HISTORIA CLINICA.

Nombre del paciente: Julio Gerardo Culgua Pushagua

Edad: 74 años
Sexo: masculino
Ocupación: ninguno.
Escolaridad: ninguna (analfabeto)
Estado civil: casado.
Dirección actual: Cantón teshcal, col. El triunfo C Lote 23, Izalco, Sonsonate.
Religión: católico.
DUI: 05786503-9.
Nacionalidad: salvadoreña.
Lugar de origen: Izalco, Sonsonate.
Raza: Trigueña
Fecha de nacimiento: 23 julio de 1944.
Hospital: Hospital Nacional “Dr. Jorge Mazzini Villacorta”
Servicio: Medicina Hombres.
Cama: 8.
Número de expediente: 14782-15
Fecha y hora de consulta: 18/02/19 7:41 am
Fecha y hora de la entrevista: 19/02/19 7:10 am
Datos confiables proporcionados por paciente
Cx: “El cansancio”
Paciente masculino de 74 años de edad con antecedente de cardiopatía
isquémica, diagnosticada hace cinco años, no recuerda al momento el nombre
ni dosis de tratamiento con el cual es manejado, pero refiere cumplirlo. El
paciente refiere disnea clase funcional grado 2 según la escala de la NYA en su
estado basal pero en esta ocasión manifiesta que hace más o menos 2 meses
su disnea ha evolucionado a disnea clase funcional grado 4 según la escala
NYA, además dolor precordial sin irradiación, de moderada intensidad, de tipo
opresivo con duración de aproximadamente 10 minutos que cedía al reposo y
exacerbaba al caminar, acompañado de cefalea frontal de tipo opresivo, de
moderada intensidad con duración de aproximadamente diez minutos sin
predominio de horario que cedía al reposo. Además, refiere náuseas,
palpitaciones, diaforesis profusa.
Niega mareo, pérdida del tono postural, escalofríos, tos, disnea paroxística
nocturna, ortopnea, vómito, diarrea, edema de miembros inferiores.
Es la octava vez del cuadro.

Antecedentes personales
Enfermedades de la infancia: Sarampión a los 6 años de edad.
Enfermedades de la edad Adulta: Miocardiopatía dilatada diagnosticada hace 5
años, HTA diagnosticado hace 2 años
Historia sexual
Paciente de preferencia heterosexual, con historia de una pareja sexual hace
20 años, niega enfermedades de transmisión sexual, no hace uso de métodos
de barrera.
Cirugías
Sin antecedentes de cirugías previas.
Ingresos hospitalarios:
Sin ingresos hospitalarios
Transfusiones
Ninguna.
Medicación
Atorvastatina 1/c noche
Enalapril 20 mg 1/día
Alergias
Paciente refiere no ser alérgico a ningún tipo de alimentos o medicamento.
Hábitos de riesgo
Paciente niega consumo de drogas y alcohol
Prácticas para el mantenimiento de la salud vacunación infantil y adulta.
Afirma cumplimiento del esquema de vacunación completo de la edad adulta.
Ejercicio
No realiza ningún tipo de ejercicio.
Dieta
Carbohidratos y proteínas.

Prueba de detección
Nunca se ha sometido a pruebas de detección como PSA o VIH
Antecedentes familiares
Padre con antecedentes de HTA.
Historia ecológica social
Escolaridad: Paciente no curso ningún grado, por lo cual no sabe ni leer ni
escribir.
Estado civil: casado
Vivienda: Paciente vive con esposa e hija (3 personas), techo de duralita
paredes de concreto con servicios básicos de agua y luz, cuenta con baño de
fosa y cuentan con el servicio de tren de aseo, cuenta con un gato y un perro.

