Clase Cuidados Enfermería en Paciente Con Tec y TRM

Tema: Cuidados de Enfermería en
Cuidados de Enfermería en personas Politraumatizadas-

TEC-TRM
Equipo EFER 801/2022

APRENDIZAJES ESPERADOS
• Conocer las intervenciones que se consideran en la evaluación

primaria y secundaria en un paciente con TEC o TRM
• Identificar prioridades de atención
• Establecer prioridades diagnósticas para el manejo de un
paciente con TEC o TRM
• Identificar las Intervenciones de Enfermería prioritaria en este
tipo de pacientes.
Evaluación Primaria - Secundaria
El manejo inicial de los pacientes involucrados comprende:
Evaluación primaria→ Reanimación de funciones vitales

Re evaluación
Evaluación secundaria → Re evaluación

Tratamiento defini vo.
• La nemotecnia ABCDE determina el orden a seguir de la

evaluación y tratamiento del paciente, ayuda a ordenar por
prioridad de los problemas que este presenta.
14
Trauma smo Encéfalo Craneano (TEC)
37
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANÉANO (TEC )
• DEFINICIÓN: Lesión física, con compromiso

encefálico variable producido por un intercambio
brusco de energía mecánica impactante sobre la
cavidad craneana, produciendo una alteración de
funcionalidad o anatomía del cerebro.
• Representa la primera causa de muerte en adultos
menores de 45 años y el 50% de las muertes por
trauma a consecuencia del TEC.
• Los accidentes de tránsito constituyen el mecanismo
principal, seguido de las caídas y agresiones.
• El Objetivo principal del tratamiento en estos
pacientes es prevenir la lesión cerebral secundaria,
manteniendo las funciones neurológicas y favorecer
una recuperación sin secuelas.
5
Trauma smo Encefalocraneano (TEC)
• Lesión cerebral primaria: ocurre en el momento del golpe, la lesión es

irreversible, a pesar de un adecuado tratamiento inicial. Ej.: Fracturas de
cráneo (abiertas , lineales, deprimidas, de base de cráneo), lesiones
cerebrales difusas (TEC con daño cerebral), hemorragia y hematoma
intracerebrales.
• Lesión cerebral secundaria: todas aquellas producidas por daño isquémico.

Se originan a partir de aquellos procesos que incrementan la lesión
primaria, como situaciones de hipotensión, hipoxia, hipercapnia y
alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico
• La Hipertensión endocraneal (HEC) es la causa principal de lesión cerebral

secundaria.
Soto. I y col. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2015. 39

Apoyo Vital Avanzado en el Trauma, Ed 10°, 2018.
Impacto TEC Eventos

directo sistémicos
Lesión Primaria Lesión Secundaria
Lesiones difusas Edema cerebral

Lesiones focales Muerte neuronal
Alteración flujo sanguíneo cerebral

Alteración presión intracraneal
Alteraciones metabólica
41
Fisiopatología de la HEC
• La vasculatura cerebral
precapilar se puede constreñir
o dilatar en respuesta a
cambios en la presión arterial
media (PAM).
• Para fines clínicos, la presión
de perfusión cerebral (PPC) se
define como:
PPC = PAM – PIC
• La hipercapnia induce
vasodilatación cerebral, con
incremento del VSC y con ello
elevación de la PIC.
Soto I y col. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2015. 43

Apoyo Vital Avanzado en el Trauma, Ed 10°, 2018.
Clasificación del TEC
Según Escala Coma Glasgow

TEC Leve : 13-15 ptos
TEC Moderado: 9-12 ptos →Hospitalización
TEC Grave : < 8 ptos
Clásicamente en:
TEC Cerrado
TEC Abierto:
- Rinorrea
- Otorrea
- Aire en el Cerebro (TAC)
46
Valoración de Enfermería Inicial
• Compromiso del Glasgow

• Compromiso ven latorio
• Compromiso hemodinámico
• Alteración del tamaño y reacción pupilar
• Hemiparesia-hemiplejia
• Problemas visuales, ptosis palpebral
• Cefalea intensa
• Náuseas y vómitos explosivos
• Convulsiones
• Fractura de base de cráneo: equimosis

periorbitaria (ojos de mapache), rinorrea,
otorrea, equimosis retroauricular (signo Ba le).
47
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS.
• Rx Cráneo, para descartar fracturas.

• Rx lateral de columna cervical, lesiones coexistentes
• TAC: fracturas, hematomas, edema, hiperhemia
cerebral, hidrocefalia.
• Fondo de ojo: edema papilar (HEC)
• Punción Lumbar: descartar infecciones en TEC abierto
• GSA, ELP, HTO, Grupo y RH.
11
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
• Perfusión tisular cerebral alterada r/c disminución

flujo cerebral y aumento PIC
• Deterioro del patrón respiratorio r/c injuria cerebral
hipóxico isquémica
• Dolor r/c lesiones craneoencefálicas y daño de
estructuras
• Riesgo de obstrucción de la vía aérea r/c depresión
reactividad
• Riesgo de convulsión r/c lesión focal del parénquima
cerebral
• Riesgo de LPP r/c inmovilidad por coma.
• Riesgo de infección r/c fractura expuesta, focos
pulmonares o monitorización invasiva (CVC, LA, etc.)
12
Cuidados de Enfermería en Pacientes conTEC grave
1. Asegurar una Reanimación precoz y óp ma

2. Asegurar Oxigenación y Ven lación (PaCO2 35 mmHg)
3. Mantener una PIC < 20 mmHg. (VN:10mmHg)
4. Mantener una PPC > 40 - 50 mmHg (según edad)
5. Mantener un acoplamiento adecuado entre el consumo de O2 cerebral y
el flujo sanguíneo cerebral.
6. Mantener la terapia por al menos 48 horas si ésta ha sido efec va.
7. U lizar soluciones salinas isotónicas como el SF, el uso de S. Ringer
lactato no se recomienda , están contraindicadas las soluciones
glucosadas, favorecen edema cerebral y > daño por isquemia.
8. Administrar an convulsionantes indicados.
Minsal. Guía Clínica Trauma smo Cráneo Encefálico moderado o grave. San ago: Minsal, 2013. 49
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Asegurar permeabilidad vía aérea y protección columna
cervical hasta descartar lesiones.
• Asegurar oxigenación y ventilación, administración O2
100%, (PaO mayor a 80 mmHg y PaCO2 35mmHg)
• En pacientes con Glasgow menor a 9 , prerara material
para intubación endotraqueal.
• Instalación SNG, ante sospecha base del cráneo SOG,
paciente inconsciente para el vaciamiento gástrico.
• Instalación VVP, para toma de exámenes,
administración de soluciones salinas isotónicas SF
(evitar sobrehidratación = Edema Cerebral) y
medicamentos como anticonvulsivantes.
• Monitorización completa, generalmente invasiva.
• Mantener PIC < a 20mmHg (VN: 10 mmHg)
• Mantener PPC > a 40-50 mmHg (según edad)
CASO 1
• Ingresa JM Escolar de 12 años traído a urgencias visto caer por terceros

en la vía pública, golpeándose el cráneo en el pavimento. Ingresa en
estado de sopor, leve reactividad a estímulos dolorosos, sin lenguaje
oral, Glasgow 7, sudoroso, pupilas isocóricas reactivas. A la auscultación,
presenta abundantes ruidos de secreciones en ambos campos
pulmonares.
• DG Médico: TEC cerrado. Contusión Cerebral
15
PREGUNTAS
• ¿Cuál es la valoración inicial del paciente?
• Mencione el principal Diagnóstico de enfermería
• ¿Cuáles son los cuidados de enfermería prioritarios?
16
Ticket de entrada
1. ¿Cuál es el principal cuidado que se ene en esta persona que presentó este mecanismo
en el accidente automovilís co que le ocurrió hace un momento?
2. ¿Cómo se llama?
3
Trauma Raquimedular
• Definición: Corresponde a trauma que afecta la columna

vertebral y que podrían llegar a producir grados variables de
lesión de la médula espinal, que se traduce en un daño
neurológico momentáneo o permanente para el paciente.
• Ocurre principalmente en hombres (80%), ene una

mortalidad del 40% y la causa principal son los accidentes de
tránsito (50%), seguidos de las caídas de altura, luego lesiones
penetrantes y accidentes depor vos.
• Muchas de las lesiones de la médula se producen por una
manipulación inadecuada, por lo tanto, el manejo inicial debe
incluir una adecuada inmovilización.
5
Soto I y col. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2015.
Trauma Raquimedular
Clasificación TRM
TRM Completo: TRM Incompleto:

