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VG Simples Vida 15414.9000802019 29 Vfinal
VG Simples Vida 15414.9000802019 29 Vfinal
VG Simples Vida 15414.9000802019 29 Vfinal
A Tokio Marine possui na Ouvidoria uma equipe especializada para avaliar com total imparcialidade a sua
demanda e possui um prazo de resposta de até 15 (quinze) dias, contados a partir da data do recebimento
da sua manifestação, atuando em conformidade com a regulamentação da Superintendência de Seguros
Privados – SUSEP.
Você e seu corretor podem acionar a Ouvidoria sempre que discordarem de algum posicionamento
fornecido pelos canais habituais da Cia. Entretanto, orientamos que previamente ao acionamento da
Ouvidoria o cliente acione o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), por meio do formulário eletrônico
Resolva Aqui ou nos telefones abaixo.
Fale com a Ouvidoria nos seguintes canais: www.tokiomarine.com.br através do formulário de Ouvidoria
ou; Através do 0800 449 0000, de 2ª a 6ª das 8h às 18h; Deficientes Auditivos e de Fala 0800 770 1523.
Cordialmente,
Ouvidoria
Tokio Marine Seguradora
1. OBJETIVO DO SEGURO
O presente Seguro tem por objetivo garantir o pagamento de uma importância, limitado ao valor do Capital
Segurado Individual, ao Segurado ou a seu(s) beneficiário(s), caso venha a ocorrer um dos eventos
cobertos, previstos nas coberturas constantes do clausulado abaixo, desde que contratadas pelo
Estipulante, exceto se decorrentes de riscos excluídos e desde que respeitadas as demais cláusulas
destas Condições Gerais e do Contrato.
- Básica – Morte.
1.2. Esse seguro prevê, ainda, a possibilidade de contratação das seguintes Cláusulas Suplementares:
2.1. BÁSICA
2.2. ADICIONAIS
2.2.1.1 Além dos riscos mencionados na Cláusula 3 – Riscos Excluídos, estão expressamente
excluídas dessa cobertura, as doenças, quaisquer que sejam suas causas, ainda que
desencadeadas ou agravadas por acidente coberto.
2.2.3.1. A invalidez por acidente deverá ser comprovada mediante apresentação à Seguradora de
declaração médica idônea à essa finalidade. A SEGURADORA reserva-se o direito de submeter o
Segurado a exame para comprovação da invalidez e/ou avaliação do nível da incapacidade, sob
pena de não pagamento da indenização, caso o Segurado a tanto se negue.
2.2.3.3. Nos casos não especificados na tabela, a indenização por invalidez será estabelecida com
base na diminuição permanente da capacidade física do Segurado, independentemente da sua
profissão.
2.2.3.5. Havendo duas ou mais lesões em um mesmo membro ou órgão, a soma das percentagens
correspondentes não poderá exceder a da indenização prevista para sua perda total.
2.2.3.6. Em caso de perda ou maior redução funcional de um membro ou órgão já defeituoso antes
do acidente, o grau de invalidez preexistente será percentualmente deduzido do grau de invalidez
definitiva.
2.2.3.7. A perda de dentes e os danos estéticos não darão direito a indenização por invalidez
permanente por acidente.
2.2.3.8. Além dos riscos mencionados na Cláusula 3 – Riscos Excluídos, estão expressamente
excluídas dessa cobertura, as doenças, quaisquer que sejam suas causas, ainda que
desencadeadas ou agravadas por acidente coberto.
2.2.3.9. As indenizações previstas para as coberturas: Básica - Morte e Invalidez Permanente por
Acidente não se acumulam, em consequência de um mesmo acidente. Se, depois de pagar uma
indenização por Invalidez Permanente, verificar-se a morte do Segurado em consequência do
mesmo acidente, da indenização pela Cobertura Básica - Morte será deduzida a importância já paga
por Invalidez Permanente por Acidente.
2.2.3.10. A reintegração do Capital Segurado para a hipótese de invalidez permanente parcial por
acidente será automática quando da ocorrência do sinistro, salvo para invalidez permanente direta ou
indiretamente decorrente do mesmo acidente, sem cobrança de prêmio adicional.
2.2.4.1. Nas localidades onde não esteja disponível rede credenciada para prestação de serviços, o
Segurado poderá optar por indenização ou reembolso de despesas, limitado ao valor do Capital
Segurado.
2.2.4.2. A invalidez por acidente deverá ser comprovada mediante apresentação à Seguradora de
declaração médica idônea a essa finalidade. A SEGURADORA reserva-se o direito de submeter o
segurado a exame para comprovação da invalidez, sob pena de não pagamento da indenização, caso o
segurado a tanto se negue.
2.2.4.4. A reintegração do Capital Segurado para auxílio invalidez permanente por acidente será
automática quando da ocorrência do sinistro, salvo para invalidez permanente direta ou indiretamente
decorrente do mesmo acidente, sem cobrança de prêmio adicional.
2.2.4.5. Além dos riscos mencionados na Cláusula 3 – Riscos Excluídos, estão expressamente
excluídas dessa cobertura, as doenças, quaisquer que sejam suas causas, ainda que
desencadeadas ou agravadas por acidente coberto.
2.2.5.1. Para fins desta cobertura, entende-se por Invalidez Permanente Total por Doença Funcional
aquela que cause a perda da existência independente do Segurado.
2.2.5.2. Para todos os efeitos desta cobertura é considerada perda da existência independente do
Segurado a ocorrência de quadro clínico incapacitante que inviabilize de forma irreversível o pleno
exercício das relações autonômicas do Segurado, comprovado na forma definida nas Condições Gerais
e/ou Especiais do Seguro.
2.2.5.4. Além dos riscos mencionados na Cláusula 3 – Riscos Excluídos, estão expressamente
excluídas dessa cobertura, ainda que resultando em Quadro Clínico Incapacitante que inviabilize
de forma irreversível o Pleno Exercício das Funções Autonômicas do Segurado, com perda da sua
Existência Independente, os abaixo especificados:
a) a perda, a redução ou a impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um ou mais
membros, órgãos e ou sistemas orgânicos corporais, em decorrência, direta e ou
indiretamente, de lesão física e ou psíquica causada por acidente pessoal;
b) doença cuja evolução natural tenha sido agravada por traumatismos.
2.2.5.6. A Seguradora reserva-se o direito de não considerar quadros clínicos certificados por
documentos médicos que apenas caracterizem incapacidade parcial e ou de natureza profissional.
2.2.5.7. Outros Quadros Clínicos Incapacitantes serão reconhecidos como Riscos Cobertos desde que,
avaliados através de Instrumento de Avaliação de Invalidez Funcional - IAIF (Abaixo) atinjam a marca
mínima exigida de 60 (sessenta) pontos, em um total de 80 (oitenta) pontos previstos como possíveis.
2.2.5.8. O IAIF é composto por dois documentos. O primeiro (Tabela de Relações Existenciais, Condições
Médicas e Estruturais e de Estados Conexos) avalia, através de escalas, compreendendo 3 graduações
cada, as condições médicas e de conectividade com a vida (Atributos).
