GUIA PARA CONFECCIONAR HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES:
Nombre Raza Ocupación
CI: Lugar de nac. Centro de trabajo
Sexo: Dirección particular:
Edad Estado civil

MOTIVO DE INGRESO:
(Síntoma más importante por lo cual el paciente acude al médico (lo que el enfermo refiere).

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

El enfermo relata lo que le sucede en orden de importancia y aparición. El estudiante

describe los síntomas y signos referidos por el enfermo (Semiogafía) en orden de aparición
e importancia (Cronopatograma)

Debe comenzar la HEA de esta forma: Paciente con antecedentes de salud o relativa salud
o con antecedentes de…. (Ejemplo: Hipertensión Arterial, diagnosticado hace ----tantos
años, por lo cual lleva tto regular con ------ y luego comenzar la descripción.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Personales (APP): Sarampión, Parotiditis, Varicela, Tos ferina, Difteria, Rubéola,

Escarlatina, Fiebre tifoidea, Influenza, amigdalitis, Sinusitis, Bronquitis, Bronconeumonía,
Alergia, Urticaria Asma, Parasitismo, Disentería, Ictericia Apendicitis Paludismo,
Tuberculosis, Sífilis, Blenorragia, Diabetes Mellitus, Reumatismo Articular Agudo,
Hipertensión Arterial, Cardiopatías, Psicopatías, Encefalitis, Poliomielitis

Familiares (APF): Se pregunta por madre, padre, hermanos, hijos y abuelos. Se escribe Ej.:
Padre (v/s o fallecido por tal causa), Madre (v/enfermo x tal causa), Hermanos 2 (v/s) 2 hijos
(v/s)

REACCIÓN A MEDICAMENTOS: No (Niega alergia a penicilina, yodo, sulfas y otros

medicamentos.) o Sí (Describir cuales).

OPERACIONES:si o no y describir cual,cuando y tipo

TRASFUSIONES:cuando ,cantidad y numero de veces

TRAUMATISMOS. Describir los más importantes, fractura de cráneo, cadera, etc.

Si o No Describir cual, cuando, tipo

HÁBITOS TÓXICOS: Precisar Café, Tabaco, Alcohol, Drogas. Ej. Toma café, decir # de
tazas al día. Toma alcohol -cantidad y tipo (ron o cerveza) al día. Fumador inveterado, decir
#-años que lleva fumando, decir cantidad de cigarrillos al día. Exfumador de # años, fumó #
años.

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GÉNERO DE VIDA: Precisar horas diarias de trabajo. Y horas diarias de descanso.
ALIMENTACIÓN: Buena, regular y mala.

VACUNACIONES RECIBIDAS: Antipolio, Antitífica, Triple, Toxoide Tetánico, Cuádruple,

Antivariólica, BCG.

VIVIENDA:
Urbana o rural. # de habitaciones, # de conniventes. Hacinamiento (Percápita por habitación)
Animales en la vivienda, en el patio…
-Piso: Tierra, Cemento, Mosaico. Techo: Guano, Zinc, Tejas, Cemento
-Agua: Hervida. Agua de Acueducto (tubería dentro de la vivienda) Agua de Rió, Pozo,
-Servicios Sanitarios:
-Interior: -----uso exclusivo----- Uso de varios----Inodoro-----Letrina
-Exterior: ----uso exclusivo----- Uso de varios----Inodoro-----Letrina
-Sin inodoro o Letrina
-Baño o Ducha en la vivienda: ----Uso exclusivo ---Uso de varios-----Sin baño o ducha

HISTORIA PSICOSOCIAL

Historia peri natales:

Historia familiar:
Historia escolar
Historia laboral:
Historia de matrimonio/ sexual:
Aspectos psicológicos y sociales

INTERROGATORIO POR SISTEMAS:

Sistema Respiratorio (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor, etc.)

Sistema Cardiovascular (disnea, vértigo, palpitaciones, edema, cefalea, tos, astenia,

acroparestesias, lipotimias, etc.)

