Guia Clinica Obs Gine Higueras Final PDF
Guia Clinica Obs Gine Higueras Final PDF
Guia Clinica Obs Gine Higueras Final PDF
GUÍAS CLÍNICAS:
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA
Gustavo Ignacio Calderón Valenzuela
Interno de Medicina
INDICE
Pág.
TEMAS DE GINECOLOGÍA
ABORTO RETENIDO
ALGIA PELVIANA CRÓNICA
AMENORREA
BARTHOLINITIS
CÁNCER GINECOLÓGICO
ADENOCARCINOMA DEL ÚTERO
CÁNCER INVASOR DE CUELLO UTERINO
CÁNCER DE OVARIO
OTRAS NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS (VULVA, TROMPAS, SARCOMAS UTERINOS)
EMBARAZO ECTÓPICO
ENDOMETRIOSIS
ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
INFERTILIDAD
LAPAROSCOPÍA EN LA PRÁCTICA GINECOLÓGICA
MIOMA UTERINO
PARIDAD CUMPLIDA
PROLAPSO GENITAL
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO O INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR
SANGRADO UTERINO ANORMAL
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
TUMORES DE OVARIO
TUMORES OVÁRICOS BENIGNOS
ANEXOS: MANEJO CLÍNICO DE LA PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
TEMAS DE OBSTETRICIA
GUÍA CLÍNICA ATENCIÓN DEL PARTO
PROFILAXIS INTRAPARTO DE INFECCIÓN CONNATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
METRORRAGIA POSTPARTO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATUREZ
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
EMBARAZO DE POSTÉRMINO
EMBARAZO MÚLTIPLE
SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
PIELONEFRITIS AGUDA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
DIABETES Y EMBARAZO
COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
TEMAS DE GINECOLOGÍA
Hospital Las Higueras de Talcahuano
ABORTO RETENIDO
DEFINICIÓN:
Muerte fetal antes de las 20 semanas con ausencia de actividad uterina y de
modificaciones cervicales
ETIOLOGÍA:
− Gestación anembrionada
− Anormalidades cromosómicas
− Enfermedad materna
− Anomalías embrionarias
− Anomalías placentarias
− Anomalías uterinas
SINTOMAS
− Habitualmente asintomático
− Regresión de signos y síntomas de embarazo
− βHCG niveles normales (normalización a las 2 semanas de muerte fetal).
− Latidos cardiacofetales ausentes
− Ausencia de movimientos fetales
MANEJO CLINICO
− Ultrasonografía
Ausencia de embrión con saco Gestacional mayor a 16 mm.
Detención de crecimiento fetal en relación con amenorrea.
Ausencia de latidos cardiaco fetales
Ausencia o deformación de saco ovular
Desprendimiento placentario.
COMPLICACIONES
Hemorragia
Infección
MANEJO CLINICO
Consulta habitual en sala de ingreso de Obstetricia
Una vez realizado el diagnóstico se podrá optar a dos tipos de conducta según
elección de la paciente:
a.- Conducta ambulatoria Inducción del aborto con misoprostol
EXAMENES DE INGRESO
o Hemograma
o Estudio de Coagulación
o Grupo y Rh
DEFINICIÓN
Dolor pélvico persistente, sin una patología clínicamente evidente, de una duración de
seis meses y refractaria a tratamiento habitual, con AINE más ACO..
CAUSAS
Peritoneo (44%) Utero (4%)
- Inflamación - Leiomioma
- Laceraciones o desgarros - Adenomiosis
- Endometriosis - Dismenorrea primaria
- Adherencias
Trompas de Falopio Ovarios (11%)
- Hidrosálpinx - Tumores, sólidos o quísticos
- Lesión por infección, cirugía o - Mittelschmertz
endometriosis - Periooforitis
Otros órganos abdominales Músculos de la pelvis
- Colon espástico o irritable - Espasmo
- Plastrón apendicular
- Lesiones vesicales y de la vía
urinaria.
Causas neurológicas y esqueléticas Vasos sanguíneos (2%)
- Discopatia lumbar - Congestión pélvica
- Esclerosis múltiple
Psicógenas
- En paréntesis, hallazgos laparoscópicos en 1.864 laparoscopias indicadas
por algia pélvica crónica.
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
ANAMNESIS:
Descripción del dolor: localización, intensidad y tipo, relación con el ciclo
menstrual, factores que lo agravan o lo alivian.
Descartar enfermedades familiares metabólicas que puedan ser la causa del
dolor.
Investigar antecedente de abuso sexual.
Métodos anticonceptivos usados actual y anteriormente.
La esterilización quirúrgica podría producir sinequias peritubaricas luego de un
episodio de isquemia en la trompa.
TRATAMIENTO
Al confirmar el diagnóstico de algia pélvica crónica se debe realizar una
laparoscopia diagnóstica y eventualmente terapéutica:
a.- tratamiento en cada caso en particular de acuerdo al resultado de la
laparoscopia
b.- Sección de ligamentos uterosacros. Discutible.
c.-Histerectomía. Previa información a la paciente.
DEFINICIÓN
Se entiende por tal a la falta temporal o permanente de menstruación más allá de los 90
dias.
- Tiempo de duración
- Ciclos anteriores
- Toma de fármacos
- Aumento de peso o adelgazamiento
- Antecedentes obstétricos:
Legrados recientes
Características de parto y alumbramiento
Aborto.
- Condiciones psicológicas personales: divorcio, conflicto familiar o social, ejercicio
intenso.
EXAMEN FÍSICO
1. Talla 6. Desarrollo genital
2. Peso 7. Abombamiento del himen.
3. Existencia de acné
8. Búsqueda de masas pelvianas
4. Buscar tumores inguinales.
(Palpación)
5. Desarrollo de la pilosidad
EXAMEN DE LABORATORIO
2.- ANTICONCEPCTIVOS
Resultado
Hemorragia menstrual Endometrio receptivo. Falta de Estrógenos
(+) endógenos
Hemorragia menstrual (-) Endometrio no receptivo
DEFINICIÓN
Se denomina así la inflamación por infección bacteriana de las glándulas
vestibulares las que se encuentran situadas en el espesor de los labios mayores de la
vulva, con orificio de salida hacia el tercio inferior del vestíbulo vaginal.
ETIOLOGÍA
La infección de estas glándulas se presenta inicialmente en forma aguda del
conducto y del epitelio que tapiza la glándula y son causadas por Neisseria gonorreae,
Clamidia trachomatis y streptococos o E. Coli.
Por falta o falla del tratamiento antibiótico utilizado se obstruye el conducto de la
glándula lo que puede dar lugar a la formación de un absceso en el cual tiene
participación gérmenes anaeróbicos hasta en el 50% de los casos.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
BARTHOLINITIS AGUDA
Signos
− Tercio inferior de la vulva abultado
− Enrojecido
− Intensamente doloroso al tacto
− Excreción de pus por el orificio excretor de la glándula
MANEJO
TRATAMIENTO MÉDICO AMBULATORIO
− Antibióticos vía oral
. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 5 días
− Antiinflamatorios no estiroideos (AINES)
Diclofenaco 50 mg cada 8 horas por 5 días
1. Hospitalización ambulatoria
2. Anestesia regional o general
3. Drenaje del absceso y marsupialización con puntos en corona del borde de
incisión entre cápsula del absceso y labio con material reabsorvible.
4. Doxicilina o ciprofloxacino por 7 dias.
CANCER GINECOLÓGICO
DEFINICIÓN
Neoplasia maligna del endometrio que ha sido tradicionalmente considerada
como una enfermedad de detección temprana con tasa de cura a los 5 años de 80 %
Con frecuencia presenta sintomatología en sus etapas iniciales
En nuestro medio ocupa el tercer lugar entre las neoplasias ginecológicas
presentándose con una frecuencia de 2 a 3 casos por año.
EPIDEMIOLOGIA.
Incidencia: Varía desde 11/100000 mujeres en España a 45/100000 mujeres en
Alemania y USA
Mayor incidencia entre los 4O y los 61 años. Edad media: Entre 60 y 68 años
Tiene importante relación con el uso de terapia de sustitución con estrógenos en
las mujeres que se encuentran en el periodo perimenopaúsico cuando ello no va
complementado con administración de Progestágenos complementarios.
1. Obesidad
2. Nuliparidad
3. Menopausia tardía
4. Diabetes
5. Hipertensión arterial (Factor asociado)
6. Uso de Tamoxifeno en tratamiento del cáncer mamario.
7. Tratamiento con estrógenos puros
8. Patología ovárica que determine secreción exagerada o permanente de
estrógenos
9. Antecedentes de hiperplasia del endometrio
10. Antecedentes familiares de cáncer de mama, endometrio o colon
11. Radioterapia pelviana
12. Dieta rica en grasas
MANEJO CLINICO
Con un buen estudio del diagnóstico, aproximadamente un 75% de las
pacientes se presentan con lesiones en estadio I en el momento de formular el mismo.
Desde 1988 la determinación del estadio clínico de la enfermedad se lleva a
cabo durante exploración intra operatoria y el tratamiento se determina de acuerdo al
resultado dado por la biopsia contemporánea.
ESTADIO COMPROMISO
ESTADIO Ι Tumor limitado al útero
ESTADIO Ιa Tumor limitado al endometrio
ESTADIO Ιb Invasión de menos de la mitad del miometrio
ESTADIO Ιc Invasión de más de la mitad del miometrio
ESTADIO ΙΙ Tumor extendido al cuello uterino
ESTADIO
Afectación exclusiva de las glándulas endocervicales
ΙΙa
ESTADIO
Invasión del estroma cervical
ΙΙb
ESTADIO ΙΙΙ Tumor extendido fuera del útero pero limitado a pelvis verdadera
ESTADIO El tumor invade la serosa y/o los anexos y/o la citología peritoneal es
ΙΙΙa positiva
ESTADIO
Metástasis vaginales
ΙΙΙb
ESTADIO
Metástasis en ganglios pélvicos y/o periaórticos
ΙΙΙc
ESTADIO
Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal
ΙVa
ESTADIO Metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos intrabdominales o
ΙVb inguinales
DEFINICION
Se designa de esa manera a una entidad histopatológica caracterizada por
alteraciones intraepiteliales de la mucosa del cuello uterino y que reciben la
denominación de Neoplasias intrauterinas (NIE) de acuerdo a la proporción del grosor
del epitelio cervical comprometido (NIE Ι; NIE ΙΙ, NIE ΙΙΙ o Carcinoma in situ.
EPIDEMIOLOGIA
Por distintos estudios se informa que el 70% de los casos de NIEΙ regresa sin
tratamiento.
El 70% disminuye y el 10% progresa a carcinoma IN SITU/CIS
La NIE ΙΙ muestra tasas de progresión a Neoplasias más severas en un 30% de los
casos.
Las NIE ΙΙΙ progresan a Carcinoma Invasor en un 70% de los casos.
En tiempo en el desarrollo de la progresión mencionada se ha determinado entre 5-8
años.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Suele ser asintomático.
Ocasionalmente sangrado genital, no patognomónico.
La detección puede ser determinada por un estudio de un examen citológico del
cuello uterino mediante el Papanicolau y confirmada por Biopsia dirigida a zonas
sospechosa mediante Colposcopía.
MANEJO CLINICO
ESTUDIO DIAGNOSTICO
OPCIONES DE TRATAMIENTO:
1. Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica, modificada, con resección de
parametrio hasta el túnel ureteral tipo Piver II resecando parametrio hasta el
túnel ureteral sin resecar el trayecto parametrial del uréter.
2. Radioterapia intracavitaria exclusiva con dosis de 6 500 a 8 000 mg/h en aquellos
casos en que la paciente no fuere elegible para tratamiento quirúrgica. Tal tipo de
radioterapia sería suficiente para el control de cadenas linfáticas de riesgo
TRATAMIENTO RECOMENDADO
2
1. Quimioterapia con Platino en dosis de 40 Mg. / m ( dosis máxima de 70 mg),
una vez por semana, mientras dura la radioterapia externa
2. Radioterapia externa pelviana 4 500 a 5 000 cGy por 5 semanas dos semanas
de descanso y
3. Cesio intracavitario por 45 A 50 horas para dar 8 000 cGy
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA II A:
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO:
1. Recomendaciones de tratamiento:
2. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis máxima 70 mgr.),
una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa
3. Radioterapia externa pelviana, 4500-5040 cGy / 5-5,5 semanas, 4 campos, con
peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro, con un
fraccionamiento de 180-200 cGy/día, 5 fracciones por semana
4. Dos semanas de descanso, Cesio Intracavitario por 60 – 64 horas para dar una
dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy
5. Sobreimpresión con radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 – 1,5, semana
en área inicialmente comprometida
Recomendaciones de tratamiento:
1. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis máxima 70 mgr.),
una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa
2. Radioterapia externa pelviana, 4500-5400 cGy / 5-6 semanas, 4 campos, con
peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro
3. Radioterapia externa a nivel de ambas regiones inguinales con dosis de 4500
cGy/5 semanas calculando la dosis a una profundidad individual de los ganglios
inguinales según TAC
4. Sobreimpresión central y/o parametrial radioterapia externa de 1000-1500 cGy /
1 – 1,5 semana
5. Fraccionamiento de 180-200 cGy/día, 5 fracciones por semana
6. Si factible y después de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario con
tandem y cilindros vaginales por 30 – 60 horas para dar una dosis a un volumen
determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy, y en vagina
cantidad suficiente para 7000 cGy. Calculando la dosis a 0,25 cm de
profundidad
7. Si la braquiterapia intracavitaria no es técnicamente factible, completar
sobreimpresión adicional con reducción de campos a nivel del primario hasta
alcanzar una dosis de 6500 – 7000 cGy y en vagina completar con cantidad
suficiente para 7000 cGy
Recomendaciones de tratamiento:
1. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis máxima 70 mgr.),
una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa
2. Radioterapia externa pelviana, 5040-5400 cGy / 5-6 semanas, 4 campos, con
peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro
3. Sobreimpresión central y parametrial radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1
– 1,5 semana
4. Fraccionamiento de 180-200 cGy/día, 5 fracciones por semana
5. Si factible y después de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario 45–60
horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente
para 8000-8500 cGy
6. Si Cesio no es técnicamente factible, completar con nueva sobreimpresión con
reducción a nivel de primario y parametrio(s), con cantidad suficiente para 6500-
7000 cGy
7. La irradiación de campos paraaorticos no es electiva en ninguno de los estadios,
excepto en casos demostrados por biopsia, en cuyo caso se tratarían con 4500
cGy en 5 semanas, campo separado (26) en concomitancia con la radioterapia
pelviana y quimioterapia, esperando un grado de morbilidad mayor. (22 – 23)
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVA:
Recomendaciones de tratamiento:
1. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis máxima 70 mgr.),
una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa
2. Radioterapia externa pelviana, 5400 cGy / 6 semanas, 4 campos, con peso 3:2
AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro
3. Sobreimpresión central con radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 – 1,5
semana
4. Fraccionamiento de 180-200 cGy/día, 5 fracciones por semana
DEFINICIÓN
Es una de las neoplasias del aparato genital de la mujer más fáciles de pesquisar en
sus etapas precursores mediante el examen clínico periódico y / o el estudio de un frotis
tomado del cuello uterino.
