Rev Saude Publica.

2020;54:25 Artigo Original

http://www.rsp.fsp.usp.br/

Práticas e desafios da regulação do

Sistema Único de Saúde
Luzia Beatriz Rodrigues BastosI , Maria Alves BarbosaI , Claci Fátima Weirich RossoI ,
Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira I
, Ilma Pastana Ferreira II
, Diniz Antonio de
Sena Bastos III
, Ana Cláudia Jaime de Paiva IV
, Alex de Assis Santos dos SantosV

I
Universidade Federal de Goiás. Faculdade de Enfermagem. Goiânia, GO, Brasil
II
Universidade do Estado do Pará. Departamento de Enfermagem. Belém, PA, Brasil
III
Universidade do Estado do Pará. Departamento de Psicologia. Belém, PA, Brasil
IV
Universidade Federal de Goiás. Faculdade de Enfermagem. Goiânia, GO, Brasil
V
Universidade Federal do Pará. Núcleo de Altos Estudos Amazônicos. Belém, PA, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: Analisar os entraves e desafios enfrentados pelos gestores e profissionais de

regulação em suas práticas nas centrais reguladoras municipais.
MÉTODOS: Estudo descritivo exploratório com enfoque qualitativo, aplicado em quarenta
gestores e profissionais de regulação, no período de setembro de 2017 e novembro de 2018,
por meio de entrevista semiestruturada, resultando em duas categorias de análise: fatores
limitantes e fatores facilitadores da gestão e operacionalização do setor de regulação do SUS.
RESULTADOS: Na análise dos enunciados, foram encontradas evidências dos seguintes
fatores limitantes: falha nos critérios de encaminhamento, indisponibilidade de leitos, grande
demanda, dificuldades sistêmicas em relação ao sistema de regulação, procedimentos de
difícil agendamento e execução, aumento da demanda reprimida de procedimentos eletivos
e dificuldades no fluxo de informações entre a atenção primária e a regulação. Na categoria
de fatores facilitadores, as possibilidades mais significativas foram: ampliação da capacidade
Correspondência:
Luzia Beatriz Rodrigues Bastos
de conhecer a realidade do usuário, melhoria na atenção primária e incrementos de recursos
Conjunto Médici II, Travessa Portel, financeiros para a saúde, capacitação e formação em saúde e reestruturação, além de
nº105, bairro Marambaia, reorganização dos procedimentos internos de regulação.
Belém (PA), Brasil
E-mail: beatrizbastos_02@yahoo.com.br CONCLUSÃO: Os fatores limitantes da regulação demonstram a necessidade de fomentar
ações que ofereçam a todos os usuários do SUS o acesso pleno aos serviços de saúde.
Recebido: 25 fev 2019
Aprovado: 10 jul 2019 DESCRITORES: Sistema Único de Saúde, legislação & jurisprudência. Equipe de Assistência ao
Paciente, organização & administração.. Equipes de Administração Institucional. Administração
Como citar: Bastos LBR, Barbosa
MA, Rosso CFW, Oliveira LMAC, de Recursos Humanos.
Ferreira IP, Bastos DASB, De
Paiva ACJ, Santos AAS. Desafios
da regulação do Sistema Único
de Saúde. Rev Saude Publica.
2020;54:25.

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 Desafios da regulação do SUS Bastos LBR et al.

INTRODUÇÃO

A regulação é uma das funções do poder político, entendida como a atividade de organização
dos processos decisórios. Discute-se o termo em duas vertentes: primeiro por ser um conceito
polissêmico, pela diversidade dos sistemas de saúde e abrangência da função do Estado na
saúde; e segundo por harmonizar interesses por vezes contraditórios (econômicos, sociais,
públicos ou privados)1.

