RM 16

Nomor RM : …………………………
Nama : …………………………
Rumah Sakit Umum Daerah Tanggal Lahir : …………………………
Pariaman Jenis Kelamin : L/ P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT

Tanggal Masuk: Tanggal Pindah (Transfer) : Nama Petugas RS yang dihubungi :
Rumah Sakit yang dituju :

Penanggung Jawab Pembayaran: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):

Transportasi :  Ambulance RS  Ambulance 118/119 Pendamping:  Dokter  Keluarga

 Kendaraan RS  Ambulance Polisi  Perawat  Tidak Ada
Nomor Kendaraan : ……………………………………… Nama Pendamping : ………………………………………
Alasan Pindah :  Tempat Penuh  Permintaan Keluarga Alergi :  Obat
 Perawatan Khusus : ………………………………………  Makanan
Pemeriksaan Fisik : INFORMASI MEDIS
……………………………………………………………………………………… Disabilitas Inkontinensia
………………………………………………………………………………………  Amputasi  Bladder
………………………………………………………………………………………  Paralisis  Bowel
………………………………………………………………………………………  Kontraktur  Saliva
 Pressure Ulkus
Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik : Pasien Tahu Diagnosis dan
……………………………………………………………………………………… Cacat Alasan Pindahnya
………………………………………………………………………………………  Mental  Ya
………………………………………………………………………………………  Bicara  Tidak
………………………………………………………………………………………  Pendengaran
 Perasaan
Terapi/ Pengobatan serta hasil konsultasi selama di
RSUD Pariaman: Status Kemandirian Mandiri Butuh Tidak
Bantuan Mampu
………………………………………………………………………………………
Aktifitas Di Berguling
……………………………………………………………………………………… Tempat
……………………………………………………………………………………… Tidur Duduk
……………………………………………………………………………………… Higiene Wajah,
……………………………………………………………………………………… pribadi Rambut,
Tangan
Batang
Diagnosis Utama : Tubuh &
……………………………………………………………………………………… Perineum
Ekstrimitas
Diagnosis Sekunder : Bawah
Program
………………………………………………………………………………………
Kandung
……………………………………………………………………………………… Kemih
……………………………………………………………………………………… Program
……………………………………………………………………………………… Usus
……………………………………………………………………………………… Berpakaian Ekstrimitas
Atas
Batang
Tindakan / Prosedur : Tubuh
……………………………………………………………………………………… Ekstrimitas
……………………………………………………………………………………… Bawah
……………………………………………………………………………………… Cara Memberi Makan
……………………………………………………………………………………… Transfer Duduk
……………………………………………………………………………………… Berdiri
Mandi
Toilet
 SAMBUNGAN FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
Hasil Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Diet : ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Rencana Perawatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Selanjutnya ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Terapi Saat Pindah

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara
Pemberian Pemberian

Status Pasien
Kondisi Pasien Sebelum Transfer Selama Transfer Setelah Transfer
Keadaan Umum

Tanda Vital T: N: T: N: T: N:
RR : HR : RR : HR : RR : HR :
Pemeriksaan Fisik

Catatan Hal Penting

Petugas

Status Nyeri : □ Tidak □ Ya

P : ……………………………………………………………………
Q : ……………………………………………………………………
R : ……………………………………………………………………
S : ……………………………………………………………………
T : ……………………………………………………………………
Ket: Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality : Seberapa berat keluhan
nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll). Radiation : Apakah menyebar (rahang, punggung,
tangan dll). Severity : Skala nyeri. Apakah disertai dengan gejala (mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat,
nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll). Time : Kapan mulai nyeri, konstan/kadang-kadang,
lamanya, tiba-tiba/bertahap, Frekuensi

..………………, ………………………… 20 Jam : ………… Wib Pariaman, ………………………………………..Jam : ………… Wib

Nama Dokter Yang Menerima Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………………) (………………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas