UNIDADE I

Órtese e Prótese em
Fisioterapia

Profa. Dra. Débora Parisi

 Órtese e prótese em Fisioterapia

Amputação – definição
 Um dos recursos terapêuticos mais antigos da medicina.
 O termo amputação é utilizado para definir a retirada total ou parcial de um membro (por
cirurgia ou por acidente), sendo esse um método de tratamento para diversas doenças.
 A palavra amputação deriva do latim amputare, que significa cortar, podar, e foi usada,
inicialmente, para descrever a remoção de partes de membros.

Representação de uma
cena antiga de amputação.
Fonte: https://cutt.ly/BShbmDe
 Considerações gerais

 A amputação de um membro não representa apenas a perda física e/ou estética.

 Ela também compromete a mobilidade, a autonomia, a autoestima e a imagem corporal do

indivíduo, podendo levar a perdas funcionais importantes.

 As amputações de membros inferiores correspondem a, aproximadamente, 85% do total.

 Grande impacto socioeconômico, com perda da capacidade de trabalho, da socialização e

da qualidade de vida do indivíduo. Além disso, pode evoluir com complicações demonstrando
ser um importante problema de saúde pública.
 Etiologia das amputações

 As amputações dos membros inferiores são mais frequentes, estão associadas ao

envelhecimento populacional e a doenças crônicas, tais como o diabetes e as
enfermidades vasculares.

 Entre os fatores etiológicos das amputações, as causas mais prováveis são de origem:
vasculares, neuropáticas, traumáticas, tumorais, infecciosas, congênitas (malformação
congênita) e iatrogênicas.

 80% das amputações de membros inferiores são realizadas

em pacientes adultos, com doença vascular periférica e/ou
diabetes. As de origem traumática prevalecem em acidentes
de trânsito e ferimentos por arma de fogo.
 Aspectos decisivos para a escolha de amputação

 Mecanismo de trauma;
 Tempo de isquemia e pesquisa de sinais de isquemia irreversível;
 Comorbidades com risco elevado de amputação secundária;
 Condições de recuperação funcional;
 Possibilidade e disponibilidade de reparo vascular;
 Grau de contaminação e risco de infecção;
 Estados hemodinâmico e cardiopulmonar que exigem salvamento da vida em
detrimento do membro.
 Fatores de risco associados à amputação

 Diabetes mellitus e doença vascular periférica;

 Neuropatia periférica e presença de ulcerações;
 Hipertensão arterial sistêmica;
 Tabagismo e alcoolismo;
 Dislipidemia;
 Idade avançada;
 Insuficiência renal crônica;
 Fatores genéticos.
 Amputação secundária a alterações vasculares (vasculopatias)

 As alterações vasculares podem ser de origem arterial, venosa ou linfática; e os principais

fatores predisponentes são a HAS, o aumento da taxa de triglicérides, o tabagismo e a
hipercolesterolemia, com maior incidência em idosos.

 As doenças arteriais obstrutivas periféricas levam ao estreitamento da luz das artérias dos
membros inferiores; geralmente, estão associadas à doença aterosclerótica e pioram com
o envelhecimento do indivíduo, levando à alteração funcional dos membros inferiores, maior
risco para ulcerações e até mesmo amputações.
 Amputação secundária ao diabetes mellitus (DM) e neuropatia
vascular periférica
 O DM tipo 2 está entre essas doenças crônicas que representam um grave problema de
saúde pública por ser um dos principais fatores de risco cardiovascular e cerebrovascular.

 Pode apresentar perda da acuidade visual, retinopatia diabética, insuficiência renal e as

amputações de extremidades inferiores, associadas à neuropatia periférica.

 A neuropatia periférica pode levar a ulcerações e se encontra presente em cerca de 80%

a 85% dos casos de DM, comprometendo fibras sensitivas, motoras e autonômicas.
 Neuropatia periférica – Características clínicas

 Pés frios, claudicação intermitente, dor em repouso;

 Ausência de pulsos poplíteos/femorais, rubor e mudança na coloração da pele;
 Diminuição da temperatura corporal;
 Diminuição ou ausência dos reflexos osteotendinosos;
 Alterações tróficas da pele (pele descamativa, unhas quebradiças, diminuição de pelos);
 Diminuição da sensibilidade superficial (térmico-dolorosa e tátil) e profunda (proprioceptiva);
 Fraqueza e hipotrofia muscular;
 Feridas que não cicatrizam, infecções recorrentes e risco de necrose.
 Neuropatia periférica

 Pé diabético é o termo usado para nomear as diversas alterações e complicações que

podem ocorrer, isoladamente ou em conjunto, nos pés e nos membros inferiores dos
pacientes diabéticos.

Úlcera plantar diabética Ferida em pé diabético

Fonte: https://cutt.ly/yShEPd6
Fonte: https://cutt.ly/JShE9bp
 Amputações de origem traumática

 Acomete mais jovens do sexo masculino, relacionadas com acidentes de trabalho, acidentes
automobilísticos e atropelamentos. Em alguns países, devido à violência e às guerras, há um
número elevado de amputações traumáticas.
 O tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão e pela possibilidade de implante
do membro amputado. Importante frisar que o membro amputado deve ser preservado
sempre que possível, visando ao reimplante.
Amputação do pé por avulsão

Fonte: https://cutt.ly/iShO7EM
 Amputações associadas a quadros tumorais

 Os tumores malignos primários do sistema musculoesquelético são raros e correspondem a

1% de todos os tipos de câncer, sendo que a cirurgia é o principal método de tratamento.

 Em 80% dos casos, é possível a preservação do membro, com o avanço das técnicas de
imagem e tratamento adjuvante, tornou-se possível usar técnicas de reconstrução vascular
sem recidiva ou disseminação metastática da doença, o que aumenta a taxa de
preservação do membro.

Caso de metástase
óssea em paciente
com tumor primário
em próstata.

Fonte: https://cutt.ly/4ShSwRI
 Amputação secundária a infecções

 As meningites bacterianas agudas se caracterizam por ser um processo infeccioso que

acomete as meninges e o espaço subaracnóideo, e são responsáveis por uma elevada taxa
de morbimortalidade, principalmente na infância.
 A meningite meningocócica pode acarretar lesão cutânea e levar à necrose das
extremidades, ocasionando amputações.
 As infecções também podem ser secundárias
a traumas ou a processos vasculares.

Amputação dos
quatro membros
por meningite
meningocócica.
Fonte: https://cutt.ly/9ShFlP4
 Anomalias congênitas e amputações

 A ausência ou malformação congênita parcial ou total de um ou mais membros pode

levar à necessidade de protetização.
 Algumas anomalias congênitas impossibilitam a protetização ou dificultam a função
do membro residual, e malformações apendiculares são a maior causa de amputação
em crianças.
 Em alguns casos de malformação congênita, a amputação pode ser bem indicada,
permitindo, assim, a protetização e o treino funcional da criança.

Malformação
congênita bilateral de
membros inferiores.
Fonte: https://cutt.ly/zShFPlF
 Interatividade

De acordo com o Ministério da Saúde, de janeiro a setembro de 2021, foram realizadas 12.639
cirurgias de amputações de membros inferiores, como pés e pernas, pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), decorrentes de diabetes. O número equivale à média de 46 procedimentos por
dia e é 4,18% maior do que o registrado no mesmo período de 2020 (12.132 amputações).
Qual a associação entre o diabetes e o risco de amputações?
 Resposta

De acordo com o Ministério da Saúde, de janeiro a setembro de 2021, foram realizadas 12.639
cirurgias de amputações de membros inferiores, como pés e pernas, pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), decorrentes de diabetes. O número equivale à média de 46 procedimentos por
dia e é 4,18% maior do que o registrado no mesmo período de 2020 (12.132 amputações).
Qual a associação entre o diabetes e o risco de amputações?
O DM pode causar problemas graves nos pés, incluindo a neuropatia, com diminuição da
sensibilidade, vasculopatia com prejuízo da circulação local. Essas condições associadas
facilitam o aparecimento e a dificuldade de cicatrização de úlceras cutâneas, que podem
evoluir para infecções de pele, osteomielite e necrose tecidual.
 Terminologia geral

 Mioplastia: fixação das extremidades dos músculos antagônicos e proteção do coto ósseo;
 Miodese: reinserção de músculos e tendões seccionados à extremidade óssea amputada
(permite a contração do músculo);
 Hemostasia: cauterização dos vasos sanguíneos;
 Neurectomia: corte dos nervos e deve ficar protegido pelos tecidos musculares (evitar
neuroma doloroso);
 Tecido ósseo: deve ficar arredondado, evitando o surgimento de espículas ósseas;
 Suturas: sem aderências ou tensões exageradas.
 Classificação dos níveis de amputação dos membros inferiores

 A determinação do nível para a amputação deve ser definida pela equipe médica, pois a
necrose dos tecidos moles pode ser maior do que aparenta.

 Nas crianças, deve-se tentar, sempre que possível, preservar as placas de crescimento,
pois sua contribuição para o comprimento da extremidade ou do coto de amputação é muito
importante, minimizando as desigualdades dos membros.
 Amputação pododáctilas e metatarsais

 Amputação parcial dos dedos: retirada de qualquer parte de um ou mais dedos do pé.
 Desarticulação dos dedos: desarticulação da articulação metatarsofalangiana.
 Transmetatarsal: amputação pela diáfise dos ossos metatarsais.
 Desarticulação interfalangiana: tenta-se preservar a base da falange proximal, pois nela
se encontra a inserção dos tendões extensor e flexor curto dos dedos.
 Desarticulação metatarsofalangiana: ocorre entre a falange proximal e o metatarso.
 Amputação transmetatarsiana: é realizada a secção óssea do primeiro ao quinto
metatarso; pode ser total ou parcial.
 Desarticulação de Lisfranc

 Desarticulação de metatarsos com o osso cuboide e cuneiforme (antepé com o mediopé).

Geralmente, acarreta deformidades em flexão plantar, dificultando a protetização, uma vez
que a perda da inserção dos tendões dos músculos dorsiflexores do tornozelo pode
ocasionar deformidade em equino do tornozelo.
 Desarticulação de Chopart

 Desarticulação entre os ossos navicular e cuboide com o tálus e o calcâneo

(mediopé com o retropé).

 Apresenta difícil protetização, devido ao curto braço de alavanca, e o pé pode evoluir para
a posição de equino. O cirurgião pode tentar rebater o tendão do calcâneo para evitar o
equinismo (flexão plantar).
Linhas representativas dos locais da desarticulação
de Lisfranc (vermelha) e de Chopart (verde).

Fonte: https://cutt.ly/qShHNwA
 Desarticulação naviculocuneiforme e transcuboide

 Encontra-se entre os níveis de Lisfranc e Chopart.

 Ocorre a manutenção do osso navicular e secção parcial do osso cuboide ao nível da

articulação naviculocuneiforme.
 Amputação tipo Syme

 É a desarticulação do tornozelo, e pode-se incluir a remoção dos maléolos e retalhos distais

da tíbia/fíbula. Permite descarga de peso total no coto distal, com a colocação de um pé
protético, faz-se a secção óssea abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a
sindesmose tibiofibular.

 Permite a protetização precoce, porém, é mais difícil de cicatrizar e protetizar. Atualmente,

prefere-se a amputação transtibial.
 Amputação de Pirogoff

 É uma técnica similar à amputação de Syme, porém, é feita uma artrodese entre a tíbia
e o calcâneo, diminuindo o espaço entre o coto e o solo.
 Trata-se de uma técnica mais difícil e demorada.
 Realizada a artrodese entre a tíbia e o calcâneo, o osso calcâneo é seccionado
verticalmente, eliminando sua parte anterior e realizando com a parte posterior uma rotação
superior a 90 graus até ocorrer um encontro entre as superfícies do calcâneo e da tíbia.

Amputação pela
técnica de Pirogoff
(artrodese entre a
tíbia e o calcâneo).
Fonte: https://cutt.ly/fShJnD5
 Amputação transtibial

 Secciona-se a fíbula e a tíbia, sendo mantida a articulação do joelho. A descarga de peso

será realizada no tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da
tíbia, e no coto.
 Amputação transtibial no terço proximal, médio e distal. Se for no terço distal, o coto
será muito longo, e, no terço proximal, muito curto; ambos os níveis podem dificultar
a protetização.

Amputação
transtibial em
terço médio.
Fonte: https://cutt.ly/kShK8KX
 Desarticulação de joelho

 Não é mantida a articulação do joelho, e a coxa permanece íntegra. Por não ter
a articulação do joelho, durante o processo de protetização, será necessária uma
prótese com componente de joelho protético.
Desarticulação de joelho

Fonte: https://cutt.ly/zShLlki
 Interatividade

JP, 40 anos de idade, foi submetido à amputação transfemoral do lado direito devido a acidente
motociclístico (causa traumática), e ainda não foi protetizado. Após seis meses da amputação,
o paciente refere sentir constantemente uma sensação de dor no pé direito, desde o pós-
operatório inicial. O que você suspeitaria que o paciente apresenta?
 Resposta

JP, 40 anos de idade, foi submetido à amputação transfemoral do lado direito devido a acidente
motociclístico (causa traumática), e ainda não foi protetizado. Após seis meses da amputação,
o paciente refere sentir constantemente uma sensação de dor no pé direito, desde o pós-
operatório inicial. O que você suspeitaria que o paciente apresenta?
Devido à dor ser constante desde o início, trata-se, possivelmente, de sensação de dor
fantasma.
 Amputação transfemoral

 As amputações transfemorais podem ser realizadas no terço proximal, médio ou distal do

fêmur. Torna-se necessário que o cirurgião realize tanto a mioplastia como a miodese.
 No geral, o coto tende à deformidade em flexão e abdução do quadril, sendo que, quanto
menor o coto, maior a tendência à deformidade, devido ao desequilíbrio muscular.
 O encurtamento dos músculos flexores de quadril se deve, principalmente, à manutenção
da posição sentada por longos períodos.

Amputação
Fêmur transfemoral
Fêmur
Músculo

Tíbia

Fíbula

Fonte: adaptado de: https://cutt.ly/nShL9NG

 Desarticulação de quadril

 Trata-se da amputação a partir da articulação do quadril, mantendo a pelve intacta.

Pode-se ou não manter o colo femoral. Em alguns casos, é retirado todo o membro inferior,
incluindo a cabeça femoral.

 O paciente não apresenta coto ósseo, apenas cobertura do músculo glúteo máximo e
descarga de peso na tuberosidade isquiática. A protetização é mais difícil, devido a aspectos
importantes, como a ausência de um braço de alavanca e o gasto energético maior durante
a marcha – será menos funcional.
 Hemipelvectomia

 Realiza-se a retirada total de uma hemipelve, e o paciente não apresenta membro residual.

Operação de hemipelvectomia, em
que paciente evoluiu a óbito

Fonte: https://cutt.ly/DShZxjh
 Hemicorporectomia

 Realiza-se a retirada do hemicorpo; nesse caso, as chances de sobrevivência do

paciente são menores. Geralmente, é resultado de eventos traumáticos, e o paciente
pode apresentar outras lesões associadas, como perfuração pulmonar ou traumatismo
cranioencefálico (TCE).

Desarticulação sacroilíaca:
 É retirada a metade da pelve, geralmente, por neoplasia óssea com metástase ou
traumática, e a descarga de peso ocorre no ísquio contralateral e na região torácica.
 Fases da reabilitação

 Preparo pré-cirúrgico (amputações eletivas);

 Protetização imediata;
 Reabilitação pré-protetização;
 Fase de protetização;
 Adaptação à prótese e independência funcional.
 Preparo pré-cirúrgico (amputações eletivas)

 Avaliar as condições cardiopulmonares do paciente e, em muitos casos, já iniciar um

programa de condicionamento pré-amputação.

 Avaliação prévia das condições musculoesqueléticas do membro contralateral ao que será

amputado, incluindo a amplitude de movimento, força muscular, equilíbrio postural,
alterações sensoriais.

 Avaliar as condições sociais e econômicas do paciente, a acuidade visual, fatores psíquicos,

emocionais e cognitivos, de modo que é necessária uma equipe multidisciplinar, que, além
de avaliá-lo, ofereça o suporte necessário ao paciente e seus familiares.
 Protetização imediata

 A prótese imediata é adaptada ao coto de amputação imediatamente após a cirurgia, ainda

no centro cirúrgico.

 Vários benefícios são alcançados com a protetização imediata, porém, nem todos os
pacientes têm indicação para esse tipo de protetização.

 Como a prótese imediata é colocada ainda no centro cirúrgico, o encaixe (soquete) é

moldado com gesso; já outros componentes podem ser os que serão utilizados na prótese
definitiva. Indicada a pacientes jovens, amputações transtibiais e cirurgias programadas.
 Benefícios da protetização imediata

 Controlar o edema e auxiliar na forma do coto;

 Desenvolver estabilidade muscular, evitar perda de massa muscular;
 Reduzir quadros álgicos e sensação de membro fantasma;
 Auxiliar nas transferências, propiciar descarga de peso parcial e de forma precoce;
 Viabilizar a deambulação precoce e potencializar a independência funcional;
 Diminuir o tempo de internação;
 Promover boas condições emocionais e psicológicas.
 Reabilitação pré-protetização

 Avaliação e liberação cardiológica;

 Avaliação da presença de comorbidades: HAS, diabetes mellitus, déficit visual,
déficit sensorial;
 Sequelas neurológicas associadas, como acidente vascular cerebral (AVC), TCE,
demências;
 Obesidade;
 Idade;
 Presença de cardiopatias e pneumopatias.
 Reabilitação pré-protetização

Fase inicial do tratamento:

Fatores considerados no pós-
operatório imediato

Proteger o coto,
favorecendo
a redução do edema

Pós-operatório Facilitar o fechamento

imediato da ferida primária

Manter a amplitude de
movimento, evitando
contraturas
Fonte: autoria própria.
 Complicações no pós-operatório de amputação

 Hiperalgesia e hiperestesia;
 Neuroma doloroso;
 Sensação de membro fantasma e/ou dor fantasma;
 Deiscência de suturas;
 Infecção cutânea pós-operatória;
 Espículas ósseas;
 Encurtamento muscular e instabilidade postural.
Abordagem da equipe de reabilitação na fase de pré-protetização

Abordagem da equipe
de reabilitação Abordagem da equipe
centrada na recuperação
do paciente

Maximizar a
capacidade de
independência
funcional e de
qualidade de vida
Auxiliar no processo de
adaptação pós-
amputação, incluindo o
manejo da dor, escolha
de próteses, treino de
AVDs, entre outros
Fonte: autoria própria.
 Interatividade

Paciente com 20 anos de idade foi vítima de amputação traumática por acidente de trabalho.
Trata-se de uma amputação transtibial de terço proximal. A equipe médica realizou uma
protetização imediata neste caso. Quais benefícios você espera encontrar com esta conduta?
 Resposta

Paciente com 20 anos de idade foi vítima de amputação traumática por acidente de trabalho.
Trata-se de uma amputação transtibial de terço proximal. A equipe médica realizou uma
protetização imediata neste caso. Quais benefícios você espera encontrar com esta conduta?
Espera-se o controle do edema e auxiliar na forma do coto; melhor estabilidade muscular,
evitando perda de massa muscular; redução de dor fantasma e de membro fantasma;
descarga de peso parcial e de forma precoce; deambulação precoce e independência
funcional; menor tempo de internação; melhora emocional.
 Avaliação funcional do paciente amputado

 Anamnese: sexo, idade, profissão, data da amputação, presença de comorbidades;

 Amputação de urgência ou eletiva; risco de novas amputações;
 Como se locomove (permanece na cadeira de rodas, uso de muletas, saltos);
 Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico;
 Avaliação cardiorrespiratória;
 Associação de patologias (tais como cardiopatias, AVC, TCE);
 Condições musculoesqueléticas;
 Avaliação das partes visual e auditiva.
 Exame físico

 Condições da pele e anexos da pele;

 Sensibilidade: presença também de dor e sensação fantasma;
 Perimetria: estabilização do volume do edema é um requisito para a prescrição da prótese;
 Força muscular do coto e do lado sadio;
 Presença de encurtamentos musculares e deformidades ósseas (encurtamentos musculares,
atitude viciosa ou deformidades estruturadas);
 Avaliação da força muscular dos membros superiores e do tronco;
 Equilíbrio/resistência/condicionamento físico.
 Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização

Auxiliar no processo de cicatrização e evitar aderência cicatricial

 Pode-se utilizar o laser. Após a cicatrização total, pode-se mobilizar a cicatriz e realizar
massagem de fricção com intuito de evitar possível aderência cicatricial.
 Praticar exercícios de dessensibilização para melhora do quadro de hiperestesia,
hiperalgesia e sensação de membro fantasma.
 As técnicas de dessensibilização reduzem a hipersensibilidade local e devem ser realizadas
de forma gradual, utilizando diversos estímulos, de acordo com a tolerância do paciente,
uso de bolinhas ou objetos de texturas diferentes, descarga de peso corporal no coto e
o uso de jatos de água durante o banho, ou mesmo o uso do turbilhão.
 Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização

 Modelar o coto e controlar o edema (preparo do membro residual).

 O coto é responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação,

e deve reunir as condições ideais para o uso funcional de uma prótese.

 O enfaixamento correto do membro residual será crucial para auxiliar na conificação do coto,
na diminuição do edema após a amputação e na dessensibilização. Para isso, é necessário
que o enfaixamento seja realizado todos os dias e que o paciente permaneça com o coto
enfaixado o dia todo.
 Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização

Treinar mudanças de decúbito, transferências e marcha com dispositivos auxiliares:

 O fisioterapeuta deverá treinar o paciente a realizar mudanças de decúbito, evitando
permanecer apenas deitado e sentado. Quando possível, estimular o treino de marcha com
dispositivos auxiliares (andador, muletas).

 Os benefícios da mobilização precoce incluem a manutenção da força muscular, a aptidão

cardiovascular, a prevenção da perda de massa óssea e o treino da independência funcional.
Além disso, deve-se estimular a mobilidade do tronco e o alcance funcional.
 Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização

Fortalecer os músculos e o condicionamento cardiopulmonar:

Fonte: autoria própria.

 Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização

Treino de equilíbrio:
 Deverá ser estimulado o treino de equilíbrio estático e dinâmico em diferentes posturas, tais
como decúbito lateral, sedestação, ajoelhado e em ortostase de acordo com a capacidade de
cada indivíduo.

Fisioterapia aquática
na reabilitação pós-
amputação.
Fonte: https://cutt.ly/ESWvAl1
 Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização

Evitar contraturas musculares e manter o alongamento muscular:

 Imobilismo prologado e posicionamento inadequado do paciente.
 Nas amputações do pé, as contraturas musculares mais encontradas são os pés em
equino, nas amputações de dedos, podem ocorrer deformidades em adução dos dedos
remanescentes.
 Amputações transtibiais: encontra-se encurtamento de flexores de joelho e adutores de
quadril devido ao tempo prolongado sentado e ao braço da alavanca estar menor.
 Amputações transfemorais: as principais contraturas observadas são em flexão e
abdução de quadril.
 Principais características esperadas para o coto/membro residual adequado

 Nível de amputação adequado;

 Coto estável sem deformidades articulares;
 Presença de bom coxim com mioplastia e miodese;
 Bom estado da pele (sem feridas e sensibilidade preservada);
 Ausência de neuromas dolorosos ou de espículas ósseas;
 Adequada circulação arterial e venosa;
 Boa cicatrização (sem aderências ou deiscências de suturas) e redução gradual do edema;
 Adequada força e resistência muscular.
 Orientação para atividade do chat

 Neste momento, vamos relembrar quais são os níveis de amputação dos membros
inferiores, relacionando os principais fatores etiológicos. E quais as principais complicações
esperadas decorrentes das amputações?
ATÉ A PRÓXIMA!