ATENCIÒN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIÒN GUIA DE ABORTO

DE SERVICIOS DE SALUD CÒDIGO: AC-GyO-G019

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA VERSION: 02-2011

MANEJO DEL ABORTO

1. ALCANCE

Todas las pacientes que ingresen con síntomas de sangrado genital y edad gestacional menos de
22 semanas al Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes

2. SERVICIO Y POBLACIÓN.

Esta guía se aplicara a las pacientes con síntomas de aborto atendidas en el Hospital la Victoria en
cualquiera de sus sedes

3. PERIODICIDAD.

Esta guía será revisada cada 2 años

4. GENERALIDADES

La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: "la expulsión o extracción de su

madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos". Este peso corresponde a una edad
gestacional entre 20-22 semanas. Como en el aborto retenido no ha ocurrido la expulsión, se podría
definir mejor al aborto corno la interrupción de un embarazo menor de 20-22 semanas o la pérdida
de un embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos. Se denomina aborto temprano al que
a
ocurre antes de la 12 semana de gestación y aborto tardío al que se presenta entre las 12 y las 20
semanas de gestación. El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado).

Se denomina pérdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o más abortos espontáneos
consecutivos. Este término ha reemplazado al de aborto habitual. La pérdida recurrente del embarazo se
clasifica como primaria si la paciente nunca ha tenido un fruto viable, o secundaria si la madre ha tenido
un bebé antes de las pérdidas consecutivas del embarazo. En la actualidad, cuando una paciente ha
presentado dos abortos consecutivos espontáneos, se inicia la investigación como pérdida recurrente
del embarazo debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra
cuando se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos. Las parejas con
una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de
aborto espontáneo subsecuente de 50%.

5. CUADRO CLÍNICO

En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales y presenta un cuadro clínico
caracterizado por dolor hipogástrico intermitente y sangrado, después de retraso menstrual o
amenorrea, o en quien se ha hecho previamente el diagnóstico de embarazo, hay que sospechar
amenaza de aborto.

Con el desarrollo del inmunoanálisis, que permite la identificación temprana de la fracción beta de la
gonadotropina coriónica humana, se cuenta hoy con un instrumento muy sensible y específico tanto

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para el diagnóstico como para el seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo
temprano.

La gonadotropina coriónica humana (hCG) se puede detectar en la sangre materna desde 7-l0 días
después de la fertilización y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. En condiciones
normales se encuentra una duplicación de la concentración de hCG en el suero materno cada 48-72
horas. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o los
niveles descienden antes de la octava semana de gestación, puede inferirse un embarazo de mal
pronóstico o no viable.
Por otra parte, los estudios ecográficos con equipos de alta resolución, permiten visualizar por vía
transvaginal el saco gestacional a las cinco semanas de amenorrea (tres semanas postconcepción)
como un espacio lleno de líquido apenas medible (dos mm de diámetro).

Las concentraciones de hCG se pueden evaluar en conjunto con los hallazgos del ultrasonido para
obtener una mayor precisión diagnóstica. Cuando los niveles séricos de HCG son del orden de
5.000-6.000 mU/mL debe observarse ya un saco gestacional con la eco-grafía transabdominal; con
el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional cuando el nivel de hCG se
encuentra entre 1.800-2.000 mU/mL.

Desde el punto de vista clínico el aborto se clasifica de la siguiente forma:

5.1. AMENAZA DE ABORTO

La amenaza de aborto consiste en un cuadro clínico caracterizado por sangrado de origen

endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación,
acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. Al examen obstétrico se encuentra el cuello
largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de
cualquier medida terapéutica.

El tratamiento es el reposo relativo. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para

aliviar el dolor. Si hay estabilidad hemodinámica y es posible controlar el dolor, el manejo será
ambulatorio.

Si se detectan movimientos cardíacos por eco-grafía o se confirma la presencia de un embrión viable,

el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es
pequeño el pronóstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestación continua su
curso. En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos: el aborto retenido,
el aborto incompleto o el aborto completo.

Conducta. Ante una consulta compatible con este cuadro se procede de la manera siguiente:
1. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe o no una vida
embrionaria o fetal.
2. Determinación de BHcg mientras no se cuenta con el resultado de

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estas exploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si no hay control del dolor, o se trata de aborto a
repetición.
3. Abstención del coito.
4. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas.
5. Explicar con claridad situación clínica y manejo a seguir.

5.2. ABORTO EN CURSO

Se define como aborto en curso al cuadro clínico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas,
intermitentes y progresivas acompañadas de borramiento y dilatación cervicales y sangrado de origen
uterino. Las membranas ovulares se encuentran íntegras. El tratamiento consiste en hidratación,
administrar analgésicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la
expulsión fetal para proceder al legrado o la revisión uterina.

Conducta. Hospitalización inmediata de la paciente. Revisión de los exámenes de laboratorio. Solicitar

hemoclasificación y VDRL.

Si se trata de un aborto de primer trimestre:

. Como primera opción manejo médico con misoprostol 800 mcr intravaginal. I no reúne
requisistos o no acepta manejo medico llevar a legrado.

Legrado uterino, previa maduración cervical con misoprostol

•
• Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el momento del grado, para descartar un
posible embarazo ectópico. Anotar en la historia clínica los datos obtenidos.

Aborto de segundo trimestre:

• Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, maduración cervical con misoprostol, expulsión de feto y
llevar a legrado obstétrico

5.3. ABORTO RETENIDO

En estos casos el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. Debe
sospecharse cuando el útero no aumenta de tamaño, los síntomas y signos del embarazo disminuyen
hasta desaparecer y el control eco-gráfico visualiza embrión sin actividad cardiaca, con distorsión del saco
gestacional, disminución del líquido amniótico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de
los huesos del cráneo.

Conducta. El tratamiento del aborto retenido depende de la edad gestacional y del tamaño uterino. En
embarazos tempranos consiste en la evacuación del útero, previa maduración cervical con
misoprostol. En gestaciones avanzadas (mayores de doce semanas) debe llevarse a cabo la ma-
duración cervical con misoporstol y posteriormente legrado obstétrico.

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El manejo medico, que implica colocar una dosis inicial de 800 mcg de misoprostol y esperar el
sangrado en los días posteriores, es una alternativa, pero deben cumplirse ciertas condiciones: fácil
seguimiento de la paciente y acceso de esta al hospital, consentimiento informado, información
adecuada de implicaciones del manejo medico y necesidad de manejo con legrado si este fracasa,
signos de alarma con seguimiento ecográfico al 4 y al 7 dia luego de haber administrado el misoprostol.
Se ha reportado efectividad alrededor del 80% con el manejo médico.

5.4. ABORTO INCOMPLETO

Se denomina aborto incompleto al cuadro clínico caracterizado por la expulsión parcial de los
productos de la concepción. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en completar el
aborto por medio del legrado o la revisión uterina.

La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza
el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas, el cuello
sufre borramiento y dilatación, las membranas están rotas y se palpan a través del cuello las partes
fetales. En estos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente, reforzar la actividad uterina con
oxitocina si es necesario, administrar analgésicos parenterales y esperar la expulsión del feto.
Posteriormente se procederá a practicar legrado o revisión uterina.

Conducta. Hospitalización, ordenar, hemoclasificación y serología.

Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable, es necesario realizar legrado

uterino inmediato.

Los cuidados posteriores incluyen:

• Goteo oxitócico durante 2-3 horas después de la evacuación uterina, en abortos mayores de 16
sem.
• Globulina anti D en las pacientes Rh negativas.
• Efectuar un adecuado soporte psicológico.

Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes tópicos:

• No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito durante tres semanas.
• Aconsejar visita médica en caso de fiebre, dolor suprapúbico o aumento brusco de la pérdida
hemática.

5.5. ABORTO COMPLETO

Se denomina aborto completo a la situación en la cual hay expulsión total del embrión o del feto y
de las membranas ovulares. Desde el punto de vista clínico se identifica porque desaparece el dolor y
el sangrado activo después de la expulsión de todo el producto de la concepción. Puede persistir un
sangrado escaso por algún tiempo.

