo ello
es válido si el propósito es hacer más amigable el interrogatorio y menos traumático el
examen físico. Si se trata de un adolescente se deben evitar este tipo de juegos o
adaptaciones infantiles, por que los aleja.

Si se enfatiza lo relacionado con el niño, es porque habitualmente en el recae el

desconocimiento, pero hay que reconocer que la relación medico paciente en pediatría
es una relación de tres, lo que compromete al médico a enfrentar expectativas que
provienen de distintos frentes como la familia o el colegio.

En cuanto al adolescente, la relación en principio es de dos pero puede llegar a ser de

tres, cuando este es muy dependiente o cuando en la consulta se detectan factores de
riesgo que ameriten discutir con los padres algunas situaciones. Sus quejas tienen que
ver con sus propias inquietudes acerca de la normalidad de los cambios corporales.

La propuesta de un modelo de historia clínica va mas allá del mero acto de hacer un
interrogatorio y un examen físico, pretende hacer al medico participe de lo que puede
llegar a ser una experiencia maravillosa, al entrar en contacto con ese ser encantador
que es todo niño, conocer a su familia, enterarse de sus costumbres, sus hábitos,
reconocer sus temores, eso es más que la sola identificación de sus síntomas y va
mas allá de un diagnostico en particular, a través de la entrevista el niño nos permite
conocerlo, saber quién es, y no solamente que tiene.

En toda entrevista se debe resaltar la singularidad del encuentro, la identificación de

las expectativas, que en la relación médico- niño incluye indefectiblemente a los
padres, los abuelos, la nana, el jardín infantil, el colegio.

A continuación se presenta un modelo o esquema de historia clínica pediátrica, lo cual

no necesariamente pretende reducir el acercamiento al niño y a su familia al dato. Se
pretende que la información derivada de la entrevista este ordenada lógica y
secuencialmente, se espera que los datos puedan ser ubicados en el contexto
histórico y actual del paciente, de tal manera que se organicen jerárquicamente y se
establezcan relaciones lógicas entre los distintos elementos provenientes de la
historia, con ello se pretende que cualquiera sea quien lea la historia clínica encuentre
en ella toda la información pertinente que le permita conocer tanto al niño como a su
familia y no solo saber que diagnostico tiene.

El esquema a continuación propuesto no es más que una serie de recomendaciones

que pretenden la organización de la información en una secuencia lógica, trate de
seguirla procurando no omitir información, recuerde que en pediatría el dato
aparentemente más irrelevante puede ser la clave para un diagnostico. El aprendizaje
de la realización de la historia busca que en cada caso se pueda enfocar en los
aspectos más relevantes de cada aparato o sistema.

Identificación

Los datos de la identificación se deben consignar de la manera más completa posible,

teniendo en cuenta la importancia de cada uno de ellos. El nombre del paciente no
tiene solamente connotación administrativa sino que es un elemento de relación con el
niño, al igual que el sexo, ya que existen nombres poco frecuentes o de difícil
recordación.

La edad del niño debe ser anotada en forma precisa, si se trata de un neonato en días,
si se trata de un lactante en meses y si se trata de un preescolar, escolar o
adolescente en años y meses respectivamente. Esto es de gran importancia si se tiene
en cuenta la velocidad de crecimiento y desarrollo en los primeros cinco años de vida y
durante la adolescencia.

Se recomienda anotar en la identificación del niño el nombre completo, la edad y el

oficio de sus padres, ya que ello permite conocer su entorno familiar.

Es de mucha utilidad tener la dirección y el número telefónico de la residencia del niño

así como de la persona a cargo a quien se pueda informar, en caso de urgencia o para
informar sobre resultados de laboratorio, indicar alguna recomendación en particular o
avisar en caso de una complicación o fallecimiento.

Anotar la fuente de la información y su parentesco con el paciente es de fundamental

importancia, pues no es lo mismo cuando la información es suministrada por uno de
los padres o responsables del niño que por otra persona, esto permite valorar la
confiabilidad de la información.

Motivo de Consulta

El motivo de consulta debe ser claro y conciso, por consiguiente se recomienda sea
una palabra o una frase corta. Ej: Fiebre, vomito, diarrea, brote, dolor de cabeza, dolor
abdominal. Existen dos formas de consignar el motivo de consulta, una de ellas es
escribiendo las mismas palabras del entrevistado y colocarlas entre comillas y la otra
es utilizando el termino semiológico que describe la queja o el síntoma que se refirió
usando otras palabras, ambas formas son adecuadas para referir el motivo de
consulta.

Tenga en cuenta que el motivo de consulta usualmente corresponde a un síntoma y

rara vez a un signo, por consiguiente piense dos veces si utiliza un signo clínico como
motivo de consulta, recuerde que los signos clínicos requieren la valoración cuidadosa
por parte del médico o de personal entrenado en reconocerlos y que algunas veces no
es fácil diferenciar unos de otros. Ej. Diferenciar el estridor del quejido.

El motivo de consulta es usualmente o el primer síntoma en aparecer o el síntoma más

molesto para el paciente o para los padres y en ese caso la descripción detallada en la
enfermedad actual puede ser progresiva o cronológica en el tiempo o retrospectiva.
(ver ejemplo 1 y 2)

En algunas circunstancias uno puede ser el motivo de consulta del padre, otro el de la
madre y otro el del paciente, por tanto es labor del médico reconocer la importancia de
cada uno de ellos.
Enfermedad Actual

La enfermedad actual es la descripción en forma clara, ordenada, cronológica o

secuencial, de los datos relevantes asociados al motivo de consulta. En otras
palabras, se debe corresponder con la evolución natural de la enfermedad. En ella se
consigna desde la aparición de los primeros síntomas, su progresión ya sea hacia la
resolución o el empeoramiento, así como todo aquello asociado a la queja principal
hasta el momento en el cual el paciente consulto por primera vez al médico. En
algunos casos la fuente de información es muy escueta y habrá necesidad de
profundizar en la información suministrada realizando preguntas concretas (hace
cuánto tiempo, cómo es, cuándo apareció, dónde, con qué frecuencia, con qué
intensidad, a que se asocia, con que mejora, con que empeora, etc.) así como en otros
casos se hace muy explícita la información y no habrá necesidad sino de escuchar con
atención y luego organizar la información.

En algunos casos durante el curso de la enfermedad actual el paciente ha consultado

previamente, estuvo en urgencias u hospitalizado y ha recibido algún tipo de
tratamiento, consigne esa información lo más claramente posible, pues hace parte de
la enfermedad actual, procure no hacer mucho énfasis en colocar diagnósticos en esta
parte de la historia clínica ya que ello con frecuencia lo llevara a cometer errores de
juicio.

Revisión por Sistemas

La revisión por sistemas es toda aquella queja o síntoma adicional, usualmente no

relacionada con la enfermedad actual (lo relacionado con la enfermedad actual debe ir
en la enfermedad actual) que afecten cualquier órgano o sistema a través del tiempo.

Historia Personal

Los antecedentes personales son una parte importante de la historia clínica pediátrica
y el énfasis en ellos, así como su completa descripción son una de las particularidades
que la diferencian de la historia clínica del adulto.

Los antecedentes personales se inician con los antecedentes prenatales, pasando por
los perinatales hasta llegar a los posnatales. Recuerde tener siempre un orden
cronológico y secuencial, ello le permitirá hacer completa la historia clínica y no omitir
datos relevantes.

Antecedentes Prenatales y Perinatales

El número de la gestación, la edad de la madre al momento de la concepción, la

duración de la gestación, idealmente en semanas o en su defecto en meses, la
clasificación sanguínea materna, la presencia de enfermedades previas o durante la
gestación, los medicamentos tomados por la madre previo o durante la gestación, el
número de controles prenatales, el numero de ecografías, el inicio del trabajo de parto,
el tiempo de ruptura de membranas ovulares previas al nacimiento del niño, la
adaptación neonatal (puntuación de Apgar), el peso (en gramos), la talla (en
centímetros), el estado durante la primera semana; la presencia de ictericia, cianosis,
regurgitación, vomito o convulsiones, el resultado de la TSH neonatal o el perfil
metabólico del recién nacido.
Neurodesarrollo (ver anexo desarrollo)

Si bien es cierto el crecimiento físico y el desarrollo neurológico se encuentran

íntimamente ligados el uno al otro, en la historia clínica pediátrica deben quedar
consignados algunos de los logros en el desarrollo sicomotor de los niños de acuerdo
a su edad, es así como se debe preguntar por aspectos tales como: sostén cefálico,
sostén de tronco, dentición, gateo, bipedestación, primeras palabras, control de
esfínteres, entre otros.

Existen diversas herramientas que permiten valorar el desarrollo, la más conocida de

ellas es la escala abreviada del desarrollo, que se explica en el capítulo de desarrollo.

Alimentación

La alimentación es uno de los principales factores determinantes del crecimiento físico

y del desarrollo neurológico de los niños, por lo tanto es importante preguntar si recibió
o no lactancia materna, si fue exclusiva o mixta (lactancia materna más otra leche) y
por cuanto tiempo, a partir de que momento se inicio con alimentos distintos a la leche
(alimentación complementaria) y a partir de que momento es completa, además se
debe preguntar por problemas de alimentación como la inapetencia y el habito
intestinal.

Vacunación (ver anexo de vacunas)

Respecto al esquema de vacunación diferenciar el PAI (Programa Ampliado de

Inmunizaciones) con las vacunas complementarias (No PAI), no es suficiente con
responder vacunas completas, se debe preguntar por el carnet de vacunación y
verificar que vacunas tiene, de estar incompleto el esquema cuales le faltan y, de
encontrarse completo cuales son las próximas vacunas a colocar.

Antecedentes Personales Patológicos

Se deben consignar todos los antecedentes patológicos previos al motivo de consulta,

en orden cronológico, este es el espacio destinado para los diagnósticos, además de
nombrarlos es importante anotar quien los hizo, igualmente es relevante anotar a qué
edad se hicieron, y si es presuntivo por clínica o confirmado por ayudas diagnosticas,
no es lo mismo un diagnostico presuntivo de enfermedad por reflujo gastroesofagico
que una confirmación por pHmetria o estudios baritados. Igualmente es importante
anotar antecedentes de prematurez, displasia broncopulmonar, cardiopatías
congénitas, trastornos neurológicos o cualquier otra patología.

Medicamentos: se debe consignar cualquier medicamento actual que el niño este

recibiendo, pudiendo ser tanto por su genérico (acetaminofen) como por su
presentación comercial (dolex o tempra), su dosificación, idealmente en miligramos o
gramos por kilo (amoxicilina 90 mg/Kg/día) y días de tratamiento (día 4), recordar que
para los antibióticos tenemos en cuenta el día cumplido. Debido al uso frecuente de
antibióticos en niños se debe consignar cual fue el último antibiótico recibido y la causa
de su prescripción.

Hospitalizaciones: anotar la clínica, hospital o centro de salud donde fue la

hospitalización, definir la causa (diagnostico de ser posible), el tiempo de
permanencia, las complicaciones, los procedimientos diagnósticos y/o quirúrgicos así
como el tratamiento ambulatorio.
Alergias: es importante preguntar siempre por la presencia de alguna alergia conocida
a un fármaco, a un alimento o medio de contraste.

Traumáticos: siempre se debe preguntar por antecedentes traumáticos como

traumatismo encefalocraneano, fracturas, esguinces, luxaciones, etc.

Quirúrgicos: consignar la información correspondiente a cirugías, algunas de ellas

frecuentes en pediatría como amigdalectomia, adenoidectomia, colocación de tubos de
timpanostomia, circuncisión, herniorrafias, etc.

Hábitos: describir los hábitos tales como onicofagia, succión de dedos, pica, tics,
trastornos del sueño, entre otros. Algunos de ellos son normales de acuerdo a la edad
o etapa del desarrollo psicomotor de los niños.

Historia Escolar

Se debe anotar a que edad inicio el niño la escolaridad, el ingreso a guardería coincide
con un mayor riesgo de sufrir enfermedades infecciosas. Además se debe consignar
como es el rendimiento académico, en que curso se encuentra actualmente y como
son sus relaciones con profesores y compañeros.

Historia Familiar

La historia familiar nos da una visión de cómo es el ambiente en el que se

desenvuelve el niño y nos puede orientar más fácilmente a una aproximación
diagnostica.

Se debe averiguar por los antecedentes patológicos relevantes de padres, hermanos

principalmente, haciendo énfasis en patologías frecuentes y con patrón hereditario
como las alergias, el asma o la epilepsia, así como por otras que tienen un patrón de
diseminación intrafamiliar como las infecciones respiratorias o gastrointestinales. Al
preguntar por algunas enfermedades se debe tener en cuenta el nivel sociocultural,
haciendo algunas veces preguntas en lenguaje popular, como por ejemplo para
preguntar por diabetes decir ”¿ha tenido azúcar en la sangre?”. O para preguntar por
antecedentes de tuberculosis ”¿han tenido pulmón picado?”.

En la historia socioeconómica, se debe preguntar sobre las características de la

vivienda, si es propia o alquilada, cuantas habitaciones tiene, cuantas personas la
habitan, como es el piso, si tiene agua potable, acueducto y alcantarillado.

De la composición familiar se debe investigar cuantas personas viven en la casa y

quiénes son los miembros que componen la familia, igualmente preguntar cómo son
las relaciones entre ellos.

Si el padre o la madre o ambos no viven con el niño preguntar la causa, así como
averiguar por la persona que pasa la mayor parte del tiempo con el niño.

Adicionalmente preguntar si hay fumadores o tosedores en casa y si tienen mascotas

y cuales.

Antecedentes Sicosociales

Los antecedentes sicosociales se incluyen dentro del modelo de historia clínica para
ser coherentes con el principio de integralidad. Los antecedentes seleccionados no
agotan las posibilidades, recogen factores de riesgo presentes en nuestra sociedad.
La dificultad que puede tener el médico para tratar estos temas en la consulta es un
indicador de los problemas que tienen las personas para enfrentar estos aspectos.
En este ítem se puede ampliar la descripción de una problemática familiar de tipo
emocional, sexual o económica.

EXAMEN FISICO

Con respecto al examen físico, lo más importante es el respeto que debe existir por el
cuerpo del niño. Se hace necesario tener en cuenta el respeto a la privacidad,
respetando su pudor, y, cuando llegue el momento de quitarle la ropa, darle una
explicación de la necesidad de este procedimiento y pedirle su autorización.

Cuando se trata de un adolescente, se deben tener unas condiciones de privacidad

muy especiales, pues se encuentran en un periodo de grandes cambios en su cuerpo,
lo cual genera gran ansiedad. Si el adolescente se encuentra muy ansioso y quiere
que uno de los padres este presente, se le debe permitir pero sin que ellos participen
en el examen.

El examen físico debe hacerse lo más completo posible y en el orden consignado en la

historia. Existen variaciones relacionadas con la edad, no será igual el examen físico
de un lactante al de un escolar o adolescente.

Un error frecuente al realizar el examen físico en pediatría es iniciar tocando o

palpando algún segmento corporal, lo cual por si solo puede alterar el resto del
examen físico ya que el temor a los desconocidos hará que el niño se torne intranquilo
y llore, con lo cual se altera todo el examen, por consiguiente tómese todo el tiempo
necesario para realizar el componente tal vez mas importante del examen físico: la
inspección. A través de ella se obtiene una visión general del estado de salud o
enfermedad del niño, y en caso de encontrarse enfermo, de su gravedad, así mismo
se aprecia el estado nutricional, el nivel de conciencia, el grado de actividad, el tono
muscular, el color de la piel, el estado de hidratación, la presencia de signos de
dificultad respiratoria, así como la determinación de la frecuencia respiratoria, entre
muchos otros aspectos. La inspección es de lejos la mas importante herramienta de la
que dispone el clínico para determinar el estado de salud o enfermedad y la severidad
de la misma, por ello es la primera parte de la evaluación de todo órgano o sistema en
la semiología.

El examen fisco debe empezar con una descripción general del aspecto del paciente y
a continuación con los valores de los signos vitales, los cuales valga la pena resaltar
se deben tomar idealmente con el niño tranquilo, en reposo, pues si este se encuentra
irritable como suele ocurrir con frecuencia en los lactantes, se pueden encontrar
falsamente alterados. Es así como en un niño llorando todos los signos vitales se
encuentran alterados. Procure entonces desarrollar la habilidad que le permita
determinar estos con el paciente tranquilo o en reposo.

Los signos vitales incluyen la toma de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca,

la presión arterial, la temperatura, el peso, la talla y el perímetro cefálico hasta los 5
años de edad, adicionalmente si el paciente presenta una patología respiratoria o
cardiovascular se debe determinar la oximetría de pulso y el gasto urinario, los cuales
si bien es cierto no son signos vitales si hacen parte de la evaluación integral en
situaciones especiales.

La toma de la frecuencias cardiaca y respiratoria se debe hacer durante un minuto, y

no como se acostumbra en el adulto en menos tiempo y luego multiplicar.
Todo niño debe tener toma de presión arterial mínimo en una extremidad e idealmente
en las cuatro extremidades siempre que se encuentre hospitalizado, dicha toma se
debe realizar en condiciones optimas, como son con el paciente tranquilo, en reposo,
sin dolor, con el manguito adecuado, y con un equipo calibrado ya sea manual o
electrónico (dinamab). Los valores dependen de la edad y el sexo y según el último
consenso en HTA en niños del percentil de talla (ver capítulo de semiología
cardiovascular).

La toma de la temperatura puede hacerse a nivel axilar, el sitio más frecuentemente

utilizado u oral o timpánico, y casi nunca rectal por los riesgos que ello implica.
recuerde que los valores de referencia varían dependiendo del lugar de la toma (ver
valores normales de referencia).

Los datos de peso y talla deben quedar consignados en toda historia clínica pediátrica
independientemente del motivo de consulta ya que estos sirven para la valoración del
crecimiento físico y sus variantes: desnutrición, sobrepeso, obesidad, talla baja
familiar, retardo constitucional del crecimiento, delgadez constitucional, entre otros.

El perímetro cefálico se debe medir de forma rutinaria hasta los cinco años de edad,
su medición se debe hace con una cinta métrica y sus valores interpretados según las
curvas o la ganancia esperada para la edad.

El los recién nacidos se acostumbra tomar los diámetros torácico y abdominal, los
cuales son de poca utilidad, salvo casos especiales, luego del nacimiento, estos no se
toman de rutina en el niño sano mayor.

El resto del examen físico se debe anotar en orden descendente, esto es de la cabeza
a los pies, así este no haya sido el orden de realización, esto le dará un orden lógico.
El siguiente es una recomendación de cómo anotar en orden los hallazgos al examen
físico: cabeza, ojos, oídos, nariz, boca, cuello, tórax, corazón, pulmones, abdomen,
cadera, genitales, extremidades, piel, neurológico y en algunos casos tacto rectal si el
motivo de consulta o cualquier otra sintomatología así lo amerita.

Por último se debe realizar un análisis de la información, no un resumen, que permita

un enfoque sindromatico o un diagnostico presuntivo o de certeza que derivara en un
plan de manejo, recuerda que el tratamiento se inicia con una buena historia clínica.

Ejemplo 1

MC: fiebre.

EA: cuadro clínico de cinco días de evolución consistente en fiebre objetiva de hasta
39.5°C de predominio diurno, asociada a tos insidiosa inicialmente seca ahora
húmeda, congestión nasal, rinorrea hialina y estornudos, desde ayer halitosis, cefalea
frontal e inapetencia, sin dificultad respiratoria.

Ejemplo 2

MC: convulsión.

EA: cuadro clínico de una hora de evolución consistente en movimientos tónico-

clónicos generalizados de inicio súbito, de un minuto de duración asociados a sialorrea
y relajación de esfínteres, síntomas precedidos de dos días de fiebre subjetiva
intermitente y tos seca.