Enfermería en Urgencia en pacientes

con Accidente cerebrovascular.

A
Es una de las llamadas epidemias emergentes de las
enfermedades crónicas no transmisibles.

Su incidencia se relaciona directamente con otras

patologías crónicas y estilos de vida poco saludables,

V
pero también puede ser de etiología traumática.

Las probabilidades de presentar alteraciones

funcionales, neurológicas y muerte asociadas a AVE

E
son muy altas, las cuales se pueden disminuir cuando
la atención de estos pacientes es inmediata.

HORA DE ORO
!Tiempo es cerebro!
ACV isquémico

• Infarto cerebral: necrosis neuronal y glial debido a la falta de irrigación

cerebral provocada por la obstrucción de una arteria, lo cual evidencia
una alteración neurológica aguda tras la interrupción del aporte
sanguíneo a una zona específica del cerebro.

• ACV isquémico genera una significativa carga de enfermedad por años

de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura.

Mellado, s.f. // Sandoval y Mellado, 2010.

• Problema de salud
pública en Chile
Factores de Riesgo
• Antecedentes familiares.
• HTA cr.
• Tabaquismo
• DM
• Hipercolesterolemia
• Fibrilación auricular
• IAM reciente
• TIA previos
 Clasificación Intracerebral
ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
Aterotrombótico

HTA

Subaracnoidea
Aterosclerosis

Obstrucción de vaso Ruptura de vaso

sanguíneo cerebral sanguíneo cerebral
Embólico
Epidural Subdural

Embolización arterioarterial
Cardioembolismo
Trauma
y Vascular
 Clasificación
PROGRESIVO O ESTABLECIDO TRANSITORIO
EVOLUTIVO

Poco o ningún cambio en el Déficit neurológico se

Síntomas neurológicos déficit neurológico, revierte completamente
progresan en varias horas durante las primeras 24
horas de observación
clínica

Accidente Isquémico Déficit Neurológico

Transitorio Isquémico Reversible
(AIT) (DNIR)

< de 24 hrs. Entre 1 a 3 semanas

Tipos
• ACV isquémico:
Representa 80% de todos los ACVs y, normalmente esta producido por
la oclusión de una arteria en una región del cerebro.

Los síntomas ocurren debido a la hipoxia.

El retorno de la función puede ocurrir si el flujo sanguíneo se

restablece en pocos minutos.

Cuando los síntomas son transitorios (menos de 24 horas) se considera

un ataque isquémico transitorio (TIA).
 Tipos
• ACV hemorrágico:
Representa el 20% de todos los ACVs y aparece cuando un vaso
sanguíneo del cerebro se rompe en el tejido circundante.

Los síntomas de la hemorragia cerebral son por una presión sobre

los tejidos afectados alrededor.

La extensión del daño celular y el déficit neurológico se determina

por la destrucción del tejido neuronal.
 Isquemia o Infarto
• En ausencia de flujo de sangre, la muerte del tejido cerebral
ocurre dentro de 4- 10 minutos.
• La etiología mas frecuente que resulta en la isquemia o infarto es
el daño local a una pared del vaso producido por aterosclerosis.
• Los síntomas se producen con rapidez.
• Los episodios trombóticos mas a menudo afectan a las arterias
carótidas interna, cerebral media, o basilar.
• Stroke, resultado de los émbolos que con frecuencia se
consideran de origen cardiaco.
 Etiología - trombóticos
• Ateromas en arterias extracraneanas, principalmente a.
carótida interna, y vasos intracerebrales mayores, como
arterias cerebrales anterior, media y posterior y
vertebrales.

• La trombosis se produce al ocurrir el accidente de placa, se

forma un trombo blanco (formado principalmente por
plaquetas).

• Se produce crecimiento del trombo blanco que ocluye la arteria

y emboliza a una arteria distal (embolía arterio – arterial).

Mellado, s.f. // Sandoval y Mellado, 2010.

Etiología - embólicos
• Causada por trombo rojo (de la cascada de coagulación) o trombo blanco, que se
impacta en una arteria intracraneana.

• Fuentes embólicas más frecuentes:

• Corazón
• Arterias carótidas internas y externas.

• Fibrilación auricular (AC x FA):

• Estudio de fuente embólica (EFE): eco trans torácico (ETT), holter de arritmias, eco doppler carotídea.

• Anticoagulación intravenosa como prevención: heparina  reembolización de 14% las

dos primeras semanas en pacientes con FA.
Mellado, s.f. // Sandoval y Mellado, 2010.
 Etiología – desconocidos o indeterminados

• Cuando a pesar de un buen estudio etiológico no se logra encontrar la causa del

infarto encefálico.

• % en disminución por pesquisa de causas poco frecuentes.

Mellado, s.f. // Sandoval y Mellado, 2010.

Cuadro clínico
• Aparición brusca de déficit neurológico
• Sintomatología: depende de la zona afectada
• Se deben buscar signos corticales:
• Afasia
• Hemianopsia
• heminegligencia Descartan infarto lacunar,
haciendo más probable el
embólico.