Tratamiento. Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consiste en la observación

solamente, confirmación por eco-grafía y, si se considera necesario, el seguimiento de la hCG.

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5.6. ABORTO SÉPTICO

Definición

Es aquel aborto provocado o espontáneo donde la infección esta circunscrita a la cavidad uterina
(endometritis), o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemón del ligamento ancho
y pelviperitonitis). El aborto septico es aquel aborto donde la infección se ha propagado por vía
linfática, hemática y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con diseminación a distancia o
por contigüidad, comprometiendo de esta manera la estructura y función de otros parénquimas.

Etiología

E.coli, klebsiella, s. aureus, pseudomona aeureginosa, enterobacter cloacae, bacteroides fragilis,

clostridium sp.

Cuadro clínico

Clínicamente se manifiesta por: síndrome febril, examen ginecológico doloroso, empastamiento de

los anexos, eliminación de secreciones fétidas, no gran compromiso general.

Signos locales o regionales de infección: pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana

signos de diseminación de los microorganismos o sus toxinas: sepsis, alteraciones
hemodinámicas, hígado, pulmón, riñón de sepsis, trastornos de la coagulación, encefalopatía,
hemorragia digestiva.

Diagnóstico

Síndrome De Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

1. temperatura: >38°C o <36°C

2. frecuencia cardiaca > 90 por minuto
3. taquipnea: frecuencia respiratoria > 20 por minuto
4. hiperventilación: pCO2 <32 mmHg
5. leucocitos >12.000 o <4.000 o >10% de neutrófilos inmaduros.
6. laboratorio rutinario. Estos incluyen:cuadro hemático, Beta HCG. Glucosa, urea, creatinina,
ionograma. Gases en sangre. Hepatograma completo. Estudio de coagulación con
recuento de plaquetas. Grupo y factor Rh.
7. Pancultivos:hemocultivos para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos,urocultivo, cultivos de
endocervix (aeróbicos, anaeróbicos, Chlamydia).
8. Ecografía transvaginal:busca de productos de la concepción retenidos en el útero, masas
anexiales, líquido libre en cavidad.
9. radiografía de abdomen de pie y acostada en busca de: aire libre, la presencia de cuerpos
extraños.
10. Hacer diagnóstico diferencial :Apendicitis aguda. Embarazo ectópico. Trauma y embarazo.
Infección urinaria y embarazo. Vaginitis y vulvovaginitis

Manejo

Enfoque quirúrgico-obstétrico
Legrado Uterino: en los casos con: endometritis, aborto incompleto.

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Laparotomía: en los casos de abdomen agudo, sospecha de perforación uterina, neumoperitoneo,

punción del Douglas (positiva para sangre, material purulento o entérico).
Histerectomía: En los casos de gangrena uterina amplia, perforación uterina, aparición de tétanos
de origen uterino.

Esquemas antibióticos en aborto séptico

Esquema Antibiótico Dosis Recomendadas y Vía de Infusión

Metronidazol + 30 mg/kg/día (c/8 hs)

Penicilina + 200.000 U/kg/día (infusión ev)
Gentamicina 3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)

Imipenem o Amoxicilina/Clavulánico + 2 g/día - 12 g/día (c/6 hs - c/8 hs)

Clindamicina + 1,5 - 2,5 g/día (c/ 8 hs)
Ceftriaxona 4 - 6 g/día (c/8-12 hs)

Clindamicina + 1,5 - 2,5 g/día (c/8 hs)

Gentamicina 3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)

Ceftriaxona + 4 - 6 g/día (c/8-12 hs)

Metronidazol 30 mg/kg/día (c/8 hs)

7. REFERENCIAS

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Australia Meridional, Australia. Especial Para SIIC © Derechos reservados. Department of
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North Adelaide SA 5006, Australia. Segunda edición, ampliada y corregida: 16 de Julio,
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10. Ruiz Parra Ariel Ivan; Guias de actualización Fepafem, 2009

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