EXAMEN FISICO
Signos vitales:
Tensión arterial: 110/70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 54 latidos/minuto.
Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones/minuto.
Temperatura: 36.4 °C.
PaO2: 98%
Peso: 67 kg
Talla: 1.55
IMC: 27.88 (Sobrepeso)

Inspección General
Paciente masculino consciente, alerta orientado en tiempo, lugar y persona,
cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición de
sedestación, con lenguaje coherente y fluido, fascie descompuesta, vistiendo
ropa hospitalaria limpia, sin presencia de acceso venoso periférico, muy
colaborador al interrogatorio.
 Cabeza:
Inspección: Normocráneo, normolíneo.
Palpación: Simétrico sin hundimientos o masas, ausencia de dolor o
irregularidades del cuero cabelludo. Cadenas ganglionares sin alteraciones.
 Cara:
Inspección: Simétrico, mejillas y labios sin alteraciones, cejas, parpados y
pestañas no se observan con alteraciones. Fascie sin indicios de laceraciones
o lesiones dérmicas.
Palpación: Sin dolor, masas, hundimientos.
 Ojos:
Inspección general: Parpados normales, conjuntivas palpebral, color rosa y
húmeda no ictéricos, cejas pobladas y completas de color negro, pestañas
curvas hacia afuera, ojos almendrados simétricos, iris color café, pupilas
isocóricas reactivas a la luz, realiza movimientos oculares sin limitaciones,
esclarea sin lesiones, saco y glándulas lagrimal no doloroso a la palpación, no
ptosis palpebral.
 Nariz:
Nariz simétrica, sin lesiones o deformidades en piel y tabique nasal sin
desviación, fosas nasales con vibrisas abundantes. Mucosa nasal húmeda,
cornetes no inflamados sin restos hemáticos sin presencia de aleteo nasal.
Boca: Mucosa húmeda, labios color rosa, comisuras labiales no presentan
desviaciones, ausencias de múltiples piezas dentales, no presencia de
queilosis angular. Úvula en línea media.
Oído:
Pabellón auricular limpio, sin laceraciones o secreciones. Exploración por
otoscopia: Oído interno, conducto auditivo externo permeable sin tapones de
cera, por lo que se visualiza membrana timpánica sin alteraciones a la
inspección.
 Cuello:
Tráquea: en la línea media, móvil sin adenopatías. No se observa ingurgitación
yugular.
 Tiroides: Por pruebas de Lahey y Crile, no se encontraron alteraciones.
 Piel: Sin alteraciones que refieran lesiones.
 Mamas: no dolorosa a la palpación superficial y profunda sin presencia
de galactorrea, no adenopatías axilares y subclavias, no presencia de
masas en ningún cuadrante.
 Tórax anterior y posterior:
Inspección: Tórax simétrico, no se observan masas, cicatrices, lesiones,
ausencia de cambios de coloración y deformaciones, no uso de músculos
accesorios para la respiración con adecuada expansión costal.
Palpación: Amplexión y amplexación normal, no se palpan masas, ni
deformidades, ausencia de dolor a la palpación.
Percusión: pulmones resonantes en todos los segmentos, matidez de silueta
cardiaca entre 3er y 5to espacio intercostal izquierdo entre líneas medio
clavicular y axilar anterior.
Auscultación: pulmones bien ventilados, no se auscultan ruidos adventicios
murmullo vesicular presente y sin anormalidades.

 Cardiovascular:
Inspección: Simétrico, sin presencia de parrilla costal y punto de máximo
impulso visible.
Palpación: Punto de máximo impulso palpable en 5to espacio intercostal
izquierdo y línea medio clavicular del lado izquierdo, no se palpan thrills.
Percusión: Se percute matidez cardiaca desde tercer espacio intercostal
izquierdo hasta el quinto espacio intercostal de lado izquierdo, de la línea
paraesternal izquierda, hasta línea medio clavicular del lado izquierdo.
Auscultación: A la auscultación no soplos, no frotes pericárdicos; ruidos
cardiacos pulmonar, aórtico, mitral, tricúspide y accesorio de Erb se escuchan
normales, desdoblamiento fisiológico normal, sin presencia de ruidos
agregados. Foco aórtico, pulmonar y accesorio presentan 1° y 2° ruidos
cardiacos audibles con mayor percepción del 2° ruido. Foco tricúspide y mitral
presentan 1° y 2° ruidos cardíacos audibles con mayor percepción del 1° ruido.
Frecuencia cardíaca de 54 latidos por minuto, ritmo cardiaco regular; no
presencia de R3 ni R4.
Abdomen:
Inspección: abdomen simétrico, sin hiperpigmentación, ausencia de masas
superficiales visibles, no se observan edemas ni telangiectasias, cicatriz
umbilical central sin anormalidades, ausencia de masas o hernias.
Auscultación: ruidos peristálticos normales de 9 ruidos audibles por minuto,
no soplos ni frotes.
Percusión: Se percibe timpanismo en toda la región abdominal y Submatidez
hepática desde el sexto espacio intercostal y el noveno intercostal derecho,
espacio semilunar de Traúbe timpánico
Palpación: sin dolor o resistencia a la palpación superficial, refiere dolor en
epigastrio a la palpación profunda, hígado palpable ligeramente 2 cm por
debajo del reborde costal derecho, bordes lisos, no doloroso, bazo no palpable,
ciego no palpable, colon sigmoides palpable, bordes lisos, no visceromegalia.
Riñón, no se realiza palpación o puño percusión.
 Vascular periférico:
Inspección: tamaño normal y simétrico de miembros superiores e inferiores sin
presencia de tumefacciones ni ensanchamientos, no se observa edema en
miembros inferiores, no se observan descamaciones, ulceras, ni acropaquía.
Palpación: pulso ritmo regular de moderada intensidad que concuerda con
frecuencia cardiaca. Miembros superiores tibios y miembros inferiores tibios.
Llenado capilar en miembros superiores de 5 segundos, miembros inferiores 7
segundos.
Izquierda Derecha
Temporal ++ ++
Carotideo ++ ++
Braquial ++ ++
Radial ++ ++
Cubital ++ ++
Poplíteo +++ +++
Pedio ++ ++
Tibial ++ ++

NEUROLOGICO
 Estado General:
Glasgow 15 puntos
Paciente orientado en tiempo, lugar y persona, memoria remota, inmediata y
reciente conservada, calculo, juicio e interpretación conservados, paciente
atento, cooperador a la entrevista sin fuga de ideas, con estado de ánimo
tranquilo sin signos de ansiedad o estrés.
 Sistema Motor:
Pares craneales:
I Olfatorio: conservado, paciente conserva olfacción en ambas fosas nasales.
II Óptico: agudeza visual disminuida a larga distancia, conservada a corta
distancia. Visión de colores: realizada con cartilla de Ishihara positiva 5/6.
Movimientos y reflejos conservados.
III-IV-VI: abertura palpebral, reflejo pupilar conservado, movimientos oculares
adecuados por confrontación.
 V Trigémino: paciente presenta sensibilidad en toda la superficie facial
(ausencia de hipoalgesia e hiperalgesia), reflejos maseteros y temporal
presentes.
VII Facial: movimientos faciales realizados por gestos, guiños, ceño fruncido,
respondiendo adecuadamente.
VIII Vestibulococlear: prueba de susurro realizada y positiva para ambos
oídos, audición y equilibrio conservado.
IX Glosofaríngeo: úvula en posición central, sin anormalidades.
X Vago: deglución conservado, presenta elevación del paladar. Reflejo
nauseoso presente.
XI Accesorio: movimientos de hombros contra resistencia y giro de cabeza
conservados.
XII Hipogloso: movimiento y extensión de lengua conservado, ausencia de
desviación.
Marcha: paciente deambula libremente, no hay limitaciones ni dolor la caminar.
Postura: paciente en decúbito supino, no presenta dificultad, dolor o
limitaciones al cambiar de postura.
Coordinación: movimientos conservados, ausencia de disdiadococinesia.

 Fuerza, Sensibilidad y Reflejos Osteotendinosos.

FUERZA SENSIBILIDA REFLEJOS

D

4/5 4/5 4/6 4/6 2/5 2/5

2/5 2/5

4/5 4/5 4/6 4/6 2/5 2/5

Masetero 2/5
Bicipital 2/5
Tricipital 2/5
Patelar 2/5
Aquileo 2/5

Taxia.
Paciente acostado puede levantarse rápida y precisamente. Signo de romberg
ausente, prueba índice-nariz rápido y preciso.
Motilidad.
No se observa heridas o tumefacciones articulares, ni presencia de
hemiplejijas. Maniobra de Mingazzini realizada de forma efectiva en miembros
superiores e inferiores.
Sensibilidad.
Superficial, sensibilidad táctil y dolorosa presente y conservada, Sensibilidad
profunda, barestesia, barognosia, palestesia en ambos miembros conservada.
Sensibilidad discriminatoria: estereognosia rápida y precisa. No se observan
tics o movimientos involuntarios.