Proceso de Atención
Proceso de Atención
Proceso de Atención
Escuela de Enfermera
Tcnico en Enfermera
Plan Diario
Cdigo: 3810
Enfermera Vl Administracin del cuidado
3810-13-12684
Coatepeque Septiembre del 2015
ndice
Cartula
1
Introduccin
.....2
Objetivos
.....3
Etapa
de
Valoracin
.....4
Recoleccin
Datos..
.5
de
Datos
Generales
..6
Entrevista
7
Observacin
.....10
Valoracin
..11
Anamnesis
.12
Examen
Fsico
..13
Historia
Medicamentosa
...14
Anlisis
de
Datos
...20
Listado
de
Problemas
.22
Diagnstico
de
Enfermera
.24
Intervencin
Enfermera.
...29
de
Evaluacin
del
Proceso
.35
Conclusin
.36
Recomendaciones
....37
Bibliografa
38
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
OBJETIVOS
Generales:
Aplicar los conocimientos tericos-prcticos con los pacientes.
Especficos:
ETAPA DE VALORACIN
Recoleccin de Datos:
Datos generales
Entrevista
Enfermero: hola, buenos das, que tal amaneci
Paciente: Bien, gracias Joven
Enfermero: Mi nombre es Alex, soy estudiante de enfermera y voy a estar
cuidndola estos das estar cerca para lo que necesite
Paciente: bueno gracias
Enfermero: quisiera hacerle unas preguntas, servirn para realzar un trabajo y
poder brindarle una mejor atencin podra colaborar conmigo?
Paciente: Bueno es esta bien siempre y cuando sea para mejorar mi salud
Enfermero: Cul es su nombre completo
Paciente: me llamo Carmen Lanez Lucas
Observacin
Paciente de 85 aos de edad originaria y residente en Coatepeque en el barrio
Las Casas, consiente y orientada en su unidad accedi a que se le realizaran
algunas interrogantes, muy colaboradora y expresiva en sus respuestas, paciente
de tez morena, cabello blanco, lacio, ojos caf oscuro, mediana estatura.
Paciente se observ, con escaso movimiento debido a Fractura en miembro
inferior, extremidades rgidas, refiere dolor al moverse paciente que ingresa al
Hospital Juan Jos Ortega.
ANAMNESIS
Cama #. 12
a. Identificacin del paciente:
I.
Nombre:
Carmen Lanez Lucas
II.
Fecha de la Visita:
9 de Septiembre 2015
III.
Direccin: Barrio Las Casas, Coatepeque
IV.
Sexo: Femenino
V.
Edad: 85 aos
VI.
Estado Civil: Viuda
b. Causa o motivo de la consulta: Fractura transtrocantirica de fmur
izquierdo.
A. Historia del padecimiento
(enfermedad)Actual:
Perfil
del
personas
C
Antecedentes
Personales:
Antecedentes
Familiares: No refiere
_______________________________
Revisinde Sistemas:
EXAMEN FISICO
1. Historia Clnica
a) Datos Generales
Nombre completo:
Carmen Lainez Lucas
Direccin:
Barrio las casas, Coatepeque
Sexo: Femenino Edad: 85 aos Lugar y fecha de Nacimiento: Coat. 8
de abril 1930.
2. Examen Fsico: Observacin, Palpacin, Percusin, Auscultacin
a) Peso:
95 Lbs.
Talla: 1.64
b) Signos Vitales: To. 36.7C
P: 72 x
FR: 18 x
a)
b)
c)
d)
e)
f)
P/A: 110/70
Examen fsico por reas:
Piel: Hidratada
Cabeza: Normo-cfalo, simtrica, mvil, sin lesiones
Ojos: simtricos, mviles, Fotoreactivos, pupilas isocoricas,
Odos: simtricos, con presencia de cerumen, buena audicin
Narz y senos: simtricas, con secreciones normales
Boca y faringe: Dentadura Propia, mucosa oral hmeda, lengua en buen
estado
g) Cuello: mvil, simtrico, sin inflamacin de ganglios
sibilancias
Mamas y axilas: simtricos, de tono caf, sin presencia de vellos
Corazn: ritmico, no taquicardico, sonoro
Abdomen: plano, deprecible, tamborico al percutir
A) Genitales y recto (femenino) Vulva: no observados
Brazos y piernas: poca movilidad, pies encorvados,
Sistema Msculo Esqueltico: normal_________________________
Examen neurolgico:
Motor: respuestas claras, precisas, alegre,
motivada________________________
b) Reflejos: buenos reflejos al probarlos en ojos y
piernas______________________
c) Estado mental: consiente y orientada, alegre, tranquila,
colaboradora__________
D) Observaciones: refiere mucho dolor al movilizarse_____________
3. Exmenes Complementarios: hematologa, TP TPT Quimica Grupo RH
4. Diagnstico: _Fractura Transtocantirica de Femur
Izquierdo.____________________________________________________
5. Tratamiento: dieta libre, Omeprazol, Badiket, Enantyum,
Bromexina.___________________________________________________
6.
Historia Medicamentosa
No.
Medicamento
Va/Dosis
Frecuencia
Horario
1.
Omeprazol
IV 20mg.
C/24 Hrs.
2.
Enantyum
IV 1 amp.
C/8 Hrs.
8 16 24
3.
Badicket
SC 2500 UI
C/24 Hrs.
4.
Bromexina
P.O. 1 Cda.
C/8 Hrs.
8 16 24
El omeprazol
es usado en el tratamiento de la dispepsia, lcera pptica, enfermedades de
reflujo gastroesofgico y el sndrome de Zollinger-Ellison. Fue primero
comercializado por AstraZeneca como la sal de magnesio, magnesio de
omeprazol con el nombre comercial de Losec, y Prilosec.
Acta sobre las clulas de la mucosa gstrica.
El omeprazol est indicado en:
lcera pptica
lcera Duodenal
Sndrome de Zollinger-Ellison
Badyket
Se presenta en envases que contienen 2 y 100 jeringas precargadas de 0.2 ml de
solucin para inyeccin. Bemiparina sdica pertenece al grupo de medicamentos
denominados antitrombticos, es decir aquellos que se emplean para prevenir y
tratar la aparicin de cogulos (trombos). Siempre bajo la prescripcin de su
mdico, este medicamento est indicado para:
Prevencin de la enfermedad tromboemblica en pacientes sometidos a
ciruga general.
Prevencin de la enfermedad tromboemblica en pacientes no quirrgicos
con riesgo moderado.
Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea
durante la hemodilisis.
Embarazo
Antes de comenzar el tratamiento con BADYKET, comunique a su mdico si est
embarazada o pudiera estarlo.
Consulte a su mdico o farmacutico antes de tomar un medicamento.
Lactancia
Antes de comenzar el tratamiento con BADYKET, comunique a su mdico si est
en periodo de lactancia. Consulte a su mdico o farmacutico antes de tomar un
medicamento.
Conduccin y uso de mquinas
Bemiparina no influye sobre la capacidad para conducir vehculos o utilizar
maquinaria peligrosa o de precisin.
Uso de otros medicamentos
Informe a su mdico o farmacutico si est tomando, o ha tomado recientemente
cualquier otro medicamento incluso los adquiridos sin receta mdica.
No se aconseja administrar BADYKET si usted est siendo tratado con:
Anticoagulantes como antagonistas de la vitamina K y otros, cido acetilsaliclico
y otros salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, ticlopidina, clopidogrel y otros
agentes antiagregantes plaquetarios, glucocorticoides sistmicos y dextrano.
Nitroglicerina por va intravenosa.
Los frmacos que aumentan los niveles de potasio en plasma slo se deben tomar
bajo supervisin mdica especial.
Bromhexina
INDICACIONES TERAPUTICAS:
Est indicado en el tratamiento de las afecciones bronquiales agudas o crnicas
como traqueobronquitis, bronquitis enfisematosa, neumoconiosis, neumopatas
crnicas, inflamatorias, bronquiectasias, bronquitis espstica.
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA:
BROMHEXINA posterior a la administracin por va oral se absorbe a travs del
tracto gastrointestinal y la concentracin mxima en plasma se alcanza al cabo de
una hora.
Experimenta una cintica de primer paso de 75-80% y la biodisponibilidad
absoluta de las formas orales es de 20-25%. Se une en alto grado a las protenas
plasmticas (95-99%) y presenta un alto volumen de distribucin principalmente a
nivel pulmonar. Se metaboliza en el hgado y en plasma.
Se han detectado por lo menos 10 diferentes metabolitos entre los que se incluyen
el ambroxol, que es farmacolgicamente activo. La mayor parte de la dosis
administrada se elimina por va renal en forma de metabolitos, en tanto que
escasas cantidades (0-10%) lo hacen en forma inalterada; aproximadamente 4%
es eliminado a travs de las heces. Ejerce accin mucoltica dado que fragmenta
las fibras de mucopolisacridos cidos de la secrecin viscosa y adherente del
tracto respiratorio.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad al clorhidrato de BROMHEXINA. Deber administrarse con
precaucin en pacientes con lcera gstrica, diabetes mellitus.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
No se administre durante los primeros tres meses del embarazo. Hasta la fecha no
se ha establecido la seguridad durante la lactancia.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Ocasionalmente se pueden presentar anorexia nuseas vmito y gastritis.
PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS,
MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
No se han reportado hasta la fecha.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
Oral.
Adultos y nios mayores de 10 aos: 10 ml (1 cucharada) cada
8 horas.
Nios de 5-10 aos: 5-10 ml (1-2 cucharaditas) cada 8 horas.
Anlisis de Datos
Ayuda
No Ayuda
No poder moverse
Apoyo de su familia
Cree en Dios
Ayuda Econmica
Atencin Hospitalaria
No realizar su propio
autocuidado
No ver a sus seres
queridos muy seguido
Anlisis de Datos
Ayuda
No Ayuda
Falta de actividad
Muy Positiva
Dficit de autocuidado
Apoyo de su familia
Ansiedad
Cree en Dios
Baja alimentacin
Ayuda Econmica
Fractura en MID
Atencin Hospitalaria
Colaboradora
Listado de Problemas
Dolor
Ansiedad
Sello de Agua
Intolerancia a la actividad
Hipertermia
Herida Cruenta
Fractura de Fmur
Dificultad respiratoria
Priorizacin de Problemas
Dolor
Ansiedad
Sello de Agua
Intolerancia a la actividad
Hipertermia
Dificultad respiratoria
Diagnstico de Enfermera
Politraumatismo
Se define politraumatismo como el dao corporal resultante de un accidente que
afecta a varios rganos o sistemas, o cuando, aunque slo afecte a un rgano
pone en peligro la vida o la supervivencia sin secuelas del paciente.
Fractura de Fmur
Definicin
Una fractura femoral es la ruptura del hueso del muslo, llamado fmur. El hueso
femoral tambin es conocido como hueso del muslo. Va desde la cadera hasta la
rodilla y es el hueso ms largo y fuerte del cuerpo. Por lo general, se requiere de
mucha fuerza para romper el fmur.
Causas
Normalmente, una fractura femoral es causada por el traumatismo directo en el
hueso.
El traumatismo incluye:
Cadas
Golpes
Colisiones
Torceduras severas
Factores de Riesgo
Un factor de riesgo es aquello que incrementa las probabilidades de contraer una
enfermedad, afeccin o lesin. Los factores de riesgo para una fractura femoral,
incluyen:
Edad avanzada
Osteoporosis postmenopusicas
Reduccin de la masa muscular
Algunas enfermedades que debilitan los huesos, tales como: osteoporosis o
cncer
Participacin en ciertos deportes de contacto, como el ftbol americano
Sntomas
Los sntomas incluyen:
Sello de Agua
Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un catter, tubo o
sonda de toracotoma, para extraer el aire o el lquido fuera del espacio pleural,
evitando su retorno. Para ello se utilizan tres mecanismos: la presin espiratoria
positiva, la gravedad y la aspiracin.
Existen varios tipos de drenajes, pero todos se basan en el tradicional sistema de
las tres botellas, donde cada una de ellas tiene una funcin distinta.
Sistema de una botella: La misma botella cumple las funciones de recogida del
drenaje y sello de agua. Se conecta a la sonda torcica a travs de un tubo largo
que se sumerge unos 2 cm. en el agua. El otro tubo, ms corto funciona como
respiradero para igualar la presin del frasco y de la atmsfera.
Propsito
Herida Cruenta
Herida es una prdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algn
agente fsico
o qumico.
CICATRIZACIN
Producida una herida, acontece un conjunto de procesos biolgicos que utiliza el
organismo para recuperar su integridad y arquitectura, que se conocen como
proceso de cicatrizacin y que involucra 3 fases:
Fase inflamatoria.
Fase inflamatoria.
Fase de maduracin.
CLASIFICACIONES DE HERIDAS
Conclusin
Al seguir con sumo cuidado las normas estipuladas en cada procedimiento que se
realiza con los pacientes se obtiene los resultados que se esperan, pues como
profesionales de enfermera, tenemos la obligacin no solo de brindarles el
servicio a los usuarios sino de hacerlo como es debido, un servicio de calidad, no
olvidando los principios de enfermera:
Recomendaciones
Bibliografa
Expediente Clnico
Pas a Paso
Internet
NANDA