Para a classificação no 2° ou no 3° Grau, basta que ocorra uma das situações ali descritas.
DOCUMENTO 1
TABELA DE RELAÇÕES EXISTENCIAIS, CONDIÇÕES MÉDICAS E ESTRUTURAIS E DE ESTADOS
CONEXOS
2º GRAU:
RELAÇÕES DO O SEGURADO APRESENTA DESORIENTAÇÃO; NECESSITA DE AUXÍLIO À
SEGURADO LOCOMOÇÃO E OU PARA SAIR À RUA; COMUNICA-SE COM DIFICULDADE;
COM O REALIZA PARCIALMENTE AS ATIVIDADES DO COTIDIANO; POSSUI RESTRIÇÕES 10
COTIDIANO MÉDICAS DE ORDEM RELATIVAS OU PREJUÍZO INTELECTUAL E OU DE
COGNIÇÃO.
3º GRAU:
O SEGURADO APRESENTA-SE RETIDO AO LAR; TEM PERDA NA MOBILIDADE OU
NA FALA; NÃO REALIZA ATIVIDADES DO COTIDIANO; POSSUI RESTRIÇÕES
20
MÉDICAS IMPEDITIVAS DE ORDEM TOTALITÁRIA OU APRESENTA ALGUM GRAU
DE ALIENAÇÃO MENTAL.
Os itens da tabela deverão ser pontuados sempre que haja o reconhecimento da situação descrita.
2.2.5.10. Ocorrendo a invalidez total e permanente por doença funcional, poderá o Segurado requerer o
pagamento do Capital Segurado contratado. Por ser essa cobertura uma antecipação da cobertura básica
(morte), o seu requerimento, desde que fique efetivamente comprovada a invalidez funcional total e
permanente por doença devidamente coberta, imediata e automaticamente extingue a cobertura para
o caso de morte, bem como o Seguro Individual. Nesta hipótese, os prêmios pagos a partir da data do
da caracterização da invalidez serão devolvidos, atualizados monetariamente, juntamente com o
pagamento do Capital Segurado.
2.2.5.11. Na hipótese do subitem anterior, não ficando comprovada a Invalidez Permanente Total por
Doença Funcional, o Seguro continuará em vigor, observadas as demais cláusulas destas Condições
Gerais, sem qualquer devolução de prêmios.
2.2.5.11.2. A cobertura de Invalidez Permanente Total por Doença Funcional não se acumula com a
cobertura básica (morte), Indenização Especial por Morte Acidental (IEA) e Invalidez Permanente Total ou
Parcial por Acidente (IPA).
2.2.7.2. Atividade laborativa principal é aquela através da qual o Segurado obteve maior renda,
considerando-se o exercício anual imediatamente anterior à constatação de sua invalidez ou
imediatamente anterior ao afastamento de suas atividades laborativas por motivo da doença que acarretou
a sua invalidez.
2.2.7.2.1. Consideram-se também como total e permanentemente inválidos, para efeitos desta cobertura,
os Segurados portadores de doenças em fase terminal atestada por profissional legalmente habilitado.
2.2.7.3. Considera-se Paciente Terminal o portador de doença para a qual foram esgotados todos os
recursos terapêuticos disponíveis e que apresente estado clínico grave, sem perspectiva de recuperação e
para o qual haja expectativa de morte num prazo em torno de 06 (seis) meses da data do diagnóstico.
A prova consistirá em atestado emitido por médico devidamente habilitado, especialista na patologia
caracterizada, indicando o tempo esperado de sobrevida do Segurado. Este atestado deverá estar
acompanhado do histórico da patologia, diagnóstico conclusivo e exames pertinentes.
2.2.7.3.1. A invalidez por doença laborativa deverá ser comprovada mediante apresentação à
Seguradora de declaração médica idônea a essa finalidade. A Seguradora reserva-se o direito de
submeter o segurado a exame para comprovação da invalidez e/ou avaliação do nível da
incapacidade, sob pena de não pagamento da indenização, caso ele a tanto se negue,
2.2.7.3.2. Além dos riscos mencionados na Cláusula 3 – Riscos Excluídos, estão expressamente
excluídas dessa cobertura pessoas que não exerçam qualquer atividade laborativa, as quais não
poderão figurar como Segurado nesta circunstância.
2.2.7.3.4. Não podem configurar como Segurados, para a cobertura de invalidez permanente total
por doença laborativa, pessoas que não exerçam qualquer atividade laborativa, sendo vedado o
oferecimento e a cobrança de prêmio para o seu custeio, por parte da Seguradora.
2.2.7.5. Ocorrendo a invalidez total e permanente por doença laborativa, poderá o Segurado requerer o
pagamento do capital contratado. Por ser essa cobertura uma antecipação da Cobertura Básica (morte), o
seu requerimento, desde que fique efetivamente comprovada a invalidez total e permanente por doença
laborativa devidamente coberta, imediata e automaticamente extingue a cobertura para o caso de
morte, bem como o Seguro Individual. Nesta hipótese, os prêmios pagos a partir da data do
requerimento serão devolvidos, atualizados monetariamente, juntamente com o pagamento do Capital
Segurado.
2.2.7.5.1. Na hipótese do subitem anterior, não ficando comprovada a Invalidez Total e Permanente por
Doença Laborativa, o seguro continuará em vigor, observadas as demais cláusulas destas Condições
Gerais e do Contrato, sem qualquer devolução de prêmios.
Tokio Marine Seguradora S.A. – Cia 06190 13
Processo SUSEP nº 15414.900080/2019-29
2.2.7.5.2. Inexistindo o requerimento, o capital contratado, quando da morte do segurado
devidamente coberta, será regularmente pago ao(s) beneficiário(s).
2.2.7.6. A cobertura de Invalidez Total e Permanente por Doença Laborativa não se acumula com as
coberturas básica (morte), Indenização Especial de Morte por Acidente (IEA) e Invalidez
Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA).
2.2.8.1. O valor e a forma de pagamento serão definidos no Contrato, sempre por ano de vigência para um
ou mais sinistros ocorridos no mesmo período contratual, não podendo, em hipótese alguma, ser superior
ao valor do capital segurado contratado para esta cobertura.
2.2.8.2 A Franquia desta cobertura será de 30 (trinta) dias, por evento durante o período de vigência.
Além dos riscos mencionados na Cláusula 3 – Riscos Excluídos, estão expressamente excluídas
dessa cobertura, os eventos e internações decorrentes de:
2.2.9.1. O valor e a forma de pagamento serão definidos no Contrato, sempre por ano de vigência para
um ou mais sinistros ocorridos no mesmo período contratual, não podendo, em hipótese alguma, ser
superior ao valor do capital segurado contratado para esta cobertura.
2.2.9.2 A Franquia desta cobertura será de 30 (trinta) dias, por evento durante o período de vigência.
2.2.9.3 Além dos riscos mencionados na Cláusula 3 – Riscos Excluídos, estão expressamente
excluídas dessa cobertura, os eventos e internações decorrentes de:
OBS: Esse valor não será deduzido da indenização final a ser paga referente à Cobertura Básica.
2.2.11.1 Definições:
Data do Evento - considera-se como data do evento, para efeito de determinação do Capital Segurado, a
data do diagnóstico médico da doença congênita coberta nestas Condições Gerais, após o nascimento do
filho do segurado com vida.
Doença Congênita - considera-se como doença congênita, para fins desta cobertura, defeitos anatômicos
e funcionais diagnosticados quando do nascimento com vida.
2.2.11.2 Além dos riscos mencionados na Cláusula 3 – Riscos Excluídos, estão expressamente
excluídas dessa cobertura as doenças infectocontagiosas transmitidas durante a gestação.
2.2.11.3 O pagamento de qualquer indenização pela Seguradora, em decorrência desta garantia, só será
efetuado desde que a data de nascimento do filho ocorra no período de vigência desta cobertura.
Desde que contratada, garante ao próprio segurado, até o valor do capital segurado contratado para esta
cobertura, o reembolso de despesas médicas, hospitalares e odontológicas efetuadas pelo segurado para
seu tratamento, sob orientação e prescrição de profissional médico habilitado, decorrentes de acidente
pessoal coberto e desde que o tratamento se inicie dentro de 30 (trinta) dias contados da data do acidente,
exceto se decorrente de riscos excluídos, observadas as demais cláusulas destas Condições
Gerais e do Contrato.
2.2.12.1 O valor da indenização prevista nesta cobertura não poderá, em hipótese alguma, ser superior
aos efetivos gastos com as despesas médicas, hospitalares e odontológicas garantidas, ainda que haja
vários seguros contratados em diferentes seguradoras.
2.2.12.2 Cabe ao segurado a livre escolha dos prestadores de serviços médicos, hospitalares e
odontológicos, desde que legalmente habilitados.
2.2.12.3 A comprovação das despesas deverá ser feita mediante a apresentação dos comprovantes
originais e dos relatórios médicos.
2.2.12.5 Além dos riscos mencionados na Cláusula 3 – Riscos Excluídos, estão expressamente
excluídas dessa cobertura, as despesas decorrentes de:
3. RISCOS EXCLUÍDOS
3.1 Estão expressamente excluídos de todas as Coberturas deste Seguro para os Segurados
principais e dependentes, os eventos ocorridos em consequência:
a) do uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo explosão nuclear provocada ou não,
bem como a contaminação radioativa ou exposição a radiações nucleares ou ionizantes;
b) de atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, de
guerra civil, de guerrilha, de revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação, ato
terrorista e suas decorrências ou outras perturbações da ordem pública, exceto se decorrentes
da prestação de serviço militar ou de atos de humanidade em auxílio de outrem;
c) de furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da
natureza;
d) de doenças preexistentes à contratação do Seguro, não declaradas na Proposta de Contratação
e de conhecimento do Proponente Individual e/ou Estipulante;
e) da prática, por parte do Segurado, seu(s) beneficiário(s), sócio ou seu Representante legal de
um ou de outro de atos ilícitos dolosos ou contrários à lei;
f) suicídio e suas tentativas, ocorridos nos 2 (dois) primeiros anos de vigência do contrato de
seguro, ou de sua recondução depois de suspenso;
4. CARÊNCIA
4.1. As coberturas básicas e adicionais de Invalidez Permanente Total por Doença Laborativa (IPDL),
Despesas Extraordinárias por Invalidez por Acidente (DEIA), Despesas Extraordinárias por Morte (DEM),
Invalidez Permanente Total por Doença Funcional (IPDF), Auxílio Alimentação (AA), Verbas Rescisórias
(VR) e Doenças Congênitas Filhos (DCF) não estão sujeitas a aplicação de período de carência.
4.2 Haverá carência de 3 (três) meses contados à partir da data de início da vigência individual para
a Cobertura de Verba por Incapacidade Temporária por Acidente e/ou Doença (VIT), exclusivamente se
decorrente de doença.
4.4. O pagamento antecipado de prêmio não elimina a carência estabelecida para o Seguro.
4.5. O prazo que um plano de seguro poderá estabelecer como carência será de dois anos e não poderá
exceder metade do prazo de vigência.
5. FRANQUIA
5.1. As coberturas de Verba por Incapacidade Temporária por Acidente e/ou Doença (VIT) e Verba
por Incapacidade Temporária por Acidente (VITA) estão sujeitas ao período de franquia de 30 (dias)
por evento durante o período de vigência.
6.1 O presente seguro cobre os eventos ocorridos em qualquer parte do globo terrestre, desde que não
sejam caracterizados como risco excluído. Este âmbito geográfico se dará às coberturas que seguem
relacionadas: Morte (Básica), IEA (Indenização Especial por Morte Acidental), Despesas Extraordinárias
por Morte (DEM), Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA), Despesas Extraordinárias por
Invalidez por Acidente (DEIA), Invalidez Permanente Total por Doença Funcional (IPDF), Invalidez
Permanente Total por Doença Laborativa (IPDL), Auxílio Alimentação (AA), Despesas Médicas,
Hospitalares e Odontológicas (DMHO).
6.2 Para as coberturas de Verba por Incapacidade Temporária por Acidente e/ou Doença (VIT), Verba por
Incapacidade Temporária por Acidente (VITA), Verbas Rescisórias (VR) e Doenças Congênitas de Filhos
(DCF), o âmbito geográfico do presente seguro abrange os eventos cobertos ocorridos em qualquer parte
do Território Nacional Brasileiro, 24 (vinte e quatro) horas por dia.
6.3 As indenizações serão pagas sempre no Brasil e em moeda corrente nacional, desde que não sejam
caracterizados como risco excluído.
7.1. O seguro vigerá pelo prazo estabelecido no contrato, podendo ser renovado automaticamente, por
igual período, salvo se o Estipulante ou a SEGURADORA manifestar-se em sentido contrário, mediante
aviso prévio, por escrito, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
7.2. A renovação automática prevista no subitem anterior só poderá ocorrer uma única vez, sendo que
para as renovações posteriores deverá haver manifestação expressa do Estipulante e da Seguradora.
7.3.1. A cobertura do Seguro está condicionada ao recebimento do prêmio pela Seguradora e aceitação da
Proposta de Contratação.
8.1. Para as novas admissões de segurados após o início de vigência do seguro, o início de
vigência individual se dará a partir da data da respectiva admissão do funcionário e/ou inclusão do
sócio no contrato social, desde que devidamente elegíveis conforme os critérios das condições de
aceitação do seguro.
8.1.1. Caso não haja pagamento de prêmio quando do protocolo da Proposta de Contratação, o início de
vigência é o dia de aceitação da Proposta ou outro se solicitado pelo Proponente. Em havendo pagamento
parcial ou total do prêmio, considera-se o início de vigência a partir da data de recepção da Proposta pela
Seguradora.
8.2. Os Seguros individuais vigerão enquanto vigorar o Seguro, desde que não ocorra nenhuma causa de
cancelamento do contrato individual previsto nestas Condições Gerais.
8.3. No caso de não renovação do Seguro, a cobertura de cada Segurado cessa automaticamente no final
de vigência da apólice, respeitado o período correspondente ao prêmio pago.
8.4. Este seguro é por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice
na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
9. DA ACEITAÇÃO DO ESTIPULANTE
9.2. A contratação/alteração do Contrato de Seguro somente poderá ser feita mediante Proposta assinada
pelo Proponente, seu Representante ou por Corretor de Seguro habilitado.
Tokio Marine Seguradora S.A. – Cia 06190 19
Processo SUSEP nº 15414.900080/2019-29
9.3. O Grupo Segurado deverá ser composto de no mínimo 2 (dois) Segurados para a aceitação e
manutenção do Seguro, podendo ser distribuído entre um sócio e um funcionário. É vedada a
contratação somente para dois sócios, sem que haja no mínimo 01 funcionário.
9.4. A Seguradora terá um prazo de 15 (quinze) dias, contados da data do recebimento da Proposta de
Contratação, para aceitar ou recusar a inclusão/alteração do Estipulante na apólice. Caso a Seguradora
não se pronuncie no prazo descrito, a proposta será considerada aceita.
9.4.1. Para análise da Proposta de Contratação, a Seguradora poderá exigir, por uma única vez, a
apresentação de documentos complementares e/ou outras informações que julgar necessárias.
9.4.2. Caso a Seguradora exija elementos complementares para a análise do risco, na forma do
disposto no subitem 8.5.1, o prazo de 15 (quinze) dias previsto no subitem 8.5 ficará suspenso,
voltando a correr a partir da data do recebimento pela Seguradora destas informações adicionais.
9.5. A não aceitação da Proposta de Contratação, por parte da Seguradora, bem como a justificativa da
recusa, será comunicada por escrito ao Estipulante e implicará na devolução integral de qualquer
pagamento de Prêmio eventualmente efetuado no prazo máximo de 10 (dez) dias corridos, contados da
data da formalização da recusa, deduzido do valor “pro rata temporis” a parcela correspondente ao
período em que tiver prevalecido a cobertura, atualizados da data do pagamento pelo Segurado até a data
da efetiva restituição, pelo índice estabelecido no subitem 16 destas Condições Gerais, conforme
legislação vigente.
9.5.1. Nos contratos de Seguro cuja Proposta de Contratação tenha sido recepcionada com
adiantamento de prêmio, o Estipulante terá cobertura entre a data do recebimento da Proposta até
a data da formalização da recusa.
9.6. O Estipulante está obrigado a comunicar à Seguradora, logo que saiba, qualquer fato suscetível de
agravar o risco coberto, sob pena de perder o direito à cobertura, se ficar comprovado que silenciou de
má-fé.
9.6.1. A Seguradora, desde que o faça nos 15 (quinze) dias seguintes ao recebimento do aviso de
agravação do risco, poderá dar-lhe ciência, por escrito, de sua decisão de cancelar o Seguro ou, mediante
acordo entre as partes, restringir a cobertura contratada ou cobrar a diferença de prêmio cabível.
9.6.2.1. As apólices não poderão ser canceladas durante a vigência pela Seguradora sob a alegação de
alteração da natureza dos riscos.
9.6.3. O cancelamento do Seguro só será eficaz 30 (trinta) dias após a notificação, devendo ser restituída
a diferença do prêmio, calculada proporcionalmente ao período a decorrer, caso o prêmio tenha sido
fracionado.
10.1. Estarão incluídos no presente Seguro, todos os funcionários do Estipulante devidamente registrados
e cadastrados no sistema E-Social, e respectivos Sócios e/ou Diretores constantes do Contrato Social,
desde que haja a indicação na Proposta de Contratação, e que estejam em perfeitas condições de saúde,
em plena atividade profissional e com idade mínima de 14 (quatorze) anos e máxima de 70 (setenta) anos,
na data de início de vigência do Estipulante, ou na data do início de vigência individual.
10.1.1. A partir dos 14 anos, os sócios constantes do contrato social, estarão automaticamente incluídos
no Seguro e farão parte do rateio para efeito da apuração do Capital Segurado em caso de sinistro,
observadas as demais condições de aceitação previstas nestas Condições Gerais.
10.2. Não poderão participar do Seguro bem como não serão considerados como componentes do
Grupo Segurado para efeito da apuração do Capital Segurado em caso de sinistro, mesmo que
cadastrados no E-Social ou do Contrato Social, os funcionários, Sócios e/ou Diretores que se
enquadrarem nas seguintes situações:
10.2.1. Os funcionários que vierem a se aposentar por invalidez no decorrer da vigência em caráter
temporário, serão mantidos no Seguro, desde que não tenham rescindido o contrato de trabalho ou
conste do Contrato Social.
10.3. A proibição a que se refere às alíneas “a” e “b” do subitem 10.2 não se aplica aos empregados que
tenham sido incluídos de acordo com as disposições estabelecidas para esse Seguro, cujo afastamento ou
excesso de idade veio a ocorrer durante a vigência da apólice, ou de sua renovação junto à Tokio Marine
Seguradora, sem descontinuidade de cobertura.
10.4. Cabe ao Estipulante a obrigação de verificar o preenchimento dos requisitos previstos nestas
Condições Gerais acerca dos funcionários e sócios que são elegíveis ao seguro tanto na contratação do
seguro, quanto na admissão de novos funcionários e sócios durante a vigência do seguro em pleno acordo
com a condição de aceitação isentando, expressamente, a Seguradora do pagamento de qualquer
indenização a Segurados incluídos indevidamente por não preencherem os referidos requisitos.
11.2. Contratada a inclusão de cônjuge e pago o prêmio adicional, a morte deste, desde que coberta,
garante ao Segurado Principal o pagamento de uma indenização no valor do Capital Segurado individual
contratado para esta cláusula suplementar, observados os riscos excluídos, as demais cláusulas destas
Condições Gerais e do Contrato.
11.2.1. O Capital Segurado do cônjuge será de até 100% (cem por cento) do Capital Segurado do
respectivo Segurado Principal.
11.3. Equiparam-se aos cônjuges a(o) companheira(o) do Segurado Principal, desde que comprovada,
documentalmente, a união estável entre ambos, na forma da legislação aplicável à matéria.
11.4. Ao Segurado Principal caberá declarar sobre o estado de saúde de seu cônjuge, nos casos em que
se exigir Declaração Pessoal de Saúde.
11.5. Desfeita a sociedade conjugal, ainda que de fato, ou a união estável, estarão canceladas,
automaticamente, as coberturas contratadas para o Segurado Dependente incluído na condição de
cônjuge, independentemente desse fato ter sido, ou não, comunicado pelo Segurado Principal à
SEGURADORA e ter havido pagamento de prêmio.
11.6. Não poderá ser incluído no seguro, na qualidade de Segurado Dependente, o cônjuge que
participe na apólice na qualidade de Segurado Principal no mesmo seguro.
11.7 Não será admitido no seguro, o cônjuge do funcionário/sócio que não for aceito no seguro,
observados os critérios das condições de aceitação indicados no item 9.
12.1. São considerados filhos do Segurado Principal, para fins deste seguro, os seguintes
dependentes econômicos do Segurado Principal:
I - o filho(a) e o enteado(a) do Segurado Principal, de até 21 (vinte e um) anos, ou de qualquer idade
quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho;
II - filho (a) ou enteado (a) universitário ou cursando escola técnica de segundo grau, até 24 anos;
III - o menor pobre, de até 21 (vinte e um) anos, que o Segurado Principal crie e eduque e do qual
detenha a guarda judicial;
IV - o irmão ou neto, sem arrimo dos pais, de até 21 (vinte e um), desde que o Segurado Principal
detenha a guarda judicial, ou de qualquer idade quando incapacitado física ou mentalmente para o
trabalho;
V - irmão(ã), neto (a) ou bisneto(a), sem arrimo dos pais, com idade de 21 anos até 24 anos, se
ainda estiver cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau,
desde que o contribuinte tenha detido sua guarda judicial até 21 anos;
VI - o absolutamente incapaz, do qual o contribuinte seja tutor ou curador.
12.2.1. O Capital Segurado dos filhos será de até 50% (cinquenta por cento) do Capital Segurado do
respectivo Segurado Principal.
12.4. Quando ambos os cônjuges forem Segurados Principais, os filhos serão incluídos uma única
vez, considerando-se dependentes daquele de maior Capital Segurado, sendo este denominado
Segurado Principal para efeito desta Cobertura.
12.5. Não poderá ser incluído no seguro, na qualidade de Segurado Dependente, o filho do
Segurado Principal que já ostente a qualidade de Segurado Principal no mesmo Seguro.
12.6. Não será admitido no seguro, o(s) filhos do funcionário/sócio que não for aceito no Seguro,
observados os critérios das condições de aceitação indicados no item 9.
13. BENEFICIÁRIOS
13.1. Indicação
O Segurado poderá indicar livremente seus Beneficiários, ressalvadas as restrições legais, devendo fazê-
lo por escrito à Seguradora.
13.2.1. Será considerada, em caso de sinistro, a última alteração de Beneficiários de que a Seguradora
tenha conhecimento.
13.3. Na falta de indicação expressa de beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for
feita, serão beneficiários aqueles indicados por lei.
13.4. No caso das coberturas de Invalidez Permanente por Acidente (IPA) e Invalidez Permanente Total
por Doença Funcional (IPDF), Verba por Incapacidade Temporária por Acidente e/ou Doença (VIT), Verba
por Incapacidade Temporária por Acidente (VITA), Doenças Congênitas Filhos (DCF), previstas nestas
Condições Gerais, o Beneficiário será sempre o próprio Segurado Principal.
13.5.1. Em caso de morte devidamente coberta do Segurado Dependente, quando tiver sido contratada a
cláusula suplementar de inclusão de cônjuge e/ou filhos, o Beneficiário será o Segurado Principal.
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Processo SUSEP nº 15414.900080/2019-29
13.5.1.1. Na hipótese de morte simultânea (comoriência) do Segurado Principal e do Segurado
Dependente, o Capital Segurado referente à cobertura do Segurado Dependente deverá ser pago aos
herdeiros legais do Segurado Dependente.
13.6.1. Para a cobertura de Verbas Rescisórias (VR) o beneficiário será sempre o Estipulante.
13.6.1.1. O Estipulante a qualquer tempo e desde que o faça por escrito a Seguradora anteriormente ao
pagamento da indenização poderá abrir mão da indenização a favor do beneficiário(s) “herdeiros legais”
ou designados pelo Segurado.
14.1 Para fins de indenização, os valores de Capitais Segurados serão pagos de acordo com cada
cobertura vigente na data do evento, observadas as condições de aceitação e inclusão de segurados
previstas no item 10, sendo o rateio do Capital Global calculado com base no Grupo Segurado
vigente no mês do evento, de acordo com a regra estabelecida na Proposta de Contratação:
14.1.1 - Regra 1:
Sócios/Diretores e Funcionários participam em grupos separados, conforme o respectivo Capital Global
indicado na Proposta de Contratação e especificado na Apólice. Nessa modalidade a contratação de
Sócios/Diretores é facultativa.
• Sócios/Diretores
O Capital Segurado Individual será calculado através do rateio do Capital Segurado Contratado pelo
Estipulante para o grupo de Sócios/Diretores, pela quantidade de Sócios/Diretores que constarem do
Contrato Social da respectiva empresa Estipulante, de acordo com a versão do produto contratado, das
condições expressas na proposta e demais cláusulas da Apólice e das Condições Gerais.
• Funcionários
O Capital Segurado Individual será calculado através do rateio do Capital Segurado Contratado pelo
Estipulante para o grupo de Funcionários, devidamente cadastrados no E-Social, de acordo com a versão
do produto contratado, das condições expressas na proposta e demais cláusulas da Apólice e das
Condições Gerais.
14.1.2 - Regra 2:
Sócios/Diretores e Funcionários participam no mesmo grupo, sendo o Capital Global da Apólice rateado
entre Sócios/Diretores e Funcionários que participam sob o mesmo Capital Global, desde que este critério
esteja previsto na Proposta de Contratação.
14.2.1. Para efeito de rateio e determinação do capital segurado para pagamento do sinistro,
deverão ser contabilizados todos os segurados aceitos no seguro, em conformidade com o item 10
inclusive os funcionários afastados durante a vigência, já inclusos no seguro.
14.3. Caso o Estipulante deseje restabelecer os valores de Capital Segurado Individual conforme os
valores inicialmente contratados, deverá solicitar a emissão de endosso de alteração através de seu
Corretor de Seguros.
14.4. Para fins de indenização serão pagos ou reembolsados os valores calculados com base nas
coberturas vigentes na data do evento, e o Capital Segurado individual calculado com base no Grupo
Segurado vigente no mês do evento
14.5. Considera-se como data do evento, para efeito de determinação do Capital Segurado:
a) Na Cobertura Básica (Morte), Despesas Extraordinárias por Morte (DEM), Auxílio Alimentação (AA) e
Verbas Rescisórias (VR), a data do falecimento;
b) Nas Coberturas de Indenização Especial por Morte Acidental (IEA), Invalidez Permanente Total por
Doença Laborativa (IPDL), Despesas Extraordinárias por Invalidez por Acidente (DEIA) e de Invalidez
Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA), a data do acidente;
c) Na Cobertura de Invalidez Permanente Total por Doença Funcional (IPDF), a data será a indicada da
Declaração Médica, sendo consignada por médico que esteja assistindo ao Segurado e, na ausência
deste, por profissional médico que já tenha lhe prestado algum atendimento, ou, ainda estabelecida
através da verificação de evidência documentais apuradas em registros lavrados por profissionais
médicos em qualquer tempo;
d) na Cobertura de Verba por Incapacidade Temporário por Acidente e/ou Doença, a data do
afastamento;
e) na Cobertura de Verba por Incapacidade Temporária por Acidente, a data do afastamento;
f) Na Cobertura de Doenças Congênitas de Filhos, a data do diagnóstico médico da Doença Congênita
coberta, após o nascimento do filho do Segurado com vida.
16. PRÊMIO
16.1 A forma de pagamento do Prêmio poderá ser anual, mensal ou parcelado de acordo com a opção
escolhida pelo Estipulante.
16.1.3. Se o Estipulante não tiver recebido um novo documento de cobrança até a data do vencimento,
este deverá entrar em contato com a Seguradora / Corretor e solicitar a emissão da 2ª via do boleto
bancário.
16.1.4. Este Seguro está estruturado no regime financeiro de repartição simples, razão pela qual
não haverá devolução de prêmios ao Segurado, ao Beneficiário ou ao Estipulante.
16.2. Para os seguros contratados sob a forma de pagamento parcelada por meio de
fracionamento do prêmio o critério adotado será o seguinte:
16.2.1. Não será permitida a cobrança de nenhum valor adicional a título de custo administrativo de
fracionamento.
16.2.3. Configurada a falta de pagamento de qualquer uma das parcelas subsequentes à primeira, o
prazo de vigência da cobertura será ajustado em função do prêmio efetivamente pago, observada a fração
correspondente através do cálculo pro-rata temporis.
16.2.4.A Seguradora irá informar ao Estipulante, por meio de comunicação escrita o novo prazo de
vigência ajustado.
16.2.5. Restabelecido o pagamento de prêmio das parcelas ajustadas, acrescido de multa e juros de mora
conforme critério previsto na proposta de contratação e condições contratuais da apólice, dentro do novo
prazo de vigência ajustado, ficará automaticamente restaurado o prazo de vigência original da Apólice.
16.2.6. Findo o novo prazo de vigência da cobertura referida no item 15.6.3 sem que tenha sido retomado
o pagamento do prêmio, a Seguradora operará de pleno direito o cancelamento do Contrato de Seguro.
16.2.7. No caso de fracionamento em que a aplicação do cálculo pro-rata temporis não resultar em
alteração do prazo de vigência da cobertura, a Seguradora poderá cancelar o contrato ou suspender sua
vigência, sendo vedada a cobrança de prêmio pelo período de suspensão, em caso de restabelecimento
do contrato.
16.3. No caso de resilição total ou parcial do Seguro, a qualquer tempo, por iniciativa de qualquer
uma das partes e com a concordância recíproca, a Seguradora reterá o prêmio recebido, além dos
emolumentos, a parte proporcional ao tempo decorrido.
16.4.1 A falta do pagamento da primeira parcela da apólice ou da parcela única até a data limite para
pagamento implicará no cancelamento do seguro desde o início de vigência, independentemente de
qualquer interpelação judicial ou extrajudicial.
16.4.2 A falta de pagamento de qualquer uma das parcelas subsequentes à primeira no prazo
estabelecido em Contrato, acarretará na cobrança da(s) parcela(s) do prêmio devido acrescido de multa e
juros de mora ao dia conforme permitido em lei de acordo com o subitem 16.4.2.2. Esta situação não
acarretará na suspensão das coberturas, permanecendo o direito dos Segurados ou seus beneficiários ao
recebimento de qualquer capital ou indenização decorrente de sinistro coberto, ocorrido durante o período
de tolerância, mediante o pagamento do prêmio correspondente até a data limite, antes do cancelamento
do seguro por falta de pagamento.
16.4.2.1 O prazo para o pagamento dessa parcela do prêmio em atraso será de até 45 dias úteis,
contados a partir da data do vencimento da parcela pendente, independentemente do pagamento de
parcelas subsequentes.
16.4.2.2 O pagamento dos prêmios devidos nessas circunstâncias, será acrescido de multa de 2% e juros
de mora de 0,116667% ao dia.
16.4.2.3 A parcela do prêmio não paga até os 45 (quarenta e cinco) dias úteis do seu vencimento, poderão
ser cobradas judicialmente pela Seguradora e a apólice será cancelada, não havendo possibilidade de
reabilitação.
16.4.2.3.1 Nenhuma indenização de sinistro será devida até que seja quitada a parcela vencida dentro do
prazo de tolerância estabelecido para pagamento.
16.4.2.4 Nos casos da cobrança do prêmio por meio cartão de crédito, será responsabilidade do segurado
manter os dados atualizados para lançamento da parcela para que não ocorra prejuízos à cobertura do
seguro em caso de cancelamento ou validade expirada do cartão.
16.5.1 Para os seguros contratados sob a forma de pagamento mensal, o Estipulante em atraso com
o pagamento dos prêmios do Seguro será notificado sobre a parcela em atraso e cientificado de que o não
pagamento da parcela em até 45 (quarenta e cinco) dias acarretará o cancelamento automático da
apólice, independentemente do pagamento de parcelas subsequentes.
16.5.1.1 Nestes casos, o período de cobertura do seguro será calculado com base no prêmio
efetivamente recebido pela Seguradora, observado o critério do cálculo pró-rata temporis.
17.1. O índice e a periodicidade de correção poderão ser alterados por lei ou por determinação da SUSEP
(Superintendência de Seguros Privados).
18.1. Em seguida, deverá ser encaminhada documentação relacionada adiante, junto com o formulário
Aviso de Sinistro, totalmente preenchido e assinado pelo Estipulante, Beneficiários e pelo médico
assistente. Estes documentos são imprescindíveis para análise do Sinistro, sem prejuízo de outros que se
façam necessários, caso haja dúvida fundada e justificável, dada a especificidade do caso concreto e que
poderão ser solicitados pela SEGURADORA.
18.2. Os valores devidos em razão de sinistros cobertos serão pagos no prazo máximo de 30 (trinta
dias), contados da apresentação de todos os documentos necessários à liquidação, constantes no subitem
17.4 e respectivos subitens destas Condições.
18.2.1. Em caso de dúvida fundada e justificável a Seguradora poderá solicitar outros documentos
além daqueles estabelecidos nesta cláusula, inclusive informações ou esclarecimentos
complementares. Neste caso, o prazo de 30 (trinta) dias previsto no subitem 18.2 será suspenso,
voltando a correr a partir da data do recebimento pela Seguradora da documentação
complementar.
18.2.2. Na hipótese do não cumprimento do prazo estabelecido nos itens 18.2 e 18.2.1, a Seguradora
pagará multa de 2% e juros de mora de 3,5% ao mês, contados a partir do primeiro dia posterior ao
término do prazo fixado, além da atualização monetária pela variação positiva do índice IPCA-IBGE –
Índice de Preços ao Consumidor Amplo/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, ou caso
este seja extinto, pela variação positiva do índice, INPC/IBGE, apurada entre o último índice publicado
antes da data do evento do sinistro e aquele publicado imediatamente anterior a data de sua efetiva
liquidação.
18.3.1. O ressarcimento das despesas efetuadas no exterior será realizado com base no câmbio oficial de
venda da data do efetivo pagamento realizado pelo Segurado, respeitando-se o limite de cobertura
estabelecido, atualizado monetariamente nos termos da legislação específica.
