REV CHIL OBSTET GINECOL 2020; 85(6): 697 - 708 697

Artículos de Revisión

Actualización del enfrentamiento y manejo del embarazo ectópico tubario.

Update of the confrontation and management of tubal ectopic pregnancy.

Christhian Rivera1, Cristián Pomés2, Verónica Díaz 3, Paula Espinoza 4, Milena

Zamboni2 .

1Residente Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

2Divisiónde Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
3Médico Cirujano Servicio Salud Metropolitano Sur Oriente

4Interna Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

Correspondencia: Christhian Rivera, carivera8@uc.cl

RESUMEN

Introducción y objetivos: El embarazo ectópico es una condición potencialmente mortal, con una incidencia del
1 al 2%. El 97% se produce en las tubas uterinas, y el 80% de éstos se encuentran en la región ampular. El
objetivo de esta revisión es exponer una actualización del enfrentamiento y manejo del embarazo ectópico
tubario.
Métodos: Mediante el uso de la base de datos Epistemonikos, Scielo, Cochrane y Pubmed, se revisó la literatura
existente sobre embarazo ectópico tubario.
Resultados: El diagnóstico de embarazo ectópico tubario implica una combinación de síntomas clínicos,
serología y ultrasonido. El manejo médico es una opción segura y efectiva en la mayoría de las pacientes
hemodinámicamente estables. En caso de fracaso de tratamiento médico, paciente incapaz de mantener
seguimiento, embarazo ectópico roto o embarazo heterotópico, debe ser manejado con tratamiento quirúrgico
idealmente por laparoscopía. Independiente del tratamiento utilizado, existe gran probabilidad de éxito y
escasas complicaciones.
Conclusiones: Esta actualización describe la incidencia, factores de riesgo, diagnóstico, y manejo del embarazo
ectópico tubario. Es importante un diagnóstico y tratamiento temprano, para reducir complicaciones asociadas
a esta patología.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Ectopic pregnancy is a potencially lethal condition, it has an incidence of 1-2%. 97%
occurs in uterine tubes, and 80% in the ampulla. The objetive of this review is to update management of this
pathology.
Methods: Existent literature was reviewed in different data base: Epistemonikos, Scielo, Cochrane and Pubmed.
Results: Tubal Ectopic Pregnancy Diagnostic implies a combination of clinical features, serology and ultrasound.
Medical management is a safe and effective alternative in most of hemodinamically stable patients. When
medical treatment fails, or patient is not able to stay in observation, or ectopic/heterotopic pregnancy is
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diagnosed, surgical management is needed specially by laparoscopy. Regardless of the treatment, there is a
high chance of success and low rate of complications.
Conclusions: This update describes incidence, risk factors, diagnostic and management of tubal ectopic
pregnancy. An early diagnostic and treatment are crucial to reduce complications due to this pathology.

INTRODUCCIÓN sexuales, consumo de alcohol y el antecedente de

El embarazo ectópico (EE) es una urgencia DIU al momento de la concepción12,50. En las mujeres
obstétrica del primer trimestre potencialmente mortal, que se embarazan con DIU, el riesgo relativo de EE
que ocurre posterior a la fecundación, cuando el es mayor que aquellas que se embarazan sin DIU, sin
blastocito se implanta en un sitio diferente al embargo hay que destacar que el uso de DIU como
endometrio de la cavidad uterina, convirtiéndose en riesgo absoluto no aumenta la incidencia de EE en la
una de las emergencias obstétricas más comunes población general9. A pesar de los factores de riesgo
durante el primer trimestre de embarazo1,2. Tiene una reportados por la literatura, la mayoría de las
incidencia estimada entre 1 y 2% de los embarazos, pacientes con diagnóstico de EE no tiene un factor de
asociándose a una alta morbilidad y mortalidad, riesgo identificable6,7.
responsable del 10% de la mortalidad materna1,3,4. La
ubicación más habitual de un EE es en las tubas APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
uterinas (97%), y de éstos un 80% se encuentran en Las pacientes portadoras de un EE pueden tener
la región ampular1,3,4,30. El objetivo de esta revisión es una gran variedad de síntomas que van desde
exponer una actualización del enfrentamiento y pacientes asintomáticas (especialmente con
manejo del embarazo ectópico tubario. diagnósticos precoces) hasta un abdomen agudo. Los
síntomas clásicos característicos en EE son dolor
MÉTODO abdominal (99%), amenorrea (74%) y metrorragia
Se realizó una revisión de la literatura disponible (56%) durante el primer trimestre de embarazo7,9,10,14.
en base de datos PubMed y Cochrane, utilizando los Estos síntomas pueden ocurrir en embarazos
términos Mesh “Tubal Pregnancy”, “Ectopic ectópicos complicados y no complicados.
Pregnancy”, con filtro entre los años 2000 y 2020, con Dentro de los hallazgos al exámen físico es posible
los términos utilizados en el título o resumen. Por otro encontrar dolor anexial y a la movilización cervical,
lado, se revisó base de datos en español palpación de tumor anexial y útero con o sin aumento
Epistemónikos y Scielo con mismos términos y filtros de tamaño13,14. La triada clásica descrita en la
mencionados. También se realizó búsqueda dirigida literatura, que nos orienta a sospechar el diagnóstico
de los estudios relevantes mencionados en los de un EE incluye: dolor abdominal, alteración
trabajos, además de las últimas publicaciones de menstrual (amenorrea o metrorragia) y presencia de
sociedades científicas. tumor anexial7,9,10, sin embargo cuando está presente
la triada clásica estamos presente a un EE de
FACTORES DE RIESGO diagnóstico mas tardío.
Existen múltiples factores de riesgos relacionados
al EE. En la Tabla 1 se observa que existen factores MARCADORES EN SANGRE
de alto, intermedio y bajo grado5,6,7,8,12. Dentro de los a) b-hCG
factores de riesgo significativos para EE encontramos Cuando una paciente en edad fértil con posibilidad
el antecedente de cirugía tubaria previa, así como de estar embarazada consulta por
cualquier causa de adhesiones pélvicas, lo que amenorrea/metrorragia y dolor abdominal, lo primero
incluye la endometriosis, apendicitis u otra cirugía que hay que descartar es la presencia de embarazo,
pélvica, con un riesgo similar entre ellas50. también es preferentemente midiendo el nivel de la subunidad
relevante el antecedente de uso de técnicas de beta de la hormona gonadotrofina coriónica (b-hCG)
reproducción asistida, PIP, número de parejas en sangre14.
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La hCG es una glicoproteína de 2 subunidades al 66% en 48 horas11,17. Si se evidencia disminución

sintetizada por el sinsitiotrofoblasto de la placenta en de los niveles de b-hCG, se debe sospechar un
desarrollo, cuyos niveles son medibles desde los 8-10 aborto30.
días desde la fecundación (5 mUI) y van aumentando b) Progesterona
de forma exponencial hasta la sexta semana11,15. En Se ha investigado la utilidad de la medición de
un embarazo normal, la concentración de hCG en la progesterona sérica como un complemento
sangre materna se correlaciona estrechamente con el potencialmente útil para la medición de b-hCG en
tamaño y desarrollo del saco gestacional y el sangre, debido a que los niveles de progesterona son
embrión15. En cambio el EE se asocian estables e independientes de la edad gestacional en
frecuentemente a niveles de b-hCG menores que en el primer trimestre20,21. Se ha demostrado que al
embarazos intrauterinos normales, de la misma evaluar el nivel de progesterona sérica en una toma
duración11. aislada, existe buena correlación entre los niveles
El nivel más bajo de b-hCG en el cual un saco bajos de esta hormona (menor o igual a 5 ng/mL) y el
gestacional debiera ser siempre detectado por correcto diagnóstico de embarazo defectuoso (Tabla
ultrasonografía se define como Nivel de 3). Así mismo, las pacientes con niveles sobre 22
discriminación o Zona de Discriminación. Este se sitúa ng/mL tienen una alta probabilidad de embarazo
entre 1500-2000 mUI/ml en ultrasonidos intrauterino viable20,21. Sin embargo, como se observa
transvaginales y 6000-6500 mUI/ml en en la Tabla 3, este corte es incapaz de discriminar
transabdominales11,15,16,18. Se ha evidenciado que la entre EE versus embarazo intrauterino19,21, siendo un
ausencia de un saco gestacional intrauterino cuando marcador poco confiable para predecir EE.
la concentración de b-hCG excede este nivel de
discriminación en una toma única es diagnóstico de ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
embarazo ectópico en el 86% de los casos, sin La ultrasonografía (US) transvaginal es una
embargo se ha observado que 13% de los EE no se herramienta valiosa en la evaluación precoz de una
diagnosticarían y 15% corresponderían a embarazos mujer con sospecha de embarazo ectópico, con una
intrauterinos normales11,15,17. Es importante sensibilidad de 87-99% y especificidad de 94 a
considerar al momento de tomar desiciones, que la 99%24,25,26. Al compararla con la US transabdominal,
zona discriminatoria depende de varios factores tales permite visualizar tempranamente embarazos
como: embarazos únicos vs embarazos múltiples, la intrauterinos y caracterizar de mejor manera tumores
calidad del equipo de ultrasonido utilizado, la extrauterinos que pueden estar asociadas a
variablilidad interoperador del ecografista y embarazo ectópico24.
variaciones propias del laboratorio que informa los El saco gestacional (signo de doble decidua)
niveles de b-hCG y la variabilidad interensayo entre generalmente puede ser observado mediante US
los laboratorios, entre otros16,17,18,19. Según la última transvaginal una vez alcanzado un diámetro de 2 a 5
evidencia disponible, se definió como “nueva zona de mm, que ocurre aproximadamente a las 5 semanas de
discriminación” valres de b-hCG >3.500 mUI/ml, ya edad gestacional15. Dada la estrecha relación entre
que se asocian a un 99% de probabilidad de visualizar los niveles de b-hCG en sangre y el tamaño del saco
una imagen de gestación intrauterina. gestacional, al no visualizar un embarazo intrauterino
Dado lo anterior, no se recomienda utilizar un con un nivel de b-hCG > 1500-2000 mUI/ml, es
único valor de b-hCG para determinar el manejo de considerado altamente predictivo de un EE. Este
una pacientes hemodinámicamente estable con criterio permite identificar el 60% de todos los
sospecha de embarazo ectópico si la ecografía no embarazos ectópicos21,25,26. Así mismo, existen
muestra hallazgo de embarazo, ya que no se puede distintos hallazgos en la US transvaginal que permiten
excluir un embarazo intruterino normal15,17,18. Se aumentar la sospechar de un EE. Según frecuencia
recomienda realizar mediciones de b-hCG seriadas podemos encontrar: tumor anexial (50-60%), saco
cada 48 horas para identificar una curva de ascenso gestacional extrauterino vacío (20-30%), saco
anormal (Tabla 2), definida como un ascenso menor gestacional extrauterino con ECOS embrionarios (15-
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20%), pseudosaco (20%) y líquido libre (28-56%). Sin hay que tener en cuenta al momento de indicar
embargo, en un 7-30% nos enfrentamos a un manejo expectante21,29.
embarazo de localización incierta24,25,26. El manejo expectante presenta una tasa de éxito
La confirmación de un EE se produce cuando se establecida por la literatura en 60%27,29. La mayor
visualiza en la US transvaginal un saco extrauterino ventaja es que evita los costos, riesgos y efectos
con un saco vitelino y/o el embrión en un anexo o secundarios asociados al manejo médico y quirúrgico.
cérvix21,25. Por el contrario, al visualizar un embarazo Además, no es necesario postergar la concepción por
intrauterino es posible descartar EE en la mayoría de algunos meses post tratamiento, que sí debe hacerse
las pacientes, dado la baja frecuencia de embarazo en el manejo médico, dado el potencial teratogénico
heterotópico21,26. Sin embargo, en pacientes del metotrexato en el primer trimestre de embarazo27.
sometidas a transferencia embrionaria en fertilizacion Este tratamiento puede ofrecerse a toda paciente
in vitro, aumenta la frecuencia de embarazo que cumpla con todos los siguientes criterios:
heterotópico, presentándose en un 1% de todos los Hemodinámicamente estable, sin dolor. Diagnóstico
embarazos producidos5,30,46. Se recomienda que a las ecográfico claro, con un EE tubario que mida menos
4 a 6 semanas posteriores al procedimiento se realice de 35mm sin latidos cardiofetales (LCF) presentes en
una US transvaginal de rutina para excluir la presencia la US transvaginal. Con un nivel de b-hCG sérico de
de un embarazo heterotópico41. 1000 UI/L o menor, pudiendo considerarse hasta 1500
Otro factor importante a considerar al momento de IU/L. Escaso líquido libre en el fondo de saco
realizar la US transvaginal son los antecedentes posterior, y que la paciente sea capaz de volver para
quirúrgicos de la paciente como una cicatriz de seguimiento1,21,28.
cesárea previa, intervención que implique un trauma La paciente debe ser seguida con medición de
al miometrio o antecedente de una salpingectomía47. niveles de b-hCG en sangre durante los días 2, 4 y 7,
Cualquiera de estos antecedentes involucra un después de la toma inicial28. Si los niveles de b-hCG
aumento de riesgo de EE en otras localizaciones y disminuyen en un 15% o más desde el valor previo en
obligan al ecografista a buscar dirigidamente un EE en los días 2, 4 y 7, se debe mantener seguimiento con
la cicatriz de cesárea en los primeros dos casos, o un b-hCG en sangre semanal hasta que esta se
EE cornual en el tercer caso47,48,49. negativice (menor a 20 UI/L), valor en el cual ya es
Dado lo anterior, la combinación de US poco probable una complicación asociada21,28.
transvaginal asociada a la medición simultánea de b- b) Manejo Médico
hCG en sangre, permite un diagnóstico definitivo de El Metotrexato (MTX) es un antagonista del ácido
EE en casi todos los casos, en una fase muy temprana fólico que inhibe la síntesis de purinas y pirimidinas,
del embarazo, con una sensibilidad de 97%, alterando la síntesis de DNA y la división celular21,30.
especificidad de 99% y valor predictivo positivo de Su administración apropiada a pacientes
98%. Cabe destacar que para poder hacer el seleccionados tiene una tasa de éxito entre 65 y
diagnóstico definitivo, es necesaria una biopsia21,25. 95%21,27,29.
El MTX debe ofrecerse a toda paciente que
TRATAMIENTO cumpla con todos los siguientes criterios:
a) Manejo Expectante Hemodinámicamente estable y sin dolor significativo,
Un 25% de los EE puede resolverse de forma presencia de EE tubario no roto con una tumor anexial
espontánea ya sea por regresión de éste, o aborto <35 mm, sin LCF visibles. Nivel de b-hCG sérica
tubario1,21,27. Sin embargo, cerca de un 90% de las menor a 5000 UI/L, sin presencia de embarazo
pacientes con diagnóstico de EE y niveles de b-hCG intrauterino (con US que lo confirme), paciente capaz
mayores a 2000 IU/L requieren alguna otra de mantener un seguimiento médico, pruebas de
intervención dado el aumento de síntomas o ruptura función renal y hepáticas normales, y que no presente
tubaria21. La ruptura tubaria también puede ocurrir ninguna contraindicación al uso de MTX (Tabla
cuando los niveles de b-hCG en sangre son menores, 4)21,28,30. Dentro de los efectos adversos del uso de
están a la baja, o ambas, por lo que es un riesgo que MTX encontramos: supresión medular, fibrosis
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pulmonar, cirrosis hepática, falla renal y úlceras transvaginal dirigida por US o salpingografía
gástricas, sin embargo, los más comunes son retrógrada39. La Salpingocentesis es una técnica que
distensión abdominal, elevación transitoria de consiste en inyectar agentes como cloruro de potasio,
pruebas hepáticas y estomatitis30. MTX, prostagladinas o glucosa hipertónica en el
Es importante que antes de iniciar la primera dosis EE35,39.
de MTX, la paciente suspenda cualquier Esta metodología es un procedimiento
suplementación de ácido fólico que esté mínimamente invasivo y tiene la ventaja de disminuir
consumiendo, ya que disminuye la efectividad del los efectos adversos sistémicos de los medicamentos
MTX30. Además, es necesario solicitar exámenes de y alcanzando mayor concentración en la trompa
control pre tratamiento: b-hCG, Hemograma, pruebas afectada35,36. Sin embargo solo se recomienda
hepáticas, creatinina sérica, grupo sanguíneo y Rh. Si realizar cuando se logra visualizar claramente el saco
la paciente tiene antecedentes de alguna patología gestacional41.
pulmonar, también se debe solicitar una radiografía de Es importante considerar que el medicamento a
tórax30. utilizar debe tener una alta tasa de efectividad, sin
Existen dos esquemas de tratamiento de MTX producir mayor daño el la trompa uterina afectada. No
según las dosis utilizadas. El primero corresponde a se ha reportado mayor diferencia entre cada uno de
una dosis única (Tabla 5). Se administran 50 mg/m2 estos medicamentos, sin embargo, la glucosa
en una primera instancia, pero si la concentración hiperosmolar cumple estos dos criterios y es la que ha
sanguínea de b-hCG no ha disminuído al menos 15% demostrado mayor éxito, además de requerir una
entre el 4to cuarto y séptimo día de tratamiento post dosis pequeña37,39,43. Se ha demostrado que tanto el
administración de MTX, se debe administrar una cloruro de potasio, las prostaglandinas y el MTX
segunda dosis, en general, esto ocurre en un 15 a tienen importantes efectos adversos, incluso cuando
20% de las pacientes. Solo un 1% requiere más de 2 se administran de forma local37. Las prostaglandinas
dosis21,28,30. El otro esquema, de dosis múltiples pueden llegar a tener efectos cardiovasculares y
(Tabla 6), alterna MTX (1 mg/kg) con leucovorina (0,1 hemodinámicos severos, además de que han
mg/kg). Aproximadamente el 50% de las pacientes demostrado una menor resolución de las
tratadas, no requerirá completar los 8 días concentraciones de b-hCG39. El MTX es un potente
establecidos de régimen30. Se ha demostrado que no agente citotóxico, y no se recomienda la inyección de
existe diferencia significativa con respecto al éxito, éste cercano al ovario37.
entre el tratamiento de dosis única versus múltiples34. Comparada con la salpingostomía laparoscópica,
Posterior a la implementación de la primera dosis esta metodología ha demostrado tener un éxito similar
de MTX, se inicia seguimiento con medición de niveles en cuanto a la disminución de b-hCG a largo plazo, sin
de b-hCG sanguíneo semanal hasta que estos sean embargo demora más tiempo en negativizarse. Ha
indetectables (< 5 UI/ml), asociado a abstinencia demostrado una tasa de embarazo intrauterino
sexual. El tiempo medio de resolución es de 33.6 días, significativamente más alta, y sin diferencias
similar al manejo expectante21,28,30. significativas en la recurrencia de EE35,38,39,40.
Se ha demostrado que no hay diferencia Cuando se combinan estos medicamentos, elevan
significativa entre las pacientes de manejo expectate su eficacia. Un estudio multicéntrico demostró la
versus las con MTX y la necesidad de salpingectomía eficacia de las combinaciones en el uso del
posterior29. Por último, se recomienda esperar tres metrotexato sistémico oral contra prostaglandinas
meses después del tratamiento antes de iniciar un versus glucosa hiperosmolar bajo guía
nuevo embarazo, con el objetivo de que se haya laparoscópica39,44.
resuelto el edema tubario secundario y se haya c) Manejo Quirúrgico
excretado el MTX acumulado en los tejidos30. Al momento de evaluar la necesidad de
Además del manejo médico sistémico, distintas tratamiento quirúrgico, es importante considerar el
series han descrito el uso local de MTX, ya sea por nivel de actividad del embarazo ectópico, las
inyecciones laparoscópicas directa o por vía indicaciones y contraindicaciones de cada
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tratamiento, su efectividad terapéutica y la preferencia nuevo EE en la misma trompa. También se ha

de las mismas pacientes en cuanto a el deseo de reportado extracción incompleta del EE, requiriendo
fertilidad futura versus desventajas y efectos tratamiento adicional con MTX o salpigectomía en un
adversos33,45. 20% de las pacientes31. Varios estudios proponen la
Se debe ofrecer manejo quirúrgico como primera administración de una dosis sistémica de MTX
línea a cualquier pacientes que cumpla alguno de profiláctica (1 mg/kg IM) inmediatamente post
estos criterios: inestabilidad hemodinámica, abdomen procedimiento para prevenir la persistencia de
agudo, tumor anexial >35 mm y/o LCF (+) trofoblasto34. Es importante mantener seguimiento
evidenciados en US transvaginal, niveles de b-hCG semanal estricto hasta llegar a una concentración
>5000 UI/L, alguna contraindicación al tratamiento sanguínea de b-hCG <5 mUI/L31.
médico, embarazo heterotópico, imposibilidad de Independiente del tipo de procedimiento
seguimiento adecuado, falla de tratamiento médico, o efectuado, en una paciente con la trompa contralateral
alguna patología tubaria con indicación de fertilización sana y sin factores reductores de la fertilidad, no se
in vitro1,28. han reportado diferencias significativas en la fertilidad
Es importante recordar que se debe administrar futura entre ambas técnicas, con una tasa de
inmunoglobulina Rh (D) en una dosis de 250 UI (50 embarazo intrauterino subsiguiente mayor al 90%,
microgramos) en caso de paciente Rh (D) negativo independiente de la vía de abordaje y cirugía31,32,33.
que sea sometida a un procedimiento quirúrgico, igual Sin embargo, en una paciente que si presenta factores
que con el manejo médico28,30. adicionales que reducen la fertilidad (EE previo, daño
Se puede realizar una Salpingectomía o tubario previo, antecedente de proceso inflamatorio
Salpingostomía, ya sea con un abordaje vía pélvico y cirugía abdominal) y que desea embarazo
laparoscópico o por laparotomía, siendo la primera futuro, si se observa un mayor beneficio con una
opción la con mayores ventajas28. Posterior al salpingostomía (75%) versus salpingectomía (40%)32.
procedimiento, se ha reportado una tasa de embarazo
intrauterino de 61% con salpingostomía versus 56,2% Por último, al considerar la preferencia de las
con salpingectomía y una tasa de recurrencia de EE mujeres entre salpingectomía versus salpingostomía,
8% en salpingostomía versus 5% en salpingectomía, un estudio evaluó qué factores influyen en la elección
ambos similares al comparar laparotomía versus de las pacientes y demostraron que el riesgo de
laparoscopía31,31. La persistencia de trofoblasto recurrencia de un EE es el factor que más influye en
reportada es de 7% en salpingostomía, versus <1% la decisión de las pacientes, más que el aumento en
en salpingectomía. Al momento de tomar la desición la tasa de embarazo intrauterino a futuro. Por el
sobre qué procedimiento se va a efectuar, hay que contrario, el riesgo de persistencia del trofoblasto es
tener en consideración el equilibrio entre la aceptado por todas las mujeres, siempre que sea
recuperación inicial y la preservación de la fertilidad. compensado por un pequeño aumento en la tasa de
Además, en pacientes con deseo de fertilidad siempre embarazo intrauterino posterior45.
se debe revisar el anexo contralateral, ya que la
indemnidad de ésta es determinante para decidir el CONCLUSIONES
tipo de procedimiento31,32,33. El Embarazo Ectópico es una condición
La salpingectomía implica la extracción de la potencialmente mortal. El 97% se produce en las
trompa comprometida y es el procedimiento quirúrgico tubas uterinas. La paciente puede ser asintomatica o
estándar, de elección en pacientes con trompa presentarse con dolor abdominal, amenorrea y/o
contralateral indemne o EE recurrente en la misma metrorragia. Por lo tanto, ante cualquier paciente en
trompa, EE de gran tamaño, ruptura de la trompa o edad fértil con posibilidades de embarazo, que
adhesiones peritubarias importantes31,32. Por otro consulta por cualquiera de estos síntomas, se debe
lado, la salpingostomía corresponde a una incisión descartar un embarazo ectópico midiendo b-hCG y
lineal que remueve el EE, preservando la trompa. Es realizando, si es necesario, una ecografia
una intervención factible, pero con riesgo de tener un transvaginal. En caso de observar un embarazo
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intrauterino, se descarta el diagnóstico de EE en la 3. Ortolá S, Serrano J, Ortega A. Embarazo