• Accidente transitorio isquémico (AIT)  24 hrs.

• 5% de riesgo anual de desarrollar infarto cerebral  carotídeo.

Mellado, s.f. // Sandoval y Mellado, 2010.

Síntomas de Isquemia
• Déficit motor o sensorial.
• Afasia.
• Alteraciones visuales.
• Mareos, pérdida del equilibrio o coordinación.
• Sensación de aturdimiento.
• Nauseas, vómitos
• Pérdida de la sensación del dolor y temperatura
• Vértigo
• Confusión repentina.
 Objetivos de los cuidados
Evaluación general
inmediata en los
primeros 10 minutos Interpretación del
de su llegada a TAC en los primeros
Urgencia, solicitud de 45 minutos de la Tiempo puerta-
TAC sin contraste. llegada a Urgencia. ingreso de 3 horas.

Evaluación Inicio tratamiento

neurológica o las fibrinolítico en
personas designadas pacientes apropiados
y realización de TAC en la 1ª hora llegada
en los primeros 25 a Urgencia y 3 horas
minutos de la llegada desde inicio
a Urgencia. síntomas.
 Herramientas para evaluación

• AHA recomienda para reconocer un ACV:

Evaluación neurológica abreviada, Escala prehospitalaria del ACV de Cincinnati.

• Identifica ACVs en base a 3 resultados de la exploración física:

Parálisis facial
Descenso del brazo
Habla anormal
Escala de Cincinnati
Por Cada ítems a evaluar que se encuentre alterado se le
otorgará un punto. Es decir, tendrá un máximo de 3 ptos.
Apliquemos lo
aprendido hasta
ahora!!!
Marta Robles de 47 años traída por
familiares quienes la notaron
extraña hoy en la mañana y con
dolor de cabeza. Es hipertensa.
Pasa a sala de TRIAGE VIRTUAL en
donde usted debe valorar y
categorizar a su paciente.
 Métodos diagnósticos
IMAGENOLÓGICOS DE LABORATORIO
TAC
Antes 1 hora Rx

AC RNM
 Punción Lumbar:
 Hemograma:
 Tiempo de Protrombina (TP)
 Tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPK)
 Perfil lipídico.
ECG  Glicemia
• Ecocardiograma
 Electrolitos plasmáticos
• Ecodopler carotidea
• Estudio Trombofilias
 Gasometría arterial.
Tratamiento ACV
• Uso de AAS 250 mg VO en todos los pacientes con ACV o TIA, una
vez descartado el ACV hemorrágico.
• Manejo de hiponatremia  Control seriado de ELP

• Posicionar al paciente entre 0 y 15° las primeras 24 horas para

mejorar perfusión cerebral. Si hay riesgo de aspiración bronquial,
sospecha de aumento de la PIC, o edema cerebral podría
posicionarse a 30° o 40°.
Tratamiento
• Trombolisis:
Especifico

• Endarterectomia: >70-99% estenosis

• Angioplastia 50-69% estenosis y factores de riesgo (hombre y
>75 años).
• Cardioembolismo: TACO INR 2,5 veces. Manejo de arritmias.

rTPA: activador tisular recombinante del plasminógeno

Guía clínica AUGE

Accidente Cerebrovascular
Isquémico en personas de 15 años
y más.

MINSAL, 2013.
Algoritmo 2018
Algoritmo 2018
Punto decisión
• Si TAC muestra hemorragia cerebral: Paciente no es candidato a la aplicación de
fibrinolítico.

• Si TAC inicial no muestra signos de hemorragia y paciente no es candidato al

tratamiento con fibrinolíticos debido a otras razones, considerar administrar
aspirina (paciente debe poder deglutir).
Punto decisión para uso de fibrinolíticos
• Criterios de inclusión :
Diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico con déficit neurológico
medible (Escala de Cincinnati).
Comienzo de los síntomas <4,5 horas antes del inicio del tratamiento.
Edad > o igual a 18 años.
Tac cerebral sin presencia de hemorragia.
Consentimiento informado firmado por paciente y/o familiar responsable.
Punto decisión para uso de fibrinolíticos
Criterios de exclusión absolutos:
•
TEC, ACV extenso y/o Cx del SNC en los 3 meses previos.
Tiempo de inicio de síntomas indeterminado y/o > 4,5 hrs. De evolución. (Si los síntomas
comienzan durante el sueño, se considerará momento de inicio la hora en que el paciente se acuesta a dormir o
bien el último instante que fue visto en actividad)
Síntomas que sugieren HSA.
Punción arterial y/o PL en una zona no comprimible en los últimos 7 días.
Antecedentes hemorragia intracraneal previa.
PA elevada (sistólica > igual 185 mmHG o diastólica > o igual a 110mmHg
Evidencia hemorragia activa
Infarto agudo al miocardio (IAM) reciente dentro de los últimos 21 días, excepto cuando
ocurre de manera concomitante con el AVE isquémico
Punto decisión para uso de fibrinolíticos
Recuento plaquetario <100000/mm3
Heparina recibida las últimas 48 horas, con resultado TTPa mayor límite superior
de lo normal.
Uso actual de anticoagulante con INR >1,7
Concentración de glucosa en sangre <50 mg/dl
TAC muestra infarto multilobular
Punto decisión para el uso de fibrinolíticos
Criterios de exclusión parcial:
• Síntomas de accidente cerebrovascular menores o que mejoran rápidamente.
• Convulsiones al inicio o traumatismo grave los últimos 14 días.
• Hemorragia del tracto urinario o gastrointestinal reciente (en los últimos 21 días).
• Infarto agudo al miocardio reciente (en los 3 meses previos).
Evaluación ventana Terapéutica:

