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    Vitiligo

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    de 5

    UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

    FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA,


    NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA
    CARRERA DE MEDICINA
    Docente: Dr. Martin Villaroel
    Rote: Inmunología Fecha: 7 de febrero del 2024
    Nombre:Choque Mamani Alexandra Stefani

    HISTORIA CLÍNICA

    Fuente de información: a. Paciente (x) b. Acompañante ( ).

    1. Datos personales del paciente:


    Nombres y apellidos: Pablo Quisbert Mamani
    Fecha de nacimiento: 15/11/2008 Edad:15 Religión: No refiere
    Sexo: Mujer ( ) Varón (x) Estado civil: Soltero
    Ocupación: Estudiante Lugar de origen: Cochabamba
    Domicilio (actual): Av. Camacho #123
    Teléfono: 71234567 Fecha y hora historia clínica: 06/02/2024 10:06

    2. Motivo de consulta:

    Máculas de color blanco lechoso en reborde ocular, punta de la nariz, comisura


    labial, nudillos, interfalangicas distales y proximales y en ambos codos.

    3. Historia de la enfermedad actual (Padecimiento actual: inicio, evolución, estado


    actual)

    Paciente menor de edad entra a consulta acompañado de su madre, la anamnesis se hace


    únicamente con el paciente sin que intervenga su familiar.

    Cuadro clínico de evolución de 5 años con inicio progresivo de maculas de aspecto blanco
    lechoso en el reborde de los ojos. Después de 2 años dichas máculas continúan creciendo,
    se originan más máculas en el vértice de la nariz y en la comisura de los labios. Desde hace
    2 meses el crecimiento persiste, en todas las máculas ya mencionadas, dando origen a
    máculas con las mismas características en los nódulos, interfalángicas distales y proximales
    de ambas manos y en ambos codos simétricamente. En todo momento el paciente no
    indicó dolor o prurito en las áreas afectadas, el crecimiento tiene un promedio de 1 mm por
    mes. Actualmente las manchas en el rostro tienen un radio de aproximadamente desde 15 a
    34 mm, las máculas en miembros superiores tienen un radio entre 5 a 13 mm.

    5. Antecedentes

    a. Heredo-familiares. (enfermedades alérgicas, autoinmunes crónicas degenerativas,


    alergias, cáncer, inmunodeficiencias, etc)

    Paciente no refiere alergias, pariente secundario (tía materna) presenta Lupus Eritematoso
    Sistémico.
    b. Personales no patológicos. (Vacunas; si lo amerita: descripción de la vivienda,
    condiciones de trabajo, sexualidad, aseo,alimentación, escolaridad, tabaquismo, consumo
    de alcohol, deportes-pasatiempos, etc)

    Vacunas: 4 dosis de vacuna contra el SARS Cov-2, 1 dosis DT y BCG.


    Vivienda: Propia de 2 pisos y con todas las necesidades básicas.
    Sexualidad: No inició su vida sexual.
    Aseo: 3 veces a la semana.
    Alimentación: Predomina en carbohidratos.
    Escolaridad: 4to de Secundaria.
    Hábito alcohólico: 1 vez a la semana.
    Deportes: Indica que solo durante clases.

    c. Personales patológicos. (Padecimientos previos: enfermedades infectocontagiosas,


    tratamiento recibido, complicaciones,intervenciones quirúrgicas, transfusiones, trasplante,
    consumo actual de fármacos, etc).

    Paciente refiere que fue diagnosticado a los 8 años con Alopecia areata.

    Examen Físico General:

    Constitución: Longilíneo
    Facies: Normal
    Actitud: Sedestación
    Decúbito: Decúbito dorsal decúbito
    Marcha: Normal
    Conciencia: Lúcido
    Orientación: Orientado en las tres esferas mentales (persona, tiempo y espacio)
    Memoria: Anterógrada y retrógrada conservadas
    Lenguaje: Coherente y fluido
    Constitución y estado nutritivo: Normal, sin desnutrición, obesidad o sobrepeso.

    Piel, faneras y tejido celular subcutáneo:

    Aspecto: Piel color morena semiclara, perfundida, hidratada, de turgencia elástica y


    rápidamente vuelve a su forma original. Prueba de Godet negativa. Presencia de varios
    lunares en la espalda y pecho.Presenta maculas de aspecto blanco lechoso con reborde
    hiperpigmentado en reborde de ambos ojos, vertice de la nariz, comisura labial, nudillos,
    interfalanges distales y proximales en ambas manos y en codos; todas las máculas
    presentes con simetria entre pares, no existe dolor ni prurito. Signo de Nikolsky negativo. A
    la palpación, piel normotermia de textura gruesa con sensibilidad táctil y térmica. Mucosa se
    observan normales.

    Distribución pilosa: Cantidad y distribución variable, existen áreas pequeñas con alopecia
    areata.

    Faneras: Conservadas, pelo lacio, color negro castaño, buena higiene, pigmentación
    normal. Uñas con consistencia lisa, color uniforme, tiempo de llenado capilar menor a 3
    segundos, no se observan lesiones.

    Signos vitales:

    Presión arterial: 120/70 mmHg.


    Pulso arterial: 70 lpm.
    Frecuencia cardiaca: 73 lpm.
    Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
    Temperatura: 36.6 °C.
    Peso: 45 kg
    Altura: 155 cm.
    IMC: 18.7

    Anamnesis por sistemas

    Cabeza:

    Cráneo normocéfalo, tamaño normal, simétrico. A la palpación no se perciben lesiones, ni


    hundimientos craneales. Cabello con textura promedio, implantación variable, de color
    negro y negativo a la maniobra de traccion capilar. Cuero cabelludo sin lesiones ni
    cicatrices, presencia de alopecia areata.

    Ojos simétricos, movimientos oculares sin limitaciones. Escleras blancas, reborde con
    máculas de 34 mm de radio, conjuntiva rosa. Pupilas redondas, isocóricas y fotoreactivas.
    Pestañas con implantación adecuada a los bordes de los párpados. Cejas abundantes.
    Párpados sin lesiones aparentes.
    Oídos normales, pabellones auriculares íntegros, simétricos, sin presencia de lesiones o
    deformidades.
    Nariz con mácula hipopigmentada de 20 mm de radio en su vertice, sin desviaciones del
    tabique nasal; sin hipersensibilidad de los senos paranasales.
    Boca con labios simétricos, sin lesiones con mácula hipopigmentada en comisura labial con
    15 mm de radio. Mucosa bucal rosa, hidratada, buena dentición.

    Cuello:

    Cuello cilíndrico, simétrico,largo y delgado, sin lesiones dérmicas, flexible, no doloroso a


    movimientos de flexión extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha e
    izquierda. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación. Tiroides no
    palpable ni visible. Maniobra de Quervain negativa.No se aprecia ninguna adenopatía
    cervical. Pulso carotídeo palpable.

    Respiratorio:

    ● Inspección: Tórax simétrico, no se evidencian lesiones, sin depresiones ni


    abombamientos. Movimientos respiratorios conservados.
    ● Palpación: movimientos de amplexión y amplexación conservados. Vibraciones
    vocales normales en ambos campos pulmonares.
    ● Percusión: Sonido timpánico en ambos hemitórax.
    ● Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se
    ausculta presencia de estertores, sibilancias o roncus.

    Cardiovascular:

    ● Inspección: Tórax simétrico no se evidencian lesiones. No se observa choque de


    punta.
    ● Palpación: No se palpa choque de punta, ni frémitos.
    ● Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de sobreagregados, soplos,
    ni desdoblamiento.
    ● Axilas:
    No dolorosa a la palpación, sin adenopatías ni tumoraciones en los tres planos (anterior,
    medio y posterior).

    Abdomen:

    ● Inspección: Abdomen simétrico, cicatriz umbilical normal, piel con coloración


    normal. No presenta masas, cicatrices, estrías ni hernias.
    ● Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos normales. 15 ruidos por minuto.
    ● Percusión: No se presentan cambios de sonoridad.
    ● Palpación: Palpación superficial y profunda no dolorosa, sin masas palpables. No
    se palpa hepatoesplenomegalia.

    Sistema musculo esquelético:

    Escala de Daniels 5/5, presenta buena contracción muscular, vence movimientos de


    gravedad y de resistencia en bíceps, tríceps, iliopsoas, glúteos, cuádriceps, músculos
    femorales posteriores y músculos flexores y extensores del tobillo de ambos lados,
    con buena masa y tono musculares. A las maniobras de Adams negativo, maniobra
    de Spurling negativo, maniobra de Laségue negativa, Naffziger Jones negativa,
    maniobra de Yergason negativa, maniobra de Finkelstein positiva.

    Neurológico:
    Estado mental: El paciente está alerta y trata de responder a las preguntas, no tiene
    dificultades para encontrar las palabras.
    Nervios craneales:
    I: Sin alteraciones en el olfato.
    II: Agudeza visual intacta, campos visuales y visión cromática sin alteraciones.
    III, IV, VI: Movimientos extraoculares intactos.
    V: Motora: Fuerza temporal y maseterina intacta, reflejos corneales presentes.
    Sensitiva: Sin alteraciones.
    VII: Motora: Rasgos fisonómicos simétricos y movimientos faciales intactos.
    Sensitiva: Gusto intacto.
    VIII: Audición bilateral intacta a la voz susurrada. Rinne (+) y Weber no lateralizado.
    Prueba Romberg (-)
    IX, X: Reflejo faríngeo intacto.
    XI: Fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio 5/5.
    XII: Lengua en la línea media.
    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

    ● Vitiligo
    ● Dermatitis atópica
    ● Hipopigmentación postinflamatoria
    ● Pitiriasis versicolor

    PRONÓSTICO:

    El tratamiento de Vitiligo consiste en repigmentar las máculas y evitar una recaída, esto se
    realiza mediante fototerapia y uso de corticoides como la Betametasona. Se prevee un
    mejor control del crecimiento, pero la repigmentación es poco notoria y satisfactoria, esto
    puede ocasionar un abandono del tratamiento, se hace enfoque en el cuidado de la piel y en
    la salud mental del paciente con el uso de corticoides hasta 6 meses como máximo.

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