mayoría de las pacientes. Ectópico sobre cicatriz de cesárea. Prog Obstet
En caso de duda diagnostica, el seguimiento Ginecol 2018;61(3):261-263.
seriado con b-hCG permite resolver si se trata de un 4. Glenn T, Bembre J, Findley A, Yaklic J,
aborto, embarazo ectopico o embarazo normotopico. Bhagavath B, Gagneux P, et al. Cesarean Scar
El manejo expectante se puede ofrecer en caso de Ectopic Pregnancy: Current Management
una paciente hemodinámicamente estable con Strategies. Obstetrical and gynecological Survey
diagnóstico ecográfico claro, EE que mida menos de 2018;73(5):293-302.
35mm, LCF (-), y nivel de b-hCG sérico de 1500 UI/L 5. Clayton H, Schieve L, Peterson H, Jamieson D,
o menor. La paciente debe ser seguida con medición Reynolds M, Wright V. Ectopic Pregnancy risk
estricta de niveles de b-hCG en sangre. El manejo with assisted reproductive technology
médico con MTX es una opción segura y efectiva en procedures. Obstet Gynecol 2006; 107(3):595-
la mayoría de las pacientes hemodinámicamente 604.
estables, sin contraindicaciones al uso de MTX, 6. Clayton H, Schieve L, Peterson H, Jamieson D,
prefiriéndose su uso sistémico. En caso de fracaso de Reynolds M, Wright V. A comparison of
tratamiento médico, b-hCG mayor a 5000 UI/L, heterotopic and intrauterine-only pregnancy
paciente incapaz de mantener seguimiento médico, outcomes after assisted reproductive
LCF (+) y/o tumor anexial de 35 mm o más en la US technologies in the United States from 199 to
transvaginal, EE roto, o presencia de embarazo 2002. Fertility and Sterility 2007; 87(2):303-309.
intrauterino simultáneo, deben ser manejados con 7. Ankum W, Mol B, Van der Veen F, Bossuyt P.
tratamiento quirúrgico, siendo de primera línea la Risk factors for ectopic pregnancy; a meta-
salpingectomía laparoscópica. Sin embargo, siempre analysis. Fertility and Sterility 1996; 65(6):1093-
hay que considerar el nivel de actividad del embarazo 1099.
ectópico, las indicaciones y contraindicaciones de 8. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL,
cada tratamiento, su efectividad terapéutica, los Fernandez H, Gerbaud L, Job-Spira N. Risk
antecedentes de la paciente, la clínica, estado Factors for Ectopic Pregnancy: A Comprehensive
hemodinámico, y la preferencia de las mismas Analysis Base don a Large Case-Control,
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Posterior al embarazo ectópico tubario, se ha 9. Urrutia M, Poupin L, Alarcón P, Rodriguez M,
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TABLAS