Cronología (24 Hrs) Hora

Comienzo de los síntomas _____:_____
Clave AVE Activada _____:_____
Arribo a Unidad de Emergencia _____:_____
Neurólogo/Internista llamado a _____:_____
Evaluación por Neurólogo/Internista _____:_____
TAC Cerebral _____:_____
Inicio Trombolisis _____:_____
Tiempo total transcurrido _____:_____
 Trombolisis cerebral
• Actilyse: Principio activo, Alteplasa (Activador del plasminógeno humano
recombinante/ rt-PA).
 Calculo de Dosis
Se debe estimar o consultar el peso del paciente.
La dosis a administrar es una indicación medica. Varia entre 0,6 a 0,9 mg X kg de peso, siendo lo mas
común 0,9 mg.
Dosis máxima son 90 mg.

EJEMPLO.

Peso estimado: 90 Kg,

Dosis total calculada TOTAL: 81 mg.
Bolo en 1 minuto (10%) : 8,1 mg.
Resto en Infusión en 1 hra: 72,9 mg
Preparación de Actilyse
• 2 frascos-ampolla con 50 mg. de polvo liofilizado de rt-PA cada uno.
• 2 frascos-ampolla con 50 ml de solvente cada uno.
• 1 set de cánulas y vías de administración e.v. con sistema regulador de goteo
 Forma de administración
• Administrar el 10% de la dosis total en un bolo EV. En 1 minuto.

• Administrar el 90% restante en infusión EV, a pasar en 60 minutos (No exceder los
90 mg. Como dosis total). Este procedimiento se debe realizar SI o SI por BIC
(bomba de infusión continua)
Cuidados de enfermería durante trombolisis cerebral
Cabeza a cero grados.
Ventilación adecuada (Vía aérea permeable).
Monitor cardiaco y saturometría.
Controlar PA cada 15 minutos. No hipotensar, PAM > 90.
Control de glicemia de ser necesario.
Control de fiebre.
Evitar uso de sueros glucosados.
2 vías venosas permeables.
Ventilación adecuada (Vía aérea permeable oxigeno).
Instalar SNG y SF siempre que no demore el procedimiento (iniciado el procedimiento se
Contraindican por 24 hrs.).
NO usar tratamiento intramuscular, no puncionar sitios no compresibles.
Preparación de Actilyse
Manejo de PA:
• Labetalol: Ampollas de 100 mg / 20 ml
Administrar 10 mg a 20 mg en 2 minutos en un bolo directo.

Luego Labetalol x BIC

• Infusión de 2-8 mg/min. Máximo 150 mg.
Monitorizar PA cada 15 minutos mientras se administra Labetalol, vigilando
aparición de posible hipotensión.
Manejo de Glicemia durante trombolisis

61-120 Nada
121-160 2 UI
161-200 4 UI
201-240 6 UI
241-280 8 UI
281-320 10 UI
321-360 12 UI
361-400 14 UI
> 400 Considerar suspender Trombolisis
 Clasificación Intracerebral
ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
Aterotrombótico

HTA

Subaracnoidea
Aterosclerosis

Obstrucción de vaso Ruptura de vaso

sanguíneo cerebral sanguíneo cerebral
Embólico
Epidural Subdural

Embolización arterioarterial
Cardioembolismo
Trauma
y Vascular
Hemorragia Cerebral
• Se asocia con una tasa de mortalidad sobre el 50%
• Además de las hemorragias intraparenquimatosas, los síntomas pueden ocurrir
de hematomas subdurales o epidurales.
• Estos generalmente son resultado de algún tipo de trauma
• Hemorragia subaracnoidea puede ocurrir como resultado de un trauma o
ruptura de un aneurisma.
• Las hemorragias intraparenquimatosas suelen ocurrir a partir de la ruptura de
pequeñas arterias.
Hemorragia Cerebral
• Déficit neurológico depende del sitio y la gravedad de la hemorragia.
• El inicio suele ser brusco y rápido con un desarrollo a lo largo 30 a 90 minutos.
• La presentación clínica puede incluir:
Intenso dolor de cabeza
Vómitos
Rigidez de nuca
Estupor, Coma
Convulsiones
Conclusión: