Historia Clinica Neumo

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA

SALUD UNIDAD MILPA ALTA
MEDICO CIRUJANO Y PARTERO
HISTORIA CLINICA
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA
HISTORIA CLINICA
1) Ficha de identificacin.
Interrogatorio:
(D)
(I)
Servicio:
Nombre: Avils Ronquillo Ral.
Cama:
Gnero:
(M)
(F)
Edad: 64 aos.
Estado civil: unin libre
Ocupacin: En el campo.
Religin: Catlica
Tipo de sangre: O positivo.
Domicilio: Calle Francisco Sarabia sin
Telfono:
nmero, Juchitepec
2) Antecedentes Heredo-Familiares.
Refiere abuelos paternos finados, no recuerda el motivo y edad, abuelos maternos
finados, por causas naturales, desconoce la edad.
Padre finado en accidente desconoce la edad, desconoce causa; madre viva
aparentemente sana desconoce edad.
1 hermano con Diabetes Mellitus tipo II, desconoce aos de evolucin y tratamiento.
Hijos aparentemente sanos.
Esposa viva aparentemente sana.
3) Antecedentes Personales No patolgicos.
Refiere vivir en casa propia, construida de materiales perdurables (piso de loseta,
paredes resanadas, techo de loza), cuenta con agua potable, drenaje, luz, telfono y
gas; n de habitaciones 3 con 2 personas viviendo ah, con 4 ventanas de 2 x 2
aproximadamente, buena iluminacin y ventilacin, convivencia con animales negada.
Bao diario con cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de dientes 3 veces al
da, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao.
Alimentacin, carne roja 2/7, pescado 1/7, pollo 2/7, frutas 2/7, verduras 3/7; consume
alrededor de 1.5 litros de agua al da, con consumo de refresco frecuente.
Tabaquismo positivo fumando actualmente de 6 a 7 cigarrillos al da desde hace 50
aos, alcoholismo positivo tomando dos o tres cervezas de forma espordica, sin llegar
a la embriagues, consumo de drogas recreativas negado; no realiza ejercicio.
Esquema de vacunacin completo, alergias negadas.
4) Antecedentes Personales Patolgicos.
Refiere haber cursado con varicela a la edad de 8 aos.
Paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 aos de evolucin, tratado con metformina.
Niega ser hipertenso, cncer, cardiopatas, hepatopatas, nefropatas, enfermedades
endocrinas, enfermedades mentales, epilepsia o enfermedades hematolgicas.
Niega haber tenido intervenciones quirrgicas, fracturas, esguinces, luxaciones.

Niega transfusiones.
5) Antecedentes Gineco-Obtetricos.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6) Padecimiento Actual.
Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2 en tratamiento, que por el momento se
encuentra controlado y sin ninguna sintomatologa.
Esta historia clnica es puramente academica.
7) Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
Digestivo: niega pirosis, diarrea, niega reflujo, halitosis, disfagia, odinofagia,
estreimiento, pujo, tenesmo, melena, hemoptisis, distensibilidad, borborigmos.
Respiratorio: niega rinorrea, cianosis, lipotimia, sincope, taquipnea, bradipnea, dolor
torcico, disnea.
Cardiovascular: niega cianosis, palpitaciones, edemas, sincope, taquicardia,
bradicardia, dolor torcico.
Urinario: niega dolor a la miccin, pujo, tenesmo, incontinencia y alteraciones a la
miccin (chorro continuo). Cantidad de lquido eliminado segn la ingesta del mismo.
Genital: niega dolor, prurito, ardor, dispareuna, y otros.
Msculo esqueltico: niega debilidad, limitacin al movimiento, deformidades,
calambres, artralgias, y otros.
Nervioso: niega cefaleas, mareos espordicos, cambios de humor en temporadas de
cembrina, insomnio y sueo ligero. Refiere ser diestro. Dems interrogados y negados.
Endocrino: refiere intolerancia al frio, niega polidipsia, poliuria, polifagia, bocio,
letargia, hiperquinesis y otros.
Circulatorio: niega hematomas, petequias, refiere buna coagulacin en tiempo.
8) EXPLORACION FISICA.
Habitus Exterior.
Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, longilineo, bien conformado,
integro, sin facies caractersticas, en posicin libremente escogida, sin movimientos
anormales, ni olores caractersticos, orientado en las tres esferas persona, tiempo y
espacio, cooperador.
Signos Vitales
T. A.
F. C.85
F. R. 24
T. 36.5
100/80
Cabeza: A la inspeccin buena implantacin de cabello, abundante, grueso, de color
negro, con ligera alopecia, sin presencia de hongos, nevos. Normocfalo, sin exocitosis
ni hundimientos, sin dolor a la palpacin, con temperatura normal, pulso temporal
presente.
Cara: sin facies caractersticas, pigmentacin igual al del resto de la piel, sin presencia
de nevos, ni lesiones por acn, presencia de cicatriz en hemicara derecho por
dermoabrasin de 6 cm de largo en forma vertical en proceso de cicatrizacin, cejas
bien implantadas, abundantes, pestaas bien implantadas, abundantes y simtricas.
Sin alteraciones del nervio facial.
Ojos: buena implantacin de cejas y pestaas, conjuntivas normales sin nevos ni
exoftalmos, reflejo pupilar normal, reflejo consensual normal, reflejo fotomotor normal,
reflejo motomotor normal, midriasis normal para observacin de objetos lejanos.
Pabelln auricular: buena implantacin, horadadas, sin pigmentaciones, conducto
auditivo sin lesiones, cerumen en poca cantidad, audicin normal.