EPIDEMIOLOGÍA
No existe prácticamente en la población célibe. Se informa un caso en la literatura
mundial.
Su prevalencia es notablemente alta en mujeres de extracción socio económica baja y
muestra relación con un primer coito a edades tempranas y múltiples compañeros
sexuales. No muestra relación con la frecuencia de los coitos efectuados.
INCIDENCIA
Edad máxima de incidencia esta entre los 45 y 55 años
ETIOPATOGENIA
Actualmente se estima como agente causal el Virus Papiloma Humano de carácter
oncogénico tipos. (16 - 18)
En la mayoría de los casos el lugar de comienzo de la enfermedad se sitúa en la unión
escamo columnar del cuello uterino en la forma de lesiones con la característica de
Displasia cervical que evolucionan desde la Displasia leve hasta el cáncer in situ .
El periodo evolutivo de esta entidad desde sus etapas precursoras hasta las avanzadas
puede estar representado por varios años (5 a 8) lo que demuestra la importancia del
diagnóstico en sus etapas más precoces.
La curación de la enfermedad tratada en sus etapas precursoras es de 99%
En etapas avanzadas el tratamiento representado por la sobrevida a 5 años plazo es de
15 %.
FACTORES DE RIESGO
- Mujer multípara, de edad entre 40 y 55 años.
- Primeras relaciones sexuales antes de los 20 años.
- Primer hijo antes de los 20 años
- Muchas parejas sexuales
- Pareja con múltiples parejas
- Infección del cuello por Virus papiloma humano
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
COMPLICACIONES
En periodos avanzados de la enfermedad, están representados por dolor de flanco o
miembro inferior causado por compromiso de uretéres, pared pelviana o nervio ciático.
Disuria, hematuria, rectorragia o constipación. Edema de extremidades inferiores por
compresión linfática y venosa. Hemorragia masiva y síndrome urémico por compromiso
de aparato urinario
MANEJO
Biopsia de cuello
Si biopsia se informa positiva para cáncer
1. Hemograma
2. Estudios de coagulación sanguínea
3. Uremia o creatininemia
4. Glicemia
5. Grupo sanguíneo y Rh
6. Examines de extensión de la enfermedad
Radiografía de tórax en estadios II y mas avanzados.
T.A.C abdominal y pelviana : Prioritaria
Si no se dispusiere del examen, indicar los siguientes:
Píelografía endovenosa
Enema de bario (adenocarcinomas, estadios avanzados o aquellos
casos en que esté indicado por motivos clínicos, como en pacientes
con síntomas intestinales bajos)
Cistoscopia (de bajo rendimiento en el estadio I)
Rectosigmoidoscopia (mismas indicaciones que la enema de bario.
7. Otros exámenes de tipo puntual
CLASIFICACION POR ESTADIOS CLÍNICOS SEGUN LA F.I.G.O.
- Día de operación:
Ayunas
Sonda vesical Nª 16
Posible transfusión de GR durante la operación
Desinfección de piel con Clorhexedina
Incisión abdominal tipo Czerny, Mylard o infraumbilical ampliable
Administración de 600 miligramos de clindamicina y 240 mg de
gentamicina vía endovenosa al comenzar operación
Administrar 5000 unidades de heparina vía subcutánea a las 6 horas de
la operación
- Primer día post operatorio
Inyección de 5000 unidades de heparina cada 12 horas durante los días
de hospitalización postoperatorios
Corregir las eventuales complicaciones post operatorias:
Anemia
Desequilibrio hidrosalino
Infecciones
Respiratorias
Seguimiento:
1. Control al mes de tratamiento quirúrgico
Examen general y ginecológico
COLPOSCOPIA.
CRIOCOAGULACIÓN
La crioterapia se basa en el congelamiento de los tejidos mediante gases
líquidos como el C02 o el N20 que pueden alcanzar temperaturas de -100 C. al ser
aplicado a tejidos produce necrosis del tejido tratado.
El tratamiento es sencillo, indoloro y no requiere anestesia. La destrucción del
tejido llega de 2-5 mm de profundidad. las complicaciones son pocos frecuentes, solo la
paciente se queja de abundante descarga de liquido por vía vaginal a veces de mal olor
que puede durar varios días.
Se prefiere practicar este procedimiento inmediatamente después que la mujer a
menstruado .
Curetaje endocervical.
Debe realizarse para descartar lesiones del conducto endocervical que puedan ser
inaccesibles al examen colposcópico.
Todo el material extraído debe depositarse en un trozo de papel absorbente y
colocarse en formalina al 10 % para su envío al laboratorio de patología.
El curetaje endocervical es imprescindible en la evaluación de pacientes que
hayan sido tratadas por una lesión de alto grado, con un método ultraconservador.
El material obtenido por curetaje endocervical generalmente no contiene estroma,
por lo cual no es posible determinar si una lesión es intraepitelial o invasora.
Biopsias de cono
1. En casos de neoplasias intraepiteliales que comprometan el canal cervical.
2. En algunos casos de NIE I, después de considerar la paridad, edad de la paciente
y una evaluación del comité de la Unidad se podrá adoptar una conducta no
quirúrgica.
3. Todos los NIE II o NIE Ill, con excepción de casos seleccionados para tratamiento
ultraconservador.
4. Todos los casos de cáncer microinvasor diagnosticados por biopsia.
Inmediatas
1. Hemorragia
2. Perforación uterina
3. Riesgo anestésico
4. Durante la gestación:
Rotura de membranas
Parto prematuro
Diferidas
1. Hemorragia (10-14 días después de la intervención)
2. Estenosis cervical
3. Infertilidad
4. Incompetencia cervical
5. Incremento de la incidencia de partos pretérmino (recién nacidos de bajo peso)
CANCER DE OV ARIO
DEFINICIÓN
Neoplasia maligna que produce más muertes entre sus similares del aparato
genital femenino.
- 30 % de los casos, detección de la enfermedad limitada a ovarios Etapa I.
- Sobrevida a los 5 años de 70 a 90 %.
- 75 % de los casos enfermedad expandida más allá de los ovarios al tiempo de
su detección clínica. Etapas II - III - IV
- Sobrevida a los 5 años de los mismos menor de 35 %
- Sobrevida global: 40 %
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual de acuerdo a edad del diagnostico:
20 por 100 000 mujeres entre 30 y 50 años
40 por 100 000 mujeres entre 50 y 75 años
Promedio de edad al diagnostico: 59 años
Mortalidad en USA aprox.: 12 500 mujeres por año
80 % de la incidencia está dada por tumores de origen epitelial
Screening para detección precoz: No ha sido determinado el más efectivo.
ETIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO
- Síndrome de cáncer ovárico hereditario
- Cáncer de mama-ovario (Síndrome cáncer mama-ovario)
- Ca colórectal no poliposo-cáncer endometrio-cáncer ovario
- (Síndrome de Lynch II)
- Historia familiar de cáncer ovárico
- Gestaciones escasas o nulas
- Nula lactancia
- Infertilidad tratada con fármacos estimulantes de ovulación
- Radiación iónica por otro cáncer pelviano (Day y Boyse)
- Endometriosis
- Nuliparidad
FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO
1. Multiparidad: multípara de 4 o más partos disminuye el riesgo a la mitad
comparado con la nulípara.
2. Uso de anovulatorios orales disminuye el riesgo en relación directa con el
tiempo de uso. El efecto protector persiste por más de 15 años después de
suspendidos. Se sugiere como causa la inhibición de la ovulación incesante.
3. Primera gestación tardía.
4. Lactancia materna prolongada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PRECOCES O DE SOSPECHA
1. Masa anexial en
a. Mujeres premenárquicas
b. Mujeres posmenopáusicas
c. Mujer en edad de actividad ovular que presente un tumor sólido o sólido
quístico, UNI o bilateral
d. Presencia de tumor quístico mayor de 5 cm. que no se reduzca de
tamaño en un periodo de observación de 2 meses (Estudio por eco
tomografías y eventual cirugía exploratoria)
COMPLICACIONES
4. Complicaciones pulmonares
1. Obstrucción intestinal
5. Ascitis
2. Mal nutrición
6. Insuficiencia hepática
3. Desnutrición - Caquexia
7. Muerte
MANEJO CLINICO
Ambulatorio
-
- Historia clínica
- Exploración física
- Exploración pélvica y frotis y tinción de Papanicolau
- Análisis de orina
- Química de la sangre, incluido CA-125
- Radiografía de tórax
- Ultrasonografía Pelviana
- Ultrasonografía con Doppler color transvaginal
- Otros marcadores tumorales: Alfa fetoproproteína, Gonadotropina coriónica, CEA
- TC con contraste, para determinar extensión de la enfermedad
- Proctosigmoidoscopia
- PIV
- Enema de bario Pueden ser reemplazadas por TAC
- Ecografía pélvica
CLASIFICACION POR ESTADIOS.
NOMENCLATURA FIGO
ESTADIO COMPROMISO
ETAPA TRATAMIENTO
NULIGESTA JOVEN: ooforectomia
ETAPA I - Histerectomía total abdominal
- Anexectomía bilateral
GRADO - Lavado peritoneal
1 - Biopsia de epiplón y ganglios paraaórticos
- Omentectomia
ETAPA I - Cirugía completa
GR 2 Y - Radioterapia complementaria postcirugía
3 - Quimioterapia secuencial con ascitis positiva
- Histerectomía abdominal total
- Anexectomía bilateral
- Omentectomia
ETAPA II - Tumorectomía máxima
- Radioterapia complementaria de abdomen y pelvis si la histología
es 2 ó 3 y si el volumen residual es menor de 2 cm.
- Quimioterapia si hay ascitis positiva o la lesión residual es >2 cm
- Cirugía citoreductora al máximo: dejando lesiones de un centímetro
de diámetro o menos. La sobrevida promedio se estima en 39
ETAPA III meses contra 17 meses en caso inverso.
- Quimioterapia complementaria: Poli. Quimioterapia usando
cisplatino como fármaco de base.
- Quimioterapia paliativa
ETAPA IV
- Tratamiento paliativo del dolor y otros síntomas
MANEJO POSTOPERATORIO
SEGUIMIENTO
ETAPA I
1. La importancia de un estadiaje completo no ha sido demostrado en los casos de
etapas tempranas, sin embargo, el ovario contralateral deberá ser evaluado
cuidadosamente en caso de enfermedad bilateral
2. Si la paciente desea mantener el potencial de reproducción, la
Salpingooforectomía unilateral es una terapia adecuada.
3. Si la paciente no desea mantener su potencial de reproducción debe efectuarse
una Histerectomía total con Salgingooforectomía bilateral
4. Una vez completada la paridad, debe efectuarse la histerectomía con la
anexectomía correspondiente
5. Estas pacientes no requieren terapia complementaria
ETAPAS II III Y IV
INCIDENCIA
3-5% del los cánceres Ginecológicos.
Edad promedio 63 años, con 15% antes de los 40 años.
FACTORES DE RIESGO
- Neoplasia vulvar intraepitelial y virus del papiloma humano
- Infecciones granulomatosas
- Distrofias vulvares: liquen escleroso, hiperplasia escamosa.
- HIV
CLINICA
- 80-80% de las pacientes presentan Prurito de larga data.
- 5% presenta masa inguinal como motivo de consulta.
- El dolor es característico de compromiso del clítoris o uretra.
- La sobreinfección también produce dolor.
- El sitio más común es el labio mayor (50%). El labio menor se compromete en un
15-20%. El clítoris se compromete en un 12% y en un 6% el periné.
HISTOLOGÍA
1. CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE (CLÁSICO)
2. CARCINOMA ESCAMOSO TIPO BASALOIDE.
3. CARCINOMA ESCAMOSO TIPO WARTY
4. CARCINOMA ESCAMOSO VERRUGOSO
5. Otros: CARCINOMA DE LAS CÉLULAS GIGANTES
CARCINOSARCOMA
CARCINOMA BASOCELULAR
LINFOEPITELIOMA
DIAGNOSTICO
Biopsia Ambulatoria. Toda lesión vulvar requiere de biopsia. Se lava la vulva con
solución antiséptica y se infiltra con anestésico local. Mediante un biótomo o mediante
pequeña biopsia escicional se obtiene la muestra.
ETAPIFICACION
Actualmente la estadificación es quirúrgica, incorporando el estado de los
ganglios (FIGO,1988).
ESTADIO COMPROMISO
TRATAMIENTO
SUPERVIVENCIA:
- ≥90% con ganglios negativos.
- 40% con ganglios positivos.
COMPLICACIONES
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
- Desconocida
- Frecuente historia de Infertilidad y/opio crónico.
HISTOLOGIA
1. ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR (MÁS FRECUENTE)
2. ADENOCARCINOMA DE LAS CÉLULAS CLARAS
3. ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE
4. Otros
CLINICA
- Hemorragia vaginal (50%)
- Dolor abdominal cólico
HIDROPS TUBAE PROFLUENS
- Flujo vaginal acuoso/sanguinolento
(LAZKO, 1916).
- Tumor anexial
Diagnóstico Diferencial
- Cáncer de Ovario
- Endometriosis
- Embarazo Ectópico
- Hidrosalpinx
- Abscesos tubo-ováricos.
TRATAMIENTO:
- CIRUGÍA: mismos criterios que el Cáncer de Ovario
- QUIMIOTERAPIA: combinada basada en Cisplatino
SUPERVINENCIA
- Estadios I-II: 40-60%
- Estadios III-IV: 0-16%
SARCOMAS UTERINOS
EPIDEMILOGIA
- 1-3% de los cánceres uterinos
- Produce el 15% de las muertes por tumores uterinos
- Edad media: 55,7%
ETIOLOGIA
- Enfermedades asociadas:
Hipertensión
Diabetes
Obesidad
- Estimulación estrógenica sin oposición
- Radioterapia pelviana previa
CLINICA
- Hemorragia
- Dolor
- Tumor
HISTOLOGIA
1. LEIOMIOSARCOMA
2. SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
3. SARCOMAS MÜLLERIANOS MIXTOS HOMOLOGOS (CARCINOSARCOMA).
4. SAROMAS MÜLERIANOS MIXTOS HETEROLOGOS (SARCOMA MESODETMICO MIXTO)
5. OTROS SARCOMAS UTERINOS
TRATAMIENTO:
- QUIRÚRGICO, con una Histerectomía total + SOB como cirugía primaria
- CITORREDUCCIÓN y LINFADENECTOMIA se evalúan en cada caso.
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
Es aquel embarazo en el cual la anidación y posterior desarrollo del embrión se
lleva a cabo fuera de su sitio natural cual es el endometrio que cubre la cavidad del
útero.
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA: 1/70 a 1/120 embarazos.
1. El embarazo ectópico es la única patología conocida que amenazando la vida de
la mujer ha aumentado su prevalencia y disminuido su mortalidad.
2. La incidencia del embarazo ectópico ha aumentado en los últimos años.
3. A pesar de todos los adelantos tecnológicos y médicos, su incidencia crece en
forma progresiva hasta la fecha actual, siendo en Chile 1 c/ 75-120 partos y en
nuestro hospital 1 c/ 100 partos.
4. En Chile el embarazo ectópico tiene actualmente una mortalidad materna 10
veces superior a la de un parto
FACTORES DE RIESGO
− Procesos Inflamatorios Pelvianos. Por obstrucción tubárica
− Uso de Dispositivos Intrauterinos
− Aumento del uso de la cirugía tubárica
− Uso de anticonceptivos del tipo de Progestágenos solos.
− Antecedentes de embarazo ectópico.
− Cirugía pélvica o abdominal baja.
− Fertilización IN VITRO.
COMPLICACIONES
− Esterilidad posterior. 40 % de casos
− Aumento de posibilidades de Mortalidad Materna.
− Deterioro irrecuperable de la trompa uterina.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Fundamentos:
- En el 50% de los casos de Embarazo Ectópico la trompa contralateral se encuentra
alterada.
- Del 10 al 20% de las pacientes presentaron un EE. en dicha trompa.
- El 60% de las pacientes tratadas con salpingectomía permanecerán infértiles.
- Salpingostomía lineal c/s laparoscopia: embarazo intrauterino= 60%, EE. 15%.
- Salpingectomía, embarazo intrauterino= 38 a 45% , nuevo EE. = 10%
Procedimientos Quirúrgicos:
1. Salpingostomía lineal.
2. Resección segmentaría de la trompa.
Vías: Laparotomía
Laparoscopia
EXÁMENES
- Perfil hematológico
- Uremia
- Glicemia
- ECO tomografía pelviana
Procedimientos Quirúrgicos:
Tratamiento conservador: se lleva a cabo si las condiciones de edad y paridad de la
paciente así como el tamaño del embrión (<2 cm.), ausencia de hemoperitoneo,
indemnidad de la trompa y consentimiento de la paciente lo permiten.
1. Salpingostomía lineal. Por laparoscopia o laparotomía.
2. Salpingectomia mínima de la trompa. Por laparoscopia o laparotomía.
3. Reponer la sangre que la paciente haya perdido
El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico accidentado debe ser precedido por la
adopción de medidas generales conducentes a recuperar o mantener las condiciones
hemodinámicas de la paciente en condiciones adecuadas.
ENDOMETRIOSIS
DEFINICION:
Enfermedad enigmática, descrita en 1860 por Von Rokitansky.
En 1922 Blair Bell la denominó Endometriosis
Descripción detallada: Sampson entre 1921 y 1940.
PATOGENIA
Presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina
Debe ser funcionante, con o sin ciclicidad.
Se puede encontrar en todo el cuerpo, generalmente es en ovario y peritoneo pélvico.
Teorías:
-Meyer, 1919, transformación metaplásica.
-Sampson, 1921, menstruación retrograda.
-Halban, 1924, transporte vía sistema linfático.
EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia 10 a 15%
- En mujeres en edad reproductiva
- Mayor en población infértil
- Más frecuente a los 30 años
FACTORES DE RIESGO:
- Familiar en primer grado: 7 a 9% de incidencia.
- Ciclos regulares, menarquia precoz, nuliparidad, paridad tardía.
- Obesidad
- Uso de tampones por más de 14 años, malformaciones Mullerianas, útero en
RVF.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Dismenorrea, dispareunia, infertilidad, hemorragia uterina anormal, dolor
pélvico.
- Spotting pre y postmenstrual, metrorragia, mittelsmertz, disquezia.
- No necesariamente relacionada con la severidad.
- Sintomatología depende en parte de la ubicación
EXAMEN FÍSICO:
- En casos leves es normal
- En casos severos: nódulos en uterosacros o tabique rectovaginal, útero en
retroversión fija, tumor ovárico
DIAGNÓSTICO:
- El diagnóstico definitivo es histológico.
- Usualmente se realiza por laparoscopia
- Las lesiones pueden ser rojas , blancas o negras.
- Hay extenso compromiso adherencial en ocasiones
- Las lesiones ováricas se denominan endometriomas (quistes chocolate)
- La severidad se evalúa según la clasificación de la ASRM.
TIPOS DE TRATAMIENTO:
- Médico
- Quirúrgico
- Combinado
- Expectante
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Es el tratamiento de elección
- La cirugía debe ser conservadora
- Vía laparotomía o laparoscopía
- Extirpación de los focos endometriósicos posibles
Cauterización de algunos pero conservando parte de ovarios.
ENFERMEDADES TROFOBL ASTO GEST ACIONAL
DEFINICION
El término se refiere a una gama de afecciones clínico patológicas caractrizadas por
una proliferación anormal del trofoblasto en la que se incluye
- Mola hidatidiforme parcial y completa
- Mola invasora
- Coriocarcinoma El término tumor trofoblástico gestacional
- Tumor del sitio placentario. se aplica a los 3 últimos casos
CARACTERÍSTICAS
- Todas se desarrollan en asociación con un huevo fertilizado
- Se originan en el corion fetal
- Producen gonadotrofica coriónica humana (β- HCG)
- Son muy sensibles a la quimioterapia (alto índice de curación: 90 a 95 %)
INCIDENCIA
- Mola hidatidiforme: 1 por 1500 embarazos (Chile: 1 por 1000 embarazos)
- Mola invasora: 1 por 15 000 embarazos
- Coriocarcinoma: 1 por 40 000 embarazos
FACTORES DE RIESGO
- Mujeres mayores de 40 y menores de 15 años
- Antecedentes de embarazo molar: 1 %
- Déficit de vitamina A
- Mujeres con grupo sanguíneo A con cónyuges grupo O
- Antecedentes de abortos espontáneos
A.- PATOLOGÍA
MOLA HIDATIDIFORME 80 %
1.- MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA
Ausencia de embrión (muere con menos de 1 cm.)
Productora de hormonas: HGC-LH-Prolactina-Testosterona-Factores
coagulantes.
Puede dar lugar a invasión local o metastásica 15 % (pulmón, vagina)
Tendencia a la malignidad.
2.- Mola hidatidiforme parcial
Embrión muere habitualmente a las 8 - 9 semanas.
Escasa tendencia a la malignidad.
Presencia de vasos sanguíneos con glob. rojos nucleados (fetales)
3.- Coriocarcinoma 5 %
Neoplasia maligna que compromete cito y sincicio trofoblasto sin vellosidades
coriónicas, invasor, metastático.
4.- Del sitio placentario
- Infrecuente - Sin vellosidades coriales
- β- HCG bajos - Sin respuesta a quimioterapia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EXÁMENES
- β- H.C.G. Elevada o normal
- Eco tomografía pelviana
- Estudio histopatológico
- Exámenes complementarios:
Hemograma
Grupo sanguíneo
Rx de tórax
Eco abdominal, hígado
T.A.C.de cerebro, eventual
TRATAMIENTO
Técnica:
1.- Aplicación de 50 microgramos de Misoprostol en el fondo de saco
vaginal.
2.- Administración de solución de ocitocina E.V.
3.- Dilatación del cuello uterino con Hegar 12
4.- Aspiración con cánula apropiada. 12 mm.
5.- Completar procedimiento con legrado mediante cucharilla Recamier N°
12
6.- Administrar ocitocina vía oral durante 5 días.
MOLA PERSISTENTE
3. Monitorear los efectos tóxicos secundarios diariamente durante la terapia y día por
medio en el intervalo y estar alerta a los siguientes parámetros:
- Recuento de glóbulos blancos fuere menor de 3000 mm3
- Granulocitos menor de 1500 por mm3
DEFINICION
Proliferación irregular del endometrio causada por el estímulo estrogénico no
compensado por una adecuada secreción de progesterona.
El desarrollo de esta entidad patológica, puede llevarla a veces a la regresión
espontánea o mediante tratamiento médico. Otras veces permanece como hiperplasia y
unas progresan hacia el carcinoma endometrial.
El diagnóstico se basa en el estudio histopatológico del endometrio examinado
ETIOLOGIA
La mayoría de las hiperplasias endometriales se deben al estimulo estrogénico
persistente y prolongado del endometrio acompañado de falta de estímulo provocado
por progesterona
FACTORES DE RIESGO
1. Una sucesión de ciclos anovulatorios
2. Una excesiva producción endógena de estrógenos
3. Administración exógena sólo de estrógenos
CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Hemorragia genital irregular y ocasionalmente
2. Cólico en hipogastrio.
3. Periodos de amenorrea o retraso del flujo menstrual
4. Ciclos anovulatorios en la adolescente joven y en la paciente perimenopáusica
5. Asociación con tumores ováricos de las células granulosas,
- Tecoma
- Ovarios poliquisticos
- Síndrome de Stein-Leventhal
- Hiperplasia adrenocortical.
En el estudio citológico de un frotis cervical pueden aparecer células atipicas de
origen endometrial lo que significa presencia de alteraciones que indican hiperplasia del
endometrio (11 %) adenocarcinoma (20 %)
COMPLICACIONES
- Potencial premaligno
- Riesgo de progresión a adenocarcinoma de endometrio en 5 años:
Hiperplasia atípica: 30 %
Proceso lento: 5 años o más
Hiperplasia sin atipias: 5 % de riesgo
MANEJO CLINICO
TRATAMIENTO
⇓ ⇓
Tratamiento conservador Histerectomía
3. MUJER PERIMENOPÁUSICA
4. MUJER POSTMENOPÁUSICA
- Histerectomía total salvo contraindicación de ella.
- Condiciones desfavorables para terapia quirúrgica tratamiento con progestinas
Acetato de Megesterol, 20 mg. diarios.
- En todas las pacientes debe estudiarse la causa de la misma y tratar la patología
originaria: tumores ováricos, ciclos anovulatorios, obesidad u otras.
INFERTILIDAD
DEFINICIONES:
Infertilidad: Ausencia de gestación luego de mantener actividad sexual regular durante
un año sin uso de métodos anticonceptivos.
Primaria: No hay fertilidad previa demostrada.
Secundaria: Fertilidad, embarazo previo demostrado (aborto, ectópico, gestación
a término).
Fecundabilidad: Probabilidad de obtener un embarazo durante el primer ciclo
menstrual, 25% en mujeres normales.
Fecundidad:Capacidad de obtener un recién nacido vivo luego de producirse un
embarazo en un ciclo menstrual.
EPIDEMIOLOGIA
FRECUENCIA DE DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDAD EN LA POBLACIÓN GENERAL: 10 A 15 %
Factores de Riesgo:
1.- Frecuencia creciente de enfermedades de transmisión sexual.
2.- Uso masivo de métodos anticonceptivos.
3.- Contaminantes ambientales, medicamentos.
4.- Cambio en las aspiraciones de la mujer, mayor edad al tener el primer hijo.
ANAMNESIS:
1. Historia obstétrica.
2. Uso de anticoncepción.
3. Historia sexual: frecuencia y tipo de coito, compatibilidad sexual, uso de
lubricantes, reflujo postcoital, etc.
4. Historia menstrual: cantidad y duración de las reglas, duración y regularidad,
dismenorrea pre o intramenstrual etc.
5. Antecedentes mórbidos ginecológicos y generales: patología endocrina.
procesos inflamatorios pélvicos, cirugías pélvicas y en el cuello uterino, etc.
6. Hábitos: alcohol, tabaco, drogas, medicamentos (por ej. Ios antidepresivos, el
sulpiride y los fenotiazinicos incrementan los niveles de prolactina).
7. Estudio previo de infertilidad.
8. Dedicar la misma acuciosidad a la anamnesis masculina, consignar
especialmente antecedentes de: traumatismo, parotiditis, orquitis, epididimitis,
ETS y tuberculosis, riesgos ambientales y exposición a tóxicos.
EXAMEN FÍSICO:
1. Examen general y segmentario completo, especial importancia a tiroides y
mama.
2. Examen ginecológico: descartar por ej. malformaciones y endometriosis.
3. Derivación a urología a la pareja en caso necesario.
ESQUEMA DE ESTUDIO GENERAL
PRIMERA FASE
1. Interrogatorio, examen físico general y ginecológico orientado.
2. Exámenes generales de laboratorio, en casos especiales: HIV--VDRL,
determinación de clamidias, cultivos vaginal y seminal.
3. Exámenes
SEGUNDA FASE:
1. Tres a cuatro ciclos con coito programado. Si se ha evidenciado anovulación
se inducen los ciclos con citrato de clomifeno en dosis crecientes.
TERCERA FASE:
1. Laparoscopia diagnóstica.
- Si es normal se realizan 4 ciclos de estimulación ovárica con inseminación
intrauterina.
- Si es anormal se tratará la causa.
ORIENTACIÓN DEL ESTUDIO SEGÚN LA SOSPECHA CLÍNICA
Tratamiento:
- Tratar causa primaria.
- Inducción de ovulación:
Indicación: En anovulación con estrógenos normales, Infertilidad
inexplicada, defectos de fase lútea, endometriosis mínima
Administración: dentro de un seguimiento folicular, 50 a 100 mg. de
citrato de clomifeno desde los días 2 al 5 del ciclo hasta los días 5 al 9
según decisión del médico.
Monitoreo: Ecografía basal en periodo menstrual que debe ser normal
(por ej. si aparece quiste funcional se debe tratar y suspender el ciclo),
luego se citará el día 10 hasta encontrar un tamaño folicular de 17 mm y
luego diario hasta encontrar signo de ovulación.
Inseminación: 24 a 48 horas post ovulación.
Si no hay resultado se agregará HMG (Humegon) 1 amp.= 75UI o Puregon
50u los días 7,8 y 9 del ciclo, administrando con folículo de 20 mm o más y
endometrio trilineal y al menos en día 14 una ampolla de HCG (Pregnil, 5000
Ul).
Si no hay resultado se agregará una ampolla de HMG al esquema anterior
los días 7,8 y 9.
Si no hay resultado o no hay disponibilidad de gonadotrofinas se realizará
"Drilling" ovárico.
Tratamiento:
- Microcirugía.
- Laparoscopia operatoria.
- Histeroscopia operatoria.
- Resectoscopia.
- Inseminaciones.
EXÁMENES ESPECÍFICOS
ESTUDIO DE CICLO
1. Con orden de ecografia transvaginal se envía la paciente a la unidad de
ecografia en días de regla para ser llenada su ficha y realizar evaluación basal
que se realizará en el día 3 del ciclo.
2. La segunda citación será una semana más tarde, en el día décimo del ciclo,
según hallazgos eco gráficos.
3. Las próximas citaciones serán tan seguido como sea necesario hasta
transcurrida la ovulación, según el plan a seguir.
4. El estudio concluye con la siguiente menstruación, fecha que debe ser
informada. Copia del informe será entregada a la paciente.
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
1. Se realizará en un día determinado durante la segunda mitad del ciclo, de
preferencia entre los días 23 y 26.
2. No requiere hospitalización ni uso de antibióticos. Se indicará un supositorio
antiespasmódico rectal 2 hrs. antes de procedimiento.
3. Se realizará en el policlínico de infertilidad y se indicará específicamente en la
orden de AP el objetivo del examen y el día del ciclo.
4. Idealmente se realizará en el contexto del estudio de ciclo.
ESPERMIOGRAMA
1. Abstinencia de 3 a 7 días.
2. Se debe retirar el frasco en el Laboratorio.
3. Transportar la muestra protegida y cercana a la temperatura corporal
4. Se debe consignar la hora de emisión, la hora de recepción, si la muestra es
completa o parcial y a los días de abstinencia.
TEST POST COITAL
1. En el estudio de ciclo se indicará a la paciente el día óptimo para tener actividad
sexual donde posteriormente se tomará muestra de moco cervical entre dos y
ocho horas después.
2. Posterior a la relación sexual debe reposar al menos 15 minutos, luego de eso
no debe hacerse aseo vaginal, solo ducha en la mañana.
3. Puede ser necesaria más de una muestra, se procesará rápidamente en el
laboratorio
INSEMINACIÓN INTRAUTERINA
Histerosalpingografia
1. Con regla solicitará hora en el servicio de Rayos.
2. Abstinencia sexual de tres a cuatro días previo al procedimiento.
3. Seguirá las indicaciones dadas en Rayos.
1.- Diagnóstica
2.- Terapéutica
DEFINICIÓN:
El término más apropiado para denominarlo es leiomioma uterino. Es un tumor benigno
hormona dependiente, constituido por tejido muscular uterino a veces con presencia de
celulas de tejido conjuntivo (fibromioma). En ocasiones puede originarse en las células
musculares lisas de los vasos uterinos.
No afecta de manera significativa la posibilidad de concebir, pero puede influir
significativamente en la manutención de un embarazo.
EPIDEMIOLOGIA
- Su aparición esta ligada cronológicamente al periodo de secreción estrogénica
- Nunca se detectan antes de la pubertad y rara vez antes de los 20 años; son mas
frecuentes en la nulípara que en la multípara. Se encuentran en el 20 a 50% en
mayores de 35 años. Tienden a regresar en la menopausia. Son más recuente en
las obesas.
ETIOPATOGENIA:
- Se forma a partir del músculo uterino, del que esta separado por una
pseudocápsula, que permite su despegamiento durante la miomectomía
- Según su localización inicial y su sentido del crecimiento, se diferencian en:
Miomas intramurales: (60-70%), se originan en pleno miometrio y alejados
tanto de la serosa como de la mucosa uterina.
Miomas subserosos: (10%), se originan de las capas más superficiales del
miometrio.
Miomas submucosos: (15-25%), se originan de las capas más superficiales
del miometrio.
COMPLICACIONES:
- Degeneración hialina - Torsión
- Necrobiosis (5-10%) - Infeccion
- Degeneración grasa - Calcificación
- Degeneración roja - Malignización: Muy rara (0,1-0,5% miomas
extirpados)
MANIFESTACIONES CLINICAS
A. La mayoría de las pacientes permanecen asintomáticas.
B. Dolor ocasionado por: mioma pediculado y torcido por crecimiento de un
mioma que dilate el canal cervical por necrosis del tumor infección,
compresión de estructuras nerviosas algia pélvica crónica).
C. Compresión de órganos pelvianos vecinos por crecimiento del tumor.
Pesadez hipogastrica.
Molestias urinarias: vejiga o uréter.
Pujo o tenesmo rectal.
Varices o edema de extremidades inferiores.
D. Alteraciones de flujos rojos:
Hipermenorrea
Polimenorrea
Menorragia
Metrorragia
E. Aumento de volumen abdominal.
Examen Físico
- Examen clínico general: T. Abdominopelviano firme e indoloro.
- Examen ginecológico: Presencia de masa tumoral en el cuello uterino.Al tacto
vaginal presencia de tumor firme, indoloro, liso, en relación con el útero el que
palpa regular o irregular, con uno o varios nódulos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Fibromioma asintomático (60-80%)
- Alteración de los flujos rojos(hipermenorrea, metrorragia, poli menoreas)
- Síntomas de compresión, generalmente urinarios (polaquiuria, IOE, retención
aguda urinaria, hidroureter con hidronefrosis secundaria)
- Dolor pelviano
- Policitemia
- Alteraciones en proceso reproductivo
MANEJO:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Papanicolau de cuello
- Exámenes de laboratorio habituales
- Exámenes pertinentes según edad o patología agregada ( coagulación, ECG)
- Eco tomografía tranvaginal
- Hidrosonografìa
- Pielografia eliminación
Medico ambulatorio
INDICACIONES.
a. Miomas asintomático.
b. Miomas de pequeño tamaño.
c. Miomas de tamaño estacionario, especialmente en el periodo perimenopaúsico.
Debe tenerse presente la posibilidad del crecimiento tumoral si la paciente se
trata con sustitución hormonal en base a estrógenos.
2. Hormonoterapia
a. Tratamiento con Progestágenos: Impiden el crecimiento tumoral, por acción
hipoestrogénical por supresión de la función de los ovarios y por efecto
antiestrogénico directo a nivel celular.
b. Tratamiento con agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh)
utilizando su efecto antiestrogénico. Tratamiento primario o como coadyuvante
de la miomectomia quirúrgica. Su efecto es transitorio después de un
tratamiento de 3 meses con disminución del tamaño tumoral (30 a 70 %) y de
la vascularización del mismo.
c. Tratamientos prolongados pueden causar perdida importante de calcio por
orina
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hospitalizar
II TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones:
a. Hemorragias uterinas anormales.
b. Crecimiento rápido.
c. Crecimiento después de la menopausia.
d. Infertilidad.
e. Abortos repetidos.
f. Dolor o síntomas de compresión.
g. Síntomas de obstrucción de las vías urinarias.
h. Posibilidad de neoplasia uterina.
i. Anemia crónica por pérdida de sangre.
Alternativas quirúrgicas:
a. Miomectomia.
- En caso de mioma subseroso pediculado.
- Deseo de preservar la fertilidad.
- Deseo de mantener el útero
Vías: Histeroscopía en miomas Submucosos < de 2 cm
Laparoscopia en miomas subserosos.
b. Histerectomía
- Pacientes en periodo perimenopaúsico
- Presencia de fibromas múltiples
- Casos de cáncer ginecológico asociado
- Paciente no desea embarazos
b.b. Vaginal
Pacientes multíparas vía vaginal
Utero desplazable
Tamaño menor de 12 cms
MISCELANEAS.
La histerectomía total en lo posible debe ser realizada mediante técnica
intrafacial.
Debe estar precedida de un legrado endouterino diagnóstico si una eco
tomografía previa se informa con alteraciones del endometrio o si existe hemorragia
genital como síntoma de la enfermedad.
DEFINICIÓN:
Se denomina así la condición de una paciente que estima y establece que el
número de partos ya producidos es suficiente. En ese caso solicita esterilización
tubárica quirúrgica.
MANEJO:
1. Se presenta en el Consultorio de Nivel Primario en el Programa de Paternidad
Responsable.
2. Plantea la solicitud correspondiente ante la Matrona del Programa quien deja los
datos registrados en el formulario destinado a esa función.
3. La paciente aporta la solicitud a la Secretaría del Servicio de Obstetricia y
Ginecología para la firma del Jefe de Servicio.
4. Con la firma del Jefe de Servicio, la paciente se dirige nuevamente a su
consultorio para ser derivada a consulta al Policlínico de Ginecología.
5. En el nivel Secundario se analiza los antecedentes clínicos y se solicitan los
exámenes preoperatorios correspondientes:
a. Grupo y Rh
b. Uremia
c. Glicemia
d. Sedimento de Orina
e. Hemograma
f. Estudios de coagulación
6. Si los exámenes fueran de carácter satisfactorio el medico tratante confecciona
la Hoja de Derivación Prequirúrgica (ANEXO N° 1).
7. Hospitalización un día antes o el mismo día de la intervención quirúrgica si es
que ésta fuera ambulatoria, de acuerdo con las indicaciones dadas por la
Matrona del Policlínico de Ginecología.
8. En ayuno el día de la intervención.
9. Intervención Quirúrgica:
− Laparoscópica: electrocoagulación y sección de trompas.
− Minilaparotomía: sección de trompas y ligadura de ambas por
separado
DEFINICIÓN
Desplazamiento del útero hacia la vagina, vulva o fuera de ellas acompañado o
no de pared rectal o vaginal.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Sensación de peso en los genitales externos.
2. Sensación de cuerpo extraño en el introito.
3. Descenso del útero con el pujo o la tracción con tenáculos.
4. Ulceración cervical.
COMPLICACIONES
MANEJO
DEFINICIÓN
Hernia o protrusión en la vagina acompañado o no con la vejiga o recto. Siendo
frecuente, especialmente en pacientes mayores de 50 años, por la escasa cuantía de
síntomas y falta de gravedad es una patología subdiagnoticada.
FACTORES DE RIESGO
- Multiparidad
- Traumatismos obstetricos y/ o pelvianos
- Obesidad
- Tosedoras crónicas
ETIOLOGIA
- Lesión de los ligamentos pubo-vesico-uterinos.
- Lesión de la facia vesico-vaginal.
- Lesión de la facia recto-vaginal.
- Desgarro de los músculos elevadores del ano
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Sensación de tumor en los genitales externos.
- Sensación de tracción en los genitales externos
- Síntomas urinarios (disuria)
- Colpitis a repetición.
- Estreñimiento crónico.
GRADOS
- Pared vaginal no llega al introito.
- Pared vaginal llega al introito.
- Pared vaginal sobrepasa el introito.
MANEJO
1. Ejercicios de Kegell.
2. Colpoperineoplastía anterior y/o posterior.
- Corrección de cistocele: utilizar puntos colchonero o gareta con material no
reabsorvible para sutura de la facia vesico-vaginal y catgut simple o
crómico 2/0, corrido o separado para la sutura de la mucosa vaginal
- Corrección de rectocele: utilizar puntos de vicril a la facia rectovaginal y
puntos de vicril para miorrafia de los elevadores del ano. Catgut simple o
crómico corrido para sutura de mucosa vaginal posterior
DEFINICIÓN
Emisión involuntaria de orina en forma brusca e intermitente causada por un
brusco aumento de la presión intraabdominal (risa, estornudo, tos) clínicamente
demostrable y que ocasiona trastorno higiénico o social.
Frecuencia puede alcanzar hasta el 30 % en las mujeres mayores de 50 años y se
encuentra subdisgnosticada por vergüenza o falta de consulta
CAUSAS
1. Traumatismos del parto, incluyendo macrosomia y / o maniobras obstétricas
2. Obesidad.
3. Cirugías previas.
4. Deficiencias hormonales.
5. Patologías crónicas pulmonares
PATOGENIA
1. Desplazamiento hacia abajo del 1/3 posterior de la uretra.
2. Pérdida del ángulo uretrovesical.
3. Aumento crónico de la presión intraabdominal.
4. Acortamiento de la uretra u otras anomalías anatómicas uretrales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. Pérdida de orina con los esfuerzos.
2. Dermatitis vulvoperineal
3. Estadios clínicos.
- Gotas a gran esfuerzo.
- Pérdida a medianos esfuerzos.
- Chorro al mínimo esfuerzo.
MANEJO CLINICO
1. Historia clínica.
2. Determinar estadio clínico.
3. Test de Bonney.
4. Q.Tip test.
5. Test Ulmsten
6. Estudio funcional urológico
Diagnóstico diferencial
1. Fistula vesical.
2. Vejiga neurogénica.
3. Vejiga inestable.
4. Cistitis.
5. Urgencia Miccional
TRATAMIENTO
DEFINICIÓN
Se define como proceso inflamatorio pelviano a las infecciones genitales que
comprometen en conjunto al útero, las trompas de Falopio, ovarios, parametrios y
peritoneo pelviano y abdominal.
CLASIFICACION:
Se pueden clasificar según su etapa evolutiva o según su patogenia.
FACTORES DE RIESGO
-Edad mayor incidencia entre los 25 y 29 años
-Episodio previo de PIP
-Promiscuidad
-Enfermedades de transmisión sexual
-Dispositivo intrauterino
-Adolescentes con actividad sexual
-Alta frecuencia coital
VIAS DE DISEMINACIÓN
− Vía ascendente es la mas común e importante y se inicia en vulva y vagina.
− Vía linfática parametrial se observan preferentemente en infecciones post parto
o post aborto.
− Vía hematógena. Se observa en las tuberculosis genitales preferentemente.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Frecuentemente asintomáticos por lo que el diagnóstico se plantea en el 65% de
los casos.
DIAGNOSTICO CLINICO.
Presencia de factores de riesgo.
Dolor de comienzo insidioso o brusco en el hemiabdomen inferior.
EXAMEN GINECOLÓGICO
- Presencia de pus en el cérvix.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial se efectúa principalmente con embarazo ectópico, apendicitis
aguda, plastrón apendicular, torsión anexial, quiste ovárico, endometriosis, infección
urinaria, diverticulitis de colon.
ULTRASONOGRAFIA:
Es un buen método de ayuda al diagnóstico cuando existe un absceso tubo-
ovárico.
Sirve además para determinar si el tratamiento medico produce un a disminución
del tamaño del absceso. El rendimiento diagnostico es variable pues depende del
tamaño de la lesión. En casos de resolución de PIP la disminución de tamaño demora
alrededor de 6-8 semanas.
LAPAROSCOPIA.
− Es un medio importante para determinar el diagnostico de PIP. Se debe
efectuar:
− Cuando el cuadro clínico se presenta sin fiebre.
− Si no existen signos peritoneales.
− Frente a síntomas atípicos o que existan dudas del diagnostico.
− Recurrencia de un cuadro previamente diagnosticado como PIP.
− Cuando la paciente ha estado sexualmente inactiva en los últimos 6 meses.
CULDOCENTESIS .
Se usa en los casos en que no existe laparoscopia, cuando en la eco se demuestra
líquido en Douglas, se puede practicar una punción para determinar si es sangre o pus.
En pacientes comprometidas se puede usar esta vía para dejar un drenaje mientras se
administra tratamiento medico, llamado colpoceliotomia.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Los exámenes de laboratorio a solicitar son los siguientes: recuento globular, velocidad
de sedimentación, proteína c reactiva, tinción de Gram, ecografía transvaginal.
TRATAMIENTO
− Debe ser medico e iniciarse rápido para evitar daño tubario.
En terapia ambulatoria puede ser usado:
− CIPROFLOXACINO 500 mg c/8 h. Oral junto a METRONIDAZOL 500 mg c/6 h. oral,
durante 7 días y posterior control a los 10 días.
HOSPITALIZACION DE PACIENTES:
− Temperatura mayor de 38 °C.
− Diagnostico incierto
− Pacientes portadoras de D.I.U. con sospecha de P.I.P .
− Sospecha de absceso tubo ovárico.
− Compromiso importante del estado general o compromiso hemodinámico.
− Paciente embarazada.
− Intolerancia al tratamiento o el no poder cumplirlo en forma ambulatoria.
− Paciente adolescente, dada la importancia del tratamiento precoz por la mayor
seguridad que brinda, en cuanto a la preservación de la fertilidad.
− Fracaso de la terapia ambulatoria.
INDICACIONES EN HOSPITALIZACION :
− Régimen cero o hidratación parenteral sobre todo en aquellas pacientes con
posibilidad de cirugía en las próximas 24 horas.
− Reposo absoluto en cama en posición semisentada
USO DE ANTIBIÓTICOS:
− CLINDAMICINA E.V. 600 mg c/8 horas
− GENTAMICINA E.V. 240 mg en bolo al día .
INDICACIONES AL ALTA:
− Al ser dada de alta se dara tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol, en
caso de no existir este medicamento, se debe utilizar clotrimoxazol y
metronidazol, hasta completar 14 días en total de antibióticoterapia.
− Abstinencia sexual
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
INMEDIATO:
− Existencia de uno o más abscesos de gran tamaño, superior a 8 centímetros.
− Mala respuesta a tratamiento antibiótico después de 48 - 72 horas con
persistencia de fiebre,dolor o masa anexial .
− Rotura de absceso tubo ovárico.
− Schock séptico asociado.
MEDIATO:
− Se realiza más allá del mes del tratamiento inicial
− Reducción clinica-ultrasonografica de la masa anexial menor de un 50 %
− Presencia de dolor espontáneo, progresivo, acompañado o no de dispareunia.
TIPOS DE CIRUGÍA:
− Histerectomía total.
− Anexcetomia uni o bilateral.
− Salpingectomia uni o bilateral.
− Colpoceliotomia.
− Drenaje vía laparoscópica.
S ANGRADO UTERINO ANORMAL
DEFINICION
Hemorragias uterinas excesivas y/o prolongadas.
Tipos de sangrados:
Cíclicas: que ocurren durante la menstruación
Hipermenorrea o menorragia: cantidad de sangre mayor a 80 ml y/o
duración mayor de 7 días.
Polimenorrea: Intervalo menor de 21 días
Polimenorragia: Intervalo menor de 21 días, cantidad y duración
excesivas
Aciclicas: se presentan sin relación a la menstruación
Metrorragia: hemorragia durante cualquier día del ciclo menstrual
Hemorragia posmenopáusica: hemorragia después del último período
menstrual en una mujer menopáusica
Hemorragia intermedia: hemorragia intermenstrual en un ciclo menstrual
que es consecuencia de la acción de hormonas exógenas.
ETIOLOGIA
CAUSAS LOCALES O GENITALES
1. Tumores malignos de trompa, útero, vagina y vulva
2. Tumores benignos: leiomiomas, pólipos, endometriosis
3. Traumatismos
4. Endometriosis y adenomiosis
5. Inflamaciones pelvianas
MANIFESTACIÓN CLINICA
− Hemorragia genital anormal y/o historia de ella.
− Compromiso del estado general.
− Anemia aguda y sus signos (hipotensión, taquicardia, sudoración, compromiso
de la conciencia, shock hipovolémico).
− Anemia Crónica.
− Hallazgos de enfermedades sistémicas (petequias)
− Hallazgos de enfermedades genitales (tumor genital, laceraciones)
MANEJO CLINICO
− Evaluación de signos vitales
− Realizar anamnesis
− Realizar prueba cualitativa rápida de HCG (paciente en edad fértil sin
anticoncepción)
− Examen físico general
− Examen ginecológico
Especuloscopía.
Colposcopía
Tacto vaginal
− Ecografía transvaginal o ginecológica abdominal
− Hidrosonografìa
− Biopsia espirativa ambulatoria
− Histeroscopía y legrado-biopsia
− Exámenes de laboratorio específicos
Hemograma
Pruebas de coagulación
− Exámenes de laboratorio generales (los que se requieren para completar la
evaluación de la paciente según su patología).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
− Hemorragia Digestiva
− Hemorragia Urológica
MANEJO CLINICO (ORIENTADO A LA MEJORÍA DEL ESTADO GENERAL Y EL DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO ESPECÍFICO).
1.- Ambulatorio
− Hemorragia genital no evidente
− En la paciente compensada o sin compromiso del estado general.
2.- Hospitalizado
− Hemorragia genital evidente, con signos de enfermedad, ej. embarazo ectópico,
mioma en expulsión.
− En la paciente con compromiso del estado general.
TRATAMIENTO
Tratar anemia si existiere
Regularizar el ciclo cuando corresponda
Tratamientos quirúrgicos
- Retractores del músculo uterino (METERGYN): Una ampolla por una vez.
Tratamiento oral, Ergotrate un comprimido cada 8 horas, por 3-4 días. No utilizar
en pacientes hipertensas o con alguna cardiopatía.
Antecedente de Metrorragia
Legrado
Terapia hormonal Terapéutico
Antiprostaglandínicos Combina- y diagnóstico
Antifibrinolítico) ción
Terapia
hormonal
Anovulatorio Ovulatorio
Terapia hormonal
Terapia Sólo Antiprostaglandínicos
hormonal observación Antifibrinolítico
Histerectomía o
ablación
endometrial
SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
DEFINICIÓN
Endocrinopatía heterogénea regida por defectos genéticos caracterizada por:
- Alteraciones menstruales: Ovario hiperandrogènico
- Infertilidad: Anovulaciòn hiperandrogénica
- Hiperandrogenismo: Hirsutismo
EPIDEMIOLOGÍA
Se presenta en 6 a 10 % de las mujeres en el periodo reproductivo de la vida.
FACTORES DE RIESGO
- Antecedentes personales y familiares
- Diabetes
- Dislipidemia
- Hipertensión arterial esencial
- Peso bajo para la edad gestacional al nacer
ETIOLOGÍA
1.-
2.-
MUTACIÓN DE
RECEPTORES RESISTENCIA HIPERINSULINEMIA
A LA
DE INSULINA INSULINA HIPERPRODUCCIÓN
DE ANRÓGENOS EN
EL OVARIO
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Oligomenorrea 1. Acné-Hirsutismo
2. Amenorrea 50 2. Seborrea
% 3. Obesidad androide 50 %
3. Infertilidad
anovulatoria 70 4. Acantosis nigricans
%
5. Desarrollo menor de cuadrante
supero externo de mamas, por 40 %
poca exposición a progesterona
MENARQUIA.
AMBULATORIO
EXAMENES
L.H. Alta.
F.S.H. Normal o disminuida
Relación L.H./ F.S.H.: Mayor de 2
Testosterona sérica (acné y/o Hirsutismo) Aumentada
Di Hidro Epi Androsterona (acné y/o Hirsutismo) Normal
Androstenediona (acné y/o Hirsutismo) Normal o Alta
Estradiol y estrona Alta
Insulinemia Alta
TTG con 75 gr. glucosa 40 % tiene intolerancia
Prolactina Alta
Triglicéridos Altos
H.D.L. Bajo
L.D.L. Alto
Múltiples folículos,
Anatomía patológica Hiperplasia de la teca
aumento de volumen del estroma
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO GENERAL
Ambulatorio
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Hospitalizar
1. Indicado cuando no hay respuesta al tratamiento médico
2. Para tratamiento de infertilidad
- Cuña ovárica
- Drilling ovárico
1. Diabetes
2. Hipertensión
3. Enfermedad coronaria
4. Carcinoma de endometrio
5. Cáncer de mama
6. Trombosis arterial
TUMORES DE OVARIO
DEFINICIÓN
Los tumores del ovario forman parte de una entidad originada en los diversos
tejidos que conforman el ovario normal y a veces reproducen elementos que se
encuentran habitualmente en otros órganos, por lo que pueden manifestarse como
entidades de distintos tipos histológicos
EPIDEMIOLOGÍA
Se presentan a cualquier edad. Su máxima incidencia se encuentra entre los 20-
44 años.
Representan el 3 % de las consultas a nivel de policlínica ambulatoria
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
− Hallazgo en un examen, por ser asintomático en sus estados iniciales
− Aumento de volumen del abdomen
− Sensación de pesadez abdominal
− Dolor impreciso
− Polaquiuria o micción imperiosa, por compresión de la vejiga
− Edema de miembros inferiores por compresión de las venas pelvianas o cava
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
− Ultrasonografía de pelvis y abdomen
− Doppler color
− Pielografia
− Estudio radiologico del aparato digestivo
− Marcadores tumorales: Ca 125, alfa feto proteina, gonadotropina
− TAC
− Puncion y citologia de liquido
− Laparoscopia
COMPLICACIONES
− Torsión del pedicuro da lugar a un cuadro de abdomen agudo sin fiebre
− Rotura de un o varios quistes cuadro de abdomen agudo de leve a shock
− Hemorragia adopta la evolución de hemoperitoneo leve a grave
− Infeccion puede acompañar a torsión del tumor: fiebre
− Ascitis, mas frecuentes en tumores malignos
− Anemia hemolítica auto inmune como reacción a la destrucción de los eritrocitos
− Aumento de productos de degradacion del fibrinogeno
MANEJO CLINICO
TRATAMIENTO AMBULATORIO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
− Hospitalizar
− Exámenes establecidos y corregir todos los índices clínicos que fuere necesario
− Vía operatoria:
Laparoscopia
Laparotomía
TÉCNICA
Enucleación del quiste o tumor y biopsia rápida: en mujer muy joven y aspecto
benigno del tumor
Ooforectomìa
Unilaterales
Uniloculares
Bordes regulares
Ausencia de papilas
Ausencia de áreas sólidas
Ausencia de tabiques gruesos (mayores a 2 mm.)
Ausencia de ascitis
Ausencia de alteraciones en el aspecto intestinal
Menos de 10 cm. Diámetro
COMPLICACIONES
- Torsión
- Hemorragia
- Compresiones
- Infección y supuración
- Edema agudo del ovario (fibromas)
Consideraciones quirúrgicas:
- Consentimiento informado para laparoscopia y laparotomía
- Anestesia general endotraqueal
- Sonda de Folley
- Valoración Intraoperatoria de abdomen y pelvis
- Lavados pélvicos
- Biopsia rápida de zonas sospechosas
MANEJO CLÍNICO DE
DE LA
PATOLOGIA
GINECOLÓGICA
ANEXO N° 1
XI.- Fuera de las horas de trabajo que cumplen los médicos del Consultorio
Adosado a Especialidades y el S.O.M.E., la responsabilidad de las hospitalizaciones
estará a cargo de los médicos de urgencia del Servicio.
Día de Ingreso
1.- Ingreso de paciente a la Unidad de Ginecología luego de haber cumplido con los
trámites de Ingreso Administrativos correspondientes.
2.- Ingreso Clínico a la Unidad de Ginecología a las 08:00 AM, referirse a la Norma
Administrativa.
3.- Dieta líquida hasta las 18:00.
4.- Ducha Corporal a las 18:00.
5.- Preparación clínica de la paciente por parte de la Técnico Paramédico.
6.- Realizar preparación de Colon en pacientes indicadas por el médico tratante
(portadora de patología oncológica y endometriosis pelviana).
7.- Profilaxis de Tromboembolismo Anexo N° 6
8.- Profilaxis EBSA desde el día anterior: GENTAMICINA 80 mg C/8 horas IM y
AMPICILINA 1gr. C/8 horas EV.
Día de la Intervención
1.- Ducha a las 07:00 AM.
2.- Toma de Hemoglucotest a las 07:00 AM, a pacientes diabéticas.
3.- Instalar en la Unidad sonda vesical N°14 a las pacientes subsidiarias de
Laparotomía Abdominal.
3.- Instalar en la Unidad sonda vesical N°16 ó 18 a las pacientes subsidiarias a
intervención Oncológica o Urológica (la especificación del N° y mantención
postoperatoria será de indicación del cirujano).
4.- Enviar con la paciente a pabellón, sonda N°14 a pacientes subsidiarias de cirugía
vaginal y cirugía laparoscópica. La instalará el cirujano y se retirará según indicación del
mismo.
CIRUGÍA AMBULATORIA
REQUISITOS DE PACIENTES
− Domicilio en Talcahuano.
− Sin patología agregada.
− Ubicables por teléfono.
− Que entiendan y acepten el procedimiento a realizar.
− Medio de transporte al momento del Alta.
− Previsión al día.
PROCEDIMIENTO EN POLICLÍNICO
a. Al indicar el tipo de cirugía a realizar por el médico, éste deberá dejar establecido
en la hoja de derivación operatoria que la paciente es candidata a cirugía mayor
ambulatoria. Todas las pacientes deben tener todos sus exámenes vigentes y
cumplir los requisitos establecidos con anterioridad. Debe indicarse claramente el
tipo de cirugía a realizar.
b. Las pacientes serán seleccionadas por el médico tratante de la citación a pabellón
y serán citadas por la matrona a cargo de pabellones.
c. Las pacientes citadas serán analizadas por el equipo médico en las reuniones de
tabla quirúrgica los lunes de cada semana.
PROCEDIMIENTO DE HOSPITALIZACIÓN
a. Las fichas Clínicas de las pacientes deberán ser retiradas por el personal de
ginecología (bajo la responsabilidad de la Matrona Jefe de Ginecología) el día
previo a la intervención.
b. La funcionaria de Admisión deberá asignar el número de cuenta corriente el día
previo.
c. La paciente ingresará el mismo día de la intervención a las 07:45 horas
directamente a la Unidad de Ginecología.
d. Será ingresada con ficha de Ginecología completa bajo responsabilidad de un
médico designado por el Jefe de la Unidad de Ginecología.
e. La funcionaria de estadística ratificará el ingreso en salas de ginecología y en
pacientes que sean tramo C y D, deberán firmar convenio de pago previo a la
cirugía (Formulario en Ginecología).
f. Las pacientes se deberán preparar en forma rápida cumpliendo las normas
habituales para cada tipo de cirugía.
g. Si la paciente está preparada deberá concurrir lo antes posible a pabellón, incluso
alterando el orden en la tabla operatoria establecida por el Jefe de Serbio el día
previo, para permitir un mayor período de recuperación posterior.
h. Deberá elegirse la anestesia que permita una ejecución adecuada del
procedimiento, además de una rápida recuperación postcirugía.
i. La paciente será controlada por el médico de turno que pertenece a la Unidad de
ginecología y en ausencia de éste por el médico liberado de turno, para ser dada
de alta entre las 20 y 22 horas según la condición de la paciente.
j. Al alta deberá registrarse todos los funcionarios habituales de la Sección de
Ginecología incluida la Licencia Médica cuando corresponda.
k. La Matrona de Ginecología llamará vía telefónica al día siguiente a la paciente para
conocer su estado.
1. El control posterior a una Intervención quirúrgica será indicado con fecha y hora
por matrona a cargo de esta gestión en la Unidad de Ginecología (U. ATENCIÓN
CERRADA) al alta.
2. Al mes se realizará un segundo control de la paciente con el resultado de la
biopsia.
3. LOS CONTROLES POSTERIORES SERÁN INDICADOS CON INTERVALOS
DE ACUERDO A LA PATOLOGÍA CORRESPONDIENTE.
4. El alta DEFINITIVA a su Policlínico de origen SERÁ INDICADA DURANTE EL
ULTIMO CONTROL de la paciente.
ANEXO N° 4
1.- GENERALES
− El paciente debe venir con bata del Hospital, pijama o bata personal, que no
contenga en su confección fibra sintética.
− No debe portar: documentos, joya alguna, prótesis ni audífonos.
− Vendrán con brazalete identificatorio en muñeca derecha en el que conste nombre
y apellido, última presión arterial, temperatura y peso (especialmente en niños).
− No portarán patología dermatológica de origen infeccioso alguno.
− Tendrán aseo (ducha) previa, uñas sin pintura.
− Vendrán con recorte de vello, cada vez que las condiciones locales la exijan.
− Aseo local para todas las intervenciones, en especial vascular, traumatológico y
laparoscópicas (ombligo).
− Ayuno previo no inferior a 6 horas, deseable mínimo 12 horas.
− Todos los pacientes deberán traer ficha clínica y esta incluirá como mínimo los
siguientes exámenes: Uremia, Glicemia, Recuento Globular (Hematocrito,
Hemoglobina), Sedimento de Orina, con vigencia no mayor a 3 meses, Grupo y Rh,
realizado en el Banco de Sangre del Hospital en todos aquellos pacientes en los cuales
se presuma se va a requerir transfusión.
2.- ESPECIFICOS.
− Paciente mayor de 45 años debe traer Electrocardiograma, vigente.
2.1.- DIABÉTICOS:
− Preferentemente En horario AM.
− Tratamiento suspendido la noche anterior
− Glicemia o glucotest el día de la operación.
− Electrolitos plasmáticos.
2.2.- HIPERTENSOS:
− Electrocardiograma
− Gases Arteriales Recientes
− Radiografía de Tórax.
− Evaluación cardiológica dentro de los 30 días previos (recomendable realizar test
de esfuerzo y Ecocardiograma).
− Suspensión anticoagulante oral con 24 horas de anticipación, aspirina con 7 días
de anticipación.
− No suspender tratamiento con cardiotónicos o antiarrítmicos.
− Profilaxis EBSA desde 24 horas antes, cuando procede.
2.3.- BRONCOPULMONAR:
− Radiografía de Tórax.
− Gases Arteriales de la últimas 24 horas.
− Espirometría reciente.
− Electrocardiograma.
− Evaluación por especialista en los 15 días previos
− Mantención de broncodilatadores.
2.4.- NEFROPATAS:
− Electrolitos Plasmáticos, Calcemia y Fosfemia, más Electrocardiograma.
− Creatinemia.
− Estudio de Coagulación.
− Diálisis (indicar momento de la realización si se usó Heparina).
− Evaluación por Especialista, reciente.
2.5.- HEPATOPATIAS:
− Estudio Función Hepática, completo.
− Estudio de Coagulación.
− Anestésicos utilizados en caso de cirugía previa.
2.6.- REUMATOLOGICOS:
− Test de Coagulación
− Test de Función Renal.
− Suspensión de Aspirina una semana antes.
2.8.- COAGULOPATIAS:
− Exámenes de coagulación completos, recientes.
− Existencia en Banco de Sangre de :
Criopresipitados
Plasma Fresco
Plaquetas
Sangre Total Fresca.
De mediar Tratamiento con Anticoagulantes:
Cambio anticoagulación oral a Heparina con 24 horas de anticipación.
Control Médico por Hematólogo dentro de las 24 horas previas.
2.9.- HIPERTIROIDISMO.
− ECG, ELP, P, Ca, recientes
− Exámenes hormonales en los últimos 30 días.
− No suspender tratamientos previos.
ANEXO N° 5
NORMA
INDICACIONES A PACIENTES PREQUIRÚRGICAS
EN TRATAMIENTO CON FÁRMACOS.
Indicaciones para las pacientes que son derivadas a Ginecología para intervenciones
quirúrgicas que se encuentran en tratamiento con algún tipo de Fármaco.
1. Paciente en tratamiento con Aspirina: suspensión del fármaco siete días antes
de la operación.
TRATAMIENTO:
En todos los casos aplicar vendaje compresivo de las extremidades inferiores
durante la operación y postoperatorio inmediato.
Heparina no Fraccionada:
− 5000 UI a las 20ºº hrs. del día preoperatorio.
C
− Reiniciar a las 6 horas (período postoperatorio), tratamiento con 5000 UI /12
hrs. vía subcutánea, durante período de permanencia en cama.
− Movilización Precoz de la Paciente: a las 24 horas.
NORMOGRAMA
AJUSTE DE INFUSIÓN DE HEPARINA PARA
REACTIVOS ESTÁNDAR D/S TTPA
Adaptado de: Hirsh J., Raschke R., Warkentin TE., Deykin D., Piller
L., Heparin: Mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring,
efficacy, and safe.
ANEXO N° 8
Definiciones
Definiciones y Responsabilidades
Conducción del Parto: decisión que implica que el profesional dirigirá e influirá la
evolución del proceso. La técnica de conducción se resume al uso de ocitocina,
rotura artificial de membranas, analgésicos, anestesia de conducción.
Tiempos del Trabajo de Parto
Criterios Generales
Puntaje de Bishop 0 1 2 3
Ocitocina:
Preparación de la dilución:
Se recomienda iniciar la infusión a una dosis de 5 mU/min, con
incrementos cada 30 minutos si no se han obtenido de 3 a 5
contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min;
luego se harán incrementos de 5mu/min. Idealmente deberá usarse
bomba de infusión continua (BIC),
Misoprostol:
I. Criterios Generales
1.- Diagnóstico de fase activa: Para una buena evolución del trabajo
de parto es recomendable ingresar a las pacientes a Prepartos en fase
activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello
uterino). Hace excepción a esta recomendación, la presencia de
patología del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligará
a una conducta activa caso a caso por el equipo de trabajo.
La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatación retardada o
detenida, como por un descenso cefálico inadecuado. Para estandarizar los
criterios diagnósticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente:
Criterios diagnósticos.
Conducta propuesta
• Evaluación de la proporción cefalopélvica, estimando tamaño
fetal y presencia de vicios pelvianos.
• Descartar una distocia de posición o alteraciones en el
encajamiento cefálico (asinclitismo, deflexión cefálica).
• Objetivar la calidad de la actividad uterina.
Antibiótico:
• Penicilina G Sódica (primera elección) : 5 grs. ev. seguidos de
2 IM cada 4 horas hasta el parto.
• Ampicilina (segunda elección) : 2 g EV, seguidos de 1 g EV
cada 4 horas hasta el parto.
• En caso de alergia a la penicilina, la recomendación es
Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto.
Corioamnionitis/Infección Ovular
Esquema de tratamiento :
Criterios Generales.
Procedimientos
• Perineotomía
• Fórceps
Retención de Hombros.
Manejo
Apego Materno
Antibióticos
Se recomienda usar antibióticos profilácticos:
partos operatorios
laceraciones vaginales
cesáreas
Fórceps
Revisión Instrumental
Extracción manual de placenta
Esquemas propuestos:
Cefazolina 2 gr endovenosa (ev) por una sola dosis ó
Quemicetina 1 gr ev cada 8 horas por tres dosis en casos de
alergia a penicilinas.
Período del Post-Alumbramiento (inmediato)
Criterios Generales.
Técnica:
Palpación del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de
Leopold).
Colocación del estetoscopio o el detector de latidos en relación con
la espalda o el hombro fetal.
Contar la frecuencia cardíaca por 60 segundos, durante y posterior
a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinámica
uterina.
Deberán registrarse cada auscultación en ficha clínica.
Manejo.
Interpretación:
Consideraciones Técnicas
Tipo de transductor
Tanto los LCF como el registro de la dinámica uterina pueden
hacerse con transductores externos (transductor Doppler de
autocorrelación y tocodinamómetro) o internos (electrodo cefálico y
catéter de presión intrauterina).
MFE Intermitente
Ventana de 30 minutos en todas las pacientes:
(a) Al ingresar a Prepartos
(b) Luego del RAM o REM
(c) Posterior a anestesia epidural
(d) Al iniciar la aceleración ocitócica
MFE continuo
3. Medidas de manejo
1 Patrón Sospechoso
1. Plan de manejo
2. Inducción
4. Aceleración ocitócica
Definiciones
Se distinguen en él 3 etapas:
Puerperio inmediato: primeras dos horas luego de la salida de la placenta.
Puerperio mediato: desde las 2 horas hasta 48 horas después de ocurrido el
parto.
Puerperio tardío desde las 48 hors hasta las 6 semanas después de ocurrido el
parto.
Puerperio inmediato:
Evaluar:
• Estado general
• Temperatura axilar
• Presión arterial al ingreso y egreso
• Uteroretracción
• Observación genitorragia
Puerperio mediato:
- Aseo general diario y genital con agua, en lo posible realizado por la paciente
en el baño. Cambio de ropa de cama y camisa si es necesario.
- Movilización precoz y deambulación
Evacuación vesical espontánea.