Tabla 1: Factores de Riesgo de Embarazo Ectópico según Tulandi T en 202012, modificado al español.

Grado de Riesgo Factores de Riesgo Odds Ratio

Alto Embarazo Ectópico previo 2.7 a 8.3
Cirugía tubaria previa 2.1 a 21
Patología tubaria previa 3.5 a 25
Ligadura de trompas 5.2 a 19
Uso de DIU
- Pasado 1.7
- Actual 4.2 a 16.4
- DIU de Levonorgestrel 4.9
Fertilización in vitro en embarazo actual 4.0 a 9.3

Moderado Uso actual de Anticonceptivos orales con 1.7 a 4.5

estrógeno/progestina
Infección de transmisión sexual previa (Gonorrea, 2.8 a 3.7
Clamidia)
Proceso inflamatorio pélvico previo 2.5 a 3.4
Exposición a DES en el útero 3.7
Consumo de Tabaco
- Pasado 1.5 a 2.5
- Actual 1.7 a 3.9
Cirugía pélvica/abdominal previa 4.0
Aborto espontáneo previo 3.0

Leve Aborto inducido medicamente previo 2.8

Infertilidad 2.1 a 2.7
Edad > 40 años 2.9
Uso de ducha vaginal 1.1 a 3.1
Inicio precoz de la actividad coital (< 18 años) 1.6
Apendicetomía previa 1.6
Nota: DIU = dispositivo intrauterino, DES = dietilestilbestrol

Tabla 2: Porcentaje mínimo en que debe aumentar la b-hCG en sangre en un intervalo de 5 días, independiente
del valor de b-hCG inicial, en un embarazo intrauterino normal, según Kadar N, et al. en 198111, modificado al
español.

Días de intervalo Porcentaje de aumento de hCG

1 29%
2 66%
3 114%
4 175%
5 255%
hCG = gonadotrofina coriónica humana
REV CHIL OBSTET GINECOL 2020; 85(6): 697 - 708 707

Tabla 3: Rendimiento de los niveles séricos de progesterona en la identificación de embarazo ectópico y

embarazo intrauterino anormal, según Murray H, et al. en 200521. Modificado al español.

Valor predictivo (95% CI), %

Outcome Sensibilidad Especificidad Likelihood ratio (+)
Dart et al(22); Nivel de progesterona sérica menor o igual a 5 ng/mL*
Embarazo Ectópico 88 (69-97) 40 (32-49) 1.47
Embarazo ectópico o 84 (77-89) 97 (87-99) 28
Embarazo intrauterino anormal
Buckley et al(23); Nivel de progesterona sérica menor o igual a 22 ng/mL*
Embarazo Ectópico 100 (94-100) 27 (23-30) 1.36
*Todas las pacientes tenían b-hCG < 3000 IU/L y hallazgos indeterminados en la ultrasonografía

Tabla 4: Contraindicaciones al uso de MTX según American Society for Reproductive Medicine30, modificado
al español.

Contraindicaciones Absolutas Containdicaciones Relativas

- Embarazo intrauterino - LCF (+) detectados en US
- Evidencia de inmunodeficiencia transvaginal
- Anemia moderada o severa, leucopenia, o - Concentración inicial elevada de b-
trompocitopenia hCG (>5000 mUI/ml)
- Sensibilidad a MTX - Embarazo ectópico > 4 cm en US
- Enfermedad pulmonar activa transvaginal
- Úlcera Péptica activa - Paciente que se rehusa a aceptar
- Disfunción hepática clínica importante transfusiones sanguíneas
- Disfunción renal clínica importante - Paciente no capaz de mantener
- Lactancia seguimiento.
- Embarazo ectópico roto
- Paciente hemodinámicamente inestable
Nota: MTX = metotrexato, LCF = laticos cardio fetales, US = ultrasonografía

Tabla 5: Protocolo de tratamiento con MTX en dosis única según American Society for Reproductive Medicine30,
modificado al español.

Día de Evaluación de laboratorio Intervención

tratamiento
Previo al bHCG, RCC con diferencial, pruebas hepáticas, Descartar aborto espontáneo
tratamiento creatinina, Grupo sanguíneo y Rh Rhogam si es Rh negativo
1 bHCG MTX 50 mg/m2 IM
4 bHCG
7 bHCG MTX 50 mg/m2 IM si bHCG disminuye
<15% entre días 4 y 7
Nota: RCC = recuento celular completo; MTX = metrotrexato; IM = intramuscular
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Tabla 6: Protocolo de tratamiento con MTX en dosis múltiple según American Society for Reproductive
Medicine30, modificado al español.

Día de Evaluación de laboratorio Intervención

tratamiento
Previo al bHCG, RCC con diferencial, Descartar aborto espontáneo
tratamiento pruebas hepáticas, creatinina, Rhogam si es Rh negativo
Grupo sanguíneo y Rh
1 bHCG MTX 1 mg/kg IM
2 LEU 0,1 mg/kg IM
3 bHCG MTX 1 mg/kg IM si disminuye <15% entre día 1 y 3.
Si > 15%, suspender tratamiento y vigilar.
4 LEU 0,1 mg/kg IM
5 bHCG MTX 1 mg/kg IM si disminuye <15% entre día 3 y 5.
Si > 15%, suspender tratamiento y vigilar.
6 LEU 0,1 mg/kg IM
7 bHCG MTX 1 mg/kg IM si disminuye <15% entre día 5 y 7.
Si > 15%, suspender tratamiento y vigilar.
8 LEU 0,1 mg/kg IM
Nota: vigilar cada 7 días (hasta bHCG < 5UI/ml). Pruebas de laboratorio de screening deben ser repetidas
semanalmente desde la última dosis de MTX. RCC = recuento celular completo; MTX = metrotrexato; IM =
intramuscular; LEU = leucovorina.