I) Cópia Simples
a) Comprovante do vínculo do grupo segurado com o Estipulante (03 últimas GFIP ou relatório do E-
Social que demonstre os funcionários registrados) e Contrato Social atualizado pela respectiva
Junta Comercial para comprovação da composição societária na data do evento);
b) Documento que comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que
ocorreu o evento
c) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês que ocorreu o evento do
Segurado e do Beneficiário;
d) Exame(s) de diagnóstico da Doença que causou o óbito, se houver.
Obs: Na falta de indicação da pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a
que foi feita, serão necessários documentos que comprovem a condição de beneficiários/herdeiros
de acordo com cada situação.
I) Cópia Simples
a) Carteira Nacional de Habilitação em caso de acidente com veículo e se o Segurado foi o condutor
na ocasião do acidente.
II)Cópia Autenticada
a) Boletim de Ocorrência Policial ou Certidão da Ocorrência Policial;
b) Laudo de Exame Cadavérico (IML);
c) Laudo de teor alcoólico e toxicológico, caso tenha sido realizado e seu resultado não conste do
Laudo de Exame Cadavérico (IML);
d) Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT, quando o fato ocorrer dentro da empresa ou a
trabalho da mesma;
e) Laudo Pericial do local do acidente, se houver;
f) Termo de reconhecimento do cadáver – nos casos em que houver a necessidade de
reconhecimento da vítima.
I) Cópia Simples
e) Comprovante do vínculo do grupo segurado com o Estipulante (03 últimas GFIP ou relatório do E-
Social que demonstre os funcionários registrados) e Contrato Social atualizado pela respectiva
Junta Comercial para comprovação da composição societária na data do evento);
f) Documento que comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que
ocorreu o evento
g) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês do evento do Segurado em que o
ocorreu o evento;
h) Exame(s) de diagnóstico da Doença que causou o óbito, se houver.
I) Cópia Simples
a) Comprovante do vínculo do grupo segurado com o Estipulante (03 últimas GFIP ou relatório do E-
Social que demonstre os funcionários registrados) e Contrato Social atualizado pela respectiva
Junta Comercial para comprovação da composição societária na data do evento);
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b) Documento que comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que
ocorreu o evento
c) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês do evento do Segurado;
d) Carteira Nacional de Habilitação em caso de acidente com veículo e se o Segurado foi o condutor
na ocasião do acidente;
e) Exames realizados pelo Segurado que comprove o diagnóstico.
I) Cópia Simples
a) Comprovante do vínculo do grupo segurado com o Estipulante (03 últimas GFIP ou relatório do E-
Social que demonstre os funcionários registrados) e Contrato Social atualizado pela respectiva
Junta Comercial para comprovação da composição societária na data do evento);
b) Documento que comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que
ocorreu o evento;
c) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês do evento do Segurado;
d) Carteira Nacional de Habilitação em caso de acidente com veículo e se o Segurado foi o condutor
na ocasião do acidente;
e) Exames realizados pelo Segurado que comprove o diagnóstico.
I) Cópia Simples
II) Comprovante do vínculo do grupo segurado com o Estipulante (03 últimas GFIP ou relatório do E-
Social que demonstre os funcionários registrados) e Contrato Social atualizado pela respectiva
Junta Comercial para comprovação da composição societária na data do evento);
a) Documento que comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que
ocorreu o evento;
b) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês do evento do Segurado;
c) Exames laboratoriais de diagnóstico da doença.
I) Cópia Simples
a) Comprovante do vínculo com o Estipulante (03 últimas relações de funcionários cadastrados no E-
Social/Contrato Social atualizado pela respectiva Junta Comercial, em que fique comprovada a
composição societária na data do evento);
b) Documento que comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que
ocorreu o evento;
c) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês do evento do Segurado.
18.4.8 Para a Cobertura de Verba por Incapacidade Temporária por Acidente e/ou Doença:
I) Cópia Simples
a) Comprovante do vínculo do grupo segurado com o Estipulante (03 últimas GFIP ou relatório do E-
Social que demonstre os funcionários registrados) e Contrato Social atualizado pela respectiva
Junta Comercial para comprovação da composição societária na data do evento);
b) Documento que comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que
ocorreu o evento;
c) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês do evento do Segurado;
d) Exames médicos comprobatórios da lesão / doença.
Em caso de Acidente:
I) Cópia Simples
a) Carteira Nacional de Habilitação em caso de acidente com veículo e se o Segurado foi o condutor
na ocasião do acidente.
I) Cópia Autenticada
a) Comprovante de rescisão trabalhista devidamente homologada.
I) Cópia Simples
a) Comprovante do vínculo do grupo segurado com o Estipulante (03 últimas GFIP ou relatório do E-
Social que demonstre os funcionários registrados) e Contrato Social atualizado pela respectiva
Junta Comercial para comprovação da composição societária na data do evento);
b) Documento que comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que
ocorreu o evento;
c) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês do evento do Segurado e do
Beneficiário.
I) Cópia Simples
a) Comprovante do vínculo do grupo segurado com o Estipulante (03 últimas GFIP ou relatório do E-
Social que demonstre os funcionários registrados) e Contrato Social atualizado pela respectiva
Junta Comercial para comprovação da composição societária na data do evento); Documento que
comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que ocorreu o evento;
b) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês do evento do Segurado e do
Filho.
18.4.11.3. As despesas efetuadas com a comprovação da Doença Congênita de Filho correrão por
conta do Segurado Principal, excluídas as realizadas pela Seguradora, a quem serão facultadas
todas as medidas.
I) Cópia Simples
a) Comprovante do vínculo do grupo segurado com o Estipulante (03 últimas GFIP ou relatório do E-
Social que demonstre os funcionários registrados) e Contrato Social atualizado pela respectiva
Junta Comercial para comprovação da composição societária na data do evento);
b) Documento que comprove o pagamento do prêmio referente ao período de cobertura em que
ocorreu o evento;
c) Cédula de Identidade, CPF e comprovante de residência do mês do evento do Segurado;
d) Carteira Nacional de Habilitação em caso de acidente com veículo e se o Segurado foi o condutor
na ocasião do acidente;
e) Pedido médico acompanhado do resultado de exames realizados.
18.5.1. A Junta Médica será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela
Seguradora, outro pelo Segurado e, um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.
Cada uma das partes pagará os honorários do médico que tiver designado; os do terceiro serão
pagos, em partes iguais, pelo Segurado e pela Seguradora.
18.5.1.2. O prazo para constituição da junta médica será de, no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data
da indicação do membro nomeado pelo Segurado.
18.5.2.1. A Seguradora reserva-se o direito de solicitar perícias em todos os casos em que houver dúvida
fundada e justificável para comprovar a ocorrência da hospitalização nos termos destas Condições Gerais.
Sócios/Diretores: A Indenização será calculada de acordo com o valor resultante da divisão do Capital
Segurado total contratado pelo Estipulante para o grupo de Sócios/Diretores, pela quantidade de
Sócios/Diretores incluídos no Seguro e constantes do Contrato Social, relativos ao mês da ocorrência do
sinistro.