Sistema Digestivo (disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, nauseas, vómitos, hematemesis,
enterorragia, intolerancia alimentaría, areogastria, aerocolia, diarrea (características),
tenesmo rectal, constipación, ictericia, hemorroides, etc. )

Sistema Genitourinario (Dolor, Hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria,

retención, incontinencia, tumor, fístula, cálculos, orinas turbias, exudación uretral, impotencia,
erotismo)

Sistema Ginecológico y andrologico

En la mujer
menarquia
sexarquia
Fecha de U. Menstruación----------- Fórmula Menstrual------
Gesta-------Partos------Abortos------ esp---- Menopausia-----------------
provocados hiperpolimenorrea-------------
2
Macrofetos
Oligomenorea---------------- leucorrea------------------
Dismenorrea------------------- rigidez,dolor
Prueba citológica:fecha y resultado anticonceptivos:cual y tiempo
En el hombre:secreción uretral

Sistema Hemolinfopoyético: (adenomegalias, sangramientos, fragilidad capilar,hematomas,

etc.).
Sistema Endocrino: (relativo a: hipófisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales,
ovarios, testículos)
Sistema Nervioso (cefalea, vómitos, traumas craneales, convulsiones, alteraciones de la
personalidad, de los sentidos (vista, audición, olfato, gusto, tacto)).mareos,

Otros Datos (astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, etc.).

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente de tipo normolineo, que deambula sin dificultad, cuya facie y marcha no recuerda a
ningún proceso patológico,que guarda decúbito activo indiferente , manteniendo una actitud
de pie somatoconstitucional de tipo (asténico o esténico) . Si hubiese alteraciones describir

Mucosas: Normocoloreados y húmedas

Piel: De aspecto, coloración, humedad, superficie, textura, elasticidad, temperatura,

consistencia y, sensibilidad propia de su edad sexo y raza.

Faneras: Pelo: cabello y vello– cantidad, calidad, implantación y distribución, de acuerdo con
la edad, sexo y raza. Uñas de forma, aspecto, coloración y consistencia, tiempo de llenado
normales

Tejido celular subcutáneo: No infiltrado por edema, mixedema, enfisema o linfoedema

Panículo adiposo: Normal, disminuido o aumentado

SOMA: Huesos, músculos y articulaciones, simétricos, sin deformidades, ni aumento de

volumen, no doloroso a la palpación ni movilización, no crepitación.

Peso------- Kg. Temp. (Axilar)_____ 0C

Talla------- cm. Valoración Nutricional: IMC

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza:
Cráneo: forma, proporción, simetría normales según biotipo
Cara: Normoconfigurados de acuerdo al tipo constitucional del paciente

Cuello: Propio de su biotipo. Central, simétrico. De volumen, forma, posición y movilidad

(movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación) normales, No tumoraciones.no
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adenomegalias. Tráquea central y desplazable. Tiroides no visible ni palpable. (Maniobras de
Quervain, Crile y Lahey)

Tórax: Inspección: Tórax de configuración normal. Palpación: Partes blandas y óseas no

dolorosas, no tumoraciones.
Mamas: Simétricas,tamaño, piel de areola y pezón: normales. No telorrea, no telorragia, no
retracción. A la palpación; no dolorosas. No tumoracion
Región axilar: no adenomegalia, no tumoración.
Región supraclavicular,adenomegalias
Abdomen:
Inspección: Plano, simétrico, que acompaña a los movimientos respiratorios, maniobra de
valsalva negativa, no cicatrices o tumoraciones.
Palpación: Blando, No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No tumoraciones, No
visceromegalia. Tarral, Blumberg (reacción peritoneal) negativas, no contractura abdominal.
Percusión: Sonoridad abdominal normal.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad y frecuencia. (8-
10/min.)
Región inguinal: No presencia de tumoraciones ni adenopatías

Columna vertebral. A la Inspección: Postura, altura y simetría de las cinturas escapulares y

pelvianas, cifosis dorsal y lordosis lumbar, normales.
palpación de los procesos espinosos y sitios de emergencia de los nervios de la columna
cervical, dorsal y lumbosacra, no dolor, no tumor, no contractura de la músculos
paravertebrales. Maniobras de Neri I, Neri II y Lasegue negativas – si Lasegue positiva
realizar Bragard.,movilidad normal

Extremidades: Superiores e inferiores: simetría,movimientos normales

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS (SISTEMA RESPIRATORIO)

Inspección: Tórax normo configurado. Expansibilidad toráxica respiratoria, normal. Tipo

respiratorio costal superior o abdominal o diafragmático, Ritmo respiratorio regular. FR:
18xmin,no tiraje no cornaje.

Palpación: Expansibilidad toráxica normal, Vibraciones vocales presentes y normales. No

Frémitos no roce pleural
Percusión: Sonoridad Pulmonar normal

Auscultación: Murmullo vesicular normal. No presencia de estertores y soplo pleural. Soplo

glótico presente.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inspección-palpación: Región precordial de aspecto, arquitectura y configuración, externa,

normal. Choque de la punta, visible y palpable en 5to espacio intercostal izquierdo, línea
medio clavicular. No choques valvulares. No Thrill. No latidos visibles en cuello ni epigastrio.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no presencia de soplos, no roce

pericárdico.
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Frecuencia Cardiaca 80 x min.

Sistema Arterial Periférico: Latidos de la arteria, temporal superficial, carótida, humeral,

radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial posterior, y pédeo, palpables, simétricos, sincrónicos y
de buena intensidad y amplitud.

Pulso Radial: -----x min. TA: -------mmHg.

Sistema Venoso Periférico: No Ingurgitación venosa yugular. No reflujo hepatoyugular. No

dilataciones venosas.

SISTEMA DIGESTIVO.

B oca Cerrada: Labios normo configurados ,normocoloreados y húmedos. Comisuras

labiales normales.
Boca Abierta: Mucosa yugal normal. Lengua, normo coloreada y húmeda, bien papilada.
Dientes de tamaño, implantaron, forma y estructura, normal y formula dentaria. Región
gingival normal. Paladar duro y blando normal. Velo del paladar normal, Pilares anteriores y
posteriores normales. Orofaringe pared posterior normal normal. Glándulas salivales y
carrillos normales. No halitosis.

Hígado: Borde superior a nivel del 5to espacio intercostal derecho (percusión). Borde
inferior: que no rebasa el reborde costal derecho (palpación) (Palpación del Hígado:
Maniobras simple o monomanual, bimanual de Chauffard o del peloteo, bimanual de Gilbert,
bimanual de Mathieu, de Devoto y bimanual de Glenard)

Tacto Rectal: Región perianal, periné y ano, normales a la inspección. Esfínter anal, tónico.
Paredes rectales, no tumorales. Ampolla rectal ocupada por heces de color y consistencia
normal. Describir próstata en el hombre.

SISTEMA RENAL:

Inspección: Fosas lumbares derecha e izquierda normales.

Palpación: Procedimiento bimanual de Guyon, Peloteo Renal, Maniobra de Glenard y
método de Goelet negativos. Puntos Pielorrenouretrales posteriores (costo vertebral y costo
muscular) y anteriores (Uretral superior, medio e inferior) no dolorosos.
Percusión: Puño percusión de las fosas lumbares no dolorosas
Auscultación: Sobre fosas lumbares y flancos derecho e izquierdo: no soplos

SISTEMA GINECOLÓGICO
Mamas: ver examen Regional (Tórax).
Genitales Externos: Vello pubiano: De aspecto y distribución y consistencia, propio de la
edad sexo y raza. Labios mayores y menores y clítoris normales: No secreciones. No
prolapso
Tacto Vaginal: Vagina permeable, de elasticidad humedad y temperatura, normales. Cuello
uterino de multípara, posterior. No doloroso. Útero de tamaño y configuración normales.
Fondo de saco no doloroso. Anejos no se palpan. No tumoraciones
Genitales externos en el Hombre:
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A la inspección: Pene y escroto, regiones inguinales. Palpación del escroto, cordón
espermático, próstata normal, uretra y ganglios de regiones inguinales: normales

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
No manifestaciones hemorragíparas. Bazo no visible no palpable, ni percutible .No
adenomegalias. Prueba del Lazo: Negativa

SISTEMA NERVIOSO

Paciente conciente, orientado en tiempo espacio y persona, que responde al interrogatorio,

con lenguaje claro y coherente, con memoria de evocación y fijación conservada y atención
activa y pasiva: normales. Cuya marcha y facie, no son características de procesos
patológicos neurológicos. Manteniendo una actitud en lecho y de pie normales.