- Cumplimiento estricto de las indicaciones terapéuticas del médico o matrona
FACTORES DE RIESGO
ANTIBIÓTICO DE ELECCION
PENICILINA SODICA
5 MILLONES EV. DOSIS INICIAL.
2 MILL. CADA 4 HRS EV. HASTA EL PARTO.
ALTERNATIVA
AMPICILINA :
2 GRS. EV DOSIS INICIAL
1 GR. CADA 4 HORAS E.V. HASTA EL PARTO
ALERGIA A BETALACTAMICOS
CLINDAMICINA: 600 MGRS. EV. CADA 8 HORAS
DEFINICIÓN:
La rotura prematura de las membranas (RPM) se define como la solución de
continuidad de la bolsa amniocorial antes del inicio del trabajo de parto.
FRECUENCIA:
• Afecta al 10% de los embarazos.
• 90% ocurre después de las 35 semanas.
• 10% se presenta antes de las 35 semanas Este grupo contribuye en 2/3 de
los casos de partos prematuros espontáneos (33%), atribuyéndosele un 10%
de las muertes perinatales.
ETIOPATOGENIA:
.
1. Infección intrauterina.
2. Metrorragia durante el embarazo, 2° y 3 er. trimest re.
3. Parto prematuro previo
4. Tabaquismo crónico
5. Vaginosis bacteriana
6. Infecciones vaginales por Neisseria gonorrheae,
Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo
del grupo B y Trichomona vaginalis
7. Polihidroamnios
8. Incompetencia cervical
9. Embarazo gemelar
10. Embarazo y DIU
11. Malformaciones y tumores uterinos
Diagnóstico
Examen ginecológico:
Escurrimiento de líquido amniótico a través de los genitales externos o a la
especuloscopía, en forma espontánea, luego de una maniobra de Valsalva
o a la movilización del polo fetal.
Exámenes complementarios
.Diagnóstico diferencial
1. Incontinencia de orina.
2. Eliminación del tapón mucoso.
3. Rotura de la bolsa amniocorial (asociada a contractilidad
uterina)
4. Hidrorrea decidual (secreción sero-hemática entre las 12 y
18 semanas)
5. Rotura de un quiste vaginal.
1. INDUCCION PRONTA
2. RECUENTO GLOBULAR Y PCR AL INGRESO
3. MONITORIZACIÓN FETAL
4. TEMP. AXILAR Y RECTAL CADA 3 HORAS
5. CESAREA SEGÚN INDICACIONES HABITUALES
6. OCITOCINA O MISOPROSTOL
7. PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA EB.
Manejo expectante
• Corioamnionitis clínica.
Corioamnionitis clínica:
fiebre (> 38 grados axilar) asociada a dos o más de los siguientes signos y
síntomas:
1. sensibilidad uterina.
2. descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo
3. taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000)
Muerte fetal
1. Edad gestacional segura =35 semanas
2. Corioamnionitis clínica
3. Confirmación bioquímica de madurez pulmonar fetal con feto >32 semanas
y estimación de peso fetal > 2.000 gramos.
4. Infección intra-amniótica asintomática demostrada, con feto > 31-32
semanas
5. Deterioro de la unidad feto-placentaria
6. Malformación fetal incompatible con la vida
7. Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
8. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del
embarazo
INTRODUCCION
ETIOLOGIA
• Inercia uterina
• Lesiones del canal vaginal
• Rotura Uterina
• Inversión Uterina
• Placenta acreta
• Placenta retenida
TRATAMIENTO GENERAL
Exploración del canal del parto con anestesia adecuada. Tal exploración
debe iniciarse con la revisión manual de la cavidad uterina y luego una
revisión instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisión
cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) INERCIA UTERINA .
Retractores Uterinos
2) LACERACIONES
El promedio de pérdida sanguinea por una episiotomía media es de 200 ml, lo cual
hace que la pérdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no
reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia
continúa a pesar de la buena contracción uterina. El tratamiento consiste en
reparar la mucosa comenzando por encima del vértice de la laceración con sutura
continua reabsorbible.
3) RESTOS OVULARES
4) HEMATOMAS
5) ROTURA UTERINA
Características:
7) PLACENTA ACRETA
La subinvolución del útero o del lecho placentario se suele asociar con una
hemorragia posparto de aparición tardía. El útero es blando y no presenta
involución normal. El tratamiento consiste en retractores uterinos y antibióticos. En
casos especiales se puede requerir un legrado suave de la cavidad uterina. Se ha
de considerar la neoplasia trofoblástica gestacional cuando la hemorragia
postparto tardía es refractaria al tratamiento.
PLACENTA PREVIA
Definición:
La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del útero.
Clasificación:
Tradicionalmente se ha clasificado dependiendo de su ubicación en relación al
orificio cervical interno en placenta previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal
y de inserción baja. Actualmente, gracias al empleo del ultrasonido es posible
definir en forma simple y precisa la relación del borde inferior de la placenta con el
orificio cervical interno.
Tipo Descripción
La placenta cubre completamente el
Oclusiva total orificio cervical interno y se extiende
hacia la pared uterina opuesta.
El borde placentario se relaciona con
Marginal el orificio cervical interno sin
sobrepasarlo.
El borde placentario no se relaciona
Inserción baja con el orificio cervical interno, pero se
encuentra a menos de 30 mm de éste.
Frecuencia
Mortalidad
Condiciones asociadas
Curso Clínico
Diagnóstico
Manejo Clínico
Conducta expectante:
Definición
Es la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20
semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.
Frecuencia y morbimortalidad
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos.
Puede poner en riesgo la vida de la madre debido a la hemorragia y/o la
coagulopatía de consumo asociada.
La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional
en la que se presenta.
Condiciones asociadas
Clínica
Ecografìa
Tipo Descripción
Manejo Clínico
Nivel de Atención
1. DPPNI severo:
• Metrorragia masiva,
• Descompensación hemodinámica materna,
• CID,
• Hipertonía uterina
• y/o sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25 semanas).
2. DPPNI moderado:
Acciones:
3. Histerectomía.
Tanto las pacientes que son sometidas a cesárea como aquellas que resuelven el
parto por vía vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de
la infiltración hemática del útero (útero de Couvaliere).
Definición
Factores de riesgo
1. Cicatrices uterinas
2. Traumatismo uterino
3. Trabajo de parto prolongado
Conducta General
• Metrorragia
• Dolor abdominal con o sin irritación peritoneal
• Hipotensión
• Parto fórceps
Definición
Parto prematuro o de pretérmino: parto entre la 22 y 37 semanas de
gestación.
Incidencia
Sin variaciones en los últimos 20 años, 5 a 10 % a nivel mundial, 5 %
en Chile.
Impacto
Es responsable del 75% de las muertes perinatales y del 50% de las
anomalías neurológicas de los recién nacidos.
Fisiopatología
Factores de riesgo
Diagnóstico
1. Hospitalizar
2. Reposo
3. Descartar ITU (sed. Orina y urocultivo)
4. Ultrasonido (descartar malformaciones incompatibles con la vida, EPF y
medición del cuello uterino)
5. Vigilancia antenatal (MFNE y/o PBF)
6. Descartar Infección intraamniótica (Recuento blancos y PCR, Temp.)
7. Tocolisis
8. Corticoides
9. Profilaxis infección por estreptococo grupo B
Tocolisis uteroinhibidores
• La edad gestacional debe estar dentro de límites en los cuales el feto sea
beneficiado con el tratamiento (en general no más allá de las 35 semanas)
y ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas de frenación.
• El uso en TPP produce una prolongación en el intervalo entre el diagnóstico
de TPP y el parto de 48 horas, evidencia reciente sugiere que este período
podría prolongarse hasta 7 días.
• El uso de tocolíticos debe ser e.v. No está demostrado que el uso de
uteroinhibidores orales sea beneficioso.
Contraindicaciones de tocolisis
• Corioamnionitis
• Metrorragia severa
• Preeclampsia severa
• Inestabilidad hemodinámica
• enfermedad cardíaca materna
• hipertensión pulmonar
• diabetes inestable
• ,tirotoxicosis
• rotura de membrana
• asma bronquial ( ya tratada con agonistas beta)
• Registro estresante ominoso
• Muerte fetal en embarazo único
• Anomalía congénita incompatible con la vida
• Madurez pulmonar documentada
Beta simpatico-miméticos
Efectos betasimpáticomimeticos
Sulfato de Magnesio
Sulfato de magnesio
Dosis de carga
5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos
1 ampolla = 1.25 grs
Dosis de mantención
Monitorización
• Diuresis >30 ml/hr
• Reflejos osteotendineos no deben abolirse
• Frecuencia respiratoria 15 o más por minuto
• Niveles sanguíneos
Terapéutico 5 - 8 mEq/L
Arreflexia 10 - 12 mEq/L
Depresión respiratoria 12 - 14 mEq/L
Tratamiento de intoxicación:
Farmacología:
Indometacina
Beneficios
Dosis:
betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis
dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por 4 dosis.
Introducción
La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patología
caracterizada por una limitación del potencial de crecimiento fetal. Se asocia a un
aumento de 6-10 veces del riesgo de muerte perinatal.
Definición
La definición más aceptada de RCIU es la del crecimiento fetal por
debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Se debe considerar también a
fetos que estando sobre el percentil 10, presentan una detención del crecimiento
en un período de al menos 14 días.
Clasificación
RCIU simétrico o tipo I: Es aquél en el que los segmentos corporales del feto
mantienen una proporción adecuada. Se asocia con: alteraciones cromosómicas,
malformaciones, infecciones congénitas fetales y patología materna grave.
Cuando es leve y de instalación tardía tiene buen pronóstico porque corresponde
a un RCIU constitucional.
Frecuencia
Etiología
Embarazo múltiple
Peso gestacional < de 50 Kg y Malformaciones
talla menor <150 cm Anomalías cromosómicas
Nivel socioeconómico bajo Síndromes genéticos
Escasa ganancia de peso Embarazo prolongado
Desnutrición materna previa RCIU previo
Enfermedad vascular materna
Enfermedad renal crónica
Hipoxia crónica
Tabaquismo
Drogas
TORCH
Anomalías uterinas
Factores Ovulares
Inmediatas Tardías
Asfixia perinatal Riesgo muerte súbita
Aspiración de meconio Parálisis Cerebral
Policitemia Convulsiones
Hipoglicemia e hipocalcemia Retardo Mental
Hemorragia pulmonar y cerebral Retardo aprendizaje
Hipotermia Alteraciones pondoestaturales
Trastornos de la coagulación Hipertensión arterial crónica
Enterocolitis necrotizante Enfermedad coronaria
Riesgo de muerte súbita lactante Diabetes
Accidente Vascular encefálico
Diagnóstico
• Anamnesis
• Examen obstétrico
• MFNE
• Ultrasonografía
Exámenes diagnósticos
Ultrasonido obstétrico. La sensibilidad es de 70%
Estimación del peso fetal. Se considera el mejor método para evaluar el crecimiento.
(RCIU = peso estimado es menor al p 10.
Circunferencia abdominal. Parámetro único que mejor se correlaciona con el
peso fetal. (RCIU = debajo del percentil 5 para la edad gestacional).
Proporcionalidad (CC/CA). Cuando es mayor a percentil 97, identifica los RCIU
asimétricos con una sensibilidad de un 82%. Fémur / abdomen (LF/CA),
sus valores normales fluctúan entre un 0.20 y 0.24%.
Líquido amniótico. Baja sensibilidad y alta especificidad. (Oligoamnios): Bolsillo < a
2 cm).
Anatomía fetal. Identificar malformaciones que expliquen el RCIU.
Doppler. Permite el estudio de la circulación útero-placentario y fetal. En general,
un aumento de la resistencia en la arteria umbilical traduce la presencia
de insuficiencia placentaria, que se asocia significativamente con un aumento
en el riesgo de muerte perinatal.
Si el crecimiento Si el crecimiento fetal es dudoso, se
Si el feto es fetal es adecuado, efectuará evaluación ecográfica
pequeño, peso con estimación del seriada cada dos semanas,
< a p10, el peso > p 10, podrá valorando:
diagnóstico se continuar control .- Indices de proporcionalidad
ha confirmado prenatal normal. .- Pruebas de evaluación de la UFP
.- Doppler semanal
Embarazo de pretérmino:
Definiciones
Incidencia
La incidencia del embarazo de post término oscila entre 3 y 15%, dependiendo del
método utilizado para calcular la edad gestacional. (FUR ,entre el 11 y 15%; FUR
+ ultrasonido precoz entre el 1,5 y 4%).
Etiopatogenia
Diagnóstico
MANEJO
Acciones
• Examen obstétrico
• Ecografía para EPF y volumen L.A.
• RBNE.
• Evaluar condiciones obstétricas.
Es recomendable que toda paciente con embarazo sobre las 41 semanas que
consulte por trabajo de parto sea ingresada precozmente, aunque no se encuentre
aún en la fase activa del trabajo de parto.
EMBARAZO MÚLTIPLE
INCIDENCIA
DIAGNOSTICO
Clínico
Ecográfico
Diagnóstico de certeza:
1. Número de fetos y sexo
2. Número de sacos amnióticos
3. Número de placentas
4. Descartar fetos unidos
5. Evaluación de zigosidad. Signos de sospecha de gestación bicoriónica:
• dos placas criónicas diferenciadas
• engrosamiento de la membrana interamniótica (>2 mm)
• visualización de cuatro capas en la membrana interamniótica
• signo de «lambda » en la inserción de la membrana en la placenta
(en forma de triángulo en el punto de inserción de las membranas)
RIESGO PERINATAL
• Aborto
• Perdida de un feto : según edad gestacional
o < 14 semanas: gemelo evanescente, sin riesgo.
o > 20 semanas: mayor riesgo, especialmente en monocoriales.
• Aumento de la mortalidad perinatal
• Prematurez
• Restricción del crecimiento intrauterino, simultáneos, o discordantes.