Funcionários: A Indenização será calculada de acordo com o valor resultante da divisão do Capital
Segurado total contratado pelo Estipulante para o grupo de Funcionários, pela quantidade de funcionários
incluídos no Seguro e cadastrados no E-Social, relativos ao mês da ocorrência do sinistro.
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20. CESSAÇÃO DE COBERTURA E CANCELAMENTO DO SEGURO INDIVIDUAL
20.2. Além das hipóteses já elencadas, o Segurado Dependente também perderá esta qualidade:
21.1. por acordo entre o Estipulante e a Seguradora, mediante anuência prévia e expressa de
Segurados que representem, no mínimo, ¾ (três quartos) do Grupo Segurado, se resultar ônus ou
dever aos Segurados ou redução de seus direitos, respeitando a solicitação expressa com
antecedência mínima de 30 (trinta) dias;
21.2. pelo descumprimento de qualquer dispositivo destas Condições Gerais, inclusive no tocante
ao pagamento de prêmios, nos termos do item 15;
21.3. se houver dolo, culpa ou prática de fraude por parte do Estipulante, no ato da contratação ou
durante toda a vigência do contrato;
21.4. quando o Estipulante praticar atos incompatíveis com o dever de lealdade e de boa fé que
devem existir por ocasião da contratação e durante a vigência do contrato.
22.1. A Seguradora não pagará qualquer indenização com base no presente Seguro, caso haja
por parte do Segurado, seus prepostos, dependentes ou beneficiários:
22.2. Em qualquer das hipóteses acima não haverá restituição de prêmios, ficando a Seguradora
isenta de quaisquer responsabilidades.
III – na hipótese de ocorrência de sinistro com pagamento integral do capital segurado, cancelar o
seguro, após o pagamento da indenização, deduzindo, do valor a ser indenizado, a diferença de
prêmio cabível, efetuando o pagamento e deduzindo do seu valor a diferença de prêmio cabível.
24.1. O presente seguro poderá ser alterado, em qualquer tempo, mediante acordo entre a Seguradora e o
Estipulante.
24.2. Para manter o equilíbrio técnico do seguro e sempre que possível, as taxas serão reavaliadas
anualmente tendo como base a experiência da Seguradora.
24.2.1. A alteração nas Condições Contratuais em vigor deve ser realizada por aditivo à apólice, com
concordância expressa e escrita do segurado ou do seu representante.
24.3. Qualquer modificação da apólice em vigor, que implique em ônus ou dever para os segurados ou
redução dos seus direitos dependerá da anuência expressa de segurados que representem, no mínimo,
3/4 (três quartos) do grupo segurado.
24.4. A renovação que não implicar em alteração da apólice com ônus ou deveres adicionais para os
segurados ou a redução de seus direitos, poderá ser feita pelo Estipulante.
26.1. O pagamento dos tributos que incidam ou venham a incidir sobre os Prêmios ou Capital Segurado,
deverá ser efetuado por quem a legislação específica determinar.
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26.2. O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da
Susep.
26.3 O segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora
no sítio eletrônico www.susep.gov.br.
27. PRESCRIÇÃO
Qualquer direito do Segurado, ou do beneficiário, com fundamento na presente Seguro, prescreve nos
prazos estabelecidos pelo Código Civil Brasileiro.
28. DO FORO
O foro competente para dirimir eventuais questões oriundas do presente Seguro será, sempre, o do
domicílio do Segurado ou do Beneficiário, conforme o caso.
29. CONCEITOS
– as doenças (incluídas as profissionais), quaisquer que sejam suas causas, ainda que
provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente, por acidente, ressalvadas as
infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível causado em
decorrência de acidente coberto;
– as intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos
ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;
– as lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou
micro traumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como
as lesões classificadas como: Lesões por Esforços Repetitivos – LER, Doenças Osteomusculares
Relacionadas ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Continuo – LTC, ou similares
que venham a ser aceitas pela classe médico–científica, bem como as suas consequências pós-
tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo; e,
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– as situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como
“invalidez acidentária”, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na
caracterização de invalidez por acidente pessoal, definido no subitem 28.1, acima.
29.3. Beneficiários
Pessoa física ou jurídica designada para receber a indenização, na hipótese de ocorrência do sinistro.
29.5. Carência
Período, contado a partir da data de início de vigência do seguro ou do aumento do capital segurado ou da
recondução, no caso de suspensão, durante o qual, na ocorrência do sinistro, o segurado ou os
beneficiários não terão direito ao recebimento dos capitais segurados contratados.
29.6. Carregamento
Importância destinada a atender às despesas administrativas e de comercialização.
29.14 Endosso
Documento, emitido pela sociedade seguradora, por meio do qual são formalizadas alterações do seguro
contratado, de comum acordo entre as partes envolvidas.
29.16. Franquia
É o período contínuo de tempo, contado a partir da data da ocorrência do evento coberto, durante o qual o
Segurado não terá direito à cobertura do Seguro.
29.19. Indenização
É o valor a ser pago pela Seguradora na ocorrência do sinistro, limitado ao valor do capital segurado da
respectiva cobertura contratada.
29.21. Prêmio
Valor correspondente a cada um dos pagamentos destinados ao custeio do seguro.
29.24. Segurados
Pessoa física sobre a qual se procederá a avaliação do risco e se estabelecerá o seguro podendo ser
subdivididos em:
29.24.2.1. São considerados filhos do Segurado Principal, para fins deste seguro, os seguintes
dependentes econômicos:
I - o filho(a) e o enteado(a) do Segurado Principal, de até 21 (vinte e um) anos, ou de qualquer idade
quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho;
II - filho (a) ou enteado (a) universitário ou cursando escola técnica de segundo grau, até 24 anos;
III - o menor pobre, de até 21 (vinte e um) anos, que o Segurado Principal crie e eduque e do qual
detenha a guarda judicial;
IV - o irmão ou neto, sem arrimo dos pais, de até 21 (vinte e um), desde que o Segurado Principal
detenha a guarda judicial, ou de qualquer idade quando incapacitado física ou mentalmente para o
trabalho;
V - irmão(ã), neto (a) ou bisneto(a), sem arrimo dos pais, com idade de 21 anos até 24 anos, se
ainda estiver cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau,
desde que o contribuinte tenha detido sua guarda judicial até 21 anos;
VI - o absolutamente incapaz, do qual o contribuinte seja tutor ou curador.
29.25. Seguradora
É a sociedade seguradora devidamente autorizada a comercializar seguros, que, mediante o recebimento
do respectivo prêmio garante os riscos previstos no contrato.
29.26. Sinistro
Ocorrência do risco coberto, durante o período de vigência do plano de seguro.
29.27 Vigência
Intervalo contínuo de tempo durante o qual está em vigor o contrato de seguro, podendo ser fixada em
anos, meses, dias, horas, minutos, jornada, viagem ou trecho, ou outros critérios, conforme estabelecido
no plano de seguro.