CASO CLI

NICO
Amniodrenaje repetido para el tratamiento de un polihidramnios
grave
Cristina A

lvarez Colomo
*
, Laura Barrero Real, Julio Alberto Gobernado Tejedor,
Blanca Heras Perez, Cristina Sa nchez Rojo y Pablo Mora Cepeda
Servicio de Obstetricia y Ginecolog a, Hospital Universitario de Valladolid, Valladolid, Espana
Recibido el 11 de diciembre de 2008; aceptado el 2 de febrero de 2010
Accesible en l nea el 1 de julio de 2010
PALABRAS CLAVE
Polihidramnios;
Amniodrenaje;
Seudohipoaldosteronismo
Resumen El polihidramnios, con una incidencia de 1/200 gestaciones, se dene como el
aumento de la cantidad de l quido amniotico y se asocia a un aumento de la patolog a perinatal.
Se debe a una alteracion del equilibrio que existe entre la produccion y la eliminacion del
uido. Se diagnostica mediante estudio ecogra co y se determina por metodos semicuanti-
tativos. Durante el embarazo se puede realizar un estudio etiologico. El tratamiento va
encaminado a disminuir el riesgo de complicaciones debidas a la hiperdistension uterina,
sobre todo el parto prematuro, y a adecuar la atencion a los recien nacidos. Presentamos un
caso de polihidramnios grave tratado mediante amniodrenaje repetido, producido por un
seudohipoaldosteronismo, causa infrecuente de hidramnios y dif cil de diagnosticar mediante
el estudio prenatal habitual.
2008 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Polyhydramnios;
Amniodrainage;
Pseudohypoaldosteronism
Repeated amniodrainage for the treatment of severe polyhydramnios
Abstract The polyhydramnios, with an incidence of 1/200 pregnancies, dened as the
increase in the amount of amniotic uid, is associated with an increase in perinatal pathology.
It is due to disruption of the equilibrium that exists between the production and removal of the
uid. It is diagnosed by ultrasound and is determined by semi-quantitative methods. During
pregnancy can be An aetiological study may be made during pregnancy. The treatment is aimed
at reducing the risk of complications due to uterine overdistension, mainly pre-term birth, and
appropriate care of the newborn. We report a case of severe polyhydramnios treated by
repeated amniodrainage, produced by a pseudo-hypoaldosteronism, a rare cause, and difcult
to diagnose by routine prenatal study
2008 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Prog Obstet Ginecol. 2010;53(8):324327
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: calvarezc@sego.es (C. A

lvarez Colomo).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2008 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2010.02.003
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Introduccio n
El polihidramnios (PH), con una incidencia de 1/200 ges-
taciones, se dene como el aumento de la cantidad de l quido
amniotico, debido a una alteracion del equilibrio que existe
entre la produccion y la eliminacion del uido. Se asocia a un
aumento de la patolog a perinatal en relacion sobre todo a la
prematuridad, la amniorexis prematura y la causa que origina
el exceso de l quido.
Durante el embarazo se puede realizar un estudio etiolo-
gico encaminado a descartar fundamentalmente la diabetes
materna, la isoinmunizacion, las infecciones fetales y las
malformaciones del tubo digestivo fetal, que son las causas
mas frecuentes de polihidramnios.
El tratamiento del PH tiene como objetivo la prevencion
de las complicaciones, sobre todo de la prematuridad, as
como la prolongacion de la gestacion todo el tiempo posible,
ademas de asegurar la atencion adecuada del recien nacido.
El amniodrenaje no es un tratamiento estandarizado para el
PH, solo publicado para algunas situaciones y de forma unica,
asociado a pocas complicaciones si se realiza ecoguiado y que
aporta grandes benecios en relacion sobre todo a la pro-
longacion de la gestacion en casos de PH severo, tal y como
presentamos en nuestro caso.
Caso cl nico
Paciente secundigesta, con cesa rea anterior, que acudio a
nuestro hospital a las 27 + 4 semanas de gestacion (SG) por
dinamica uterina subjetiva. Refer a el diagnostico de polihi-
dramnios realizado en un hospital de su pa s de origen y no
aporto informes. A la exploracion presentaba el abdomen a
tension, con altura uterina superior a la amenorrea. La
exploracion ecograca mostro un feto muy movil en presen-
tacion cefalica, con biometr a correspondiente a 28 SG, peso
fetal estimado de 1.300 g y longitud cervical de 26 mm. La
gran cantidad de l quido amniotico (LA) diculto la explora-
cion morfologica satisfactoria, aunque s se percibio con
claridad una imagen de camara gastrica sin doble burbuja.
Durante el registro cardiotocograco se observo un patron
fetal reactivo y una dina mica uterina regular cada 4 min, de
intensidad moderada.
Con el diagnostico de polihidramnios y amenaza de parto
prematuro, se procedio al ingreso de la paciente para madu-
racion pulmonar, tocolisis y estudio y tratamiento del hidram-
nios.
Se solicito una prueba de sobrecarga de glucosa con
resultado normal (90/158/142/112), prueba de Coombs indi-
recto negativo, serolog a frente a Toxoplasma, citomegalo-
virus, virus de Epstein-Barr y parvovirus B-19 negativos,
cariotipo 46 XY y valores de alfafetoprote na y acetilcolines-
terasa en el LA normales.
En la ecograf a morfologica realizada durante el ingreso,
no se visualizaron ima genes compatibles con malformaciones
a nivel cefalico, tora cico ni abdominal, con integridad de la
pared abdominal y la piel del dorso. Los movimientos deglu-
torios y de las extremidades fueron normales, y la placenta
era de estructura y grosor normal.
Se inicio tratamiento tocol tico con 1 ciclo completo de
atosiban y 2 ciclos de mantenimiento, y posteriormente
con ritodrina, segun tolerancia hemodinamica. Asimismo
se realizo tratamiento con 2 dosis de betametasona con
24 h de intervalo. Durante 5 d as se pauto tratamiento con
indometacina a dosis de 100 mg/24 h, por v a rectal.
A pesar de todos los tratamientos, el estado de la paciente
empeoro, con disconfort abdominal intenso, disnea mode-
rada y ortopnea. Adema s, la dinamica uterina persistio y la
longitud cervical disminuyo hasta 12 mm. Ante esos hallaz-
gos, se propuso tratamiento mediante amniodrenaje. Se
realizaron un total de 4 procedimientos evacuadores con
las caracter sticas expuestas en la tabla 1.
En todos los casos, el procedimiento se realizo ecoguiado.
Tras localizar la placenta y el feto, se eligio el punto de
puncion en cuadrantes inferiores, con la aguja perpendicular
a la pared abdominal y dirigida hacia el fondo uterino, tal y
como recomienda Elliot, en prevision del desplazamiento
ocasionado al disminuir el volumen uterino
1
. Se utilizo un
sistema de aspiracion de pared, con presion moderada con-
tinua. Cada puncion duro entre 25 y 30 min y durante el
proceso se realizo control ecograco continuo.
Durante los procedimientos, la gestante rerio dinamica
uterina, irregular y de moderada intensidad. En ningun
momento se objetivo salida de LA ni metrorragia.
La evacuacion y la disminucion del ndice del LA (ILA)
hasta valores normales, nos permitio realizar el estudio
morfologico fetal adecuado.
El estado de la paciente mejoro mucho tras las punciones,
aunque el per odo libre de s ntomas fue cada vez mas corto
en los sucesivos procedimientos. La persistencia de la cl nica,
junto con la modicacion cervical, fue lo que nos animo a
repetir el procedimiento en tres ocasiones tras el consenti-
miento de la paciente.
A las 33 SG, una semana despues del ultimo drenaje, se
realizo una cesa rea segmentaria transversa por rotura pre-
matura de membranas alta y situacion inestable del feto. La
intervencion curso sin incidencias y durante esta se evacua-
ron 6 l de LA. Nacio un varon de 2.230 g de peso, 46 cm de
talla y pH umbilical de 7,33, que ingreso en neonatolog a por
prematuridad y para estudio del hidramnios. En las primeras
horas se observaron poliuria y alteraciones anal ticas que
hicieron sospechar el seudohipoaldosteronismo del que fue
diagnosticado al alta. Unos meses despues, el lactante se
mantiene estable, esta recibiendo tratamiento hormonal
sustitutivo y presenta un crecimiento y desarrollo adecuados.
Discusio n
El polihidramnios se dene como la acumulacion de LA, que
se asocia a un riesgo elevado de complicaciones perinatales y
resultados adversos de la gestacion.
Tabla 1 Caracter sticas de los procedimientos de amnio-
drenaje.
EG Volumen ILA previo ILA posterior
28
2
2.400 > 30 Normal
29
3
1.900 35 22
31 1.800 37 20
32 2.900 38 21
EG: edad gestacional; ILA: ndice de l quido amniotico.
Amniodrenaje repetido para el tratamiento de un polihidramnios grave 325
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El diagnostico del exceso de LA se realiza mediante
ecograf a, con metodos semicuantitativos. Phelan, en
1987, describio el metodo de los cuatro cuadrantes
2
. Consiste
en la division del abdomen materno en cuatro cuadrantes
mediante dos l neas imaginarias perpendiculares y sumar la
longitud maxima perpendicular al abdomen materno, del
espacio mas amplio ocupado por LA, sin presencia de partes
fetales ni asas de cordon umbilical. Se considera normal
entre 5 y 24 cm. Se considera un polihidramnios leve entre
25 y 30 cm, y grave si es > 30 cm. El metodo de Chamberlein
hace referencia a la medida de la mayor bolsa vertical, y se
considera normal entre 2 y 5 cm; si es > 8 cm es claramente
patologico. Es el metodo ideal para la estimacion del LA en
gestaciones gemelares. En nuestro caso, utilizamos para el
diagnostico del exceso de LA el metodo de los cuatros
cuadrantes, as como para el control durante el drenaje y
para valorar la evolucion despues de este.
El proceso diagnostico en un caso de polihidramnios tiene
dos vertientes principales
3,4
. En principio, es preciso realizar
un diagnostico etiologico. Para ello diversos autores reco-
miendan la realizacion de un protocolo diagnostico que
incluye una prueba de tolerancia a la glucosa, para descartar
diabetes materna, una prueba de Coombs indirecta para
diagnosticar isoinmunizacion, serolog a materna o en LA,
para descartar infecciones, cariotipo fetal en LA y estudio
morfologico de la anatom a fetal y de la placenta, as como
valoracion de la onda de velocidad en la arteria cerebral
media en caso de sospecha de anemia fetal. El peso relativo
de cada causa en el origen de un polihidramnios diere segun
su intensidad y la edad de gestacion en la que se diagnostica,
de forma que en aproximadamente un tercio de los casos tras
el estudio propuesto no se encuentra causa, por lo que
entonces se denomina el polihidramnios idiopatico. La posi-
bilidad de que se trate de un polihidramnios idiopa tico es
menor cuanto mas severo y mas temprano es el polihidram-
nios.
Las causas mas frecuentes de polihidramnios se pueden
agrupar en las siguientes categor as, recogidas en la tabla 2.
Las malformaciones fetales que mas frecuentemente se
asocian a polihidramnios son las del tubo digestivo. As ,
cualquier causa que produzca la obstruccion a cualquier nivel
(atresia esofagica, hernia diafragmatica, estenosis duodenal,
pa ncreas anular, etc.) o alteraciones en la deglucion, como la
sura palatina, se asocian a un exceso de LA.
Ademas, el proceso de diagnostico debe ir encaminado a
detectar de forma temprana todas aquellas situaciones que
se pueden asociar al exceso de LA, y fundamentalmente, la
amenaza de parto prematuro y la rotura prematura de
membranas, por la importancia en el pronostico perinatal
que ambas circunstancias tienen.
Las terapias propuestas para el tratamiento del polihi-
dramnios estan indicadas para disminuir el riesgo de parto
prematuro y mejorar, en lo posible, la sintomatolog a
materna. Se indican con ILA >32, si aparecen modicaciones
cervicales o cl nica de dina mica uterina o si se existe franco
disconfort materno o sospecha de repercusion fetal
3
.
Siempre que sea posible, es deseable el tratamiento
etiologico, por ejemplo, el control glucemico en una ges-
tante diabetica.
La administracion de inhibidores de las prostaglandinas,
que reducen el ujo urinario fetal, produce una disminucion
del volumen de LA. Como efectos secundarios maternos se
describen ulcus gastroduodenal, alteraciones sangu neas o
asma. Los efectos fetales pueden ser graves, como compli-
caciones renales y el cierre temprano del ductus arterioso,
que condiciona una hipertension pulmonar en el feto. Por
todo ello, solo se recomiendan a dosis de 50-100 mg/12 h, en
gestaciones < 32 semanas y durante un periodo maximo de
5 d as. En nuestro caso, se utilizo la dosis recomendada
durante 5 d as con buena tolerancia materna y sin alteracio-
nes fetales evidentes.
La evacuacion terapeutica del LA mediante puncion fue
descrita por Elliot
1
en 1994. La mayor a de los casos que
comunico eran polihidramnios secundarios a s ndrome de
transfusion feto-fetal. Se extrajo una media de 1.500 ml y
se observo un 1,5% de complicaciones. Se concluyo que era
una tecnica segura en el tratamiento del polihidramnios.
Posteriormente, Coviello et al
5
distinguen dos tecnicas
diferentes de amniodrenaje, denominadas tecnica esta ndar y
tecnica radical. En la primera se realiza la extraccion de
45-90 ml/min de LA mediante una jeringa estandar de 30 ml
conectada a un cateter de 20 G. El procedimiento es largo e
incomodo para la paciente. En cambio, el drenaje radical se
realiza con un cateter de 18 G, mediante un sistema de
aspiracion independiente (bomba de pared o botella tipo
Redon), a un ujo de 140 ml/min, con una duracion del
procedimiento mucho menor y de forma mas comoda para
la paciente y el profesional que lo realiza. Ademas, esta
variante se asocia a un menor numero de procedimientos en
cada gestante
6
.
Las complicaciones mas frecuentes asociadas a la amnio-
centesis evacuadora descritas por varios autores son rotura
prematura de membranas, inicio de dina mica uterina,
corioamnionitis y abruptio placentae. Leung et al
7
recogen
su experiencia de 134 drenajes en 74 mujeres utilizando un
sistema de botella de vac o (Redon o similar) y concluyen que
la complicacion mas frecuente es la rotura prematura de
membranas, aunque no se puede determinar claramente si
esta causada por el traumatismo del amniodrenaje o por la
propia presion del polihidramnios. El desprendimiento de la
placenta, que es la complicacion mas temida, la relaciona el
autor con la evacuacion de grandes volumenes, >5 l, al igual
que otros autores
1
. La mayor a de estas complicaciones se
producen cuando el procedimiento no era guiado y contro-
lado continuamente mediante ecograf a
5
.
Se recogen tambien casos de hemorragia intraamniotica en
casos de amniodrenaje esta ndar, lo que hace que los autores
relacionen este hecho con la duracion del procedimiento,
Tabla 2 Causas mas frecuentes de polihidramnios.
Causas maternas Diabetes mellitus
Isoinmunizacion
Tratamiento materno con litio
Causas placentarias Corioangioma placentario
Causas fetales Malformaciones fetales
Anomal as cromosomicas
Infecciones intrauterinas
Hidropes a fetal no
inmunitaria
Embarazo multiple: STFF
idiopatico
STFF: s ndrome de transfusion feto-fetal.