• Síndrome de transfusión feto fetal, en los monocoriales
• Polihidroamnios
• Anomalías congénitas
• Entrelazamiento de cordones umbilicales, en los monoamnióticos
• Fetos unidos, pagos o siameses, en los monocigotos
• Colisión de gemelos durante el parto
• Mayor incidencia de lesiones neurológicas
Riesgos según condición
• Gestación monocoriónica:
1. transfusión feto-fetal
2. riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte del otro
gemelar después de las 20 semanas
• Gestación monoamniótica:
1. entrelazamiento de cordones
2. PHA
3. colisión de gemelos en el parto
Control prenatal
Acciones obstétricas
Vigilancia antenatal
Test Frecuencia
Ultrasonido • Semana 12: confirmar
diagnóstico y determinar
corionicidad
• Semana 18-20: revisión de
anatomía y placenta
• Semana 24-26: revisión de
anatomía y crecimiento fetal
• Semana 32-34: control del
crecimiento
• Pre-parto: determinación de las
presentaciones fetales
RBNE Inicio según evolución de
parámetros ecográficos y clínicos
Perfil biofísico Inicio según evolución de
parámetros ecográficos y clínicos
Doppler umbilical En situaciones de RCIU,
discordancia o de preeclampsia
asociada
Las medidas generales básicas que se deben llevar a cabo son las mismas que se
realizan en el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo único. Estas
se detallan en el capítulo de parto prematuro.
Se debe tener en cuenta que la tocolisis con betamiméticos tiene un riesgo mayor
de producir edema pulmonar agudo en la madre cuando es utilizada en los
embarazos
gemelares, por lo que se requiere de un adecuado control del balance hídrico y
una estricta monitorización de la madre.
La rotura prematura de membranas se manejará de igual forma que en los casos
de gestaciones únicas. Ver capítulo de rotura prematura de membranas.
Restricción del crecimiento fetal
Gestación monoamniótica
Consideraciones generales.
• Es fundamental el diagnóstico precoz de las complicaciones.
• Con esta premisa, la conducta será similar a la descrita en el caso del parto
de una gestación simple.
• Debe tenerse especial consideración a la monitorización contínua de cada
feto durante el trabajo de parto.
• Además, debe tenerse en cuenta que después del nacimiento del primer
gemelar existe el riesgo de desprendimiento placentario y/o procidencia de
cordón umbilical del segundo gemelar.
• El número de fetos
• Las presentaciones fetales :
Vía de parto
Diagnóstico
Factores predisponentes
Preeclampsia (PE):
Es severa cuando;
PA >159 Sistólica y/o Diastólica > a 109
Proteinuria > 3 grs/24 horas
Diuresis < a 500 ml
Edema pulmonar o anasarca
Compromiso neurológico
Trombocitopenia
Compromiso hepático
Eclampsia (E)
Hipertensión crónica.
Hipertensión transitoria.
Hoy se cree que la cadena de eventos que lleva a una preeclampsia incluye
dos elementos centrales: isquemia placentaria absoluta o relativa, seguida de la
activación difusa de las células endoteliales, lo que finalmente produce las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
• DPPNI • Prematurez
• Insuficiencia cardíaca • RCIU
• edema pulmonar agudo • Muerte fetal intraútero
• Insuficiencia renal • Muerte neonatal
• Daño hepatocelular
• Coagulación intravascular diseminada
• Accidente vascular encefálico
• Eclampsia
• Muerte
Anamnesis:
Vigilancia antenatal
• Examen obstétrico.
• Movimientos fetales.
• Monitorización electrónica de la FCF.
• Biometría fetal ultrasonográfica.
• Perfil biofísico.
• Velocimetría doppler territorios materno y fetal.
Tratamiento de la preeclampsia
Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isquémica dañada en las
primeras etapas de la invasión trofoblástica, la interrupción del embarazo es la
única medida que revierte las alteraciones características de la enfermedad.
Hospitalización.
• Reposo (de preferencia en decúbito lateral izquierdo).
• Régimen común, normosódico.
• Control de signos vitales maternos y fetales. Presión arterial (PA),
frecuencia de pulso (FC) y auscultación de latidos cardio-fetales (LCF)
cada 6 horas entre las 7 y 23 horas del día.
• Peso y diuresis diarios.
• Uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg.
• Exámenes de laboratorio semanales o bisemanales (proteuniria 24 horas,
clearence de cretinina).
• Interrupción del embarazo según criterios que se señalarán.
• Mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de las
cifras tensionales.
Esquema terapéutico de la PE severa
Uso de antihipertensivos
Drogas de elección.
• Reposo relativo
• Se indicará régimen hiposódico.
• Tratamiento mantención antihipertensivo
Las drogas de elección son la metildopa, la hidralazina y el labetalol. El
objetivo es mantener cifras tensionales de 140/90, valores inferiores a
estas cifras pueden provocar hipoperfusión uterina.
• Los diuréticos en general se suspenden.
• Al ingreso de su control debe realizarse un fondo de ojo, evaluación de la
función renal.
• .Regularmente en todos los controles debe realizarse un examen de
proteinuria cualitativa, (con unas gotas de ácido sulfosalicílico en una
muestra de orina) para descartar la aparición de PE sobreagregada.
• Doppler de arterias uterinas a las 22 a 24 semanas.
• Evaluación ultrasonográfica del crecimiento fetal cada 4 semanas
aproximadamente y a contar de las 28 a 32 semanas.
• Hospitalización en casos de mal control de las cifras tensionales, pesquisa
de proteinuria, alteración del bienestar materno o fetal
• Interrupción en general a las 38 semanas en pacientes bien controladas.
Revisión: Septiembre
2004-09-10
PIELONEFRITIS AGUDA
Epidemiología:
Factores de riesgo:
Etiología:
• Escherichia coli 86 %
• Proteus mirabilis 4%
• Klebsiella sp. 4%
• Enterobacter sp. 3%
• Otros 3%
Manifestaciones clínicas:
• Hospitalizar.
• Reposo; régimen común.
• Adecuada hidratación (diuresis 60 ml/hr); se recomienda hidratar con
S. Fisiológico 1.000 cc al ingreso.
• Exámenes: Sed.orina, urocultivo, recuento globular, PCR,
creatininemia.
• Tratamiento ATB:
Elección:
- Embarazo menor a 17 semanas:
Cefalosporinas: Ceftriaxona 1 gr c/24 hr ev o IM.
Cefazolina 1 gr. c/8 hrs. ev.
DEFINICION:
FRECUENCIA:
ETIOLOGIA:
Causas de hipotiroidismo
1.- Primario o tiroideo (95%)
A) Tiroprivo o por destrucción de glándula tiroides
Postablativo: tratamiento con yodo, postiroidectomía, por radiación externa
cervical.
Mixedema idiopático primario
B) Bociógeno o compensatorio
Tiroiditis de Hashimoto
2.- Central o trofoprivos (5%)
3.- Resistencia periférica a las hormonas tiroideas
4.- Hipotiroidismo transitorio
DIAGNOSTICO:
Manifestaciones clínicas:
Síntomas: Debilidad, Piel seca, Letargia, Intolerancia al frío, Disminución del sudor,
Memoria alterada, Constipación, Aumento de peso.
Bioquímico:
La mejor prueba de laboratorio para diagnosticar hipotiroidismo es la medición
de TSH sérica. Si esta se encuentra elevada, se deben solicitar: T4libre y anticuerpos
antitiroideos, y derivar al endocrinólogo.
Estudio Complementario
Ecografía de tiroides
Gamagrafía
Citología de tiroides por aspiración biopsia con aguja fina
Perfil lipídico
Anticuerpos antitiroideos:
Tratamiento
Lo óptimo es que la mujer alcance el estado eutiroideo antes de embarazarse,
manteniéndolo a lo largo de toda la gestación.
En el embarazo aumenta la demanda de tiroxina en un 30-50%, por ello se debe
reajustar la dosis terapéutica cuantas veces sea necesario.
El tratamiento se basa en la suplencia con Levo-tiroxina sódica sintética.
Las ventajas de este manejo son:
- Es la forma que secreta la tiroides fisiológicamente
- La estabilidad en los niveles hormonales de T3 y T 4.
- La prolongada vida media (8 días) (una toma diaria, protege de olvidos, se absorve
80%).
Luego del parto, las dosis de L T 4 deben reducirse a los valores pre-embarazo, y se
debe realizar control de TSH a las 6-8 semanas postparto, para verificar si fue
adecuado el cambio de dosis.
CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO
Generalidades
Diagnóstico diferencial
Síntomas y signos cardiovasculares del embarazo normal:
- Cansancio, al final del embarazo
- Soplo mesosistólico II-III/VI, debido al estado circulatorio hiperkinético.
- Edema periférico.
Riesgo materno
- Factores pronósticos:
1) Antecedente de evento cardíaco previo o arritmia.
2) Capacidad funcional previa al embarazo.
3) Obstrucción del corazón izquierdo: v. mitral < 2 cm2, v. aórtica < 1.5 cm2.
4) Fracción de eyección < 40 %.
Capacidad funcional (New York Heart Association - NYHA)
CF I Sin limitaciones para actividad física. Actividad física normal no precipita síntomas
cardiovasculares.
Descompensación:
MANEJO
1. Control prenatal.
- Evaluación de UFP.
2. Farmacoterapia.
a) Pacientes de alto riesgo: - Ampicilina 2 gr ev. + Gentamicina 1.5 mg/kg IM (no >
120 mg) 30 mins. antes del procedimiento, y 6 hrs. posterior
a él Ampicilina 1 gr ev. o Amoxicilina 1 gr. vo.
4. Hospitalización
- Causa materna.
- Causa fetal.
- Inicio de t. de parto.
- CF III - IV a las 37 semanas.
Introducción
Generalidades
• Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su
sangre anticuerpos contra el factor Rh. La presencia de anticuerpos a
estos antígenos se pesquisa a través del Coombs indirecto en la madre.
• La enfermedad hemolítica se origina en la madre por la presencia de
anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los
glóbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar
hidrops y morir in útero por falla cardíaca congestiva, secundaria a la
anemia hemolítica.
• El título de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible
ocurre como respuesta a la cantidad de antígeno que cruza la placenta.
• Placenta previa
• desprendimiento placentario
• versión externa
• operación cesárea
• alumbramiento manual
• aborto
• embarazo extrauterino
• biopsia de vellosidades coriales
• amniocentesis
• cordocentesis
• drogadicción.
Manejo de pacientes Rh (-) Du (-) no sensibilizadas
No Sensibilizada
Administrar inmunoglobulina anti-Rh. inmunoglobulina 300 ug IM.
Si ocurre alguno de estos hechos (nivel primario)
Manejo específico
Estimar el grado de
título de anticuerpos es =a 1/32 anemia fetal
Evaluación ultrasonográfica.
Cuando el feto está moderada a severamente afectado por la hemólisis, ocurren
cambios fisiopatológicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante
ultrasonografía. Por esta razón, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a
la espectrofotometría en el manejo de estas madres. La ultrasonografía es un método
seguro, no invasivo, y que generalmente identifica el feto que está sufriendo hemólisis
severa.
Signos ultrasonográficos de anemia fetal
• Efusión pericárdica
• Cardiomegalia
• Hepatomegalia
• Ascitis e hidrops fetal
• Polihidroamnios
• Aumento del grosor placentario (> 5 cm)
• Signos funcionales:
• Circulación hiperdinámica
• Aumento de la velocidad en territorio venoso
• Hallazgos sugerentes de aumento de presión intra-auricular derecha
• Disfunción cardíaca progresiva
DIABETES GESTACIONAL
Definición
Prevalencia
Fisiopatología
Diagnóstico
Glicemia > ó = 140 mg /dl a las 2 hrs., en una prueba de tolerancia a la glucosa oral
efectuada con 75 gr. de glucosa.
Preparación
Metodología
• Tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia
• Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se
recomienda agregar jugo de limón 5-10 ml. Ingerir en 5 minutos.
• Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta.
Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas
A toda madre en el primer control del embarazo se le efectuará una glicemia en ayunas.
Si ésta es mayor o igual a 105 mg /dl, se repetirá para su confirmación.
Si la segunda determinación es mayor o igual a 105 mg/ dl se hace el diagnóstico de
Diabetes Gestacional (DG. - I)
Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl, se realizará una PTGO entre las 24-28
semanas.
Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg / dl se confirma el diagnóstico de
Diabetes gestacional (DG.- II).
Si el recurso está disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas con
factores de riesgo. En todo caso si durante el embarazo aparece polihidroamnios o
macrosomía, debe repetirse la PTGO entre 32-34 semanas.
• Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg/dl a las 2 hrs.
post carga
Tratamiento
Objetivos obstétricos
• Disminución de la macrosomía fetal
• Llevar el embarazo hasta el término para evitar la Membrana Hialina del Recién
Nacido
• Evitar el traumatismo obstétrico
• Disminuir las complicaciones metabólicas de RN.
Objetivos Metabólicos
Nutrición y alimentación
Dieta:
En general debe aportarse 30 – 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debes recibir
una dieta con 25 kcal/k
Ingesta de hidratos de carbono:
Mínimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse
cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno.
Fraccionamiento de la alimentación :
Distribución en 3 ó 4 comidas y 2 colaciones
Insulinoterapia
El tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada o en policlinico
adosado con especialistas en Diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento
ambulatorio de las estas pacientes.
Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil de glicemias”.
Pre-Mezclada
Humulin 30/70
(30% I.Rápida y 70%
NPH)
Mantiene un
Ultralenta nivel basal
Humulin U durante el día
Situación clínica: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120
mg/dl y las glicemias de ayuno son normales
Autocontrol
• Las pacientes que sólo requieren régimen (g. ayuno normal y post-prandial de
120-200mg/dl), se autocontolarán con glicemias post prandiales 3 – 4 veces por
semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana.
Vía de parto
Puerperio
Definición:
Etiología: Desconocida
FACTORES
PREDISPONENTES
Ambientales
Genética • cambios alimentación
• mayor incidencia mapuches • variaciones estacionales
• predisposición familiar • no recurre en todos los embarazos
Hormonales• estrógenos
• aparece exclusivamente embarazo
• recurrencia embarazos (30%)
• más frecuente embarazos múltiples
(>estrógenos)
• cuadro similar con Aco
Cuadro clínico
Patogenia
Pronóstico
MANEJO
Meconio
Maduración fetal
con corticoides
Interrumpir