O termo regulação tem sido utilizado no âmbito da saúde, associado à função desempenhada
pelos sistemas de saúde em geral, não sendo apenas uma função de regulação das
relações de mercado na saúde. No sistema público de saúde brasileiro, relaciona-se à
atividade do Estado, ligada às funções normativa, administrativa, econômica, política
e de governança, utilizadas nas diferentes formas de intervenção que impõem medidas
nas esferas de decisão, na busca por alcançar a otimização na alocação e na distribuição
dos recursos públicos2 .

Na área da saúde, os mecanismos regulatórios são estruturados em complexos e centrais

de regulação, que atuam como centro nervoso entre demanda e oferta no Sistema Único
de Saúde (SUS), formando sua rede pulsante, que integra e articula dispositivos, entre eles
as centrais de internação, consultas, exames especializados, cirurgias eletivas, urgência,
entre outras3. A implantação dos complexos reguladores contempla uma estrutura mínima
de funcionamento, composta por infraestrutura de mobiliário e equipamentos, inclusive
de informática; além de um processo de capacitação permanente de recursos humanos,
para preparação de multiplicadores locais. As centrais de regulação são estruturas básicas
do complexo regulador e atuam em áreas assistenciais: urgência, internações, consultas e
exames especializados, alta complexidade, entre outras4.

A operacionalização do trabalho nas estruturas de regulação envolve a equipe de gestores

e profissionais reguladores, que têm a responsabilidade de assegurar a autorização das
solicitações de procedimentos de saúde. Inseridos no processo regulatório, obedecem
à hierarquização do atendimento de acordo com o grau de complexidade exigido pelo
problema de saúde do usuário5.

O gestor é responsável por administrar todas as áreas de prestação de serviços no SUS.

É considerado a autoridade sanitária em cada esfera de governo, cuja política e técnica
deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. Tem a responsabilidade
de conduzir as políticas de saúde e enfrenta tensões que influenciam a possibilidade de
continuidade e consolidação dessas políticas6,7.

Os profissionais reguladores se colocam na posição de elos entre os elementos do sistema

e os usuários, interagindo e facilitando o acesso aos serviços de saúde, suas contribuições
em ações cotidianas incluem análise e verificação de alternativas apresentadas em cada
solicitação enviada pelo profissional da atenção primária e a decisão pela autorização ou
não do procedimento, considerando a necessidade de priorização.

No Brasil, há grande necessidade do processo regulatório na saúde, tanto no setor público

quanto nos privados. Sem regulação, grande parte da população que necessita do SUS
ficaria peregrinando sem atendimento de saúde. É necessária uma regulação adequada
por parte do poder público para garantir que as decisões permaneçam consistentes com
o interesse da população.

O estudo poderá fomentar abordagens sobre o papel da gestão pública na detecção e superação
de fatores limitantes da regulação em saúde sugerindo possibilidades para o alcance do
acesso mais digno de usuários aos serviços do SUS, considerando que as centrais de regulação
são determinantes no processo organizacional da gestão da saúde, pois constituem áreas
de referência e articulação, fornecendo resposta mais efetiva às unidades solicitantes e,
sobretudo, ao usuário. Nesse sentido, torna-se necessário investigar se os municípios do

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estado do Pará traçaram responsabilidades em relação à regulação dos serviços de saúde

e quais fatores dificultam a gestão dessa regulação no âmbito do SUS.

O objetivo do estudo é analisar os entraves e desafios enfrentados pelos gestores e profissionais

de regulação em suas práticas nas centrais reguladoras municipais.

MÉTODOS

Estudo descritivo exploratório com enfoque qualitativo desenvolvido em centrais reguladoras

de quatro municípios paraenses. Foram realizadas 40 entrevistas semiestruturadas, sendo
vinte gestores (G) e vinte profissionais de regulação (PR), correspondendo a 45.45% do
total de funcionários de regulação. A escolha foi motivada em razão da disponibilidade
dos pesquisados.

