Curso online

SAÚDE
PÚBLICA E PSF

DISPONÍVEL 24 HORAS LÍDER EM CUSTO EM CONFORMIDADE

POR DIA BENEFÍCIO COM AS LEIS VIGENTES
SUMÁRIO

Uma breve retrospectiva da saúde pública no Brasil ............................................ 2

O Sistema Único de Saúde (SUS) ............................................................................ 3
A estratégia saúde da família - PSF ....................................................................... 5
O outro lado do PSF ................................................................................................ 13
A crise paradigmática da saúde ............................................................................ 15
A perspectiva construcionista social .................................................................... 22
Referência .................................................................................................................. 28
Uma breve retrospectiva da saúde
pública no Brasil
A trajetória da Saúde Pública no Brasil está intrinsecamente ligada aos contextos
políticos, sociais e econômicos de cada época. Ao longo da história, ela tem
acompanhado as tendências da sociedade e se organizado conforme as
necessidades e particularidades de cada momento.

No início do século XX, a Saúde Pública começou a se configurar como uma

política nacional de saúde com a sistematização das práticas sanitárias, surgindo
no contexto sociopolítico do país e do desenvolvimento do capitalismo brasileiro.
Nessa época, as preocupações estavam voltadas para o controle de doenças,
como a peste e a febre amarela, que ameaçavam as exportações brasileiras.

A assistência à saúde era direcionada principalmente para o combate a essas

endemias, adotando um modelo conhecido como campanhista, que consistia em
grandes campanhas de vacinação em massa para controlar as doenças.

Com o avanço industrial e a urbanização nas décadas seguintes, a Saúde Pública

passou a desempenhar um papel importante na higienização e disciplinarização
das cidades e de seus habitantes. Além disso, surgiu a organização de caixas de
aposentadorias e pensões para os trabalhadores das grandes indústrias,
oferecendo assistência médica e benefícios.

Contudo, somente os trabalhadores participantes dessas instituições e seus

familiares tinham acesso à assistência à saúde. O restante da população dependia
de serviços particulares ou filantrópicos. O foco da Saúde Pública estava
principalmente na preservação da força de trabalho, visando garantir o
crescimento industrial no país.

Na década de 1960, com a unificação da Previdência Social, a assistência à saúde

foi estendida a todos os trabalhadores brasileiros. No entanto, houve críticas à
apropriação do sistema previdenciário pelo Estado para fins políticos e de
investimento em grandes construções.

O governo militar, nas décadas de 1980 e 1990, concentrou seus investimentos

em instâncias privadas, resultando em baixos recursos destinados à Saúde
Pública. A intervenção estatal diminuiu, impulsionando o crescimento dos
subsistemas privados e a crise na saúde pública.

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Nesse contexto de crise, surgiu o movimento sanitário na década de 1970,
composto por profissionais de saúde, políticos, intelectuais e lideranças
populares, que buscavam uma reforma sanitária mais democrática e humana. Esse
movimento propôs um sistema único e universal de saúde para a população
brasileira, porém, com a resistência do governo da época, as mudanças não foram
implementadas.

Os anos 1980 e 1990 foram marcados pela redemocratização do país, mas

também pela crise nas políticas de saúde. Diversos modelos de assistência
conviveram nesse período, destacando-se o modelo neoliberal, que valorizava a
atenção privada e a mercantilização da saúde, gerando precariedade no
subsistema público.

No entanto, foi a crise que impulsionou o desenvolvimento de modelos

alternativos e contra-hegemônicos, culminando na aprovação do Sistema Único
de Saúde (SUS) no final da década de 1980.

Em suma, a história da Saúde Pública no Brasil reflete as complexidades das

diferentes épocas e como as intervenções e políticas foram moldadas conforme
os interesses políticos e econômicos, mas também como as lutas sociais
buscaram promover uma saúde mais justa e universal para a população.

O Sistema Único de Saúde (SUS)

Após o fim do regime militar em 1985 e a abertura para a reorganização da União,
o governo concentrou esforços na criação de uma nova Constituição para reger a
sociedade. Nesse contexto, foi convocada a 8ª Conferência Nacional de Saúde,
com o propósito de discutir a inclusão da reforma sanitária e a proposta de um
Sistema Único de Saúde (SUS) nessa Constituição.

As Conferências Nacionais de Saúde (CNS) têm o objetivo de debater as

atividades relacionadas à saúde no país e levá-las ao conhecimento do governo
federal, buscando apoio para projetos considerados fundamentais para o
desenvolvimento na área da saúde. As CNS foram instituídas pela lei n° 378 de 13
de Janeiro de 1937, com realização prevista a cada dois anos, permitindo um
acompanhamento constante do Sistema de Saúde.

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Após duas conferências realizadas nessa época, a III Conferência Nacional de
Saúde foi realizada em 1963, em meio aos movimentos que defendiam o direito
universal a um Sistema de Saúde. Essa conferência abordou a situação sanitária
da população brasileira, a municipalização dos serviços de saúde e a criação de
um plano nacional de saúde que buscava acesso global à assistência à saúde e
melhores condições de bem-estar para a população.

Essas discussões sobre a criação do SUS continuaram nos anos seguintes,

impulsionadas pelo movimento sanitário, até alcançar seu auge com a
possibilidade de legalização na nova Constituição. Dessa forma, essas questões
foram retomadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986.

Durante essa Conferência, ficou claro que as mudanças necessárias para o setor
de saúde iam além de uma reforma administrativa e financeira; era preciso uma
reformulação mais profunda, ampliando o conceito de saúde e suas ações
institucionais. Assim, surgiu o conceito de reforma sanitária, que tinha como
principais temas a saúde como direito de todos, a reformulação do sistema
nacional de saúde e o financiamento setorial. A saúde passou a ser definida como
algo resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso a serviços de
saúde e posse de terra.

Em relação ao segundo tema, a reformulação do Sistema de Saúde, foi elaborado

um projeto para a criação do SUS, que já havia sido proposto na década de 70.
Esse projeto visava acabar com a centralização dos serviços, progredir na
estatização do setor e integrar os níveis federal, estadual e municipal, permitindo
uma abordagem mais adequada à realidade local. As diretrizes básicas propostas
para o SUS incluíam descentralização, municipalização, financiamento dos
serviços e participação social, com princípios doutrinários de universalidade,
equidade e integralidade na assistência à saúde.

A Constituição Brasileira de 1988 incorporou as propostas da 8ª Conferência

Nacional de Saúde, mas a regulamentação do SUS ocorreu apenas em 1990, com
a lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990. Apesar disso, algumas cidades
conseguiram implementar seus preceitos com sucesso, demonstrando modelos
alternativos de saúde, com controle social, promoção de saúde e gestão alinhada
às necessidades da população.

No entanto, a implantação do SUS enfrentou sérias dificuldades. A falta de

vontade política e a cultura predominante de tratamento individualizado e focado
na supressão de sintomas clínicos comprometiam a efetivação dos princípios do
SUS.

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A descentralização dos serviços também apresentava problemas, com recursos
frequentemente concentrados no próprio município, não atendendo às
necessidades da maioria da população.

Apesar dos desafios, o SUS representa um marco fundamental na história da

Saúde Pública do país. Suas propostas visam democratizar a saúde e melhorar a
qualidade de vida da população, com uma abordagem mais ampla e integrada ao
contexto social e econômico. Ainda há muito a ser feito para efetivar
completamente o SUS em todo o país, mas exemplos bem-sucedidos em algumas
cidades mostram que é possível avançar em direção a uma saúde digna, humana,
eficaz e universal para todos os cidadãos brasileiros.

A estratégia saúde da família - PSF

Na década de 60, nos EUA, surgiu com força a ideia do médico de família, um
profissional que cuidava dos membros familiares, embora não de todas as
famílias, uma vez que seu atendimento dependia das condições financeiras delas.
Em 1969, essa abordagem tornou-se uma especialidade reconhecida. Na década
de 70, outros países como Canadá, México e alguns europeus aderiram a esse
movimento para reduzir os efeitos da hospitalização excessiva e da fragmentação
do cuidado causada pelas especialidades médicas. A Organização Mundial da
Saúde (OMS) promoveu debates e consultorias na América Latina para divulgar
essas propostas (Vasconcelos, 1999). No entanto, nessa época, o Brasil
enfrentava um contexto político que não priorizava mudanças significativas na
área da saúde.
Nos anos 90, houve um ressurgimento do interesse na abordagem familiar,
levando muitos profissionais a concentrarem suas intervenções no contexto
familiar e comunitário. A implantação do programa de médico de família em Cuba
também influenciou o Brasil, gerando reflexões sobre sua aplicação no país. Em
1993, o Ministério da Saúde reuniu profissionais com experiência em saúde de
primeiro nível para debater a possibilidade de implementar um projeto
semelhante, colocando a equipe multiprofissional no centro do cuidado e
adotando um modelo de atuação local (Vasconcelos, op.cit.).

O Ministério da Saúde regulamentou o Programa de Saúde da Família (PSF)

através da Portaria/MS N° 692, de 25 de março de 1994, publicado no Diário
Oficial da União – DOU, N° 060, de 29 de março de 1994, Seção 1, página 4572
(Brasil, 1994). Esse programa já estava sendo testado em algumas cidades do
Brasil, especialmente em regiões com cobertura precária de assistência à saúde.

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A regulamentação do PSF tinha como objetivo estabelecer uma base sólida para o
funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), visando à efetivação do
mesmo. O PSF foi concebido para resolver a maioria dos problemas básicos de
saúde, bem como promover a saúde em geral. Embora tenha sido expandido
como "Programa de Saúde da Família", o Ministério da Saúde não o considera
como um programa novo a ser implantado, mas sim como uma estratégia que
busca consolidar os princípios do SUS e auxiliar em sua expansão (Mendes, 1996).

O PSF não foi desenvolvido como um programa direcionado exclusivamente para

os pobres ou para populações específicas, como mulheres e crianças. Pelo
contrário, veio como uma resposta à tendência mundial de redução de custos na
área de saúde, desmedicalização da medicina e humanização dos serviços
(Vasconcellos, 1998).

As diretrizes do Ministério da Saúde destacam que o PSF tem como objetivos

gerais a reorientação do modelo assistencial, com ênfase na atenção básica,
definindo responsabilidades entre o Sistema de Saúde e a população, alinhado
aos princípios e doutrinas do SUS. O programa é concebido como parte de um
sistema hierárquico local, sendo a porta de entrada para os usuários, e promove a
intersetorialidade, estendendo a saúde para outros setores como saneamento,
educação, alimentação e moradia, compreendendo-os como fatores essenciais
para a qualidade de vida e saúde.

O PSF é composto por equipes de saúde que incluem um médico generalista ou

de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes
comunitários de saúde. A inclusão de outros profissionais dependerá das
necessidades locais e será avaliada pelo município. Os agentes comunitários
desempenham um papel fundamental no PSF, pois conectam a comunidade à
equipe, trazendo informações sobre os fatores que afetam a saúde e que, muitas
vezes, não são acessíveis à equipe. Além disso, eles são moradores do local de
trabalho, o que lhes confere conhecimento íntimo do território e de sua dinâmica
(Franco, Bueno e Merhy, s/d).

Cada equipe é responsável por uma região delimitada, composta por 600 a 1.000
famílias ou 4.500 pessoas no máximo. O planejamento da assistência deve ser
centrado nas necessidades da comunidade local, buscando se adaptar às
peculiaridades de cada região. O PSF tem como foco a integralidade do indivíduo
inserido em seu contexto familiar e cotidiano.

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O espaço delimitado para a implantação do PSF é denominado território, não se
limitando apenas ao aspecto geográfico, mas considerando também as
características da população local, para que a intervenção seja contextualizada
conforme as particularidades de cada região. Os atendimentos são realizados nos
Núcleos de Saúde da Família (NSF), e as equipes acompanham constantemente as
famílias, independentemente de estarem doentes ou não, prestando atendimento
domiciliar quando necessário.

O PSF, como atuação no primeiro nível de atenção à saúde, enfatiza a promoção

da saúde e a prevenção de doenças, buscando maior proximidade e acolhimento
às famílias. O acolhimento é uma modalidade de intervenção usuário-centrada
incentivada pelo SUS, visando reorganizar o serviço de saúde e estabelecer uma
relação mais próxima com o usuário em suas demandas. Essa abordagem procura
contemplar as intervenções com as famílias de forma mais abrangente (Franco,
Bueno e Merhy, s/d).

A família é vista como um subsistema dinâmico, no qual o profissional de saúde

busca estabelecer uma relação interpessoal de interesse, observação
participante, disposição e visitas frequentes (Ricardo, Carballás, Corral, Sacasas,
Mirabal, 1985). De acordo com Bastos & Trad (1998), é na família que se organiza
o eixo do espaço social dos indivíduos, e a noção de risco e de saúde/doença é
construída historicamente, contextualizada dentro desse âmbito da vida cotidiana
familiar. Portanto, entender a família como um lócus de desenvolvimento é
fundamental para compreender seu processo de cuidados diários.

O trabalho em saúde voltado para o sistema familiar não é recente, pois já foi
praticado desde o século XIX através do movimento higienista. Esse movimento
considerava a família como uma instituição necessitada de intervenções
controladoras, visto que não tinha condições de proteger seus membros. Esse
discurso levou à instauração de normas higienistas relacionadas à educação,
alimentação, limpeza e práticas morais, com controles rígidos e periódicos.
Durante muito tempo, a família esteve sob o olhar "protetor" do saber médico, e
alguns conceitos dessa época ainda persistem até os dias atuais (Costa, 1983).

Ao propor intervenções junto às famílias novamente, é importante tomar cuidado

para não repetir o modelo anterior de polícia médica, com o objetivo de controle e
normatização dos costumes, desconsiderando os processos de construção do
sistema familiar e desrespeitando a cultura local.

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Para evitar que esse modelo perdure, é essencial compreender a dinâmica das
famílias, sua inserção na sociedade e, consequentemente, a postura que o
profissional adotará ao abordá-las em seu atendimento, respeitando sua cultura. A
construção de propostas de intervenção junto às famílias locais deve estar
contextualizada com o modo de vida delas. Nesse sentido, é necessário refletir e
abrir uma ampla discussão com a equipe de saúde sobre a melhor maneira de
elaborar um modelo de intervenção.