Nariz: simtrica, sin presencia de nevos ni lesiones, sin cicatrices, tabique desviado,
sin dificultad para respirar por las narinas, sin dolor a la palpacin ni pigmentaciones.
Boca: mucosas bien hidratadas, sin lesiones, presencia de todas las piezas dentarias,
lengua de color rosceo en dos tercios anteriores, coloracin blanquecina en tercio
posterior, papilas gustativas normales, encas de coloracin normal sin retracciones ni
secreciones.
Cuello: cilndrico, sin lesiones ni cicatrices, sin nevos, sin crecimientos anormales, sin
dolor a la palpacin, sin masas, trquea mvil, tiroides normal, presencia de todos los
arcos de movilidad, glndulas partidas no palpables, con pulso yugular presente y sin
soplos.
Trax: normolneo, sin lesiones, coloracin normal, mamas simtricas, movimientos de
amplexin y amplexacin simtricos, a la auscultacin pulmones murmullo vesicular
sin ruidos agregados, focos cardiacos normales sin soplos ni arritmias, sin ganglios
axilares palpables, proceso espinoso de C7 palpable, a la percusin claro pulmonar.
Abdomen: globoso a expensas de tejido adiposo, normolneo, coloracin normal, sin
lesiones, sin cicatrices, sin puntos dolorosos a la palpacin, blando, depresible, sin
visceromegalias, a la auscultacin perstalsis presente.
Genitales.
No se realiz.
Extremidades: miembros superiores simtricos, sin lesiones ni cicatrices, coloracin
normal, sin dolor a la palpacin, sin presencia de masas, pulsos cubital y radial
presentes, fuerza muscular normal, buen tono muscular, sin limitaciones en los arcos
de movimiento, articulaciones sin inflamacin y sin crepitaciones, reflejos tendinosos
presentes, en manos presencia de pliegues fisiolgicos, sin alteraciones, con 3 nevos
en regin del antebrazo del lado derecho con llenado capilar de 1 seg. Dedos
completos en ambas manos, uas integras sin coloraciones anormales, con buena
sensibilidad en ambos miembros.
Miembros inferiores simtricos, sin lesiones, sin cicatrices, de coloracin normal, sin
limitaciones en los arcos de movimiento, buena sensibilidad, pies ntegros con dedos
completos, sin edema, cianosis, con buen tono muscular.
Neurolgica: paciente orientado en las tres esferas de conducta cooperativa buena
adaptacin social, buen estado emocional, sin alteraciones en memoria inmediata ni
tarda, reconoce objetos por visin y por tacto, reconoce sonidos, buena coordinacin,
sin dificultades para hablar, sin problemas de comprensin.
9) Impresin Diagnostica.
1. Diabetes Mellitus Tipo 2 controlada.
Elaboro: Castro Gonzlez Maritza
Amayrani
Fecha: 26 de agosto de 2016

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Niega haber tenido intervenciones quirrgicas, fracturas, esguinces, luxaciones.

auditivo sin lesiones, cerumen en poca cantidad, audicin normal.

Fecha: 26 de agosto de 2016

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