Foram incluídos na pesquisa gestores e profissionais de regulação de nível superior e

médio, efetivos e temporários, componentes do quadro das secretarias municipais de
saúde, que aceitaram participar e consentiram na aplicação do instrumento de coleta
de dados. A pesquisa excluiu profissionais de regulação da central de leitos/internações
de Belém, pelo fato de desempenharem suas atividades laborais no horário noturno,
constituindo uma dificuldade de operacionalização da coleta de dados. Os funcionários
da regulação do SUS no Pará, em sua maioria, são do sexo feminino, com idade média
de 39 anos e entre dois e cinco anos de atuação na regulação. Entre os profissionais
de regulação, destacam-se enfermeiros, médicos, dentistas, farmacêuticos e técnicos
administrativos de nível médio.

O cenário do estudo é no estado do Pará, especificamente as centrais de regulação

dos municípios de Belém, Ananindeua, Marituba e Benevides, situados na Região
Metropolitana I, considerada a segunda região metropolitana mais populosa da Região
Norte do Brasil, com 2.491.052 habitantes 8 . Belém tem uma população estimada
em 1.485.732 habitantes e 2.191 estabelecimentos de saúde, Ananindeua apresenta
525.566 habitantes e 238 estabelecimentos de saúde, Marituba apresenta uma população
estimada em 129.321 habitantes e 45 estabelecimentos de saúde e em Benevides estima-se
que haja 61.689 habitantes e 30 estabelecimentos de saúde8,9. As estruturas de regulação
estão compostas por 11 centrais de regulação do acesso de demanda referenciada, sendo
duas em Belém, sete em Ananindeua, uma em Marituba e uma em Benevides. Todas
desenvolvem atividades de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar.

A coleta de dados ocorreu entre os meses de setembro de 2017 e novembro de 2018, e o

instrumento de coleta foi uma entrevista semiestruturada, aplicada nos ambientes de
trabalho, em área reservada, com duração média de 40 minutos. Ela pautou-se em questões
sobre experiência dos trabalhadores na regulação, desempenho das ações, dificuldades
na regulação, necessidade regulatória e acesso dos usuários aos serviços do SUS. Todas as
entrevistas foram gravadas e depois transcritas. Foram elaborados quadros no Microsoft
Word agrupando as falas dos pesquisados, posteriormente inseridos no software de
análise qualitativa ATLAS.ti versão 8, que proporcionou a organização, gerenciamento e
agrupamento de conteúdo textual. Nessa etapa os dados foram organizados de acordo com
suas semelhanças. Após a codificação, o software permitiu gerar uma rede com as citações
de cada código, o que permitiu categorizar os fatores limitantes e facilitadores apresentados
no discurso dos gestores e profissionais reguladores do SUS.

Após o processo de categorização, foram detalhados os resultados obtidos e compartilhados

todos os significados concretos e subjetivos das narrativas analisadas. Cada código tem
seu significado, indicado por um conjunto de citações. As citações foram classificadas de
forma que pudessem ser agrupadas obedecendo aos critérios de pertinência, exaustividade,
homogeneidade, exclusividade e objetividade.

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O uso do software possibilitou uma visão organizada das respostas, proporcionou mecanismos
de busca de texto rápida e flexível, permitiu estabelecer palavras-chave que identificaram
segmentos de texto e possibilitou atrelar segmentos de texto uns aos outros, com o objetivo
de estabelecer categorias e redes de informação. Ele gerou uma lista de palavras mais
citadas nos enunciados dos gestores e profissionais de regulação do SUS, que contribuíram
para a elaboração de duas categorias de análise: fatores limitantes e fatores facilitadores
apresentados na gestão e operacionalização do setor de regulação do SUS. Cada categoria
de análise gerou subcategorias, conforme especificado nas Figuras 1 e 2. O presente estudo
foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Goiás e aprovado com o CAAE nº 52395815.0.0000.5078, atendendo a todas as
recomendações do comitê.

Reestruturação/ Falha nos critérios de

reorganização dos Indisponibilidade Grande demanda encaminhamento à
procedimentos internos de leitos (45) (68) regulação por parte do
de regulação (14) profissional médico (58)

Ampliação da
capacidade de
conhecer a
realidade do Dificuldade em
usuário do SUS Fatores Fatores encaminhar o paciente
Gestor
(10) facilitadores limitantes para tratamento em
outro estado (16)

Incremento
de recursos
financeiros
para a saúde
Dificuldades sistêmicas Falta de indicação
(33) Melhoria na atenção Procedimentos de
em relação aos serviços dos casos prioritários
primária à saúde difícil agendamento
pactuados e ao SISREG oriundos da atenção
(57) e execução (20)
(40) primária (64)

SUS: Sistema Único de Saúde; SISREG: sistema de regulação

Figura 1. Fatores facilitadores e limitantes evidenciados pelos gestores de regulação do Sistema Único
de Saúde do Pará, 2018.

As numerações em parênteses são citações geradas pelo software ATLAS TI que permitiu categorizar os
fatores limitantes e facilitadores de gestores e profissionais reguladores do SUS.

Problemas nos fluxos Demora no pagamento

Treinamento/capacitação/
de informações entre de diárias à demanda
formação em saúde
a atenção primária e do Tratamento
(56)
a regulação (13) Fora de Domicílio (11)

Atendimento Aumento na
das Fatores Profissional Fatores demanda reprimida
necessidades facilitadores de regulação limitantes de procedimentos
dos usuários eletivos (17)
(102)

Fortalecimento da Controle de Cadastros

atenção básica leitos hospitalares preenchidos
(20) disponibilizados incorretamente
para o SUS (32) (34)

SUS: Sistema Único de Saúde; TFD: tratamento fora do domicílio.

Figura 2. Fatores facilitadores e limitantes evidenciados pelos profissionais de regulação do Sistema

Único de Saúde do Pará, 2018.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO

Fatores Limitantes da Regulação

Na análise dos enunciados, foram encontradas evidências de sete subcategorias de fatores

limitantes: falha nos critérios de encaminhamento, indisponibilidade de leitos, grande demanda,
dificuldades sistêmicas em relação ao sistema de regulação (SISREG), procedimentos de
difícil agendamento e execução, aumento da demanda reprimida de procedimentos eletivos
e problemas no fluxo de informações entre a atenção primária e a regulação.

• Falha nos critérios de encaminhamento

São apontadas 58 citações que indicam as lacunas nas demandas da atenção primária
em termos de documentos emitidos pelos profissionais, que não atendem aos protocolos
instituídos na regulação, muitas vezes incompatíveis com a necessidade do usuário.
“As informações que vêm da rede são insuficientes. Às vezes você mal consegue identificar o
nome e a especialidade, não tem informações clínicas, exames…” (G18)

“Evolução médica incompleta, que não diz o quadro daquele paciente que está lá no pronto-
socorro.” (G4)

“A deficiência às vezes está lá na ponta. O médico poderia resolver e o paciente sair dali com
uma medicação, poderia sair dali bem melhor.” (G16)

“[…] muitos problemas assim das unidades solicitantes: a questão de cadastros mal feitos, mal
preenchidos…” (PR15)

“[…] falta de resultado de exames, que eles não colocam.” (PR18)

“[…] são os cadastros mal feitos. Isso acaba fazendo com que a central negue ou devolva a
solicitação.” (PR17)

Informações incompletas em relação ao estado clínico do usuário referenciado da atenção

primária dificultam a ação regulatória, bem como seu encaminhamento para unidades
especializadas, escamoteando a identificação de condições que poderiam ter sido solucionadas
no primeiro nível de atenção à saúde. O estabelecimento de um protocolo clínico é crucial
para encaminhamentos fidedignos, além de proporcionar apoio técnico à equipe de regulação,
que viabiliza as demandas provenientes da atenção primária 10.
Nos sistemas privatizados a lógica predatória é uma constante, sendo necessário o componente
regulador para garantir o acesso dos usuários aos serviços do SUS 11. Outro aspecto se refere
à relação entre os municípios, que tem se mostrado pouco cooperativa e solidária e tem
acirrado o jogo na arena decisória no campo da pactuação de serviços de saúde. Alguns
municípios, por dificuldades operacionais ou até mesmo por descompromisso dos acordos
estabelecidos na PPI, deixam de cumprir o acordado, o que acarreta prejuízos na oferta de
serviços aos usuários do SUS 12.
Os profissionais da atenção primária, especialmente os médicos, são responsabilizados
pelas falhas de encaminhamentos. Um estudo destaca que eles trabalham sob a pressão dos
familiares de pacientes, dos colegas e dos gestores, de modo que o conceito de prioridade
varia conforme seu próprio julgamento, que muitas vezes desconsidera o processo regulatório
e toma para si o papel de decidir, se utilizando de contatos pessoais, ligações telefônicas ou
contatos pelo WhatsApp, criando uma rede paralela não oficial 13.

• Indisponibilidade de leitos

Foram encontradas 45 citações que expressam a dificuldade do setor da regulação

em garantir leitos aos usuários que se encontram nas urgências e emergências de
hospitais, nas unidades de pronto atendimento (UPAS) ou nos domicílios, nos casos
de procedimentos eletivos.

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“Eu não digo a questão de mais hospitais, mas a oferta de leitos deve ser fidedigna. […] Um hospital
que tenha 60 leitos, mas o que eles oferecem no dia são cinco, a gente sabe que não é verdade.” (G2)

“Tu estás visualizando os leitos vagos, e aí não tem como eles questionarem contigo, até porque
os leitos são do SUS.” (G10)

“Uma mãe vem se queixando que precisa de uma determinada internação, e para mim é uma
dificuldade quando vejo que não há vaga no sistema.” (G3)

“A regulação é fundamental para que a gente consiga atender um paciente que tá precisando e
que esse paciente vá para o leito certo.” (PR9)

“[…] fazer atendimento telefônico na unidade, busca ativa de leitos por telefone, porque a gente
faz supervisão no hospital, vai leito por leito…” (PR15)

“[…] e assim a carência de leito, querendo ou não, é absurda.” (PR4)

Grande parte das internações ocorre diretamente nos hospitais, sem intermediação de centrais
de regulação; em algumas situações há um fluxo de encaminhamento diferenciado, com
análise classificatória de prioridade/risco que por vezes revela problemas na acessibilidade,
comprometendo a continuidade e a resolubilidade da atenção. O acesso aos serviços
depende da localização da oferta e da moradia dos usuários, o que implica transporte,
tempo, distância e custos de deslocamento.
Outro aspecto importante diz respeito à regulação dos leitos em hospitais privados
conveniados ao SUS, que atendem planos de saúde e clientes particulares, os quais de certa
forma competem com os usuários do sistema público de saúde na busca por leitos. O que
se observa na prática é que os leitos cadastrados no SUS, são também utilizados pela rede
privada para os pacientes de planos de saúde e particulares 14.
No município de Belém, há profissionais de enfermagem que se revezam entre a central de
internação e a supervisão nos hospitais na busca de leitos. Em outros municípios estudados,
não há supervisão hospitalar de enfermeiros e a situação fica ainda mais difícil. Os hospitais
públicos de maior complexidade, na maioria das vezes, estão com seus leitos ocupados,
e os hospitais privados credenciados ao SUS precisam administrar seus leitos entre planos,
convênios e particulares.

