Aborl-Ccf: I Fórum Brasileiro de Otoneurologia
Aborl-Ccf: I Fórum Brasileiro de Otoneurologia
Aborl-Ccf: I Fórum Brasileiro de Otoneurologia
I Fórum Brasileiro
de Otoneurologia
Definições e terapias
baseadas em evidências
Órgão Oficial
I Fórum Brasileiro de
Otoneurologia
Definições e terapias
baseadas em evidências
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
Sumário
1. Introdução...........................................................................6
Dr. Francisco Carlos Zuma e Maia
2. Objetivos.............................................................................7
Dr. Márcio C. Salmito
3. Método...............................................................................8
Dr. Mário E. Greters
7. Medicamentos em Otoneurologia
7.1. Supressores vestibulares................................................... 30
Dra. Mônica Alcantara de Oliveira Santos
7.2. Facilitadores vestibulares.................................................. 32
Dra. Lúcia Joffily
7.3. Antidepressivos.............................................................. 33
Dra. Patrícia Mano
7.4. Anticonvulsivantes.......................................................... 38
Dr. Alexandre Gasperin, Dra. Lisandra M. Arima dos Santos
7.5. Outras drogas de atuação nas doenças vestibulares................... 40
Dra. Mônica Alcantara de Oliveira Santos
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
8. Procedimentos em Otoneurologia
8.1. Manobras de reposicionamento de otólitos............................. 42
8.1.1. Manobras para canal posterior................................... 42
Dr. Márcio C Salmito
8.1.2. Manobras para canal lateral...................................... 43
Dr. Francisco Carlos Zuma e Maia
8.1.3. Manobras para canal anterior.................................... 47
Dr. Francisco Carlos Zuma e Maia
8.1.4. Complicações das manobras de reposicionamento............ 47
Dr. Ricardo Dorigueto
8.2. Injeções intratimpânicas................................................... 48
Dr. Ricardo Dorigueto
8.3. Reabilitação vestibular (ou labiríntica).................................. 50
8.3.1. Reabilitação vestibular tradicional.............................. 50
Dr. Maurício Ganança
8.3.2. Com equipamentos................................................. 51
8.3.2.1. Reabilitação vestibular com plataformas............. 51
Dr. Mário E. Greters
8.3.2.2. Reabilitação vestibular com substituição vibrotátil.51
Dr. César Bertoldo
8.3.2.3. Reabilitação vestibular com realidade virtual....... 52
Dra. Anna Paula Pires
8.3.2.4. Reabilitação vestibular por neuromodulação........ 53
Dra. Jeanne Oiticica
8.4. Cirurgias para as doenças vestibulares.................................. 55
8.4.1. Labirintectomia e neurectomia.................................. 55
Dr. Pedro Mangabeira
8.4.2. Descompressão de saco endolinfático........................... 56
Dr. Luís Lavinsky
8.4.3. Oclusão de deiscência de canal anterior....................... 57
Dr. Joel Lavinsky
8.4.4. Oclusão de fístulas labirínticas................................... 59
Dr. Humberto Guimarães
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
1. Introdução
Francisco Carlos Zuma e Maia
Coordenador do Departamento de Otoneurologia - gestão 2017
DOI nº 10.5935/2019.ABORL.0001
6
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
2. Objetivos
Márcio Cavalcante Salmito
DOI nº 10.5935/2019.ABORL.0002
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ORIENTAÇÕES PARA PROJETO DIRETRIZES DO DEP DE OTONEUROLOGIA DA ABORL
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
3. para
Este documento será um guia Método
diversos não-especialistas nos assuntos de Otoneurologia. Não há
o objetivo neste documento de substituir livros ou artigos científicos, mas, principalmente, organizar
o conhecimento atual e propor
MárioasEmelhores
Gretersalternativas baseadas em evidência. Cada co-autor terá a
missão de buscar na literatura a evidência científica de seu tema para, ao final, termos um documento
com recomendações objetivas Este textobem
porém foi fundamentadas.
fruto do I Fórum Cadadeassunto
Otoneurologia, realizado
deve ser escrito com os
de forma
principais especialistas
curta e estruturada nos seguintes tópicos. da área no Brasil no dia 2 de setembro de 2017,
durante Congresso da FORL em São Paulo/SP. Previamente à reunião, os
textos haviam sido escritos baseados em revisão de literatura do assunto
Título para agrupamento de evidências científicas divididas por assunto. Para
este primeiro Fórum, foi escolhido o tema de definições de conceitos e de
Objetivo da terapia: terapias.
O Departamento de Otoneurologia juntou as informações mais atuais
Nível de evidência:
em um índice de conteúdos com os diversos assuntos da Otoneurologia,
Grau de recomendação: desde a definição de conceitos, exames, aos diagnósticos e terapias. Foram
escolhidos experts de todo o país para fazer revisão de literatura sobre cada
Recomendação da ABORL:
assunto definindo a robustez de cada informação de acordo com os tipos
Definição do tratamento:de estudos que foram feitos para cada conclusão. De acordo com o grau de
evidência, foram feitas classificações, baseadas nas tabelas abaixo:
Descrição do tratamento
DOI nº 10.5935/2019.ABORL.0003
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
O grau de recomendação será dividido nesses três:
Baseado no nível de evidência e grau de recomendação, a ABORL fará, por suas palavras, uma
frase de recomendação, como se fosse um resumo. Em arquivo de PDF, segue exemplo de tópico
escrito, para servir de modelo.
Além de revisão de literatura, foi feito contato com a Bárány Society, que
autorizou a tradução oficial dos conceitos definidos em consenso mundial,
parte dos esforços para criação da Classificação internacional das doenças
vestibulares.
Os textos escritos pelos especialistas foram então submetidos ao crivo
dos demais participantes do Fórum com algumas semanas de antecedência.
Cada autor apresentou seu texto no dia da reunião e, após debate entre os
presentes, foram finalizados de forma consensual. Os textos foram então
agrupados e padronizados. Em 27 de outubro de 2018, numa última reunião
com representantes dos serviços de formação em Otoneurologia no país,
todo o texto foi lido novamente e pequenos ajustes finais foram feitos.
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
Ensino Médico
Resolução do Conselho Federal de Medicina 1718/2004
Ratificado pela ABORL-CCF em Assembleia Geral Ordinária da ABORL-CCF,
É vedado o ensino de atos médicos privativos sob qualquer forma
de transmissão de conhecimento a profissionais não médicos, inclusive
àqueles pertinentes ao suporte avançado de vida, exceto o atendimento de
emergência à distância, até que sejam alcançados os recursos ideais.
Laudo Médico
Departamento Jurídico (Djur) ABORL-CCF: O fonoaudiólogo pode fazer o
laudo descritivo fonoaudiólogo e não laudo médico com diagnóstico, cuja
competência é prerrogativa exclusiva do médico.
DOI nº 10.5935/2019.ABORL.0004
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
1. Introdução
O Comitê de Classificação de Transtornos Vestibulares da Sociedade Bárány
foi inaugurado no encontro da Sociedade Bárány em Uppsala, em 2006. Seu
objetivo é promover o desenvolvimento de uma classificação aplicável dos
transtornos vestibulares.
As definições de sintomas e doenças são um pré-requisito fundamental
para a comunicação profissional, tanto em contextos clínicos quanto
de pesquisa. No entanto, constatou-se a necessidade de um sistema de
1. Autor correspondente: Alexandre Bisdorff, Departamento de Neurologia, Centro Hospitalar Emile
Mayrisch, L-4005 Esch-sur-Alzette, Luxemburgo. E-mail: alexbis@pt.lu.
DOI nº 10.5935/2019.ABORL.0005
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
este sistema definido como as entradas sensoriais, 3) As definições de sintomas devem ser tão
o processamento central e as saídas motoras que se puramente fenomenológicas quanto possível,
relacionam com o equilíbrio. sem referência a uma teoria sobre fisiopatologia
A discussão envolveu gradualmente membros e ou uma doença particular.
líderes de opinião em todo o mundo, principalmente 4) As definições para os sintomas são mais claras se
através de comunicações eletrônicas, bem como várias não forem sobrepostas e não hierárquicas, mas
reuniões presenciais e conferências telefônicas. A tarefa permitem que um ou mais sintomas coexistam
era obter o melhor ajuste entre o uso tradicional dos em um determinado paciente.
termos, desenvolvimentos modernos, e viabilidade na 5) A consideração deve ser dada na escolha da
pesquisa e configurações clínicas. Um primeiro esboço terminologia para facilitar a tradução para
foi apresentado no XXV Encontro da Sociedade Bárány idiomas além do inglês, dado os padrões atuais
em Quioto, em abril de 20088,9 com a oportunidade de uso de palavras.
para os delegados discutirem e votarem em questões Algumas áreas eram relativamente incontestáveis,
controversas das discussões do Comitê. enquanto outras provocavam discordâncias e até
A contribuição do Encontro de Quioto foi muito debates acalorados. Embora o típico uso americano
útil para o Comitê de Classificação, permitindo- identifique tonturas como um termo guarda-chuva que
lhe ver quais definições foram facilmente aceitas e inclui a vertigem como um subconjunto5, a decisão de
quais foram rejeitadas ou exigiram esclarecimentos tornar os termos não hierárquicos sugeriu que tontura
adicionais. O esboço foi, então, discutido na reunião e vertigem deveriam ser definidas separadamente,
anual da Sociedade Internacional de Otoneurologia como ocorre com mais frequência na Europa. Essa
em língua francesa, em maio de 2008, em Lausana, escolha também foi considerada mais compatível com
Suíça. Membros desta sociedade, bem como membros certas questões linguísticas esperadas em futuras
da Comissão Espanhola de Otoneurologia da Sociedade traduções. A definição de vertigem era controversa,
Espanhola de Otorrinolaringologia e da Academia uma vez que alguns desejavam restringir seu uso a
Americana de Otorrinolaringologia - Cirurgia de apenas uma falsa sensação de rotação, enquanto
Cabeça e Pescoço (AAOHNS) aderiram ao Comitê de outros achavam que deveria referir-se a qualquer
Classificação da Sociedade Bárány para finalizar a sensação de movimento falso, uma controvérsia que
presente classificação. foi descrita anteriormente1. Se as sensações não
rotatórias fossem consideradas como “não vertigem”,
3. Resultados
as alternativas teriam sido introduzir um ou mais
No documento anexo (Apêndice 1), apresentamos novos termos ou incluir essas sensações no quadro
a primeira iteração de uma classificação consensual de tonturas, tornando essa definição menos clara.
de sintomas vestibulares (ICVD-I: Classificação de O acordo foi a adição de uma especificação para
Sintomas v 1.0) produzida pelo comitê. O comitê observar se a vertigem é rotatória ou não rotatória.
também desenvolveu um algoritmo para facilitar Como a vertigem e a tontura são frequentemente
a codificação dos sintomas observados em um desencadeadas, sintomas e muitas doenças vestibulares
determinado paciente (Apêndice 2). Vários princípios são identificados pela presença (ou ausência) de
gerais foram acordados como parte do processo de desencadeadores particulares, considerou-se crucial
construção do consenso: elaborar definições de sintomas para vários tipos
1) Os sintomas escolhidos para definição devem comuns de vertigens e tonturas desencadeadas. Como
ser amplos o suficiente para cobrir o espectro outros propuseram anteriormente, alguns membros
de sintomas clínicos tipicamente resultantes dos inicialmente defenderam o uso do termo vertigem “de
transtornos vestibulares e ainda específicos o posicionamento” em oposição a vertigem “posicional”
suficiente para permitir uma pesquisa efetiva. para indicar pacientes cujos sintomas estão ligados
2) Nenhum sintoma “vestibular” tem um significado ao ato de mover a cabeça para uma nova posição,
totalmente específico em termos de topologia em vez da realização e manutenção dessa nova
ou nosologia e sua patogênese provavelmente posição. O consenso do comitê, no entanto, era que
não será compreendida de forma completa. essa diferenciação era impraticável, dada a natureza
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
relativamente obtusa da distinção e status bem- este termo agora é usado para se referir à experiência
estabelecido da vertigem posicional dos sintomas. de vertigem provocada pelo movimento de objetos
A introdução de uma categoria separada de dentro do campo de visão de um paciente. A proposta
sintomas visuais foi considerada por unanimidade, mas de introduzir o neologismo “vertigopsia”, preferida
as definições de sintomas específicos geraram muita por alguns, foi eventualmente abandonada pelo novo
discussão. O fato de que os transtornos vestibulares termo “vertigem externa”.
possam resultar em uma série de distúrbios visuais As definições de sintomas de equilíbrio postural
nem sempre é bem compreendida fora da comunidade que frequentemente acompanham os transtornos
vestibular. O desenvolvimento de uma categoria vestibulares exigiram pouca discussão para alcançar
dedicada a esses sintomas foi, em parte, uma o consenso. O comitê estava confortável com
tentativa explícita de promover a conscientização instabilidade como o termo descritivo preferido para
sobre essa questão. A principal controvérsia circundou a instabilidade postural (quando sentado, em pé ou
a forma de definir o sentido visual do movimento que andando), em vez dos mais frequentemente usados,
normalmente acompanha o equilíbrio ou a sensação mas linguisticamente ambíguos, desequilíbrio ou
“corporal” do movimento vestibular em pacientes desbalanço. O termo queda súbita (sem perda de
que experimentam vertigem rotatória. Como essas consciência) foi considerado ambíguo, uma vez que
duas sensações às vezes podem ser dissociadas os neuro-otologistas às vezes restringem o termo a
clinicamente (por exemplo, em um paciente que vê o pessoas com causas vestibulares para a queda, mas
mundo girando devido a um nistagmo, mas não sente os neurologistas, cardiologistas e clínicos gerais
o girar com os olhos fechados), o comitê concordou geralmente não (Meissner, 1986; Parry, 2005). As
que o sentido visual do movimento não deveria ser quedas súbitas de causa vestibular aparente foram
simplesmente incorporado à definição de vertigem. analisadas nas categorias quedas relacionadas ao
Alguns desejavam chamar essa sensação de fluxo equilíbrio e quase-quedas relacionadas ao equilíbrio.
visual de “oscilopsia”, como já foi feito em alguns Uma decisão foi tomada nesta primeira iteração
estudos prévios10. No entanto, a maior parte preferiu para não definir de forma operacional todos os
que a oscilopsia fosse usada apenas para descrever um sintomas que possam estar ligados a tontura ou
movimento visual bidirecional, de um lado para o outro, vertigem se estiverem menos especificamente
que incorporasse queixas como a visão “saltitante” ligados a transtornos vestibulares (por exemplo,
ou “pulante”. O termo “vertigem objetiva” foi síncope, diplopia, disartria, dismetria). Da mesma
rejeitado, pois foi considerado confuso para rotular forma, não são oferecidas definições específicas
um sintoma de “objetivo” quando todos os sintomas nesta iteração para sintomas neurovegetativos
sensoriais são, por definição, experiências subjetivas. (por exemplo, náuseas, vômitos, fadiga, mal-estar,
A “vertigem visual” não era uma consideração, já que fraqueza) ou neuropsiquiátricos (por exemplo,
II Disseminação Promulgar o uso desses critérios para fins de pesquisa (por exemplo, publicação, apoio de
sociedades profissionais relevantes)
III Renovação Estabelecer um mecanismo de manutenção do conhecimento e atualizações periódicas
dos critérios com conhecimento científico em evolução.
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
ansiedade, depressão, fobia) que possam acompanhar codificação para os casos em que nenhum método de
transtornos vestibulares. No entanto, oferecemos diagnóstico definitivo esteja disponível (por exemplo,
definições limitadas (em comentários) para alguns na migrânea vestibular).
desses sintomas, quando necessário, para esclarecer Nós antecipamos que esses estágios subsequentes
uma distinção importante de um sintoma vestibular de desenvolvimento serão mais desafiadores do
definido (cinetose, pré-síncope, confusão mental, que essa classificação de sintomas e exigirão mais
despersonalização/desrealização). recursos. Mesmo com um cronograma ambicioso
para o desenvolvimento, finanças adequadas e apoio
4. Discussão político das partes interessadas, completar apenas
o primeiro estágio (desenvolvimento de uma ICVD-I
Este trabalho sobre a classificação dos sintomas
completa e publicada) levará pelo menos vários anos.
vestibulares representa um primeiro passo para a
Estamos ansiosos para desenvolver uma parceria com
primeira Classificação Internacional das Doenças
sociedades e agências de financiamento para avançar
Vestibulares (ICVD-I). Nós consideramos três etapas
na ciência da pesquisa dos transtornos vestibulares
sucessivas para implementar este programa (Tabela
através de critérios de consenso para classificação e
1). Embora estes estágios sejam listados em ordem,
diagnóstico.
implicando uma progressão linear, o processo real
provavelmente será dinâmico e iterativo. Isto será
particularmente assim durante a gênese do ICVD-I Apêndice 1
(Estágio I), em que o trabalho subsequente (por Classificação Internacional das Doenças
exemplo, a definição de critérios diagnósticos)
Vestibulares I (ICVD-I)
pode levar a uma revisão substancial dos trabalhos
prévios (por exemplo, estabelecendo um esquema de Autorizado e aprovado pelo Comitê de Classificação
classificação). de Transtornos Vestibulares da Sociedade Bárány.
Para navegar com sucesso neste processo complexo, ICVD-I: Classificação dos Sintomas v1.0 (Janeiro,
esperamos adotar uma abordagem modular. Por 2009)
exemplo, alguns grupos de trabalho paralelos serão
encarregados de definir critérios diagnósticos para Conteúdo
um pequeno subconjunto de doenças vestibulares
relacionadas (por exemplo, “síndromes de vertigem 1. Vertigem
posicional” ou “vestibulopatias periféricas agudas”). – Vertigem espontânea
Esses primeiros módulos serão escolhidos com base na – Vertigem desencadeada
prioridade da comunidade vestibular e provavelmente * Vertigem posicional
se desenvolverão a um ritmo maior como a classificação * Vertigem com o movimento da cabeça
“vanguarda”. Como consequência, alguns módulos * Vertigem induzida visualmente
podem ser divulgados em forma publicada, enquanto * Vertigem induzida por som
outros permanecem apenas como espaços reservados * Vertigem induzida por Valsalva
de tópicos. A revisão do processo de desenvolvimento * Vertigem ortostática
desses módulos de “vanguarda” alimentará, então, o * Outras vertigens desencadeadas
desenvolvimento dos módulos subsequentes. 2. Tontura
Ao longo do processo, planejamos solicitar o – Tontura espontânea
feedback periódico da comunidade vestibular e – Tontura desencadeada
começar a validar e testar definições ou critérios * Tontura posicional
que tenham atingido um estágio mais avançado. Por * Tontura com o movimento da cabeça
exemplo, esperamos recrutar pesquisadores dispostos * Tontura induzida visualmente
a validar critérios para as doenças para as quais * Tontura induzida por som
existem testes de diagnóstico padrão de referência * Tontura induzida por Valsalva
(por exemplo, vertigem posicional paroxística * Tontura ortostática
benigna) e estabelecer a confiabilidade das regras de * Outras tonturas desencadeadas
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
a cabeça atinge e mantém a nova posição, ou apenas Termos não usados nesta nomenclatura: desconforto
transiente (< 1 minuto). Se for transitório, deve-se no espaço e no movimento, sensibilidade ao espaço e
notar a duração. A vertigem posicional também deve ao movimento, vertigem visual.
ser distinguida da vertigem ortostática (ver 1.2.6).
Termos não usados nesta nomenclatura: vertigem 1.2.4. Vertigem induzida por som
de posicionamento.
Definição: a vertigem induzida por som é a
1.2.2. Vertigem com o movimento da cabeça vertigem desencadeada por um estímulo auditivo.
Comentário: a vertigem induzida pelo som não
Definição: a vertigem com o movimento da deve ser usada para descrever vertigem desencadeada
cabeça é uma vertigem que acontece apenas durante por Valsalva, mudanças de pressão na membrana
o movimento da cabeça (isto é, está vinculada ao timpânica (por exemplo, como pneumo-otoscopia)
movimento da cabeça). ou vibração, que deve ser classificada como vertigem
Comentário: essa vertigem pode ser desencadeada induzida por Valsalva ou outras vertigens induzidas
pelo movimento da cabeça (de um estado basal (ver 1.2.5 e 1.2.7).
sem vertigem), ou a vertigem espontânea pode ser Termos não usados nesta nomenclatura: Fenômeno
exacerbada pelo movimento da cabeça. A vertigem de Túlio
de movimento da cabeça é conceitualizada como uma
sensação distorcida de automovimento durante um 1.2.5. Vertigem induzido por Valsalva
automovimento real. Este estado é diferenciado da
Definição: a vertigem induzida por Valsalva é
vertigem posicional, que ocorre após o movimento da
a vertigem desencadeada por qualquer manobra
cabeça, após a adoção de uma nova posição da cabeça
corporal que tende a aumentar a pressão intracraniana
em repouso no espaço. A vertigem com o movimento
ou a pressão do ouvido médio.
da cabeça também deve ser distinguida da cinetose,
Comentário: os estímulos comportamentais típicos
em que o sintoma predominante é uma sensação de
náusea visceral duradoura. que tendem a diminuir o retorno venoso do espaço
Termos não usados nesta nomenclatura: desconforto intracraniano ao elevar a pressão intratorácica contra
no espaço e com o movimento, sensibilidade ao uma glote fechada (Valsalva glótica) incluem tosse,
espaço e ao movimento. espirros, esforço respiratório, levantamento de objetos
pesados, etc. Em contraste, Valsalva por compressão
1.2.3. Vertigem induzida visualmente nasal força o ar diretamente para a cavidade do
ouvido médio sem uma mudança significativa na
Definição: a vertigem induzida visualmente
pressão intratorácica. Uma observação deve ser feita
é a vertigem desencadeada por um estímulo visual
se os sintomas são desencadeados por Valsalva glótica,
complexo, distorcido e amplo, incluindo o movimento
Valsalva por compressão nasal ou ambos. A otoscopia/
relativo no campo visual associado ao movimento do
insuflação pneumática e outras mudanças de pressão
corpo.