Dominguez (1998), médico cubano que atualmente reside no Brasil e assessora

municípios na implantação do PSF, destaca a importância de abordar temas que
promovam debates com vistas à construção de uma saúde local. Ele aponta
algumas questões que fundamentam o trabalho das equipes do PSF:

1. Abordagem educativa, incentivando a participação da população no

planejamento e controle das ações de saúde para buscar uma melhor
qualidade de vida.
2. Globalidade, oferecendo atenção integral a toda a população e não apenas aos
doentes.
3. Atenção de saúde ativa, enfatizando a importância de ações de promoção,
prevenção, cura e reabilitação além do âmbito clínico.
4. Continuidade da atenção, acompanhando as famílias de forma contínua, seja
no lar, ambulatório, emergências ou em internações hospitalares.
5. Sistema de encaminhamento, regionalização e contra-referência, ou seja,
encaminhar as pessoas para outros sistemas de saúde sempre que necessário
e recebê-las de volta para dar continuidade ao tratamento.
6. Informação estatística, mantendo o sistema de informação atualizado para
controle e avaliação do trabalho.
7. Educação continuada, garantindo a atualização dos profissionais através de
programas de capacitação oferecidos.

O Programa Saúde da Família (PSF) tem como uma de suas principais metas a
reorganização das práticas de trabalho na área da saúde, buscando uma
abordagem mais coletiva e próxima às necessidades da população. Para alcançar
esse objetivo, são estabelecidas cinco premissas fundamentais para o bom
funcionamento do programa:

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1. Abordagem interdisciplinar da equipe O PSF adota uma abordagem
interdisciplinar, promovendo a integração de diferentes profissionais de saúde.
Essa interligação possibilita uma intervenção mais abrangente e articulada,
resultando em uma análise mais completa da saúde, enriquecida por diversas
perspectivas. Rosa (1987) enfatizou a importância da abordagem
multiprofissional, defendendo a busca por espaços comuns entre as
especialidades para uma atuação mais harmoniosa e coerente na equipe.
2. Ênfase na promoção de saúde O programa prioriza a promoção da saúde em
sua abordagem. Isso significa vincular a saúde a aspectos mais amplos da vida
das pessoas, considerando não apenas fatores biológicos e genéticos, mas
também a qualidade de vida, o bem-estar e os aspectos culturais, sociais e
econômicos. As ações do PSF visam aumentar o bem-estar geral em todas as
esferas da vida - profissional, familiar, social, entre outras.
3. Participação comunitária e controle social A promoção da saúde envolve o
trabalho em conjunto com a comunidade, valorizando a participação ativa da
população na definição das ações voltadas para a sua própria saúde e na
construção de condições para uma melhor qualidade de vida em seus bairros.
A Constituição de 1988 conferiu à população o direito de participar ativamente
nas decisões relacionadas à saúde, o que ficou conhecido como controle
social. O PSF destaca-se por garantir e incentivar essa participação tanto na
concepção das ações de saúde quanto na sua manutenção e avaliação.
4. Acompanhamento e avaliação Uma das bases do PSF é o acompanhamento
constante e a avaliação dos seus resultados em todo o país. Esse processo é
viabilizado pelo Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), no qual os
Núcleos de Saúde da Família inserem mensalmente os dados de suas
intervenções realizadas. Essas informações são enviadas para uma central que
monitora o andamento dos PSFs. Com base nessas análises, o próprio serviço
pode aprimorar suas atividades, promovendo discussões para uma
intervenção mais eficaz. Além disso, o Ministério da Saúde utiliza essas
informações para avaliar o desempenho e funcionamento do PSF em âmbito
nacional.
5. Formação do profissional de saúde Essa premissa destaca a importância da
formação adequada e contínua dos profissionais de saúde que atuam no PSF.
Desde o início dos debates para a regulamentação do Sistema Único de Saúde
(SUS), já se reconhecia a necessidade de profissionais qualificados para um
trabalho diferenciado, especialmente no atendimento de primeiro nível, que
requer uma intervenção complexa, não apenas tecnologicamente, mas na
relação com a equipe e a comunidade, estabelecendo vínculos. O PSF prevê a
capacitação constante desses profissionais por meio de cursos e participação
em atividades, fortalecendo a efetividade do programa. A educação
continuada é parte intrínseca das diretrizes do PSF.

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Das cinco premissas mencionadas, surgem algumas questões importantes. Em
primeiro lugar, ao abordar o trabalho em equipe, no qual profissionais colaboram
em conjunto, surgem dificuldades em determinar os limites do conhecimento de
cada um e sua atuação específica. O que torna cada disciplina única e qual é o
conhecimento compartilhado entre elas? Onde começa uma prática e termina
outra?

A maior dificuldade, no entanto, é alcançar um consenso sobre as especificidades

de cada profissão. Campos, Chakour e Santos (1997) propuseram um modelo
denominado "campo de competência" e "núcleo de competência".

O campo representa o espaço onde circulam diversos saberes, conhecimentos e

práticas que são comuns a todos os profissionais da saúde, independentemente
de sua formação inicial. Já o núcleo concentra as especificidades do profissional,
exclusivas de sua formação acadêmica ou especialidade.

Esse modelo pretende auxiliar a equipe na atribuição de responsabilidades. A

autonomia do profissional também é valorizada no trabalho em equipe, permitindo
que eles exerçam sua capacidade e criatividade no planejamento e execução das
atividades.

No entanto, surge o problema de que a autonomia pode levar a atuações

dicotômicas, onde cada profissional prioriza uma abordagem de trabalho, muitas
vezes se distanciando dos planos e metas estabelecidos em conjunto pela equipe.
Campos (1998) discute essa questão, introduzindo o conceito de "autonomia
responsável". Esse conceito defende que quando o trabalhador tem mais
liberdade na organização de suas tarefas, ele produz com maior satisfação e,
consequentemente, realiza um trabalho melhor. No entanto, as tarefas devem ser
orientadas por uma diretriz organizacional e um controle institucional para cumprir
as metas estabelecidas pela instituição de saúde, garantindo a realização dos
objetivos do planejamento.

De acordo com Campos (op. cit.), o trabalho em equipe em projetos

interdisciplinares estimula o diálogo e a interação entre os profissionais,
possibilitando a integração das perspectivas biológicas, sociais e subjetivas nos
processos de trabalho, bem como uma maior articulação na elaboração de
projetos de intervenção.

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A premissa da promoção de saúde, valorizada no Programa Saúde da Família
(PSF), não é um conceito exclusivo desse programa. A promoção de saúde tem
sido uma tendência internacional na reorientação dos modelos de assistência à
saúde desde a Conferência de Alma Ata, realizada em 1978. A partir desse marco,
foram discutidas ações priorizando a promoção da saúde e a prevenção de
doenças, com o objetivo de alcançar "saúde para todos até o ano 2000", uma
meta estabelecida pela Assembleia Mundial de Saúde.

Conferências posteriores também reforçaram a importância da promoção de

saúde e identificaram áreas-chave para seu desenvolvimento, como saúde da
mulher, alimentação e nutrição, controle do tabaco e álcool, e condições
ambientais favoráveis à saúde.

No Brasil, as discussões políticas sobre o modelo de atenção de primeiro nível,

enfatizando a promoção de saúde, variavam entre diferentes propostas. A
proposta do PSF tenta romper com uma abordagem tecnificada, privilegiando uma
maior proximidade com a comunidade, realizando intervenções no cotidiano da
população. O objetivo é garantir a qualidade de vida das pessoas em seu
ambiente de convivência e envolver a comunidade ativamente na manutenção da
saúde.

A participação popular é vista como fundamental para o fortalecimento da

promoção de saúde. No entanto, essa participação não deve ser apenas uma
concessão burocrática, mas sim uma condição indispensável para a viabilidade e
efetividade das políticas públicas de saúde.
Nesse contexto, a proposta de participação comunitária requer uma revisão da
forma como a intervenção na comunidade é estruturada e como a promoção de
saúde é inserida. É necessário elaborar formas eficazes e efetivas de trabalho,
alinhadas com as novas propostas dos modelos de assistência à saúde
emergentes.

No ano de 1996, Jewkes & Murcott conduziram uma pesquisa que abordou a
importância da comunidade na promoção da saúde. Nesse estudo, observaram-se
diversas menções à ideia de participação comunitária em documentos nacionais e
internacionais relacionados à saúde e à sua promoção. As entrevistas realizadas
revelaram que a concepção de comunidade varia de acordo com a função social
desempenhada pela pessoa, assim como a percepção daqueles que fazem ou não
parte dela.

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A comunidade foi caracterizada de várias maneiras, podendo ser entendida como
um grupo de pessoas compartilhando o mesmo espaço, uma conexão residencial,
uma identificação étnica ou uma associação baseada em faixa etária, entre outras
possibilidades. Os autores também ressaltaram a importância de considerar as
dificuldades e transformações envolvidas nas intervenções comunitárias, uma vez
que a teoria pode ser estática, mas a prática é dinâmica.

A pesquisa enfatizou que os conceitos de comunidade e participação são

subjetivos e variam de acordo com a experiência e vivência das pessoas.
Portanto, qualquer intervenção deve ser contextualizada e adaptada à realidade
local, evitando abordagens teóricas pré-fabricadas sobre essas questões.

No contexto do Brasil, a questão da participação comunitária e do controle social

apresenta particularidades. A história do país, marcada por um passado colonial
exploratório e opressor, não permitiu uma ampla experiência de participação
popular nem de movimentos que buscassem direitos e qualidade de vida. Os
direitos sociais muitas vezes estavam vinculados ao poder de influência, onde o
acesso a bens sociais dependia de relações de apadrinhamento com indivíduos
detentores de poder, deixando as portas fechadas para os que não possuíam tais
conexões. Esse legado histórico ainda influencia a sociedade brasileira nos dias
atuais, tornando desafiador o estabelecimento da cidadania plena (Damatta,
1997).

Apesar dessas dificuldades históricas, Vasconcelos (2000; 1999) explorou os

movimentos populares em saúde e acredita em sua viabilidade, destacando o
papel da Educação Popular, uma abordagem desenvolvida por Paulo Freire com
base na pedagogia da libertação. Essa abordagem enfatiza a construção conjunta
entre profissionais de saúde e a comunidade, valorizando o empoderamento das
pessoas envolvidas.

Vasconcelos (op. cit.) observa que os movimentos sociais no Brasil têm passado
por mudanças desde o período da ditadura militar, quando manifestações
populares eram reprimidas. Com o advento da democracia, surgiram mais
oportunidades de participação formal em instâncias políticas, como os conselhos
de saúde, levando a uma diminuição dos movimentos de base e ao crescimento
de movimentos mais amplos e burocratizados. Isso pode gerar a percepção de um
declínio na participação comunitária, mas Vasconcelos alerta para a importância
de compreender as peculiaridades dessas mudanças para estabelecer suas
possibilidades e limites. As participações populares podem estar sendo
reorientadas e assumindo uma configuração diferente das épocas anteriores.

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Constitucionalmente respaldado, o controle social deve ser incentivado pelos
profissionais da saúde. Uma maneira legal de exercê-lo é por meio dos conselhos
de saúde, que proporcionam à população acesso às informações sobre os
planejamentos em saúde e as intervenções locais. Esses conselhos são órgãos
permanentes e deliberativos, compostos de forma tripartite e paritária, com
representantes dos trabalhadores de saúde, prestadores de serviços (públicos e
privados) e usuários, todos com direito a voz e voto. Além disso, as reuniões do
conselho são abertas a toda a população, garantindo a participação ativa dos
cidadãos (Brasil/MS 1992b).

Durante a XI Conferência Nacional de Saúde realizada em dezembro de 2000, o

tema central de discussão foi a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS)
por meio do controle social. Diversos grupos de estudo se reuniram para analisar
estratégias que poderiam potencializar a participação da comunidade nas
questões de saúde, enfatizando o exercício do controle social como meio de
promover acesso, qualidade e humanização nos serviços de saúde. As avaliações
realizadas durante a conferência demonstraram um consenso acerca do avanço
do controle social no país, especialmente através dos conselhos de saúde, os
quais já estão em funcionamento em muitos municípios (Brasil/MS, 2000a).

Nessa perspectiva, que visa a promoção da saúde e a participação ativa da

comunidade como fatores impulsionadores de um Programa de Saúde da Família
(PSF) estratégico para o SUS, é de suma importância trazer as vozes da
comunidade para o processo de implantação.

O OUTRO LADO DO PSF:

CONSIDERAÇÕES CRÍTICAS
Embora o Programa Saúde da Família (PSF) esteja amplamente incorporado às
agendas de saúde em todo o país, com grande entusiasmo, alguns profissionais
da área da Saúde Pública têm levantado críticas importantes, sugerindo uma
análise mais cuidadosa para evitar cair na armadilha da ingenuidade, acreditando
que a mudança ocorre automaticamente quando uma estratégia é adotada.

Desde o início da implementação do PSF, foram levantadas críticas sobre a falta

de mão-de-obra qualificada, a percepção de que as ações se concentram apenas
nas camadas mais pobres da sociedade e a persistente centralização no papel do
médico, o que gerou debates desde então (Pustai, 1994).

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Sanitaristas da Unicamp, Franco e Merhy (1999a; 1999b) debateram o PSF como
um programa que não tem o poder de mudar o modelo tecno-assistencial
brasileiro devido a alguns fatores. Eles apontaram que o programa tem uma
atuação muito restrita na área clínica, priorizando apenas ações de promoção da
saúde. Além disso, não possui esquemas de atendimento para a demanda
espontânea e não consegue romper com a dinâmica médico-centrada.
Argumentaram que o PSF foi implantado pelo governo com o objetivo principal de
reduzir os custos na saúde, em vez de focar na humanização dos serviços de
acordo com as necessidades da população.

Bech (2000) criticou as avaliações de Franco e Merhy, considerando que a

aspiração de eliminar as consultas espontâneas pode se tornar realidade no
futuro, à medida que outras intervenções promocionais e preventivas reduzam a
demanda por consultas. No entanto, até que uma reorganização completa dos
serviços aconteça, as consultas espontâneas continuarão ocorrendo e, para isso,
é necessário uma organização na rotina dos serviços. Ele ressaltou que o
potencial transformador não reside apenas no território em si (regionalização),
mas sim nas características do trabalho, que deve ser vivo, multiprofissional e
abranger diversos aspectos da vida das pessoas, além de praticar a vigilância à
saúde - uma arma importante na mudança do modelo.

Salum (1999) também alertou para o cuidado de não considerar o PSF como uma
estratégia perversa, estruturada para atender às demandas do sistema neoliberal
e do Banco Mundial. Segundo essa visão, os gastos públicos seriam direcionados
para a atenção básica, mais coletiva e focada na promoção de saúde, enquanto os
aspectos curativos, com mais procedimentos, ficariam a cargo das instâncias
privadas, sujeitas às leis do mercado capitalista.

Outra crítica ao PSF é que ele tem se concentrado principalmente no

acompanhamento das famílias de risco, mantendo um enfoque curativo de saúde.
Segundo Miranda (1998), embora o discurso oficial seja de responsabilidade com
a saúde integral, na prática, há uma preocupação maior com a resolutividade
clínica dos problemas. Essa abordagem setorial da saúde é chamada de
"paradogmática" por ele, uma mistura de novos paradigmas com velhos dogmas.
Embora haja uma nova abordagem centrada na coletividade, humanização e
contextualização dos processos de saúde/doença, ela ainda é subordinada à
lógica econômica, cultural e social do sistema neoliberal. Miranda critica a forma
como o Ministério da Saúde propõe e financia a implantação do PSF,
considerando-a autoritária e desconsiderando a pluralidade e as possibilidades de
interação com outras experiências brasileiras de Atenção Básica à Saúde.

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Apesar de todas essas críticas e preocupações, o PSF continua crescendo e se
expandindo em todo o país. O Ministério da Saúde realizou uma pesquisa de
avaliação para verificar como a estratégia está sendo operacionalizada nos
municípios brasileiros e se está sendo eficaz. De acordo com os resultados, 71%
dos profissionais acreditam que o PSF tem sido uma boa estratégia para a
reorganização da atenção básica à saúde, destacando o compromisso com a
mudança e a alta resolutividade das equipes. Porém, 29% ainda não consideram o
programa uma boa estratégia, apontando que ele se concentra mais no discurso
do que na prática e que ainda não abrange toda a população. No entanto, esses
profissionais acreditam que o PSF pode se tornar eficaz, uma vez que é uma
prioridade do Estado. Essa perspectiva positiva dos profissionais demonstra que,
apesar das dificuldades enfrentadas, há otimismo em relação ao trabalho
realizado.

Embora existam debates e críticas, o PSF continua sendo uma importante

estratégia para a saúde pública no Brasil. Profissionais e defensores da reforma
sanitária estão empenhados em tornar a assistência à saúde mais humanizada e
eficaz. Embora a estratégia Saúde da Família seja moderna, criativa e próxima da
população, ainda enfrenta desafios para implementar plenamente seus princípios.
A necessidade de desatar os nós que prendem a implementação de mudanças
significativas na saúde é uma questão crucial, e a reflexão profunda sobre as
questões abordadas é fundamental para o avanço do PSF e do sistema de saúde
como um todo. As boas intenções e propostas não são suficientes; é preciso
enfrentar as amarras do sistema atual para alcançar uma transformação efetiva na
saúde pública brasileira.

A CRISE PARADIGMÁTICA DA SAÚDE

PÚBLICA: REFLEXÕES E DILEMAS
Para enfrentarmos essa complexa situação, precisamos buscar ferramentas que
nos auxiliem nessa tarefa desafiadora. Ao examinarmos a história da Saúde
Pública em nosso país e suas sucessivas crises, percebemos que mudanças de
modelos e estratégias não foram suficientes para solucioná-las. Embora tenha
havido melhorias em alguns momentos, o problema central persiste. Nesse
contexto, é crucial compreender qual é, afinal, a verdadeira crise da Saúde
Pública, um ponto fundamental para impulsionar mudanças significativas no setor,
como apontam alguns autores.

15
Para começar, é necessário definir o que entendemos por Saúde Pública. Ao
explorarmos a literatura sobre o tema, nos deparamos com uma variedade imensa
de definições. Terris (1992 apud Paim & Almeida Filho, 2000) reformulou a
concepção original de Saúde Pública descrita por Winslow na década de 20 - "a
arte e a ciência de prevenir a doença e a incapacidade, prolongar a vida e
promover a saúde física e mental mediante os esforços organizados da
comunidade" - e propôs uma "Nova Saúde Pública", abrangendo a prevenção de
doenças não infecciosas e infecciosas, promoção da saúde, melhoria da atenção
médica e reabilitação. Por outro lado, Tarride (1998) descreve a diversidade de
concepções sobre Saúde Pública, algumas enfatizando o atendimento individual
realizado pelo médico particular e o atendimento coletivo realizado por
sanitaristas, enquanto outras destacam a relevância de questões como pobreza,
desesperança e economia global.

Silva Junior (1998) relaciona os processos da reforma sanitária, a 8ª Conferência

Nacional de Saúde, a regulamentação do SUS e os novos modelos tecno-
assistenciais em saúde ao movimento da Saúde Coletiva, não mencionando a
Saúde Pública em nenhum momento.

É essencial abordar a relação entre Saúde Pública e Saúde Coletiva. Paim et al.
(2000) delinearam a Saúde Coletiva como um saber historicamente produzido,
cujas ações são práticas sociais influenciadas por grupos sociais. Essa abordagem
investiga os determinantes sociais da doença e a organização dos serviços de
saúde, adotando uma perspectiva interdisciplinar para compreender as
necessidades e problemas de saúde da sociedade. A Saúde Coletiva se diferencia
do paradigma biomédico dominante, lutando por sua emancipação, enquanto a
Saúde Pública é descrita como institucionalizada e aprisionada em uma crise
paradigmática.

Campos (2000) considera a Saúde Pública como uma produção histórica com uma
prática social, mas destaca a subvalorização dos indivíduos na construção do
cotidiano e da vida institucional. Em contrapartida, ele vê a Saúde Coletiva como
um novo campo da saúde, com um paradigma alternativo aos modelos
tradicionais, enfatizando a promoção da saúde e a análise dos processos de
saúde, adoecimento e cura sob uma perspectiva social. No entanto, o autor alerta
que a Saúde Coletiva, ao se considerar superior aos outros modelos, pode repetir
o mesmo padrão autoritário dos discursos hegemônicos em saúde, prejudicando
seu propósito como uma alternativa, em vez de um único caminho válido.

16
As diferentes definições e concepções da Saúde Pública e Saúde Coletiva
mostram a falta de consenso e parâmetros claros, dificultando o fortalecimento
dessas áreas e contribuindo para a manutenção da crise.

Tarride (1998) atribui a crise da Saúde Pública a um sistema causal, destacando

que ela não é decorrente de uma única causa, mas sim de uma combinação
complexa de eventos. A variedade de conceituações sobre Saúde Pública, as
questões estruturais na forma de trabalhar com a assistência à saúde e a
dependência do modelo médico hegemônico são três pilares de discussão que
revelam a profundidade dessa crise. É importante compreender que essa situação
não pode ser simplificada a uma única questão e requer uma abordagem
multifacetada para superação dos desafios.

Finalmente, como terceiro pilar, Tarride (op.cit.) enfatizou que a formação e

investigação têm contribuído para a crise na Saúde Pública. As instituições de
formação, embora mantenham alguns conteúdos padronizados nas disciplinas
básicas, apresentam considerável heterogeneidade no ensino de suas
concepções, dificultando afinidades e agrupamentos nos diversos cursos
oferecidos. Além disso, a maioria dos profissionais atuantes concentra-se em
áreas de biologia, matemática e técnicas estatísticas (89%), enquanto apenas 11%
têm formação nas áreas humanas, resultando em uma formação
predominantemente focada nas ciências naturais e formais.

Dâmaso (1996) já havia associado o Sistema de Saúde ao sistema judiciário,

comparando a prescrição médica com a sanção legal da justiça. Para ele, essa
abordagem repressora da população em relação à saúde, visando manter ou
restabelecer o bem-estar, apenas agrava a crise.

Até o momento, nas políticas públicas de saúde, exceto por algumas tentativas
recentes e incipientes de desinstitucionalização dos serviços de saúde mental,
não foram empreendidos esforços significativos para promover uma verdadeira
evolução ética baseada no critério fundamental da auto-responsabilidade. Ainda
não fomos capazes de repensar a forma e a função do Estado diante de um
sujeito-cidadão-saúde, que é instigado por sua subjetividade ética radical a
romper com qualquer forma de determinismo terapêutico (Dâmaso, op.cit.
p.287/288).

17
Paim et al. (2000) discutem os paradigmas como justificativa para a crise na
Saúde Pública, usando a definição de Kuhn: uma construção destinada a organizar
o raciocínio, fornecendo uma lógica para as explicações e estabelecendo regras
elementares para uma determinada sintaxe do pensamento científico, servindo
assim de base para modelos teóricos. De forma mais comum, paradigma é um
conjunto de crenças e valores compartilhados por um grupo de pessoas sobre um
assunto específico, dentro de um determinado tempo e local, que serve como
referência para ações.

O paradigma da saúde, segundo Paim et al. (op.cit.), está enraizado no

positivismo, que considera a realidade como algo externo ao ser humano, fixo e
que governa o conhecimento das coisas. A saúde é vista como um sistema
mecânico, com o corpo e seus órgãos funcionando de maneira determinística e
passível de ser explicada por suas partes constituintes. Nessa abordagem, as
questões políticas, sociais e culturais não são discutidas como parte inerente do
funcionamento da saúde, o que simplifica o processo de aquisição e
administração dos cuidados de saúde. Portanto, a crise da Saúde Pública está
relacionada a essa questão paradigmática. Paim et al. (2000) argumentam que
novos paradigmas estão sendo delineados, buscando superar a crise com
conceitos mais voltados para a não-linearidade, a inexistência de causalidade
simples nas questões de saúde e a aceitação de paradoxos. A proposta, segundo
o autor, não é reestruturar a Saúde Pública, mas sim estabelecer uma 'Nova Saúde
Pública', baseada em um novo paradigma. Para isso, são necessárias discussões
políticas, sociais, teóricas e práticas para implementar políticas de saúde mais
saudáveis.

Tarride (1998) também propõe uma mudança em direção a uma 'Nova Saúde
Pública', construindo sistemas locais de saúde em oposição à posição
individualista e tecnicista, e ao empobrecimento da participação do Estado no
financiamento da saúde. Ele enfatiza a importância de compreender o que se
entende por Saúde Pública e refletir sobre seus problemas internamente para
abordar adequadamente a questão da crise. O autor argumenta que a busca por
verdades absolutas transforma a saúde em algo que existe a priori, quando
deveria ser construída com base nas interações entre pessoas e coisas, a partir
do que dizemos e fazemos sobre ela.
Ampliando essa compreensão, podemos considerar a saúde como uma rede de
conversações entre seres humanos sobre seus desempenhos individuais em
contextos sociais e naturais. Portanto, cabe a nós especificar a saúde que
desejamos, levando em conta as condições sociais e ambientais em que vivemos
(Tarride, 1998, p. 93/92).

18
Todas as considerações dos autores acima nos levam a pensar em uma crise da
saúde aparentemente interminável, com definições variadas de Saúde
Pública/Coletiva e centralização de questões culturais/históricas numa
perspectiva positivista. Isso dificulta a atenção aos aspectos singulares da saúde
em cada localidade e impede a ruptura com o padrão estabelecido.

Garcia (1992) propõe uma abordagem alternativa para superar a crise na saúde,
não apenas na Saúde Pública, mas também na Saúde Coletiva. Segundo ele,
embora a Saúde Coletiva amplie a visão de saúde para um contexto mais social, a
disciplina não aborda os paradoxos existentes entre as diversas áreas de saúde e
as diferentes propostas para a ação em saúde. O autor sugere um novo modelo a
ser desenvolvido, que possa abordar esses paradoxos e dialéticas na saúde, e
principalmente enfrentar as dificuldades impostas pelas relações de poder entre
médico/paciente e Sistema de Saúde/trabalhador em saúde. Esse modelo deve
enfrentar essas questões de frente, em vez de encobri-las, para que a crise possa
ser transformada em algo produtivo na área de saúde.

Campos (1997b) também questiona a crise e o motivo pelo qual tantas mudanças
são propostas, mas os impasses persistem. Ele propõe repensar a Saúde Coletiva,
enfatizando seus vários aspectos. A superação da crise na saúde depende tanto
dos movimentos sociais e culturais, com mudanças nos valores dominantes da
saúde, quanto das alterações nas estruturas concretas das instituições sociais.
Campos (2000) propõe uma teoria sobre a produção de saúde, baseada em
práticas sanitárias que abrangem todo o seu campo, não se limitando à Saúde
Coletiva. Essa teoria se baseia na promoção de sujeitos saudáveis, acreditando
que eles são cidadãos críticos e reflexivos, o que serve como base para os
diferentes saberes em saúde, não apenas monopolizados pela Saúde Coletiva.

Algumas perspectivas da Saúde Pública veem a saúde como algo disciplinador,

com regras a serem seguidas para alcançar a qualidade de vida estabelecida por
comportamentos selecionados e considerados adequados. Essa abordagem
torna-se autoritária, verticalizada e com poucas possibilidades de engajamento
com a população e de criar redes de participação conjunta.

Os modelos de intervenção podem até mudar, mas a crise persistirá, porque o

cerne da questão não são as práticas concretas de saúde que geram as crises,
mas a filosofia subjacente a elas, com base na qual são construídas e
implementadas.

19
Uma análise mais profunda de todas essas questões levantadas pelos autores
sobre as práticas de saúde e sua crise nos leva a arriscar dizer que a raiz do
problema é epistemológica. A maneira como a produção de conhecimento sobre
saúde é fundamentada e, consequentemente, como sustenta os pilares das
práticas de saúde, mostra-se comprometida com a crise atual. A discussão sobre
essa crise, a necessidade de novos paradigmas na Saúde Pública, ressalta a
urgência de mudança. As definições e os significados atribuídos às práticas de
saúde resultam em intervenções de promoção, prevenção, intervenção e cura.
Parece que, apesar das propostas de mudança e do aprimoramento ao longo dos
anos, as abordagens das intervenções em saúde continuam repetindo-se.
Portanto, é fundamental abordar essas questões e repensar não apenas os planos
estratégicos das políticas de saúde, mas também como estão sendo elaborados,
sob quais fundamentos. Caso contrário, estaremos constantemente criando
formas de intervir em saúde destinadas a repetir a crise e perpetuar o nó que a
mantém.

As concepções de saúde e doença têm sido objeto de estudo por muitos

profissionais, representando uma alternativa para repensar e planejar
intervenções em saúde de forma mais contextualizada, levando em conta as
percepções das populações em relação à sua saúde. Diversas pesquisas abordam
aspectos técnicos e teóricos relacionados a esse tema (Campos 1997a; Conh
1999; Minayo 1998; Spink 1996, 1992; Vasconcelos 1999, 1997).
Minayo (1998) apontou a diversidade nas percepções e experiências do processo
saúde/doença em diferentes contextos e sociedades, destacando a presença de
fantasias, medos e elementos do imaginário nesse processo, já que a saúde é
inerentemente humana e existencial.

Cada sociedade tem seu próprio discurso sobre saúde/doença e corpo, refletindo
a coerência ou contradições de sua visão de mundo e organização social (p. 176).
Minayo (1998) enfatiza que, ao propor uma ação de saúde para uma população, é
essencial compreender seus valores, crenças e direcionamento, pois as
concepções de saúde/doença manifestam-se de maneira específica em cada
sociedade. Essas concepções também permitem entender as relações entre
indivíduo e sociedade, bem como as instituições e suas formas de direção e
controle.

20
Oliveira (1998) também discutiu a importância de compreender as concepções de
saúde de uma comunidade, pois isso influencia diretamente a relação do usuário
com o Sistema de Saúde e os profissionais. A forma como as pessoas encaram a
saúde e enfrentam a doença afeta a maneira como relatam sua condição, aderem
ao tratamento e confiam nos profissionais que as acompanham. A eficácia do
trabalho com uma comunidade ou família depende de fazê-lo significativo para
eles, algo que busquem e acreditem ser fundamental em suas vidas, tornando
crucial compreender os significados atribuídos às situações de
saúde/enfermidade em seus cotidianos.

Assim, explorar a interface entre os serviços de saúde - vistos aqui como sistemas
sociais e culturais próprios - e o indivíduo pode contribuir significativamente para
melhorar a atenção à saúde no Brasil (Oliveira 1998, p. 93).

As obras desses autores são relevantes para entender a influência das

concepções de saúde/doença da população nas ações de saúde. No entanto, é
necessário ter cuidado e estar atento à maneira como essas considerações são
apropriadas. Realizar uma ação comunitária para conhecer as concepções da
população e ouvir suas opiniões não significa, por si só, uma mudança de
paradigma. A abordagem de saúde ainda pode legitimar um saber exclusivamente
profissional, sobrepondo-se ao saber da própria comunidade. Essa perspectiva
baseada em uma epistemologia realista considera que há um único saber
verdadeiro que deve ser aplicado a toda a sociedade. Ao estruturar uma
intervenção em saúde, é importante refletir criticamente sobre a perspectiva
subjacente à ação.

O obstáculo epistemológico que impede a mudança de paradigma e a superação

da crise da Saúde Pública está ancorado em um modelo realista de saúde, no qual
há uma concepção pré-determinada de promoção de saúde e qualidade de vida,
desconsiderando contextos específicos. Nesse modelo, a função do profissional
de saúde é identificar comportamentos prejudiciais à saúde na comunidade e
aplicar ações corretivas. Para transformar esse paradigma, é necessário repensar
as relações entre a equipe de saúde e a comunidade, desnaturalizando a ideia de
que o saber profissional é superior ao da comunidade e vice-versa. Em vez disso,
deve-se abrir um espaço de diálogo e interlocução, permitindo que ambos os
saberes construam conjuntamente as ações em saúde.

21
Campos (2000) destaca que várias tendências em Psicologia, relacionadas às
práticas sociais, têm contribuído para uma Saúde Coletiva mais autônoma e
flexível em seus pressupostos. Entre elas, o construcionismo é visto como uma
estratégia para a mudança, pois trabalha com a construção e reconstrução das
pessoas a partir da interação entre elas, escapando da determinação puramente
biológica ou estrutural (p.225). Essa abordagem possibilita reflexões sobre como
as realidades sociais e os fenômenos sociais são construídos, emergindo assim
um novo modelo de atenção à saúde.

Consequentemente, pensar a saúde como uma prática discursiva em constante

processo de construção e reconstrução por meio das interações entre
profissionais e comunidade pode favorecer a efetividade das ações em saúde. O
objetivo é que a saúde não seja vista como um fenômeno fixo e predeterminado,
mas como uma práxis resultante do contato e do diálogo entre todos os
envolvidos.

A PERSPECTIVA
CONSTRUCIONISTA SOCIAL
A perspectiva construcionista social é uma abordagem teórico-metodológica
fundamentada no pensamento pós-moderno, que emerge questionando as bases
do pensamento moderno. Enquanto o pensamento moderno buscava verdades
universais, leis gerais e descontextualizadas, considerando a linguagem como
mera representação do mundo real, o pós-modernismo, ao qual o construcionismo
social está vinculado, adota uma visão diferente.

No pós-modernismo, a linguagem é entendida como um elemento performático, e

os sentidos são construídos de forma contextual e histórica. Nessa perspectiva, a
realidade não é algo pré-determinado e objetivo, mas sim construído através das
práticas discursivas situadas. Não há uma verdade absoluta a priori, mas sim
consensos sociais alcançados por meio dessas práticas discursivas (Grandesso,
2000).

As críticas fundamentais ao pensamento moderno, que deram origem ao pós-

modernismo e ao construcionismo social, são as seguintes (Gergen, 1997a):

22
 1. Crítica ideológica: Questiona a neutralidade científica do pesquisador e dos
trabalhos, mostrando que toda afirmação carrega propósitos ideológicos,
morais e políticos. A busca por uma verdade universal e objetiva é colocada
em xeque, uma vez que as interpretações são influenciadas por contextos
culturais e sociais.
2. Crítica literária-retórica: Critica a noção de que a linguagem representa a
verdade objetiva, evidenciando que ela não revela o mundo como ele é, mas
sim o constrói. Nessa perspectiva, a linguagem é vista como uma retórica
legitimada socialmente.
3. Crítica social: Considerada a crítica mais importante para o surgimento do
construcionismo social. Questiona a ideia de conhecimento e pesquisa como
processos a-históricos e transcendentais, apontando que todo pesquisador
está inserido em um contexto histórico e linguístico que influencia suas
relações e interpretações.

De acordo com Gergen (1985), o construcionismo social é fundamentado em

quatro princípios:
1. Os sentidos atribuídos à experiência do mundo não são ditados por uma
realidade objetiva e direta, mas sim construídos socialmente através das
práticas discursivas. A realidade é, portanto, construída e não inerente.
2. A compreensão do mundo e das palavras é um produto das trocas históricas e
interações sociais entre as pessoas. Não há regras gerais para descrever
ações humanas, pois as concepções psicológicas variam de cultura para
cultura.
3. A compreensão e interpretação do mundo são mantidas não por validade
empírica, mas sim pelos processos sociais e negociações que sustentam sua
inteligibilidade.
4. O entendimento entre as pessoas é produto de negociações e conexões com
outras atividades da vida, formando modelos sociais estabelecidos de
comunicação. As descrições do mundo são formas de ação social, afetando
nossas ações no mundo.

O construcionismo social enfatiza a interanimação dialógica, focando nas

interações interpessoais e nas relações com os outros, seja fisicamente presentes
ou não. As práticas discursivas desempenham um papel central nessa abordagem,
sendo ações linguísticas que expressam a construção social de sentidos sobre
coisas e pessoas.

23
Essas práticas discursivas envolvem negociações nas relações face a face e
momentos ativos de uso da linguagem, possibilitando a construção e
desconstrução de conceitos. A análise das práticas discursivas enfoca a dimensão
performática da linguagem na construção social da realidade, reconhecendo a
dinâmica histórica e a possibilidade de reconstrução de realidades.

Nesse contexto, a linguagem desempenha um papel fundamental na construção

dos sentidos do mundo, não sendo um mero espelho da realidade, mas sim uma
ferramenta ativa na criação de significados. O enfoque na interação dialógica e na
compreensão das práticas discursivas permite ao construcionismo social abordar
os fenômenos sociais considerando a tensão entre universalidade e
particularidade, consenso e diversidade, com o objetivo de contribuir para a
transformação da ordem social (Spink, 1999).

Em suma, o construcionismo social propõe uma visão da realidade como sendo

construída conjuntamente por meio da interação humana, onde a linguagem
desempenha um papel central na criação de significados. A abordagem dialógica e
a análise das práticas discursivas permitem uma compreensão mais
contextualizada e dinâmica dos fenômenos sociais, fomentando uma reflexão
crítica sobre as construções sociais e seus impactos nas interações humanas e na
sociedade como um todo.

Gergen (1997b) desenvolveu o conceito de ação suplementação, buscando uma

compreensão mais aprofundada do processo comunicativo na construção de
significados. De acordo com esse conceito, cada enunciado de uma pessoa (ação)
requer necessariamente outro enunciado (suplementação) para que o sentido seja
produzido. Isoladamente, um enunciado não possui sentido próprio, dependendo
da contribuição de outra pessoa envolvida no diálogo para a sua compreensão.
Assim, o significado emerge da interação e do diálogo, não sendo uma atribuição
individual.

Shotter (1993), outro autor construcionista, introduziu o conceito de ação conjunta

(joint action) para explicar a construção de sentidos. Ele descreve essa atividade
como ocorrendo em uma zona intermediária entre os eventos individuais, ou seja,
o sentido não está exclusivamente ligado a uma pessoa ou ao ambiente, mas sim
a essa zona intermediária. Nesse espaço, os processos de construção social se
desenvolvem.

24
Shotter (op.cit.) ressalta dois aspectos principais da ação conjunta: em primeiro
lugar, ela gera resultados imprevisíveis, independentemente da intenção do
emissor do enunciado; em segundo lugar, mesmo com a imprevisibilidade, existe
uma direção para a ação, uma intencionalidade que emerge do que as pessoas
fazem juntas. Isso indica a possibilidade de sermos autores de nossa realidade e
identidade, mas não necessariamente de forma harmoniosa.

Esse referencial teórico-metodológico destaca que a produção de sentido sobre

as coisas ocorre nas relações entre pessoas, o que pode contribuir
significativamente para a descrição de um modelo de atenção à saúde baseado na
colaboração em diversos níveis - entre profissionais de saúde e comunidade,
gestores de políticas de saúde e profissionais de saúde, entre outros. Além disso,
as reflexões construcionistas enfatizam a necessidade de um modelo circunscrito
e situado, pois cada interação constrói um sentido diferente, sendo relevante
considerar o contexto específico em que ocorre. Portanto, o que é justificado para
uma intervenção em determinado contexto pode não ser aplicável em outro, assim
como uma abordagem pode variar entre programas distintos.

Essa perspectiva teórica enfatiza a conversação permanente como uma

ferramenta essencial na construção da assistência à saúde. A conversa (ação
suplementação; ação conjunta) não é apenas um prelúdio para intervenções, mas
constitui uma intervenção em si mesma. Por meio da conversação, múltiplos
significados são construídos conjuntamente, promovendo outras formas de
interação e práticas sociais em saúde. É nesses diálogos que as ações em torno
da promoção de saúde e prevenção de doenças são moldadas, e,
consequentemente, novos comportamentos na abordagem à saúde são
desenvolvidos.

Essa perspectiva também contribui para pensar as ações de saúde de forma mais
horizontalizada entre profissionais de saúde e a comunidade. Não há critérios de
verdade que pré-legitimem um conhecimento antes de sua construção, o que
possibilita considerar os saberes científicos e populares como igualmente válidos,
sendo constantemente negociados e legitimados socialmente dentro das práticas
de saúde.

Dessa forma, o construcionismo social oferece uma perspectiva epistemológica

mais democrática para a organização da Saúde Coletiva. Ao enfocar nas
interações e práticas discursivas na construção das realidades sociais, abre-se
caminho para superar crises, pois as ações podem ser constantemente
construídas e reconstruídas na organização da saúde local, convergindo para
interesses comuns.

25
O Programa de Saúde da Família (PSF) é uma estratégia para o fortalecimento do
Sistema Único de Saúde (SUS) que valoriza o contexto local por meio da
territorialização e enfatiza o trabalho em equipe, estabelecendo laços de
responsabilidade com a comunidade e possibilitando uma atuação conjunta em
saúde. Ao reconhecer o PSF como uma prática social em contínua construção, ele
se torna um dispositivo privilegiado para a criação de espaços de conversação
com os usuários do programa - espaços em que as práticas sociais na produção
da saúde podem ser ativamente (re)construídas.

26
REFERÊNCIAS
BARROS, Maria Elizabeth Barros de. Saúde e sociedade. Petrópolis: Vozes, 2000,
328 p.
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Janeiro: Fiocruz, 2000, 207 p.
FILHO, Naomar de Almeida-Filho. Saúde coletiva: uma nova saúde pública à
brasileira. São Paulo: Hucitec, 2006, 384 p.
GOULART, Cibele Comini. Política de saúde no Brasil: conceitos, processos e
práticas. São Paulo: Atheneu, 2009, 220 p.
GUIMARÃES, Reinaldo; COSTA, Nilson do Rosário. Saúde no Brasil: políticas e
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LEAL, Maria do Carmo; VIANA, Ana Luiza d'Ávila. Saúde no Brasil: políticas e
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MENDES, Eugênio Vilaça. Distrito Sanitário: o processo social de mudança das
práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec, 2009, 400 p.
PAIM, Jairnilson Silva; TEIXEIRA, Carmen Fontes. Política, planejamento e gestão
em saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006, 348 p.
SANTOS, Nelson Rodrigues dos. Planejamento de sistemas e serviços de saúde.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2009, 248 p.
TEIXEIRA, Carmen Fontes; PAIM, Jairnilson Silva. SUS: modelos assistenciais e
vigilância da saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006, 352 p.

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