ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA …………………..

DENGAN
GANGGUAN SISTEM ……………………. : ……………………… DI UNIT ICU
RS ……………………….

Nama:
NIM
 PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA ..……………….. DENGAN

Telah Disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………..) (………………………………)

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

A. Pengertian
B. Anatomi Fisiologi
C. Penyebab
D. Manifestasi klinik
E. Patofisiologi
F. Patway
G. Penatalaksanaan
H. Fokus Pengkajian Keperawatan
I. Diagnose Keperawatan
J. Fokus Intervensi Keperawatan
K. Daftar Pustaka
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA ..……. DENGAN GANGGUAN
SISTEM …………………… : …………………………..
DI UNIT ICU RS ……………………….

Nama Pengkaji :
:
Ruangan :

A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Hari :
Jam :

I. Identitas pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Suku Bangsa :
Agama : Alamat :
Diagnose Medis :

II. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
 …………………………………………………………………………………
………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
 ……………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………
……
III. Pengkajian Kritis 6 B

1. Breath (Pernapasan)

………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
2. Blood (Sirkulasi)
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
3. Brain (Persyarafan)
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
4. Bladder (Perkemihan)
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
5. Bowel (Pencernaan)
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
……………………………………………………………………………
6. Bone (Muskuloskeletal)

7.
IV. Pengkajian Pola Fungsional
1. Oksigenasi
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
2. Cairan dan Elektrolit
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Nutrisi
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Aman dan Nyaman

………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
5. Eliminasi

6. Aktivitas dan Istirahat

………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
7. Psikososial
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
8. Komunikasi
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

9. Seksual
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
10. Nilai dan Keyakinan
 11. Belajar
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………

………………………………………………………………………………
……………………
2. Rongent
…………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………
………………… ……………………………………………………………
3. CT Scan
…………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………
…
 4. EKG
…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………
…

…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………
…
VI. Terapi
……………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……

……………………………………………………………………………
…………………………
……………………………………………………………………………
………………………..
B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………
………
2. …………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………
………
 3. …………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………
………

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hr/tgl/Jam Dx. Tujuan NIC Intervensi

Dx. Hari /Tgl Jam Implementasi Respon

Dx. Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD