Declaração Da Composição Do Grupo e Renda Familiar

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MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E
COMBATE A FOME
MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL
ANEXO III
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014
DECLARAO DA COMPOSIO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR
SITUAO FAMILIAR DO REQUERENTE/BENEFICIRIO:

NOME: _______________
( ) Vive sozinho
( ) Vive sob o mesmo teto com pessoas da famlia definidas no 1 art. 20 Lei 8.742/1993, para acesso ao BPC
(cnjuge, companheiro(a), os pais, madrasta/padrasto, filhos(as) e enteados(as) solteiros(as), irmos(s) solteiros(as),
menores tutelados) - Somente estes devem ser elencados na presente declarao.
( ) Convive com pessoas que no fazem parte do grupo familiar definidos no 1 art. 20 Lei 8.742/1993.
( ) Vive internado em instituio, abrigo, asilo ou sob responsabilidade de terceiros (Nome da Entidade):
_________________________________________________________________________________________________
____
( ) Vive em situao de rua
COMPOSIO GRUPO E RENDA FAMILIAR INCLUSIVE O REQUERENTE/BENEFICIRIO:
Nome (requerente/beneficirio): _________________________

Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
Data de nascimento:_____/_____/______.
CPF:__________________
Nome da Me: _____________________________________________
Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade
acima de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da
Folha: ______ N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: ______________________
UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____
Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autnomo |_| Microempreendedor Individual
MEI
|_| Aprendiz
|_| Mercado de Trabalho Informal
|_| No participa do Mercado de Trabalho
|_|
Aposentado/Pensionista/BPC
Nome
(integrante
grupo
familiar):
__________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
CPF:
__________________
Nome
da
Me:
_________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo()
Solteiro(a)
Folha:
______
N
do
Termo:_________
N
do
Cartrio:__________
Municpio
do
Cartrio:
_______________________________________ UF:___.
RG:_________________ rgo Emissor:___________
Nome
(integrante
grupo
familiar):
__________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
CPF:
__________________
Nome
da
Me:
_________________________________________________________________________________________
Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificao
(preencher apenas um dos documentos,
tm idade
Nome
(integrante
gruposendo obrigatrio, para os quefamiliar):
acima
de
16
anos,
documento
oficial
de
identificao
com
foto):
Certido
de
Nascimento:
N
do
Livro:________
N da
__________________________________________________________________________
Folha:
______
N
do
Termo:_________
N
do
Cartrio:__________
Municpio
do
Cartrio:
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
CPF:
_______________________________________ UF:___.
RG:_________________ rgo Emissor:___________
__________________
Nome
da
Me:
_________________________________________________________________________________________
Solteiro(a)
Folha:
______
N
do
Termo:_________
N
do
Cartrio:__________
Municpio
do
Cartrio:
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MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E
COMBATE A FOME
MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
ANEXO III
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014
Nome
(integrante
grupo
familiar):
__________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
CPF:
__________________
Nome
da
Me:
_________________________________________________________________________________________
Solteiro(a)
Folha:
______
N
do
Termo:_________
N
do
Cartrio:__________
Municpio
do
Cartrio:
_______________________________________ UF:___.
RG:_________________ rgo Emissor:___________
Nome
(integrante
grupo
familiar):
__________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
CPF:
__________________
Nome
da
Me:
_________________________________________________________________________________________
Solteiro(a)
Folha:
______
N
do
Termo:_________
N
do
Cartrio:__________
Municpio
do
Cartrio:
_______________________________________ UF:___.
RG:_________________ rgo Emissor:___________
Nome
(integrante
grupo
familiar):
__________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
CPF:
__________________
Nome
da
Me:
_________________________________________________________________________________________
Solteiro(a)
Folha:
______
N
do
Termo:_________
N
do
Cartrio:__________
Municpio
do
Cartrio:
_______________________________________ UF:___.
RG:_________________ rgo Emissor:___________
Pela presente, declaro, para fins de acesso ao Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia Social BPC,
devido ao idoso e a pessoa com deficincia (Lei n8.742/1993), que no recebo benefcio de Regimes Prprios
de Previdncia de Estados e/ou Municpios, no Brasil ou em outro pas, incompatvel com o BPC e, declaro
ainda, que as informaes especificadas acima so completas e verdadeiras, estando ciente das penalidades
previstas no Cdigo Penal Brasileiro, arts. 171 e 299.
Local:__________________________ Data:____/_____/_____
___________________________________________________
Assinatura do requerente/beneficirio ou representante legal

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SITUAO FAMILIAR DO REQUERENTE/BENEFICIRIO:

COMPOSIO GRUPO E RENDA FAMILIAR INCLUSIVE O REQUERENTE/BENEFICIRIO:

Nome (requerente/beneficirio): _________________________

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