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    Tema 9. TCE Leve

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    Este documento resume las pautas para el manejo de pacientes con traumatismo craneoencefálico leve. Describe factores de riesgo a considerar, protocolos de evaluación clínica e instrumental, anatomía de lesiones comunes, y protocolos de manejo en urgencias incluyendo criterios para observación y alta. El objetivo es identificar casos en riesgo de complicaciones y proporcionar la atención adecuada para prevenir empeoramientos.

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    Tema 9. TCE Leve

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    Este documento resume las pautas para el manejo de pacientes con traumatismo craneoencefálico leve. Describe factores de riesgo a considerar, protocolos de evaluación clínica e instrumental, anatomía de lesiones comunes, y protocolos de manejo en urgencias incluyendo criterios para observación y alta. El objetivo es identificar casos en riesgo de complicaciones y proporcionar la atención adecuada para prevenir empeoramientos.

    Descripción original:

    urgencias- abordaje traumatismo craneocefálico leve.

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    Tema 9. TCE leve

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    Este documento resume las pautas para el manejo de pacientes con traumatismo craneoencefálico leve. Describe factores de riesgo a considerar, protocolos de evaluación clínica e instrumental, anatomía de lesiones comunes, y protocolos de manejo en urgencias incluyendo criterios para observación y alta. El objetivo es identificar casos en riesgo de complicaciones y proporcionar la atención adecuada para prevenir empeoramientos.

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    Este documento resume las pautas para el manejo de pacientes con traumatismo craneoencefálico leve. Describe factores de riesgo a considerar, protocolos de evaluación clínica e instrumental, anatomía de lesiones comunes, y protocolos de manejo en urgencias incluyendo criterios para observación y alta. El objetivo es identificar casos en riesgo de complicaciones y proporcionar la atención adecuada para prevenir empeoramientos.

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    El PACIENTE CON TCE LEVE

    Dr. M. Quintana
    Facultad de Medicina
    UAM
    INTRODUCCIÓN

    •  El TCE es por su incidencia y gravedad, un problema de


    salud en el mundo occidental.

    •  Alto consumo de recursos materiales y humanos.

    •  En el mundo occidental se asisten en los Servicios de


    Urgencias entre 200-600 pac/100.000/año.

    •  Grupo edad > riesgo: 15-29 años. > incidencia hombres.


    INTRODUCCIÓN

    •  En términos globales (por gravedad): 10-15 TCE graves,


    15-20 moderados y 250-300 leves.

    •  TCE leves: reconocer aquellos casos (1-3%) en que


    pueden aparecer complicaciones intracraneales.

    •  Guías y protocolos entre especialidades: Emergencias


    extrahospitalarias, Urgencias, UCI, Neurocirugía…

    •  Recursos hospitalarios disponibles que variarán según


    centro hospitalario.
    INTRODUCCIÓN

    •  Valoración clínica de paciente TCE leve o ¿moderado?,


    deberán tenerse en cuenta una serie de variables para
    determinar si estamos ante un caso potencialmente
    grave.

    •  Requieren un protocolo estricto desde las áreas de


    Urgencias: previsible/evitable empeoramiento
    neurológico.
    DEFINICIONES
    •  TCE BANAL (“minimal”): No trastorno nivel conciencia, ni amnesia
    postraumática, ni anormalidades examen clínico. Dolor o lesión
    contusiva.

    •  TCE LEVE (“mild” “minor”): GCS 14-15 puntos. Pérdida conciencia <
    30 segundos asociada o no a amnesia post-traumática < 1 min. GCS
    13 pronóstico similar a los moderados (alta incidencia anorm TAC y
    10% necesidad Qx).

    •  TCE MODERADO (“moderate”): GCS 9-13 puntos. Pacientes déficit


    focal o pérdida conciencia > 5 minutos.

    •  TCE GRAVE: GCS < 9 puntos.

    *trauma abierto y focalidad neurológica


    FACTORES A TENER EN CUENTA

    •  INTENSIDAD DEL TRASTORNO NIVEL CONCIENCIA:


    “GCS de referencia”

    •  DURACIÓN PÉRDIDA CONCIENCIA: 5-30 min (15 min)

    •  TIPO Y DURACIÓN DE LA AMNESIA POSTRAUMÁTICA:


    “Anterógrada y Retrógada”. < 1hora

    •  SEMIOLOGÍA DE CEFALEAS, VÓMITOS O AGITACIÓN

    •  OTROS SÍNTOMAS O SIGNOS: Fx cráneo, hematoma mastoideo


    (Signo de Battle), hematoma periorbitario y fuga LCR nasal.
    PLANTEAMIENTOS DIAGNÓSTICOS

    •  Exploración clínica
    •  D i a g n ó s t i c o d e l e s i o n e s
    estructuras craneales

    •  Rx simple cráneo •  D i a g n ó s t i c o d e l e s i o n e s
    encefálicas

    •  D i a g n ó s t i c o d é f i c i t s
    neurológicos focales
    •  TAC craneal

    •  Evaluación existencia de
    alteración postraumática del
    nivel de conciencia
    1. EVALUACIÓN CLÍNICA

    •  Evaluación del nivel de conciencia según la escala de


    coma de Glasgow

    •  Evaluación de la existencia de amnesia postraumática

    •  Evaluación de la duración de la pérdida conciencia

    •  Existencia déficits focales neurológicos


    2. EVALUACIÓN INSTRUMENTAL

    •  Rx SIMPLE CRÁNEO
    25% fx-> lesión
    50% hematoma -> fx

    •  TAC CRANEAL

    -  Fx lineales
    -  Fx deprimidas
    •  RNM CRANEAL -  Fx diastásicas
    -  Fx de base cráneo
    TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA

    •  TAC cráneo “gold standar” para el dco x imagen de TCE leve.

    •  Serie de Stein y Ross sobre 1500 pacientes con TCE leve: 17%
    mostraron lesiones en TC y 58 requirieron Qx.
    - GCS 13, 14 y 15 puntos: Alteraciones TAC fue 38, 24 y 13%
    - Pacientes TAC normal: 0-3% probabilidad deterioro neurológico

    •  Practicarse TAC:
    1) si técnica es fácilmente accesible.
    2) si se presentan asociados datos clínico/Rx de gravedad (Fx/
    hundimiento o focalidad/déficit neurológico).
    3) si coexisten factores de riesgo/comorbilidades relevantes.
    PROTOCOLO LECTURA E INTERPRETACIÓN TAC EN
    FASE AGUDA TCE

    PROTOCOLO LECTURA PROTOCOLO INTERPRETACIÓN

    •  L e s . o c u p a n t e s e s p a c i o •  HTIC
    potencialmente evacuables

    •  L e s . o c u p a n t e s e s p a c i o
    hipodensas •  Compromiso estructuras con
    significación clínica
    •  Signos les axonal difusa

    •  Signos aumento volumen


    cerebral
    •  Riesgo compresión estructuras
    vasculares.
    ANATOMIA LESIONES MÁS FRECUENTES EN
    TCE NO GRAVE

    •  Hematoma epidural:
    - Desgarros de arteria meníngea media.
    - Presentación aguda o subaguda.
    - En el 20-50%: “intervalo lúcido”.
    - Lente biconvexa.
    !

    ! !

    !
    ANATOMIA LESIONES MÁS FRECUENTES EN
    TCE NO GRAVE

    •  Hematoma subdural:
    - Rotura venas puente que cruzan espacio subdural.
    - Lesiones paralelas al hueso.
    - Más frecuente asociación a lesiones cerebrales.

    ! ! !
    ANATOMIA LESIONES MÁS FRECUENTES EN
    TCE NO GRAVE

    •  Lesión axonal difusa:


    - La RM > TAC.
    - Ppal mecanismo: tracción y distorsión axonal.

    ! ! !
    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    •  En Urgencias tres cuestiones:

    1.  Identificar qué pacientes tienen mayor riesgo de


    desarrollar lesiones postraumáticas.

    2.  Establecer qué pacientes pueden precisar un TAC


    craneal.

    3.  Decidir qué pacientes pueden ser dados de alta y


    cuáles deben permanecer en Observación ante la
    eventualidad de sufrir lesiones diferidas.
    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    1.  CRITERIOS DE RIESGO PARA EL TCE:

    - Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.


    - Intoxicación por depresores del SNC (alcohol,drogas), que
    interfieran en valoración neurológica.
    - Ancianos discapacitados.
    - Antecedentes neuroQx.
    - Pacientes con demencia.
    - Pacientes epilépticos en estado post-crítico o epilepsia
    postraumática.
    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    2. Se recomienda TAC craneal:


    - GCS < 15 puntos.
    - Pérdida transitoria de conciencia.
    - Amnesia postraumática (> 30 minutos).
    - Cefalea progresiva o cefalea incoercible.
    - Vómitos repetición.
    Punto equilibrio que
    - Convulsión postraumática. garantice seguridad
    paciente como la
    - Déficit neurológico focal. necesaria eficiencia
    - Sospecha de fx craneal. en el uso de recursos

    - Criterios de riesgo.
    Alrededor 90% TACs en TCE leve son
    normales
    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    3. CRITERIOS DE PERMANENCIA EN OBSERVACIÓN:


    - Todos los pacientes con GCS < 15 puntos.
    - Pacientes con GCS 15 puntos y uno de los siguientes:
    - Pérdida transitoria de conciencia.
    - Amnesia postraumática.
    - Cefalea progresiva o incoercible. Vómitos repetidos.
    - Convulsión postraumática. Trastornos del comportamiento.
    - Lesiones traumáticas en TAC no susceptibles valoración Qx.
    - Tto con anticoagulantes. Coagulopatías.
    - Intoxicación por depresores del SNC.
    - Imposibilidad de observación en domicilio las siguientes 24h.
    - Fx craneal. Lesiones epicraneales/faciales severas.
    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    DURANTE PERMANENCIA EN OBSERVACIÓN:


    - En áreas clínicas con posibilidad de vigilancia continuada.

    - Controles clínicos: evaluación nivel conciencia (2 ptos menos en


    GCS y/o desarrollo focalidad), respuestas pupilares a la luz,
    tensión arterial, frecuencia cardíaca.
    - Respuesta Cushing: alteración conciencia + HTA + bradicardia:
    Desarrollo de masas intracraneales y/o HTIC.

    - Se recomienda repetir TAC craneal: pacientes sufran deterioro


    neurológico o a las 24h: pacientes en los que se observen lesiones
    traumáticas en TAC inicial o previo al alta en pacientes
    anticoagulados.
    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    EN PACIENTES CON TTO ANTICOAGULANTE:


    - Realizar control de INR en todos los casos.
    - Solicitar TAC craneal a todos los pacientes. CCP
    - Observación 24 horas al menos.
    - Revertirse la anticoagulación en todos aquellos pacientes
    anticoagulados CON lesiones traumáticas en TAC.
    - Se recomienda seguir con pauta anticoagulación habitual a
    pacientes anticoagulados en los que NO se observen lesiones
    traumáticas en la TAC y con INR en rango terapéutico.
    - Se ajustará anticoagulación hasta rango terapéutico en pacientes
    anticoagulados SIN lesiones presentes en la TAC y con INR en nivel
    supraterapéutico.
    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    HISTORIA CLÍNICA:

    -  A.P: RAM, Medicación, Enf crónicas subyacentes, consumo


    depresores SNC, dependencia funcional, anteced. neuroQx,
    epilepsia…
    -  E:A: Cuándo, cómo (mecanismo lesión), tx otras localizaciones,
    síntomas acompañantes (cefalea, vómitos, alt. comportamiento…)
    -  E:F: Ctes, cutáneo (heridas, hematomas), neurológico (GCS,
    consciencia, fuerza y tono musc), AC, AP y abdomen. Ingreso y Alta.
    -  Evolución: Signos y síntomas neurológicos. Tolerancia oral.
    -  Expl. complementarias: H, BQ, Coag. Rx tórax, ECG…
    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    OBSERVACIÓN: TCE LEVE RIESGO BAJO


    GCS 15 ptos
    - SIN pérdida conciencia ni amnesia.
    - Cefalea leve, mareo, dolor zona impacto, lesión cuero
    cabelludo.
    - SIN factores de riesgo.

    - TAC: NO.

    - ALTA DOMICILIO CON RECOMENDACIONES.


    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    OBSERVACIÓN: TCE LEVE RIESGO MODERADO


    GCS 14-15 ptos
    - CON pérdida conciencia (> 5 min) o amnesia.
    - Cefalea intensa o progresiva, vómitos repetidos, crisis comicial,
    sospecha fx craneal, < 2 años, Tx facial intenso.
    - CON factores de riesgo.
    - TAC: SI.
    - PATOLÓGICO: Valoración NeuroQx/UCI.
    - NORMAL: OBSERVACIÓN MÍNIMO 6 HORAS
    - OBSERVACIÓN: Deterioro neurológico, persistencia síntomas,
    no posible observación domiciliaria, CON factores riesgo:
    OBSERVACIÓN 24 HORAS.

    Evaluación pre-ALTA
    PROTOCOLO DE MANEJO URGENCIAS

    OBSERVACIÓN: TCE LEVE-MODERADO RIESGO ALTO


    GCS ≤13 ptos
    - CON pérdida conciencia (15-30 min a 6 h) o amnesia
    postraumática > 24h.
    - Presencia de focalidad neurológica, crisis comiciales, Fx craneal
    deprimida o lesión penetrante.
    - CON factores de riesgo.

    - TAC: SI.

    VALORACIÓN E INGRESO EN UCI


    BIBLIOGRAFÍA
    •  Actualización en el manejo del trauma grave. A. Quesada Suescum y J.M Rabanal
    Llevot Coord. Unidad politraumatizados del Hospital Universitario Marqués de
    Valdecilla (Santander). Ergon Ed. 2006. Madrid.
    •  Protocolo atención de pacientes adultos con TCE leve en Servicio Urgencias.
    Hospital Clínico Universitario de Valencia. Actualizado 2011.
    •  Grupo de estudio del traumatismo craneoencefálico de la sociedad italiana de
    neurocirugía. Guías de práctica clínica sobre el tratamiento del TCE leve en adultos.
    Neurocirugía 2006; 17: 9-13.
    •  Sahuquillo J. Protocolos actuación clínica en el TCE leve. Comentario a la
    publicación de las guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía. Neurocirugía 2006;
    17: 5-8.
    •  Jacobs B. Outcome prediction in mild traumatic brain injury age and clinical variables
    are stronger predictors than CT anormalities. Journal of Neurotrauma 2010; 27:
    655-668.
    •  Kaen A. The value of sequential computed tomography scanning in anticoagulated
    patients suffering from minor head injury. The Journal of Trauma 2010; 68 (4):
    895-898.

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