326 C. A

lvarez Colomo et al
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de forma que a ma s duracion de este, mayor posibilidad de
lesion directa de la placenta o las membranas
5
.
La alteracion de la frecuencia card aca fetal comunicada
por algunos autores
7
se asocia a casos de amniodrenaje en
gestaciones gemelares monocoriales afectadas por transfu-
sion feto-fetal y se relacionan con las modicaciones hemo-
dinamicas tras la evacuacion.
En nuestro caso, realizamos en todas las ocasiones un
drenaje radical utilizando un cateter de 19 G y un sistema
de vac o de pared. La duracion del procedimiento fue cada
vez de aproximadamente 30 min y la gestante no manifesto
incomodidad maniesta. No observamos complicaciones
importantes, solo dina mica irregular durante el proceso
que ced a espontaneamente. La rotura prematura de mem-
branas que indico la nalizacion del embarazo ocurrio una
semana despues de la ultima evacuacion, lo que hace poco
probable la relacion directa con esta.
El amniodrenaje favorece la prolongacion de la gestacion,
lo que permite disminuir la morbimortalidad asociada a la
prematuridad. En nuestro caso, la repeticion del procedi-
miento en cuatro ocasiones nos permitio prolongar la ges-
tacion 6 semanas, lo que permitio el incremento de 900 g de
peso fetal, datos similares a los de Elliot que recoge una
prolongacion media de 7 semanas
1
y francamente mejores
que los de Piantelli et al
8
, que comunican una media de 18
d as de prolongacion. Hay que tener en cuenta que la mayor a
de las evacuaciones a las que hacen referencia los dos autores
se indican por s ndrome de transfusion feto-fetal en ges-
taciones gemelares monocoriales.
El pronostico de la gestacion depende de la causa del
polihidramnios y de la edad gestacional a la que se produce
el parto. En nuestra gestante, tras el estudio de las causas
ma s frecuentes de polihidramnios, no se encontro con
nuestros medios la causa etiologica de este, aunque por
la gravedad del cuadro, su persistencia y su inicio temprano
hac an poco probable que se tratara de un polihidramnios
idiopatico.
Tras el nacimiento y el estudio del recien nacido, se
diagnostico un seudohipoaldosteronismo, enfermedad here-
ditaria que se maniesta por poliuria, hiponatremia e hiper-
potasemia, asociado a aldosterona elevada. Esta enfermedad
se ha recogido como causa de polihidramnios por varios
autores, incluso con casos en la misma familia
9,10
tras la
descripcion de la alteracion metabolica en nacidos prema-
turos que presentaban polihidramnios durante el embarazo.
Wong et al
11
aluden al seudohipoaldosteronismo como una
causa excepcional de polihidramnios grave, en la que hay que
pensar tras el resultado normal de todas las pruebas reali-
zadas y la normalidad estructural del feto. Mas reciente-
mente Liotta et al
12
proponen el estudio de la composicion
del LA (aldosterona y sodio) para detectar las alteraciones
del metabolismo [12]. Touboul et al
13
, tras el analisis
retrospectivo de una cohorte de nacidos de embarazos com-
plicados con polihidramnios idiopa tico, inciden en la
importancia del seguimiento de estos ninos, pues aunque
el 79% tendra resultados normales, un 20% presentara
afecciones importantes, como s ndrome de West, poliuria,
estenosis pulmonar o incluso muerte.
En nuestro caso, a pesar de no haber llegado al diagnostico
etiologico del polihidramnios, el resultado perinatal fue
bueno, ya que el seudohipoaldosteronismo fetal no modica
de forma sustancial la actitud obstetrica, puesto que la
atencion inmediata al neonato no necesita recursos diferen-
tes de los precisos por la prematuridad e inmadurez asociadas
al parto antes del termino.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
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