• Grande demanda

A grande demanda está representada em 68 citações. Há questões importantes que refletem

a fragilidade no acesso de usuários do SUS, principalmente quanto às oportunidades de
utilização dos serviços de saúde. As limitações de acesso apontam práticas de regulação
pouco efetivas e dependentes de mecanismos não formais de ação, que repercutem em falta
de vagas e de especialidades mais complexas 15. Essas ideias são reforçadas pela atuação do
poder judiciário, que interfere diretamente nos trâmites de encaminhamento das centrais
de regulação. Os usuários descontentes, em razão da longa espera, procuram o Ministério
Público (MP) ou a Defensoria Pública para fazer jus às suas demandas, conforme relatos:
“[…] uma demanda do Ministério Público, que tem aí uma outra urgência.” (G1)

“Toda semana a gente estava no MP, era bomba, era processo, é só crítica.” (G5)

“Nós recebemos demanda, mais MP, Defensoria e ouvidoria.” (G3)

“A demanda é crescente e a oferta é insuficiente.” (PR2)

“Não tem vaga pra todo mundo, o que deixa a gente meio angustiado.” (PR7)

“A promotora mandou, e ela queria saber o CID, queria saber da gravidade do paciente.” (PR8)

Nota-se que, na área da saúde, um dos objetos do processo judicial é a garantia de acesso
ao atendimento, dificultado principalmente pela ausência de vagas. Esses pleitos judiciais
demandados pela população podem indicar a necessidade de criação de políticas públicas

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voltadas para o rompimento das lógicas curativistas pautadas na medicalização e

hospitalização, bem como o aparelhamento qualificado da atenção primária, o que amenizaria
a busca pelo usuário à atenção terciária. Em razão disso, questiona-se a capacidade técnica
dos representantes do poder judiciário para intervir na gestão do SUS 16. É importante
destacar que o aumento do número de idosos e da população ativa, sem a adequada inserção
econômica, contribui para o aumento da violência, trazendo consequências marcantes em
relação às respostas efetivas aos atendimentos de saúde 17.

• Dificuldades sistêmicas em relação ao sistema de regulação (SISREG)

Encontram-se 40 citações vinculadas à operacionalização dos sistemas, especialmente o

SISREG, e às relações com prestadores relacionadas às pactuações. Isso se expressa quando
usuários necessitam de consultas e exames especializados que são usualmente autorizados
na regulação, mas são barrados por cotas expiradas e precisam esperar até que sejam
liberados novos períodos de solicitação e autorização.
“Nossas dificuldades são realmente as pactuações. A gente sabe da situação do país, do estado
e do município; algumas coisas não estão sendo liberadas.” (G3)

“A regulação precisa de uma rede de atenção que trabalhe junto com ela.” (G7)

“Hoje a gente tem uma dificuldade com os laboratórios […].” (G8)

“Não conseguimos montar uma equipe que conheça como funciona o sistema de regulação.” (PR12)

“A questão é também descentralizar o SISREG para facilitar.” (PR16)

“A maioria dos municípios encaminha para Belém, onde tem a maior estrutura, a maior rede. A
maioria desconhece PPI, regulação.” (PR12)

A implantação do SISREG tem minimizado os problemas sistêmicos, pois permite aos

municípios o agendamento de consultas e exames especializados, assim como a solicitação de
internações, de modo a viabilizar as demandas advindas da atenção primária, garantindo sua
imparcialidade. Há de se convir que os processos de pactuação têm sido pouco satisfatórios
e incondizentes com as reais necessidades de saúde da população, mesmo com o SISREG
sendo executado.

O processo de pactuação de serviços, principalmente em relação aos municípios com baixa

capacidade tecnológica, que demandam serviços de maior complexidade, acabam por
sobrecarregar outros considerados de maior porte em termos de possibilidades de ofertar
um maior leque de serviços à população. No entanto, isso não constitui uma regra, pois
nos municípios de maior porte estão concentrados o maior número de serviços privados,
que atendem planos de saúde e particulares, comprometendo por vezes a porta de entrada
aos usuários do SUS.

É importante referir que o quantitativo de leitos daria para suprir a necessidade da população
de municípios de grande porte, como Belém. No entanto, a pactuação permite que habitantes
de municípios de menor resolutividade se desloquem para outros para dar continuidade às
suas demandas de saúde. Sem a inserção de toda a capacidade hospitalar instalada numa
central de regulação, há comprometimento da garantia da melhor resposta aos problemas
de saúde dos usuários.

