MR. 27b Form Pindah RS
MR. 27b Form Pindah RS
MR. 27b Form Pindah RS
WAJO
1/2
Nama Pasien : No. RM : Tgl. Lahir: Jenis Kelamin : L / P
Sengkang, ……………………
DPJP RS. Yang Menerima, DPJP RS. Yang Mengirim,
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap
Petugas Transfer
2/2