3 LP HDR
3 LP HDR
3 LP HDR
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ……………….. ( L/P ) Umur : ………thn No. CM : ……..........
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
Aniaya fisik …… ……. ……. …..
Aniaya seksual …… ……. …… ……
Penolakan …… …… …… ……
Kekerasan dalam
keluarga …… …… ……. ..…..
Tindakan criminal …… ……. …… …...
Jelaskan : …………………………………………
…………………………………………………………..
1
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : ……..mmHg N : ……X/mnt S : ……°C P : ……X/mnt
2. Ukur : BB : ……..kg, TB : ……..cm
3. Keluhan fisik :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Ket
Jelaskan : ………………………….....………………………………….
……………………………………
……………….…………………………………………………………………………………….
……………….…………………………………………………………………………………….
2
……………….…………………………………………………………………………………….
……………….…………………………………………………………………………………….
……………….…………………………………………………………………………………….
……………….…………………………………………………………………………………….
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ………………….………………
….…………………………………………….
….…………………………………………….
….…………………………………………….
b. Identitas : …………………………………….
……………….………………………………
….…………………………………………….
….…………………………………………….
c. Peran :…………………………………………………………………………………………
………………..……………………………..….…………………………………………….
….…………………………………………….….…………………………………………….
d. Ideal diri : ………………………..............................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
e. Harga diri : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : …………………………..
………………………………………................
…………………………………………………
………………………………………………..
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
/masyarakat :…………..………….................
............................................................…...........
................................................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain : …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :…………………………..
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………..
………………………………………………….
b. Kegiatan ibadah : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
3
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : …………………………………..........
….………………………………………………..
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoherensi
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasem
Tremor
Kompulsif
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
3. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : ………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………………….
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : ……………………………….
……………………………………………………………………………………………………
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
4
Defensive
Curiga
Jelaskan : ………………………………………….
7. Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu/penciuman
Jelaskan : …………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
8. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham :
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistic
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
9. Arus pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : …...………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
10. Tingkat Kesadaran
Bingung
Sedasi
5
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat
Jelaskan : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
11.Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ………………………………….
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
Makanan ………. ………
Keamanan ………. ………
6
Perawatan kesehatan ……… ………
Pakaian ……… ………
Transportasi ……… ………
Ya Tidak
Tempat tinggal ……… ……...
Uang ……… ……..
Jelaskan : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit – sedikit
Berat Badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : .......................kg, BB tertinggi : ....................kg
Jelaskan : ........................................................................................................
………………………………………………………………………………
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya........... Tidak............
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?Ya .......... Tidak..........
7
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya........... Tidak .........
Lama tidur siang :................jam
Apa yang menolong tidur ? ......................................................................
Tidur malam jam : ............, bangun jam .............
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnabulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan :............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Kemampuan klien dalam
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Ya
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Ya
Tidak
Mengatur penggunaan obat
Ya
Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya
Tidak
Jelaskan : ........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………
4. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : Ya :........... Tidak :.......
Terapis : Ya : ......... Tidak :.......
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .......
Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........
Jelaskan : .............................................................................
……………………………………………………………………………………………………
8
Aktivitas konstruktif menghindar
Olah raga mencederai diri
Lainnya lainnya
Masalah keperawatan
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
IX. Masalah Psikososial
o Masalah dengan dukungan
kelompok..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
o Masalah berhubungan dengan
lingkungan........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Masalah dengan
pendidikan........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
o Masalah dengan
pekerjaan..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
o Masalah dengan
perumahan........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
o Masalah dengan
ekonomi............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
o Masalah dengan pelayanan
kesehatan..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
o Masalah
lainnya..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
o Penyakit jiwa
o Faktor presifitasi
o Koping
o Sistem pendukung
o Penyakit fisik
o Obat-obatan
9
o Lainnya.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah
keperawatan...........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.
XI. Aspek Medik
Diagnosa medik :
Terapi
medik :..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
10