• No presenta ninguna función • Man ene alguna función
neurológica bajo el nivel de neurológica bajo el nivel de la
lesión. lesión.
• Recuperación neurológica • Puede tener alguna
poco probable pese a cirugía. recuperación neurológica.
Implica pronós co
6
DÉFICIT NEIROLÓGICO SEGÚN NIVEL DE LESIÓN
NIVEL DE DETERIORO MUSCULAR DETERIORO RESPIRATORIO
LESIÓN
C2 ACTIVIDAD MUSCULOS RESPIRATORIOS ASISTENCIA VENTILATORIA ARTIFICIAL
ACCESORIOS ASISTENCIA VENTILATORIA ARTIFICIAL
C3 – C4 PARALIZACIÓN DIAFRAGMÁTICA TOTAL CAPACIDAD VENTILATORIA AL 25%
C5 PARALIZACIÓN DIAFRAGMÁTICA PARCIAL RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
C6 PARALIZACIÓN MÚSCULOS INTERCOSTALES
20
Trauma Raquimedular
Hallazgos en la Valoración:
• Dificultad respiratorio.
• Compromiso de consciencia.
• Dolor.
• Rigidez del cuello o espalda.
• Relajación de es nteres.
• Signos de shock
• Aparición de plejia, paresia, hormigueo, perdida de la
sensibilidad.
8
Soto I y col. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2015.
HALLAZGOS EN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Hemograma completo, ayuda a evaluar

y cuantificar perdidas sanguíneas
• Grupo y RH, posibles transfusiones
• RX , conocer estado óseo de la columna
vertebral, especialmente cervical.
• TAC: indemnidad de la médula espinal,
posibles fragmentos óseos dentro del
canal raquídeo y visualizar zonas
adyacentes
• RNM: visualización directa de la médula
espinal en muchos planos , mayor
especificidad que el TAC
22
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
• Patrón respiratorio ineficaz r/c lesión medular

cervical, que compromete centros del control
de la respiración.
• Gasto cardiaco disminuido r/c perdida tono
vasomotor
• Dolor r/c lesión traumática
• Movilidad física alterada r/c lesión medular
• Ansiedad y temor r/c parestesias o plegias
secundarias a daño medular
• Alteración de la perfusión de los tejidos r/c
disminución de la perfusión sanguínea distal
23
Cuidados de Enfermería
• Todo paciente inconsciente debe ser manejado como si tuviera

un trauma de columna.
• Evaluar signos motores. Debilidad o parálisis de las

extremidades.
• Evaluar signos sensi vos. Ausencia o alteración de la

sensibilidad del tronco o extremidades.
• Evaluar pérdida del control de los es nteres anal y/o vesical.
• Observar presencia de signos superficiales: laceraciones o

deformidades de la columna, cuello o cabeza, dolor, defensa a
la palpación o al movimiento de la columna o del cuello.
11
Cuidados de Enfermería
• Control del shock espinal: frecuente en trauma smos cervicales,

hipotensión arterial por pérdida del control vasomotor, a diferencia del
shock hemorrágico, el pulso es fuerte, no hay taquicardia y la piel está seca.
Como tratamiento son de gran valor la psicoterapia, el apoyo emocional y
el es mulo a estos pacientes que en forma súbita se paralizan.
• Control de vías respiratorias, en trauma smos cervicales y dorsales,

oxigenoterapia, estudio en serie del equilibrio acido básico, respiración
asis da hasta traqueotomía. Importancia de la hipoxia que persiste en las
primeras 48 a 72 horas del trauma smo medular.
• Control del shock traumá co, en presencia hemorragia torácico o

abdominal
• Control de la vejiga, sonda vesical para evitar la distensión vesical
• Control temperatura corporal