“extrínsecas” devem ser classificadas como outras
Comentário: o sintoma inclui a ilusão visualmente
vertigens desencadeadas (ver 1.2.7 abaixo).
induzida de automovimento circular ou linear (muitas
vezes referida como “vetorização”). Se a sensação 1.2.6. Vertigem Ortostática
é de tontura não vertiginosas desencadeada por um
estímulo visual, deve ser classificada no item 2.2.3 Definição: a vertigem ortostática é a vertigem
(tonturas induzidas visualmente). Se o estímulo visual desencadeada por, e ocorrendo durante, o processo
perturbador se origina de um transtorno de motilidade de se levantar (ou seja, uma mudança de postura
ocular primário (por exemplo, mioquimia muscular corporal de deitado para sentado ou de sentado a em
ocular ou nistagmo não vestibular) e induz a vertigem, pé).
o sintoma deve ser classificado aqui. A vertigem Comentário: a vertigem ortostática (presente ao se
induzida visualmente também deve ser distinguida levantar) deve ser distinguida da vertigem posicional
da cinetose, em que o sintoma predominante é uma (desencadeada por uma mudança na posição da
sensação visceral duradoura de náusea. cabeça em relação à gravidade) e da vertigem com
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
o movimento da cabeça, uma vez que os sintomas tontura não deve ser aplicada quando a queixa de um
posicionais podem ser desencadeados pelo movimento paciente é de fraqueza do sistema motor generalizada
da cabeça que ocorre durante o processo de se ou focal ou um senso não específico de mal-estar,
levantar (ver 1.2.1 e 1.2.2 acima). Veja vertigem fadiga ou problema de saúde (às vezes referido como
ortostática (2.2.6 abaixo) para comentário adicional. “paciente fraco e com tontura”).
Termos não usados nesta nomenclatura: vertigem Termos não usados nesta nomenclatura:
postural atordoamento, tontura não específica
Vários contextos em que ocorrem tonturas:
1.2.7. Outras vertigens desencadeadas
2.1. Tontura espontânea
Definição: outras vertigens desencadeadas são
vertigens desencadeadas por qualquer outro estímulo Definição: tonturas espontâneas são tonturas que
que não os listados acima. ocorrem sem um gatilho óbvio.
Comentário: outros desencadeantes incluem Comentário: tonturas espontâneas podem ser
aqueles relacionados a desidratação, drogas, exacerbadas por movimentos (especialmente
mudanças de pressão ambiental (como aquelas movimentos de cabeça). Quando as tonturas
durante o mergulho em profundidade, altura, espontâneas são agravadas por tais movimentos,
oxigenação hiperbárica, insuflação pneumática um segundo sintoma (tontura com o movimento da
durante a pneumo-otoscopia), exercício/esforço cabeça 2.2.2) deve ser adicionado.
(incluindo o exercício das extremidades superiores),
2.2. Tontura desencadeada
após exposição prolongada ao movimento passivo
(como ocorre após viagens marítimas), hormônios, Definição: tonturas desencadeadas são tonturas
hiperventilação, situações fóbicas, colares apertados que ocorrem com um gatilho óbvio.
no pescoço, vibração e gatilhos idiossincráticos e Comentário: a presença de um gatilho “óbvio”
atípicos específicos para um paciente particular. requer uma relação temporariamente apropriada
entre estímulo gatilho e a tontura. Veja 1.2 acima
2. Tontura para comentário adicional.
Definição: a tontura (não vertiginosa) é a sensação 2.2.1. Tontura posicional
de orientação espacial perturbada ou prejudicada
sem sensação de movimento distorcida ou falsa. Definição: a tontura posicional é um tipo de
Comentário: a tontura tal como definida aqui não tontura desencadeada por, e ocorrendo após, uma
inclui sensações vertiginosas. Muitas vezes, o termo é mudança de posição da cabeça no espaço em relação
usado em um sentido amplo que engloba a sensação à gravidade.
de movimento falso, mas aqui os termos vertigem e Comentário: distingue-se da tontura com o
tontura são claramente distinguidos. Na descrição movimento da cabeça a qual ocorre durante o
dos sintomas de um paciente, vários sintomas podem movimento da cabeça (ver 1.2.2). Uma observação
coexistir ou ocorrer sequencialmente, tal como deve ser feita se os sintomas são persistentes (≥ 1
vertigem e tontura. Para essa classificação, um sintoma minuto) quando a cabeça atinge e mantém uma
não antecipa o outro (especificamente, a presença de nova posição, ou apenas transitório (<1 minuto). Se
vertigem, a priori, não impede que o paciente seja for transitório, deve-se notar a duração. A tontura
identificado com tontura [não vertiginosa] se ambos posicional também deve ser distinguida da tontura
os sintomas estiverem presentes). ortostática (ver 2.2.6).
O termo não deve ser aplicado quando há uma Termos não usados nesta nomenclatura: tontura de
sensação pura de desmaio (pré-síncope), pensamento posicionamento.
desordenado (confusão mental) ou desapego da 2.2.2. Tontura com o movimento da cabeça
realidade (despersonalização ou desrealização)
quando essa sensação não é acompanhada por um Definição: a tontura com o movimento da cabeça
senso de desorientação espacial. Da mesma forma, a é uma tontura que ocorre apenas durante o movimento
20
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
da cabeça (isto é, vinculada ao o movimento da tontura induzida por Valsalva ou outras vertigens
cabeça). desencadeadas (ver 2.2.5 e 2.2.7)
Comentário: essa tontura pode ser desencadeada Termos não usados nesta nomenclatura: Fenômeno
pelo movimento da cabeça (de um estado basal sem de Túlio
tontura), ou uma tontura basal pode ser exacerbada
pelo movimento da cabeça. A tontura com o
2.2.5. Tontura induzida por Valsalva
movimento da cabeça é conceitualizada como uma Definição: a tontura induzida por Valsalva é a
sensação distorcida de orientação espacial durante tontura desencadeada por qualquer manobra corporal
um automovimento real. Este estado é diferenciado que tende a aumentar a pressão intracraniana ou a
da tontura posicional, que ocorre após o movimento pressão do ouvido médio.
da cabeça, após a adoção de uma nova posição da Comentário: os estímulos comportamentais típicos
cabeça em repouso no espaço. A tontura de movimento que tendem a diminuir o retorno venoso do espaço
da cabeça também deve ser distinguida do enjoo de intracraniano ao elevar a pressão intratorácica
movimento, em que o sintoma predominante é uma contra uma glote fechada (Valsalva glótica) incluem
sensação de náusea visceral duradoura. tosse, espirros, esforço respiratório, levantamento
Termos não usados nesta nomenclatura: desconforto de objetos pesados, etc. Em contraste, a Valsalva
no espaço e com o movimento, sensibilidade ao por compressão nasal força o ar diretamente para
espaço e ao movimento a cavidade do ouvido médio sem uma mudança
2.2.3. Tontura induzida visualmente significativa na pressão intratorácica. Uma observação
deve ser feita se os sintomas são desencadeados por
Definição: a tontura induzida visualmente é Valsalva glótica, Valsalva por compressão nasal ou
a tontura desencadeada por um estímulo visual ambos. A otoscopia/insuflação pneumática e outras
complexo, distorcido e amplo, incluindo o movimento mudanças de pressão “extrínsecas” devem ser
relativo no campo visual associado ao movimento do classificadas como outras tonturas desencadeadas
corpo (ver 2.2.7 abaixo).
Comentário: se o estímulo visual induz uma visão
circular ou linear clara, então os sintomas devem ser
2.2.6. Tontura ortostática
rotulados em 1.2.3 (vertigem induzida visualmente). Definição: a tontura ortostática é a tontura
Se o estímulo visual perturbador se origina a partir desencadeada por e ocorrendo durante o processo
de um transtorno de motilidade ocular primário (por de se levantar (ou seja, uma mudança de postura
exemplo, mioquimia muscular ocular ou nistagmo corporal de deitado para sentado ou de sentado para
não vestibular) e induz tonturas, o sintoma deve ser em pé).
classificado aqui. A tontura induzida visualmente Comentário: a tontura ortostática (presente ao se
também deve ser distinguida do enjoo, em que o levantar) deve ser distinguida da tontura posicional
sintoma predominante é uma sensação de náusea (desencadeada por uma mudança na posição da
visceral duradoura. cabeça em relação à gravidade) e da tontura com
Termos não usados nesta nomenclatura: desconforto o movimento da cabeça, uma vez que os sintomas
no espaço e no movimento, sensibilidade ao espaço e posicionais podem ser desencadeados pelo movimento
ao movimento, tontura visual. da cabeça que ocorre durante o processo de se levantar
2.2.4. Tontura induzido por som (ver 2.2.1 e 2.2.2 acima). A distinção entre as tonturas
posicional e ortostática pode ser feita perguntando-se
Definição: a tontura induzida por som é uma ao paciente com tontura ao se levantar, se os sintomas
tontura desencadeada por um estímulo auditivo. também ocorrem ao se reclinar ou quando deitado
Comentário: a tontura induzida por som não (por exemplo, ao rolar na cama); se for assim, os
deve ser usada para descrever tontura desencadeada sintomas são provavelmente posicionais em vez de
por Valsalva, mudanças de pressão na membrana ortostáticos. Embora a causa mais comum de tonturas
timpânica (por exemplo, como na pneumo-otoscopia) ortostáticas seja provavelmente a hipotensão
ou vibração, que deve ser classificada como ortostática, esta não é a única causa possível; não
21
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
é intenção desta nomenclatura considerar as duas pela ausência de movimento bidirecional (oscilatório).
como sinônimos. A tontura ortostática é um sintoma, A vertigem externa (movimento visual) acompanha
enquanto a hipotensão ortostática é uma desordem frequentemente uma sensação de vertigem interna
ou etiologia. (movimento corporal) (ver 1 acima para detalhes).
Termos não usados nesta nomenclatura: tontura No entanto, o nistagmo sozinho pode provocar uma
postural sensação de fluxo visual contínuo mesmo sem uma falsa
sensação de automovimento (vertigem [interna]).
2.2.7. Outras tonturas desencadeadas Nesta classificação, os sintomas visuais e corporais
são diferenciados e podem (ou não) coexistir no
Definição: outras tonturas desencadeadas são
mesmo paciente. Portanto, a falsa sensação de fluxo
tonturas desencadeadas por qualquer outro estímulo
visual (por exemplo, “o mundo girando”) deve ser
que não os listados acima.
codificada separadamente da vertigem (por exemplo,
Comentário: outros desencadeantes incluem
“vertigem rotatória interna e externa combinada”)
aqueles relacionados a desidratação, drogas,
(ver Algoritmo de Codificação de Sintomas).
mudanças de pressão ambiental (como aquelas
Termos não usados nesta nomenclatura: vertigem
durante o mergulho em profundidade, altura,
verdadeira, vertigem falsa, vertigem objetiva,
oxigenação hiperbárica, insuflação pneumática
vertigem subjetiva, vertigem rotatória/rotacional,
durante a pneumo-otoscopia), exercício/esforço
vertigem linear/translacional.
(incluindo o exercício das extremidades superiores),
após exposição prolongada ao movimento passivo 3.2. Oscilopsia
(como ocorre após viagens marítimas), hormônios,
hiperventilação, situações fóbicas, colares apertados Definição: a oscilopsia é a falsa sensação de que o
no pescoço, vibração e gatilhos idiossincráticos e campo visual está oscilando.
atípicos específicos para um paciente particular. Comentário: o termo oscilopsia, como um híbrido
do latim e do grego significa oscilação e visão. Este
3. Sintomas vestíbulo-visuais movimento de ida e volta pode ocorrer em qualquer
direção e muitas vezes será relatado como uma
Definição: os sintomas vestíbulo-visuais são experiência em que o campo visual “pula”, “balança”
sintomas visuais que geralmente resultam da patologia ou “se agita”. Tal como acontece com a vertigem
vestibular ou da interação entre os sistemas visuais externa, o sintoma visual da oscilopsia é distinguido
e os vestibulares. Estes incluem falsas sensações de e registrado separadamente de qualquer sensação
movimento ou inclinação do campo visual e distorção corporal de movimento associada (isto é, vertigem
visual (desfoque) ligadas à falha vestibular (e não ou tonturas). Deve ser especificado se o sintoma é
óptica). dependente do movimento da cabeça ou se ocorre
Comentário: ilusões visuais ou alucinações que mesmo quando a cabeça está completamente parada
envolvem movimento de objetos dentro do ambiente (como em distúrbios oculomotores como o nistagmo
visual, mas em que o visual circundante permanece pendular) (ver Algoritmo de Codificação de Sintomas).
estático, não devem ser considerados sintomas
vestíbulo-visuais. Os exemplos incluem a exibição de 3.3. Atraso visual
“flutuadores” visuais móveis, cintilações migratórias
Definição: o atraso visual é a falsa sensação visual
da aura visual da enxaqueca, etc.
de que o ambiente ao redor se move após o movimento
3.1. Vertigem externa da cabeça (seguindo-o) com um atraso ou faz um
breve movimento após se completar o movimento da
Definição: a vertigem externa é a falsa sensação cabeça.
de que o campo visual está girando ou fluindo. Comentário: essa sensação de atraso visual é
Comentário: o sintoma vertigem externa engloba a momentânea, geralmente com duração inferior a 1-2
falsa sensação de fluxo visual contínuo ou espasmódico segundos. Pode ocorrer em associação com vertigem
em qualquer plano espacial (por exemplo, horizontal ou tontura no movimento principal (ver 1.2.2 e 2.2.2
[desvio]). Distingue-se da oscilopsia (ver 3.2 abaixo) acima). Este breve movimento do campo visual não
22
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deve ser classificado como vertigem externa, pois não 4. Sintomas posturais
tem sensação de movimento contínuo ou fluxo.
Definição: sintomas posturais são sintomas de
3.4. Inclinação visual equilíbrio relacionados à manutenção da estabilidade
postural, que ocorrem apenas em posição vertical
Definição: a inclinação visual é a falsa percepção
(sentado, em pé ou andando).
de que o campo visual está orientado para fora da
Comentário: o termo “postural” nesta nomenclatura
vertical verdadeira.
refere-se a sintomas de equilíbrio enquanto ereto
Comentário: a inclinação visual estática
(por exemplo, em pé) e não ao conjunto de sintomas
sintomática com a cabeça vertical é tipicamente
ligados à modificação da postura corporal em relação
episódica e breve (duração de segundos a minutos) e
à gravidade (por exemplo, levantando-se). Estes
não é sinônimo da alteração estática e assintomática
últimos sintomas são referidos como “ortoestáticos”
na percepção da vertical visual subjetiva (inclinação
nesta nomenclatura.
VVS) observada sob condições controladas entre
pacientes com distúrbios vestibulares periféricos. A 4.1. Instabilidade
chamada “ilusão de inclinação do quarto” (ou “ilusão
inversa do quarto”) é frequentemente usada para Definição: a instabilidade é a sensação de se
se referir a uma forma especial de inclinação visual sentir instável enquanto se está sentado, parado
com ângulos de inclinação de 90° ou 180°, embora o ou caminhando sem uma determinada preferência
termo inclinação visual (com um ângulo aproximado direcional.
especificado) seja priorizado nesta nomenclatura. Se Comentário: independentemente da posição
a sensação de inclinação visual estiver em movimento vertical (sentado, em pé ou andando), a estabilidade
(isto é, mudança de ângulo) em vez de fixada (isto é, adicionada (como ao se apoiar em uma superfície
ângulo fixo), então deve ser referido como vertigem estável, como uma parede) deve reduzir ou eliminar
externa (para a sensação visual) ou vertigem (interna) qualquer instabilidade presente; se isso não ocorrer,
(para a sensação corporal) em vez de inclinação deve-se considerar se o sintoma é, em vez disso,
visual. vertigem ou tontura. A instabilidade é um sintoma
Termos não usados nesta nomenclatura: ilusão de que pode ocorrer em muitas outras condições além
inclinação do quarto, ilusão invertida do quarto, visão das do sistema vestibular. Se a instabilidade estiver
de cabeça para baixo. presente sem nenhum outro sintoma vestibular (ver
1, 2, 3 acima), um transtorno vestibular é improvável,
3.5. Desfoque induzido pelo movimento embora não esteja excluída.
Termos não usados nesta nomenclatura:
Definição: o desfoque induzido pelo movimento
desequilíbrio, desbalanço.
é uma acuidade visual reduzida durante ou
momentaneamente após o movimento da cabeça. 4.2. Pulsão direcional
Comentário: o sistema vestibular contribui
para a estabilização da imagem retiniana durante Definição: a pulsão direcional é a sensação de se
o movimento da cabeça. Um distúrbio desta sentir instável com uma tendência para virar ou cair em
função pode levar ao deslizamento da retina e, uma direção particular enquanto está sentado, em pé
consequentemente, reduzir a acuidade visual durante ou caminhando. A direção deve ser especificada como
ou imediatamente após o movimento da cabeça. Esta latero, retro ou anteropulsão. Se a pulsão é lateral,
sensação de desfocagem visual pode ser contínua a direção (direita ou esquerda) deve ser especificada.
durante um movimento da cabeça (por exemplo, Comentário: independentemente da posição
durante a caminhada) ou ser momentânea (por vertical (sentado, em pé ou andando), a estabilidade
exemplo, em associação com vertigem ou tonturas adicionada (como ao se apoiar em uma superfície
no movimento da cabeça) (ver 1.2.2 e 2.2.2 acima). estável, como uma parede) deve reduzir ou eliminar
Algumas pessoas experimentam oscilopsia ou atraso claramente qualquer pulsão direcional presente; se
visual em vez de desfocagem visual nessas situações isso não ocorrer, deve-se considerar se o sintoma é,
(ver 3.2 e 3.3 acima). em vez disso, vertigem ou tontura.
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Termos não usados nesta nomenclatura: Termos não usados nesta nomenclatura: ataques
desequilíbrio, desbalanço. de queda, drop attacks, crises otolíticas, crises de
Tumarkin.
4.3. Quase-queda relacionada ao equilíbrio
4.4. Queda relacionada ao equilíbrio
Definição: a quase-queda relacionada ao
equilíbrio é uma sensação de queda iminente (sem Definição: a queda relacionada ao equilíbrio é
uma queda completa) relacionada à forte insegurança, uma queda completa relacionada à forte instabilidade,
pulsão direcional ou outro sintoma vestibular (por pulsão direcional ou outro sintoma vestibular (por
exemplo, vertigem). exemplo, vertigens).
Comentário: quedas que são evitadas (por Comentário: quedas que são evitadas (por exemplo,
exemplo, por um braço estendido chegando a uma por apoio em uma parede) devem ser classificadas
parede) devem ser classificadas como quase-quedas. como quase-quedas (ver 4.3 acima). Embora nem
Embora nem sempre seja possível identificar as sempre seja possível identificar quedas relacionadas
quase-quedas relacionadas ao equilíbrio com ao equilíbrio com certeza perfeita, as quedas causadas
certeza perfeita, as claramente devidas a obstáculos claramente por obstáculos ambientais (por exemplo,
ambientais (por exemplo, “tropeçar”), fraqueza “tropeços”), fraqueza (por exemplo, acidente
(por exemplo, encurvamento de perna sob tensão) vascular motor agudo) ou perda de consciência (por
ou perda de consciência (por exemplo, pré-síncope) exemplo, síncope, convulsão ou coma) não devem
não devem ser classificados como relacionadas ao ser classificadas como relacionadas ao equilíbrio. As
equilíbrio. As quase-quedas, por vezes, resultam de quedas às vezes resultam de uma alteração súbita na
uma alteração súbita na percepção da verticalidade percepção da verticalidade (como com a inclinação
(como com a inclinação visual), uma sensação visual), um sentimento de ser empurrado ou puxado
de ser empurrado ou puxado para o chão, ou para o chão, ou perda imprevista de extremidade
perda imprevista de extremidade inferior ou tom inferior ou tom postural ligado temporariamente a
postural ligado temporariamente a outros sintomas outros sintomas vestibulares. Na linguagem neuro-
vestibulares. Na linguagem neuro-otológica, tais otológica, tais sintomas são muitas vezes referidos
sintomas são muitas vezes referidos como “crises como “crises otolíticas” ou “ataques de queda” –
otolíticas” ou “ataques de queda” (particularmente drop attacks. Nessa nomenclatura, essas quedas são
se às vezes são associados a quedas completas). Nesta referidas simplesmente como quedas relacionadas ao
nomenclatura, essas quase-quedas são referidas equilíbrio. Quedas similares não vinculadas a outros
simplesmente como quase-quedas relacionadas ao sintomas vestibulares (também às vezes referidas
equilíbrio. Quase-quedas semelhantes, desvinculadas como “ataques de queda”) podem ser vistas em
de outros sintomas vestibulares, (também às vezes várias condições (por exemplo, síndrome do sinus
referidas como “ataques de queda” – drop attacks) carotídeo, arritmia cardíaca, epilepsia) e não devem
podem ser vistas em várias condições (por exemplo, ser classificadas como relacionadas ao equilíbrio na
síndrome do sinus carotídeo, arritmia cardíaca, ausência de sintomas vestibulares corroborativos.
epilepsia) e não devem ser classificadas como Termos não usados nesta nomenclatura: ataques
relacionadas ao equilíbrio na ausência de sintomas de queda, drop attacks, crises otolíticas, crises de
vestibulares corroborativos. Tumarkin.
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1. rotatória 1.1.1
1. vertigem
1. vertigem
(interna) 2. não rotatória
espontânea
1.1.2
(balanço, oscilação, etc.)
1. rotatória 1.2.1.1.1
1. transitória
2. não
2. vertigem 1. vertigem rotatória 1.2.1.1.2
desencadeada posicional
2. não
rotatória 1.2.1.2.2
1. rotatória 1.2.3.1
3. vertigem induzida
visualmente 2. não
rotatória 1.2.3.2
1. rotatória 1.2.4.1
4. vertigem induzida
por som 2. não
rotatória 1.2.4.2
1. rotatória 1.2.5.2.1
2. pressão
nasal 2. não
rotatória 1.2.5.2.2
1. rotatória 1.2.6.1
6. vertigem
ortostática 2. não
rotatória 1.2.6.2
1. rotatória 1.2.7.1
7. outras vertigens
desencadeadas 2. não
rotatória 1.2.7.2
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3. sintomas
2. tontura 1. tontura 1. vertigem
2.1 vestíbulo- 3.1
espontânea externa
visuais
1. dependente
1. transitória 2.2.1.1 2. oscilopsia do movimento 3.2.1
2. tontura 1. tontura da cabeça
desencadeada posicional
2. acontece sem
2. persistente 2.2.1.2 movimento da 3.2.2
cabeça
4. tontura induzida
2.2.4
por som
6. tontura
2.2.6
ortostática
7. outras tonturas
2.2.7
desencadeadas
4. sintomas
posturais
1. instabilidade 4.1
direita 4.2.1.1
1. lateral
2. pulsão direcional esquerda 4.2.1.2
2. anteropulsão 4.2.2
3. retropulsão 4.2.3
3. quase-queda
relacionada 4.3
ao equilíbrio
4. queda relacionada
ao equilíbrio 4.4
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7. Medicamentos em Otoneurologia
Nível de evidência: B
Grau de recomendação: Recomendado
Descrição do tratamento: Possuem ação sedativa por atuarem de forma
antagônica sobre os canais lentos de cálcio e também por possuírem ação
anti-histamínica sobre receptores H1. Além desses efeitos, é descrita ação
vasodilatadora periférica.1 Podem ser utilizados na prevenção na cinetose
e na profilaxia de enxaqueca.2-7 Seu uso prolongado pode levar a quadros
como parkinsonismo, especialmente em idosos.8-10 Outros efeitos colaterais
frequentes são sonolência, depressão e ganho de peso. As drogas mais
utilizadas são a flunarizina e a cinarizina.
Anti-histamínicos
Nível de evidência: B
Grau de recomendação: Recomendado
Descrição do tratamento: São sedativos vestibulares por terem efeito
anticolinérgico e anti-histamínico em receptor H1. Existe descrição
na literatura de seu uso na vertigem aguda, no controle de náuseas e
vômitos,11,12 após manobras de reposicionamento13 e no tratamento de
cinetose.14 As drogas mais utilizadas são o dimenidrinato,15,16 a meclizina17-19
e a prometazina.20 Embora efetivas, estas drogas podem causar sonolência,
sedação, visão turva, boca seca, obstipação e retenção urinária. Cuidados
devem ser observados em pacientes asmáticos, com glaucoma, doença
pulmonar crônica e hipertrofia prostática.21,22
DOI nº 10.5935/2019.ABORL.0007
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Referências
Objetivos: Controle dos sintomas e profilaxia de novas
crises de vertigem. Profilaxia da doença de Ménière. 1. Murdin L, Hussain K, Schilder AG. Betahistine for
symptoms of vertigo. Cochrane Database Syst
Recomendação da ABORL-CCF: A betaistina pode Rev. 2016;(6):CD010696.
ser usada por tempo prolongado para o controle de 2. Lacour M. Betahistine treatment in managing
sintomas vestibulares. O extrato EGb761 da Ginkgo vertigo and improving vestibular compensation:
biloba também pode ser usado. É recomendado que o clarification. J Vest Res. 2013;23:139-51.
médico conheça bem a farmacologia das medicações 3. James A, Burton MJ. Betahistine for Menière’s
propostas, suas contraindicações, interações disease or syndrome. Cochrane Database Syst
medicamentosas e efeitos colaterais. Rev. 2011;(3):CD001873.
4. Tunkel D, Bauer CA, Sun GH, Rosenfeld RM,
Definição do tratamento
Chandrasekhar SS, Cunningham ER Jr, et al.
1. Betaistina Clinical practice guideline: tinnitus. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2014;151:S1-S40.
A betaistina é um modulador histaminérgico, 5. Sokolova L, Hoerr R, Mishchenko T. Treatment
atuando como fraco agonista H1 e um forte of Vertigo: A Randomized, Double-Blind Trial
antagonista do heterorreceptor H3. Embora tenha Comparing Efficacy and Safety of Ginkgo
uma ação primordialmente periférica no labirinto, biloba Extract EGb 761 and Betahistine. Int J
atua também no sistema nervoso central (SNC).1,2 Otolaryngol. 2014,2014:682439.
Sua ação no labirinto envolve mecanismos que 6. Haguenauer JP, Cantenot F, Koskas H, Pierart
facilitam a circulação dos fluidos na estria vascular via H. Treatment of equilibrium disorders with
esfíncter precapilar, atuando, assim, na redução da Ginkgo biloba extract. A multicenter doubled-
pressão endolinfática.2 A sua ação no SNC acontece por blind drug vs. placebo study. Presse Med.
facilitar a compensação vestibular, além de reduzir a 1986,31:1469-72.
atividade bioelétrica nos núcleos vestibulares, sendo
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decorrentes compressão vascular sobre o NC VIII, se os sintomas de tonturas e cefaleias são igualmente
diminuindo a frequência das crises de tonturas e desconfortáveis ou um sintoma é mais pronunciado
episódios de zumbido.1 Outros anticonvulsivantes que outro para a melhor escolha do tratamento a
como gabapentina, fenitoína e ácido valproico são realizar.9
outras opções menos utilizadas para o tratamento de O uso do topiramato em 10 pacientes se mostrou
paroxismia vestibular.2,3 eficaz após acompanhamento entre 6 a 16 meses.4
O valproato de sódio mostrou ser efetivo em
Migrânea vestibular controlar as cefaleias, mas não diminuiu as tonturas
nem alterou a resposta vestíbulo-ocular na cadeira
Na profilaxia da migrânea vestibular o topiramato
rotatória.10
pode ser usado atuando na diminuição da
Celiker et al. estudaram 37 pacientes, sendo 26
excitabilidade neuronal.4 Valproato, carbamazepina,
com sintomas vestibulares, e demonstraram que o uso
gabapentina e lamotrigina são descritos também
de valproato em baixas doses foi capaz de controlar
como possíveis medicamentos para tratamento da
as tonturas e cefaleia.11
migrânea vestibular.5,6
Em estudo observacional retrospectivo com 19
pacientes, a lamotrigina pareceu ser efetiva no
Descrição do tratamento tratamento da vertigem relacionada à migrânea.6
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9. Bisdorff AR. Management of vestibular migraine. As drogas mais estudadas são a clortalidona, que
Ther Adv Neurol Disord. 2011;4:183-91. é um diurético tiazídico, atuando no túbulo distal,6,7
10. Gordon CR, Kuritzky A, Doweck I, Spitzer O, e a acetazolamida, que é um inibidor da anidrase
Shupak A, Hering R. Vestibulo-ocular reflex in carbônica.8,9 Um estudo de 1989, que compara as
migraine patients: the effect of sodium valproate. duas drogas, afirma que ambas possuem efeito na
Headache. 1993;33:129-32. melhora da vertigem, sem demonstrar superioridade
11. Celiker A, Bir LS, Ardiç N. Effects of valproate on de nenhuma delas.10
vestibular symptoms and electronystagmographic Os trabalhos utilizaram diferentes dosagens
findings in migraine patients. Clin Neuropharmacol. e apresentações, o que levou alguns autores a
2007;30:213-7. discutirem o uso indiscriminado dos diuréticos. Deve-
se atentar para não promover efeitos colaterais,11
7.5 Outras drogas de atuação nas doenças como a exagerada espoliação de eletrólitos e a
vestibulares: diuréticos hipotensão postural.
Mônica Alcantara de Oliveira Santos Referências
1. Sepahdari AR, Vorasubin N, Ishiyama G, Ishiyama
Objetivo: Controle dos sintomas vestibulares,
A. Endolymphatic Hydrops Reversal following
flutuação da audição, plenitude aural e zumbido em
Acetazolamide Therapy: Demonstration with
pacientes com doença de Ménière.
Delayed Intravenous Contrast-Enhanced 3D-FLAIR
Nível de evidência: C MRI. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37:151-4.
Grau de recomendação: Opcional 2. Greenberg SL, Nedzelski JM. Medical and
noninvasive therapy for Meniere’s disease.
Recomendação da ABORL-CCF: Os diuréticos podem
Otolaryngol Clin North Am. 2010;43:1081-90.
ser utilizados no tratamento da doença de Ménière,
3. Shinkawa H, Kimura RS. Effect of diuretics
avaliando-se os casos individualmente.
on endolymphatic hydrops. Acta Otolaryngol.
Definição do tratamento: Diuréticos são drogas que 1986;101:43-52.
aumentam o volume urinário, levando à redução do 4. Thirlwall AS, Kundu S. Diuretics for Ménière’s
acúmulo de água no organismo e alterando a excreção disease or syndrome. Cochrane Database Syst
de eletrólitos, principalmente sódio e potássio. Rev. 2006;(3):CD003599.
Descrição do tratamento: Os primeiros autores 5. Crowson MG, Patki A, Tucci DL. A Systematic
que descreveram o uso dos diuréticos na doença de Review of Diuretics in the Medical Management
Ménière acreditavam que sua ação estaria relacionada of Ménière’s Disease. Otolaryngol Head Neck
diretamente à excreção da água via urinária, levando Surg. 2016;154:824-34.
à diminuição da hidropisia endolinfática. Embora 6. Klockhoff I, Lindblom U, Stahle J. Diuretic
diversos estudos experimentais e radiológicos treatment of Meniere disease. Long-term
demonstrem a reversão da hidropisia com o uso do results with chlorthalidone. Arch Otolaryngol.
diurético, o mecanismo de ação destas drogas é ainda 1974;100:262-5.
muito discutido.1-3 7. Horner KC, Aurousseau C, Erre JP, Cazals Y. Long-
Segundo levantamento da Cochrane de 2006, term treatment with chlorthalidone reduces
revisado com artigos até 2005, não havia trabalhos experimental hydrops but does not prevent the
com evidências suficientes de efeito dos diuréticos hearing loss. Acta Otolaryngol. 1989;108:175-83.
nos sintomas vestibulares e auditivos.4 8. Brookes GB, Booth JB. Oral acetazolamide in
Em 2016, uma revisão sistemática incluindo Menière’s disease. J Laryngol Otol. 1984;98:1087-
19 artigos de 1962 a 2012 de menor evidência 95.
demonstrou que a terapia oral com diurético poderia 9. Ralli G, Celestino D, Fabbricatore M, Gabini S,
melhorar a frequência dos episódios de vertigem. Não Taverniti L. Effect of acetazolamide on Menière’s
havia evidência consistente de melhora das queixas disease. Acta Otorhinolaryngol Ital. 1989;9:503-9.
auditivas.5 10. Corvera J, Corvera G. Long-term effect of
40
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
8. Procedimentos em Otoneurologia
8.1. Manobras de reposição de otólitos
Objetivo da terapia: Reposição dos otólitos à posição fisiológica, resolvendo
o episódio de sintomas vestibulares posicionais.
Nível de evidência: A
Grau de recomendação: Forte
Recomendação da ABORL-CCF: O médico deve realizar, ou encaminhar a
um colega que realize, manobras de reposição de otólitos para os pacientes
com VPPB.
Definição do tratamento: Manobras de posicionamento de cabeça para
reposição de otólitos.
Márcio C Salmito
42
+Model
ARTICLE IN PRESS
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
Neurotology: definitions and evidence-based therapies --- Results of the I Brazilian Forum of neurotology 7
SAI ESSA:
43
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
8.1.2. Manobras para canal lateral A manobra de Lempert e suas variações parece ser a
técnica mais usada baseada numa coorte prospectiva
Francisco Carlos Zuma e Maia e retrospectiva numa série de casos.1,4-7 A taxa de
sucesso é de 100%, embora não haja na literatura
8.1.2.1. Manobras para canalitíase de canal trabalhos que comparam resultados controles entre
lateral (variante geotrópica) não tratamentos e manobra placebo.
O posicionamento forçado e prolongado, em que
Atualmente, existem 3 métodos de reposiciona o paciente se deita sobre a orelha não afetada, pode
mento de partículas para o tratamento da VPPB do ser realizado isoladamente ou após a manobra de
canal lateral na variante GEOTRÓPICA: Lempert. Numa série de casos2,7-10 sua taxa de sucesso
1. Manobra de Lempert1 (Figura 3) foi de 75-90%, mas sem grupo controle, o que pode
ser difícil de distinguir entre uma resolução natural
2. Posicionamento forçado e prolongado2
da VPPB do canal lateral.
3. Manobra de Gufoni3 (Figura 4) A manobra de Gufoni é menos conhecida, mas
tem recebido apoio em recente literatura.3,11,12 Em
Todas as 3 foram desenhadas para mover as estudo controlado e randomizado de 112 pacientes
partículas da endolinfa do canal lateral semicircular comparada com a Manobra de Lempert mais
para o vestíbulo.
ENTRA ESSA: posicionamento forçado prolongado, a manobra de
Figura 3. Manobra de Lempert (Barbecue). Paciente é deitado na posição supina (1), depois faz um giro com a
cabeça virada 45 graus para o lado afetado (2). O paciente é então levado a uma série de etapas de 90 graus
em direção ao lado não afetado, permanecendo em cada posição de 10 a 30 segundos (3-5). Da posição 5, o
paciente retorna a posição supina (6) em preparação para um rápido e simultâneo movimento com a face para
cima para a posição sentada.
44
ENTRA ESSA I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
Figura 4. Manobra de Gufoni. O paciente é deslocado da posição sentado (1) e diretamente deitado para o lado
não afetado (esquerdo no caso) por um minuto (2, 3). A seguir, o paciente é sentado novamente com a cabeça
na mesma posição sobre o ombro esquerdo.
(tem como mudar a legenda da imagem pra Figura 4?)
Gufoni mostrou-se estatisticamente mais efetiva após canal benign paroxysmal positional vertigo.
um único tratamento (81% vs. 93%)13. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133:278-84.
6. Ciniglio Appiani G, Gagliardi M, Magliulo G.
Referências
Physical treatment of horizontal canal benign
1. Lempert T, Tiel-Wilck K. A positional maneuver for positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol.
treatment of horizontal-canal benign positional 1997;254:326-8.
vertigo. Laryngoscope. 1996;106:476-8. 7. Escher A, Ruffieux C, Maire R. Efficacy of the
2. Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of barbecue manoeuvre in benign paroxysmal
horizontal semicircular canal benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. Eur Arch
positional vertigo. J Vestib Res. 1997;7:1-6. Otorhinolaryngol. 2007;264:1239-41.
3. Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F. 8. Casai AP, Vannucci G, Fattori B, Berrettini S. The
Repositioning maneuver in benign paroxysmal treatment of horizontal canal positional vertigo:
vertigo of horizontal semicircular canal. Acta our experience in 66 cases. Laryngoscope.
Otorhinolaryngol Ital. 1998;18:363-7. 2002;112:172-8.
4. Nuti D, Agus G, Barbieri MT, Passali D. The 9. Chiou WY, Lee HL, Tsai SC, Yu TH, Lee XX. A
management of horizontal-canal paroxysmal single therapy for all subtypes of horizontal canal
positional vertigo. Acta Otolaryngol. positional vertigo. Laryngoscope. 2005;115:1432-
1998;118:455-60. 5.
5. White JA, Coale KD, Catalano PJ, Oas JG. 10. Boleas-Aguirre MS, Pérez N, Batuecas-Caletrío
Diagnosis and management of lateral semicircular A. Bedside therapeutic experiences with
45
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
horizontal canal benign paroxysmal positional 8.1.2.2. Manobras para cupulolitíase de canal
vertigo (cupulolithiasis). Acta Otolaryngol. lateral (variante apogeotrópica)
2009;129:1217-21.
11. Asprella Libonati G. Diagnostic and treatment Atualmente, existem a manobra de Gufoni,
strategy of lateral semicircular canal somente com um estudo clínico randomizado1
canalolithiasis. Acta Otorhinolaryngol Ital. mostrando evidência insuficiente para o procedimento
2005;25:277-83. de reposição das partículas e, mais recentemente,
12. Riggio F, Dispenza F, Gallina S, Kulamarva publicada a manobra de Zuma2 para tratamento da
G, Gargano R, Speciale R. Management of variante apogeotrópica do canal lateral.
benign paroxysmal positional vertigo of lateral
Referências
semicircular canal by Gufoni’s manoeuvre. Am J
Otolaryngol. 2009;30:106-11. 1. Kim JS, Oh SY, Lee SH, Kang JH, Kim DU, Jeong SH,
13. Casani AP, Nacci A, Dallan I, Panicucci E, et al. Randomized clinical trial for apogeotropic
Gufoni M, Sellari-Franceschini S. Horizontal horizontal canal benign paroxysmal positional
semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 2012; 28:159-66.
vertigo: effectiveness of two different methods 2. Zuma e Maia FC. New Treatment Strategy for
ofENTRA ESSA
treatment. Audiol Neurootol. 2011;16:175- Apogeotropic Horizontal Canal Benign Paroxysmal
84. Positional Vertigo. Audiol Res. 2016;6:163.
Figura 5. Manobra de Zuma. Utilizada tanto para a reposição das partículas localizadas na
cúpula do lado do utrículo, lado do canal ou no braço anterior do canal semicircular.
TEM COMO MUDAR A LEGENDA PARA FIGURA 5?
46
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
Figura 1. A) O paciente é posicionado sobre a maca em decúbito dorsal com orelha doente direcionada para
cima. Sob microscopia, o examinador introduz 0,3 a 0,7 ml do fármaco utilizando uma seringa de 1 ml e
agulha de raquianestesia número 27. (B) Ilustração identificando o local de aplicação do fármaco – quadrante
posteroinferior da membrana timpânica. Após a aplicação, o paciente é orientado a evitar a deglutição e
permanecer com a orelha direcionada para cima por um período de pelo menos 30 a 45 minutos.
48
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
8.3. Reabilitação vestibular (ou labiríntica) treinamento. A duração de cada sessão e o número
de sessões é variável; exercícios supervisionados são
8.3.1. Reabilitação vestibular tradicional mais eficazes.
Exercícios de adaptação vestibular: intensificam
Mauricio Malavasi Ganança o ganho do reflexo vestíbulo-ocular e a tolerância
aos movimentos da cabeça; melhoram a estabilidade
Objetivo da terapia: Reabilitação vestibular
do olhar, a interação vestíbulo-visual durante os
Nível de evidência: A
movimentos da cabeça e a estabilidade postural em
Grau de recomendação: Forte
ambientes sensoriais conflitantes. Movimentos de
Recomendação da ABORL-CCF: Para o tratamento
cabeça e fixação de um alvo visual criam um sinal de
dos sintomas vestibulares, o médico pode realizar a
erro que induz à adaptação; sintomas vestibulares e
reabilitação vestibular ou encaminhar o paciente a
náusea devem ser toleráveis. A adaptação fundamenta-
um médico habilitado para diagnóstico e indicação do
se no tipo, duração, frequência e contexto dos
tratamento adequado. Pode ainda encaminhar a outro
estímulos, quando o paciente está sentado, de pé,
profissional habilitado para realizar a reabilitação
com diferentes bases de suporte ou condições visuais.
vestibular mantendo a supervisão médica.
Exercícios de substituição sensorial: buscam
Nota do Conselho Federal de Medicina 21/08/2013:
intensificar a função vestibular residual e substituir a
Os médicos são responsáveis pelo diagnóstico de
função vestibular reduzida ou ausente por estratégias
doenças e prescrição de tratamentos; os outros
alternativas de estabilização do olhar e do controle
profissionais atuarão unicamente dentro do escopo
postural estático e dinâmico. Promovem a substituição
de suas respectivas legislações, de acordo com
ou modificação das sacadas, aumento do ganho do
jurisprudência dos Tribunais Superiores.1
reflexo cérvico-ocular, e incremento na utilização do
Definição: Reabilitação vestibular é uma forma
sistema de perseguição ocular e optocinético. Novas
fisiológica de tratar pacientes com sintomas
atitudes comportamentais e ambientais ampliam o uso
vestibulares periféricos e/ou centrais para que eles
de pistas visuais e somatossensoriais na estabilização
possam realizar as suas atividades habituais da melhor
da postura e diminuem o risco de quedas. O reflexo
forma possível. Costuma ser eficaz e segura na terapia
cérvico-ocular é intensificado por meio de exercícios
de vestibulopatias unilaterais ou bilaterais, agudas,
ativos da cabeça com fixação visual em objeto móvel
episódicas ou crônicas, independentemente da idade
em direção contrária ou imaginando um alvo durante
do paciente. Baseia-se em protocolos de exercícios
movimentos cefálicos.
com os olhos, cabeça e corpo ou em manobras físicas.
Exercícios de habituação: têm como objetivo
Os exercícios utilizam mecanismos de adaptação
dessensibilizar os movimentos e/ou posições
vestibular, substituição de estratégias sensoriais ou
desencadeantes dos sintomas vestibulares, por meio
motoras e habituação para acelerar a compensação
de estímulos repetitivos.
vestibular e recuperar o equilíbrio corporal.2-5 Os
exercícios devem ser personalizados de acordo com os Referências
sintomas, sinais à avaliação otoneurológica, capacidade
funcional e estratégias adaptativas em cada caso. 1. Brasil. Presidência da República. Lei do ato
Descrição: Nos distúrbios vestibulares podem ser médico: Lei no 12.842, de 10 de julho de
indicados os exercícios de adaptação, substituição 2013. Brasília: Presidência da República; 2013.
sensorial e habituação no tratamento da hipofunção Disponível em: http://www.planalto.gov.br/
vestibular unilateral; os exercícios de adaptação ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12842.htm
e substituição sensorial na hipofunção vestibular 2. Whitney SL, Alghadir AH, Anwer S. Recent
bilateral; e, os exercícios de habituação com Evidence About the Effectiveness of Vestibular
estimulação vestibulovisual e optocinética na Rehabilitation. Curr Treat Options Neurol.
cinetose. A intensidade dos exercícios deve ser 2016;18:13.
progressiva para não agravar os sintomas e impedir 3. McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation
a adesão ao protocolo de tratamento. Os exercícios for unilateral peripheral vestibular dysfunction.
podem ser efetuados na clínica e em casa após Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD005397.
50
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
4. Herdman SJ, Clendaniel RA. Vestibular Cooksey e o outro uma plataforma com oscilações
Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis; anteroposteriores e médio-laterais, relatam
2014. 656 p. melhora significativa dos escores de DHI e de
5. Caovilla HH, Ganança MM. Princípios e indicações oscilação corporal em ambos os grupos, sendo que
da reabilitação vestibular. In: Costa SS, Tsuji os resultados foram melhores no grupo tratado com
DH, Lessa MM, Cruz OLM. Pro-ORL/ ABORL/CCF, a plataforma.
módulo 4. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; Nardone et al.,5 realizando estudo semelhante
2010. p. 23-61. com 33 pacientes, 14 com vestibulopatias de diversas
origens e 19 com neuropatia periférica, constataram
8.3.2. Reabilitação vestibular melhora significativa em ambos os grupos, sem
com equipamentos diferença significante entre si.
51
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
Referências
1. Brugnera C, Bittar RS, Greters ME, Basta D.
Effects of vibrotactile vestibular substitution on
vestibular rehabilitation - preliminary study. Braz
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2. Horak F. Postural compensation for vestibular loss Figura 2. Aparelho de substituição vibrotátil: unidade
and implications for rehabilitation. Restor Neurol principal e estimuladores vibrotáteis. Fonte: Brugnera
Neurosci. 2010;28:57-68. et al.1
3. Telian SA, Shepard NT. Update on vestibular
rehabilitation therapy. Otolaryngol Clin North
Am. 1996;29:359-71.
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4. Curthoys IS. Vestibular compensation and realidade virtual
substitution. Curr Op Neurol. 2000;13:27-30. Anna Paula Batista de Ávila Pires
5. Basta D, Rossi-Izquierdo M, Soto-Varela A, Greters
ME, Bittar RS, Steinhagen-Thiessen E, et al. Objetivos da terapia: Reabilitação vestibular
Efficacy of a vibrotactile neurofeedback training
Nível de evidência: B
in stance and gait conditions for the treatment
of balance deficits: a double-blind, placebo- Grau de recomendação: Recomendado
controlled multicenter study. Otol Neurotol. Recomendação da ABORL-CCF: O médico deve usar
2011;32:1492-9. como uma opção no processo de reabilitação de
6. Wall C 3rd, Kentala E. Control of sway using pacientes com distúrbios do equilíbrio, de origem
vibrotactile feedback of body tilt in patients with periférica e ou central.
moderate and severe postural control deficits. J
Definição: A reabilitação vestibular com realidade
Vestib Res. 2005;15:313-25.
virtual (RVRV) visa recriar mudanças ambientais
7. Sienko KH, Balkwill MD, Oddsson LI, Wall C 3rd.
estimulando os sistemas sensoriais para ajustar
The effect of vibrotactile feedback on postural
os reflexos envolvidos no controle postural e nas
sway during locomotor activities. J Neuroeng
estratégias de equilíbrio.1,2
Rehabil. 2013;10:93.
8. Lin CC, Whitney SL, Loughlin PJ, Furman JM, Descrição: A RVRV utiliza de dispositivos de
Redfern MS, Sienko KH, et al. The effect of age realidade virtual que possibilitam a imersão em um
on postural and cognitive task performance while mundo ilusório, em que a percepção do ambiente
using vibrotactile feedback. J Neurophysiol. é modificada por um estímulo sensorial artificial, o
2015;113:2127-36. qual pode provocar um conflito vestíbulo-visual e a
mudança do ganho do reflexo vestíbulo-ocular (RVO).3
52
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
A RVRV foi baseada em um programa de realidade modification after virtual environment exposure.
virtual4 que pode fornecer estímulos visuais que elicitam Acta Otolaryngol. 2001;121:211-5.
respostas oculomotoras de perseguição, movimentos 4. BRU. Unidade de Reabilitação do Equilíbrio.
sacádicos, optocinéticos, RVO e a interação visuo- Manual do usuário. Versão 1.0.7. Versão do
vestibular. Neste programa, os estímulos visuais Software 1.3.5.0. Montevideo: Medicaa; 2006.
disponíveis são foveais (perseguição ocular lenta 5. Ganança FF, Ganança CF, Pires APBA, Duarte JA.
e sacádica), retinais (barras optocinéticas, túnel Realidade virtual para o tratamento da cinetose:
optocinético e trem optocinético) e de integração resultados preliminares. Rev Equilíbrio Corpor
sensorial (RVO, supressão do RVO e optocinético- Saúde. 2014;6:3-10.
vestibular). 6. Williams MA, Soiza RL, Jenkinson AM, Stewart A.
Há diversos estudos randomizados comparando EXercising with Computers in Later Life (EXCELL)
a eficácia da reabilitação vestibular convencional – pilot and feasibility study of the acceptability
(exercícios de Cawthorne e Cooksey) com a RVRV. of the Nintendo® WiiFit in community- dwelling
A RVRV apresentou resultados mais precoces de fallers. BMC Res Notes. 2010;3:328.
melhora, levando em consideração escores como 7. Souza FH. Uma revisão bibliográfica sobre a
Dizziness Handicap Inventory (DHI), Escala Visual utilização do Nintendo® Wii como instrumento
Analógica e Posturografia Computadorizada, além terapêutico e seus fatores de risco. Rev Espaç
da menor frequência de sessões. Contudo, esse Acad. 2011;123:155-60.
dispositivo ainda apresenta um alto custo financeiro,
o que representa uma barreira principalmente quanto
8.3.2.4. Reabilitação vestibular por
à aquisição nos serviços públicos de saúde.5 neuromodulação
Há diversos estudos utilizando como recurso de Jeanne Oiticica
realidade virtual o Nintendo Wii®. O dispositivo
permite a prática de jogos interativos, pois capta Objetivo da terapia: Reabilitação vestibular
os movimentos do corpo do usuário. Os jogos Wii
Nível de evidência: B
Fit são uma maneira de utilizar a realidade virtual
por meio de um controle remoto e uma plataforma Grau de recomendação: Recomendado
sem fio (Balance Board) que detecta o movimento do Recomendação da ABORL-CCF: A reabilitação
indivíduo, gerando uma representação visual na tela, vestibular por neuromodulação pode ser realizada em
fornecendo uma resposta imediata do movimento pacientes com disfunção vestibular crônica periférica
e facilitando o aperfeiçoamento dos exercícios e ou central, há pelo menos 1 ano, que tenham
um melhor controle do movimento.6,7 A reabilitação realizado e completado protocolo de terapia de
utilizando o dispositivo apresentou resultados mais reabilitação vestibular prévia, com resultados pobres
precoces de melhora, levando em consideração e cujos sintomas e limitações para realizar atividade
escores como DHI, Escala Visual Analógica e do dia a dia persistem (dificuldade para deambular,
Posturografia Computadorizada, além de uma maior movimentar-se, ficar de pé).1
adesão ao tratamento.
Definição: De acordo com a Sociedade Internacional de
Referências Neuromodulação,2 a neuromodulação pode ser definida
como terapia capaz de promover modulação neural,
1. Bento RF, Miniti A, Marone SAM. Tratado de por estimulação elétrica ou química direta, em áreas
Otologia. São Paulo: EDUSP; 1998. neurológicas específicas do corpo (circuitos neurais
2. Ganança FF, Ganança CF. Reabilitação vestibular: no encéfalo, medula espinal, nervos periféricos). Na
princípios e técnicas. In: Ganança MM, Caovilla prática clínica, os dispositivos estimulam nervos, por
HH, Munhoz MSL, Silva MLG, eds. Estratégias meio de sinais elétricos, agentes medicamentosos ou
terapêuticas em otoneurologia. São Paulo: outras formas de energia, modulando e/ou estimulando
Atheneu: 2000. p. 33-66. circuitos neurais disfuncionais, ou ativando respostas
3. Di Girolamo S, Picciotti P, Sergi B, Di Nardo W, biológicas naturais, e restabelecendo o equilíbrio
Paludetti G, Ottaviani F. Vestibulo-ocular reflex neural; similar a um marca-passo capaz de corrigir
53
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
54
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
8.4. Cirurgias para doenças vestibulares Para os pacientes que apresentam audição útil no
ouvido com indicação cirúrgica, uma das opções é a
neurectomia vestibular.
8.4.1. Labirintectomia e neurectomia
A secção intracraniana do VIII nervo foi proposta
Pedro Luiz Mangabeira Albernaz por Dandy,4 que em 1941 publicou seus resultados em
401 pacientes, com um óbito. Outros neurocirurgiões,
Objetivo da terapia: Tratamento cirúrgico da contudo, relataram danos ao cerebelo e a outros nervos
vertigem incapacitante através dos procedimentos de cranianos, e 5% de óbitos. É interessante lembrar
labirintectomia e neurectomia. que a primeira descrição do hydrops endolinfático,
Nível de evidência: C por Hallpike e Cairns,5 adveio de dois pacientes que
faleceram em consequência deste procedimento.
Grau de recomendação: Opção
House, em 1960,5,6 sistematizou os acessos ao meato
Recomendação da ABORL-CCF: A labirintectomia acústico interno através da fossa cerebral média e
e neurectomia são procedimentos que podem da via translabiríntica. Ambos os acessos permitem
ser utilizados em casos selecionados de vertigem identificar os nervos no meato acústico interno e têm
incapacitante e refratária ao tratamento clínico. sido usados não só na doença de Ménière, mas também
nos tumores do nervo acústico e na descompressão
Os procedimentos cirúrgicos em Otoneurologia
do nervo facial. A neurectomia vestibular através da
são relativamente incomuns, uma vez que a grande
fossa média se tornou extremamente popular. Alguns
maioria dos pacientes é passível de tratamento
otologistas, contudo, preferem a via retrolabiríntica,
clínico, seja com medicamentos, seja com manobras
por apresentar menos riscos para o nervo facial.
de reposicionamento ou reabilitação. Há ocasiões
A neurectomia vestibular é muito eficiente na
especiais, contudo, que exigem abordagem cirúrgica.
eliminação das crises de vertigem. Não afeta,
Cerca de 5% dos pacientes com doença de Ménière
contudo, os sintomas cocleares da doença de Ménière;
exigem tratamento cirúrgico, que é indicado quando
muitos pacientes continuam tendo flutuação auditiva,
a doença se torna social ou profissionalmente
zumbidos e pressão aural. Alguns pacientes se
incapacitante. A labirintectomia foi utilizada, no
queixam de instabilidade, causada por compensação
passado, para esses pacientes, mas atualmente
imperfeita, mas melhoram com reabilitação
sua indicação é limitada aos pacientes que tenham
labiríntica.
audição socialmente inútil no ouvido doente.