Motilidad involuntaria: No movimientos involuntarios (Corea, atetosis, balismo, temblor,

mioclonias, convulsiones, etc.)
Motilidad voluntaria:
-Activa: Movimientos activos voluntarios; Normales. Fuerza muscular sementaría: Normal.
Maniobras de Barré y Mingazzini: Negativas
-Pasiva: Tono muscular Normales. No signos Meníngeos (Rigidez Nucal, Kernig superior e
inferior, Brudzinski superior y contralateral)

Trofismo muscular:normal

Taxia: Estática: No signo de Romberg. Dinámica: maniobras: I-N, D-D, TR y Marionetas: sin
alteraciones

Praxia: Imitativa, transitiva e intransitiva: sin alteraciones

Reflectividad: Osteotendinosos o musculares profundos:

Nasopalpebral, Maseterino,olecraneano, Bicipital, Tricipital, Estiloradial (del Supinador largo),

Cubitopronador, Flexores de los dedos de las manos, Medio Pubiano, Rotuliano o Patelar y
Aquileo, sin alteraciones

Cutáneo mucosos:
Cutáneos mucosos
Corneal ,Conjuntival, Faringeo o Nauseoso,
Cutáneo abdominales (superior, medio e inferior), Cremasteriano (reflejo homólogo en la
mujer). Normales.
Cutáneo plantar (No Babiski, ni sucedáneos- Oppenheim, Schaffer y Gordon)

Sensibilidad Superficial: táctil, térmica, dolorosa normales.

Sensibilidad Profunda: Palestesia, Batiestesia, Barestesia, Barognosia, Esterognosia y

dolor profundo, normales.

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PARES CRANEALES:

I. (Nervio olfatorio) Olfación normal.

II Nervio óptico) Agudeza visual, perimetría por confrontación, visión de colores y fondo de
ojo normales.

III. (Nervio motor ocular común)-IV (Nervio Patético o Troclear -VI (Motor ocular externo
Porción extrínseca
(III, IV, VI): Apertura palpebral normal, globos oculares simétricos, movimientos oculares
normales
Porción intrínseca: III: pupilas centrales e isocóricas, reflejos fotomotor, consensual,
acomodación y convergencia presentes y normales

V. (Trigémino):
Porción sensitivas: Sensibilidad de la cara conservada
Porción sensorial Reflejo corneal conjuntival, mandibular y estornutatorio, presentes y
normales
Porción motora: Tono, y fuerza muscular de los maseteros, temporales y pterigoideos
normales

VII P.(Facial):
Porción sensorial: Sentido del gusto de los 2/3 anterior de la lengua normal (Nervio
Intermediario de Wrisberg)

Porción sensitiva: Sensibilidad del tercio externo del conducto auditivo externo y la parte
del pabellón de la oreja (zona de Ramsay – Hunt). Normales

Porción motora: Facies simétrica, tono y fuerza muscular de la musculatura de la mímica

facial normal.

VIII. (Estato- acústico)

Porción coclear: examen otoscopio del oído normal, audición normal (Voz cuchicheada, tic
tac del reloj, vibración del diapasón) normales. Si tiene hipoacusia, hacer las pruebas de
Rinne, Weber y Schwabach

Porción vestibular: Romberg normal y sensibilizado, negativo. No Nistagmus. Marcha

normal, prueba de desviación del índice de Barany, negativa. No estrella de Babinski

IX. (Glosofaríngeo) X. (Nervio neumogástrico o Vago)

Porción sensorial: Sentido del gusto del 1/3 posterior de la lengua no explorados,se explora
con corriente galvanica.

Porción motora: Reflejo faringeo, y tusígeno presente y normal. Fenómeno de Vernet

presente y normal. Úvula central velo de paladar simétrico, reflejo oculo-cardiaco y del seno
carotídeo no explorados. Cuerdas vocales no exploradas(laringoscopia indirecta)

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XI. (Nervio Espinal) Tono, trofismo y fuerza muscular del Esternocleidomastoideo y Trapecio
normal.

XII (Nervio Hipogloso)

Lengua central simétrica, no atrofia, no fasciculaciones, no desviación de la punta de la

lengua. Fuerza muscular de la lengua normal.