13
CASO 2
• Ingresa paciente de 25 años, quien sufrió golpe cervical luego de tirarse un piquero
en la piscina, fue sacado por, sin perdida de conciencia y fue traído en camioneta
hasta la UEH del Hospital. Ingresa conciente y angustiado, ya que no siente desde el
cuello hacia abajo, con leve dificultad respiratoria, piel seca, caliente y globo vesical.
• Hemodinamia PA 110/70 mmHg, FC 50 x minuto, Sat O2 93% ambiental
• Diagnóstico Médico: TRM , luxo fractura C7 , confirmada radiológicamente.
26
PREGUNTAS
• ¿Cuál es la valoración inicial del paciente?
• Mencione el principal Diagnóstico de enfermería
• ¿Cuáles son los cuidados de enfermería prioritarios?
27
BIBLIOGRAFIA
1. Soto I, Miranda L, Cruz M. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2º ed. Santiago: Harcourt.
Editorial Mediterráneo. 2015.
2. Apoyo Vital Avanzado en el Trauma. ATLS. 10°ed. 2018.
3. Ultimate ATLS Preparatorio. Video: Capítulo 1| Evaluación y Manejo Inicial. 8 febrero 2019.
https://www.youtube.com/watch?v=a8MjCw4s_FY
4. Ultimate ATLS Preparatorio. Video: Capítulo 2|Manejo de la vía aérea y ventilación. 8 febrero 2019
5. Centro Nacional Operativo en salud. Video: Cinematica del Trauma 1. Sospechar lesiones en escena
traumática. https://www.youtube.com/watch?v=HeFFLovZl0c
6. Centro Nacional Operativo en salud. Video: Cinematica del Trauma 2. Traumatismos contusos, accidentes
en vehículos automotores, lesiones de peatones y caídas.
https://www.youtube.com/watch?v=yO_K1wqTQ6c
7. Centro Nacional Operativo en salud. Video: Cinemática del trauma 3: Trauma Penetrante, Armas de Fuego
y explosiones. https://www.youtube.com/watch?v=1aa3I_SKxO4
8. Brain and Spine Foundation. Video: What is a head injury?2017
https://www.youtube.com/watch?v=aVluB6YyVS4
28

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• Conocer las intervenciones que se consideran en la evaluación

El manejo inicial de los pacientes involucrados comprende:

Evaluación primaria→ Reanimación de funciones vitales

Evaluación secundaria → Re evaluación

• La nemotecnia ABCDE determina el orden a seguir de la

• DEFINICIÓN: Lesión física, con compromiso

• Lesión cerebral primaria: ocurre en el momento del golpe, la lesión es

• Lesión cerebral secundaria: todas aquellas producidas por daño isquémico.

• La Hipertensión endocraneal (HEC) es la causa principal de lesión cerebral

Soto. I y col. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2015. 39

Impacto TEC Eventos

Lesión Primaria Lesión Secundaria

Lesiones difusas Edema cerebral

Alteración flujo sanguíneo cerebral

Soto I y col. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2015. 43

Según Escala Coma Glasgow

• Compromiso del Glasgow

• Fractura de base de cráneo: equimosis

• Rx Cráneo, para descartar fracturas.

• Perfusión tisular cerebral alterada r/c disminución

1. Asegurar una Reanimación precoz y óp ma

• Ingresa JM Escolar de 12 años traído a urgencias visto caer por terceros

• ¿Cuál es la valoración inicial del paciente?

• Mencione el principal Diagnóstico de enfermería

• ¿Cuáles son los cuidados de enfermería prioritarios?

• Definición: Corresponde a trauma que afecta la columna

• Ocurre principalmente en hombres (80%), ene una

TRM Completo: TRM Incompleto:

• Hemograma completo, ayuda a evaluar

• Patrón respiratorio ineficaz r/c lesión medular

• Todo paciente inconsciente debe ser manejado como si tuviera

• Evaluar signos motores. Debilidad o parálisis de las

• Evaluar signos sensi vos. Ausencia o alteración de la

• Evaluar pérdida del control de los es nteres anal y/o vesical.

• Observar presencia de signos superficiales: laceraciones o

• Control del shock espinal: frecuente en trauma smos cervicales,

• Control de vías respiratorias, en trauma smos cervicales y dorsales,

• Control del shock traumá co, en presencia hemorragia torácico o

• Control de la vejiga, sonda vesical para evitar la distensión vesical

• Control temperatura corporal

• ¿Cuál es la valoración inicial del paciente?

• Mencione el principal Diagnóstico de enfermería

• ¿Cuáles son los cuidados de enfermería prioritarios?

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