Nos casos de hydrops endolinfático tardio Referências
ipsilateral, em que o paciente apresenta uma surdez
profunda e as vertigens são intensas, há indicação 1. Schuknecht HF. Ablation therapy in the
formal para a labirintectomia. management of Menière’s disease. Acta
A labirintectomia pode ser realizada de duas formas Otolaryngol Suppl. 1957;132:1-42.
diferentes: 2. Cawthorne TE. Labyrinthectomy. Ann Otol Rhinol
1. Através do meato acústico externo, removendo Laryngol. 1960;69:1170-8.
o estribo, unindo as janelas vestibular e coclear 3. Glasscock ME 3rd, Hughes GB, Davis WE, Jackson
e enchendo o vestíbulo com gentamicina. Esta CG. Labyrinthectomy versus middle fossa
técnica simplificada, proposta por Schuknecht, vestibular nerve section in Menière’s disease. A
em 1957,1 é utilizada preferencialmente em critical evaluation of relief of vertigo. Ann Otol
pessoas idosas. Rhinol Laryngol. 1980;89:318-24.
2. Através do processo mastoide, expondo o canal 4. Dandy WE. The surgical treatment of Menière’s
semicircular lateral e extraindo o labirinto disease. Surg Gynecol Obstet. 1941;72:421-5.
membranoso. Esta técnica foi proposta por Quoted by Shambaugh GE, Jr. Surgery of the Ear.
Cawthorne,2 em 1947. Philadelphia: Saunders; 1959.
3. Através da mastoide, expondo os três canais 5. House WF, Mangabeira Albernaz PL, Mangabeira
semicirculares. Este é um procedimento mais Albernaz Filho P. Comentários sobre o acesso à
completo, revisto por Glasscock et al.,3 em 1980. orelha interna através da fossa cerebral média. In:
55
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
Mangabeira Albernaz PL, Ganança MM, House WF. Características e resultados dos estudos
Anais do 1o Simpósio de Surdez Neurossensorial e randomizados e controlados
Implantes Cocleares. São Paulo: Moderna; 1978.
p. 122-5. Bretlau et al.,4 1989: 30 pacientes incluídos (21
6. House WF, Mangabeira Albernaz Filho P, pacientes com follow-up completo); DSE versus
Mangabeira Albernaz PL, Lang R. Neuroma do placebo (mastoidectomia simples); duplo-cego, 9
acústico e outras afecções do ângulo ponto- anos de follow-up; desfechos: vertigem, zumbido,
cerebelar. In: Mangabeira Albernaz PL, Ganança plenitude e audição flutuante; audiometria mensal;
MM, House WF. Anais do 1o Simpósio de Surdez sem relato de complicações.
Neurossensorial e Implantes Cocleares. São Thomsen et al.,5 1998: 29 pacientes (sem perdas
Paulo: Moderna; 1978. p. 126-30. de follow-up); DSE versus placebo (colocação de
tubo de ventilação [TV]) ausência de cegamento
(incisão retroauricular); 12 meses de follow-up;
8.4.2. Descompressão do saco endolinfático seguiu critérios da AAO-HNS de severidade; vieses de
seleção: maior proporção de mulheres no grupo do
Luiz Lavinsky
TV; complicações: dois pacientes (um com cofose e
Objetivo da terapia: Controle sintomático de um com perda auditiva neurossensorial severa).
pacientes refratários ao tratamento clínico da doença Os dois estudos apresentam insuficiente evidência
de Ménière. de efeito benéfico da cirurgia do saco endolinfático
em doença de Ménière.6
Nível de evidência: C
Pullens et al.6 realizaram uma metanálise de 4.262
Grau de recomendação: Opção casos de descompressão e somente 36 deles serviram
para o estudo, pois seguiam a diretrizes de avaliação
Recomendação da ABORL-CCF: Não foi encontrada
da AAO-HNS 85 ou AAO-HNS 95. Observaram que não
sociedade de classe ou científica assumindo uma
havia diferença estatisticamente significativa no que
recomendação para este assunto. O procedimento
se refere à supressão da vertigem e conservação
passa a ser uma opção individual de cada profissional,
auditiva entre a cirurgia de shunt de saco endolinfático
levando em consideração as características do caso.
e a cirurgia de descompressão, bem como o uso de
Descrição: Trata-se de uma técnica de Descompressão silástica no shunt.
de Saco Endolinfático (DSE) Hidrópico.
Evidências: A eficácia do tratamento cirúrgico da Série de casos
doença de Ménière por Descompressão do Saco
Inúmeros estudos de séries de casos mostram
Endolinfático ainda é controversa. Há, na prática,
semelhantes e expressivos resultados positivos, tanto
somente dois estudos randomizados e controlados
no que se refere ao controle da vertigem como à
sobre cirurgias da doença de Ménière, ambos
preservação auditiva, como visto na Tabela 1.
relacionados à DSE. Os dois concluíram que a cirurgia
do saco endolinfático não era mais efetiva que o
Tabela 1. Resultado da cirurgia de descompressão de
placebo. Porém, contaram com pequena amostragem
saco endolinfático em estudos de séries de casos de
e características estatísticas discutíveis.1 Smith &
vários autores.7
Pillsbury2 repetiram o estudo e obtiveram 87% de
Supressão Preservação
resultado favorável para o shunt e 47% para o placebo. completa auditiva -10 dB
Autores
Em 2000, Welling & Nagaraja3 reavaliaram esse estudo de (melhora auditiva
vertigem > 10 dB)
e observaram várias fragilidades. Eles identificaram
Moffat DA, 1994 43,0% 74,0% (19,0%)
que a técnica de shunt tem vantagem na preservação
Huang TA, 1994 84,4% 83,4% (12,8%)
auditiva e desvantagem na reincidência da vertigem
Gibson WPR, 1994 56,8% 44,2% (4,7%)
em longo prazo. Estaria indicada em casos de perda
Gianoli GJ 60,0% 82,0% (66,0%)
auditiva leve e com pouca vertigem, e em casos em
Gianoli C/Astrowski – 5 anos 47,0% 82,0% (18,0%)
que os dois ouvidos afetados apresentam boa audição.
Portman8 77,0% 90,0% (33,0%)
56
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
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I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
janela redonda com tecido é uma técnica alternativa fossa média. Existe pouca evidência sobre o resultado
descrita para o tratamento da SDCS. das técnicas de reconstrução e cobertura.
Evidências: A indicação cirúrgica depende da Conclusões: Portanto, a cirurgia da oclusão do canal
intensidade dos sintomas clínicos dos pacientes. semicircular superior apresenta evidência limitada
Benamira et al.4 realizaram um estudo comparado sobre a sua efetividade. A melhor evidência advém de
entre os pacientes que receberam a indicação de estudos observacionais retrospectivos. De qualquer
cirurgia da SDCS e os que não foram submetidos ao forma, através de revisões sistemáticas, a oclusão do
tratamento cirúrgico. O grupo que necessitou de canal semicircular superior se apresenta como uma
cirurgia apresentava sintomas vestibulares e cocleares opção terapêutica para o tratamento dos sintomas
mais intensos (p<0,001). Dessa forma, a indicação de incapacitantes e refratários da SDCS.
cirurgia seria apropriada em casos de pacientes com
sintomas incapacitantes. Referências
Em 2009, foi publicada a primeira meta-análise5 1. Minor LB. Superior canal dehiscence syndrome.
para avaliar a efetividade e complicações do Am J Otol. 2000;21:9-19.
tratamento cirúrgico da SDCS. Esse estudo incluiu 2. Brantberg K, Bergenius J, Mendel L, Witt H,
64 cirurgias (tamponamento com patê/cera de Tribukait A, Ygge J. Symptoms, findings and
osso, n=33; reconstrução com enxerto ósseo, treatment in patients with dehiscence of the
n=16; cobertura com cimento de hidroxiapatita, superior semicircular canal. Acta Otolaryngol.
n=15). Houve melhora em 32/33, 8/16 e 14/15, 2001;121:68-75.
respectivamente. Nessa meta-análise, foi verificado 3. Minor LB, Carey JP, Cremer PD, Lustig LR,
que a técnica de reconstrução é menos efetiva do Streubel SO, Ruckenstein MJ. Dehiscence of
que o tamponamento ou cobertura. bone overlying the superior canal as a cause of
Gioacchini et al.6 realizaram uma revisão apparent conductive hearing loss. Otol Neurotol.
sistemática sobre os desfechos e complicações 2003;24:270-8.
na cirurgia da deiscência do canal semicircular 4. Benamira LZ, Maniakas A, Alzahrani M, Saliba I.
superior. Além disso, realizaram uma comparação Common features in patients with superior canal
entre as técnicas cirúrgicas. Um total de 20 estudos dehiscence declining surgical treatment. J Clin
e 150 cirurgias foram incluídas, com 4 diferentes Med Res. 2015;7:308-14.
técnicas (tamponamento, cobertura, reconstrução e 5. Vlastarakos PV, Proikas K, Tavoulari E, Kikidis
tamponamento/reconstrução). A taxa de sucesso foi D, Maragoudakis P, Nikolopoulos TP. Efficacy
de 94% (IC 95%: 87-97%). Não houve diferença (taxa de assessment and complications of surgical
sucesso e complicações) estatisticamente significativa management for superior semicircular canal
entre diferentes tipos de tratamento cirúrgico. Além dehiscence: a meta-analysis of published
disso, não houve diferença entre o acesso por fossa interventional studies. Eur Arch Otorhinolaryngol.
média e o transmastóideo. 2009;266:177-86.
Uma revisão sistemática publicada em 20177 6. Gioacchini FM, Alicandri-Ciufelli M, Kaleci S,
incluiu 24 estudos. Essa revisão concluiu que o
Scarpa A, Cassandro E, Re M. Outcomes and
tratamento cirúrgico da SDCS apresenta uma
complications in superior semicircular canal
efetividade moderada para os sintomas vestibulares
dehiscence surgery: A systematic review.
incapacitantes, como as crises vertiginosas. Não existe
Laryngoscope. 2016;126:1218-24.
evidência de que pode ocorrer melhora da perda
7. Ziylan F, Kinaci A, Beynon AJ, Kunst HP. A
auditiva através do tratamento cirúrgico. Entre as
Comparison of Surgical Treatments for Superior
diversas técnicas de fechamento da SDCS, não existe
Semicircular Canal Dehiscence: A Systematic
evidência de diferença significativa no resultado.
Review. Otol Neurotol. 2017;38:1-10.
Em relação ao procedimento de tamponamento, o
acesso transmastóideo apresentou menor taxa de
complicações, menor revisão cirúrgica e redução do
tempo de internação em comparação ao acesso por
58
I Fórum Brasileiro de Otoneurologia - 2019
Técnicas
Diretas
1. Timpanotomia: Atua sobre a fístula, visando sua
oclusão.
Indiretas
1. Tubo de ventilação;
2. Secção do nervo vestibular.
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