• Procedimentos de difícil agendamento e execução

Nessa questão estão inclusos os procedimentos de tomografia, ressonância magnética e

os cirúrgicos de urologia e ortopedia. Em 20 citações, se reconhece que não há regulação
de todos os procedimentos, principalmente quando os municípios não os realizam e
necessitam buscar o atendimento em outros. No caso de pacientes de risco, tentam
conceder-lhes prioridade.

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“A questão do acesso à consulta especializada é um nó. O que deveria ser feito é um levantamento
de possíveis pacientes de risco para dar uma prioridade a eles.” (G9)

“A gente vai esbarrar em outras dificuldades, como as tomografias de que no momento o

município não dispõe.” (G11)

“Olha, eu acho que a maior dificuldade é justamente não conseguir fazer a regulação de todas
as especialidades.” (PR14)

“[…] mas no caso da hemodiálise, quando vejo a fila muito grande, então a gente sabe que vaga
é uma coisa limitada.” (PR17)

“A gente sabe que essa demanda só cresce e a gente precisa estar tentando ser o mais rápido
possível para viabilizar consultas especializadas.” (PR18)

É crucial a ressignificação desses procedimentos e remodelagem do sistema assistencial

para evitar o desperdício dos recursos e baixa resolutividade. Uma vez que a realização
dos exames, no caso da ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada,
ultrapassa o dobro do quantitativo preconizado nos parâmetros ministeriais, a rede de
atenção secundária é sobrecarregada, sem esgotar o nível de atenção anterior. Nesse sentido,
há necessidade de reordenação dos fluxos de acesso de forma articulada e solidária entre
os entes federados

• Aumento da demanda reprimida de procedimentos eletivos

Este item foi evidenciado em 17 citações.

“A gente pega mais demanda cirúrgica de especialista” (G5)

“A gente está com uma demanda muito grande, não pode ofertar pra todos” (G3)

“[…] é a falta de leitos. Então nós temos uma demanda muito alta pra uma quantidade de leitos
reduzidos, então que a gente tem que crivar, muitas vezes, não é justo” (PR7)

“A gente tem que saber quais as nossas prioridades, porque a gente tem uma demanda muito
alta de pacientes eletivos.” (PR8)

O procedimento eletivo é todo atendimento prestado ao usuário em ambiente cirúrgico,

com diagnóstico estabelecido e indicação de cirurgia a ser realizada com possibilidade
de agendamento prévio, sem caráter de urgência ou emergência, devendo ocorrer no
prazo máximo de 180 dias. Estudo revela que a demanda reprimida por cirurgia eletiva
no país é causada principalmente pela defasagem na tabela de valores de procedimentos
do SUS, que não cobre os reais valores do atendimento. O sacrificante tempo de espera de
cirurgias eletivas constitui um problema de gestão em diferentes níveis de complexidade,
tanto pela incapacidade em suprir a demanda como pela deficiente integração das redes
de assistência 18.
Vários aspectos reforçam que as centrais de regulação pouco contribuem para impactar
o acesso de usuários aos procedimentos de média complexidade de responsabilidade
municipal, atribuindo a esse descaminho a atuação centralizadora da gestão estadual, que
dificulta muitas vezes a autonomia municipal 19.
É importante observar que nos relatos, ora o processo regulatório deve ser mantido para
garantir o atendimento, ora deve ser erradicado por atrapalhar os fluxos e burocratizar o
sistema de saúde. A decisão precisará ser tomada e assumida para garantir o acesso do
usuário aos serviços de saúde.

• Problemas no fluxo de informações entre a atenção primária e a regulação

Esse item foi encontrado 13 citações, como exemplificado a seguir:

“[…] isso acaba fazendo com que a central negue ou devolva a solicitação para que sejam
acrescentadas novas informações.” (G6)

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“A gente precisa ter esse conhecimento das ferramentas, dos sistemas que vão sendo trabalhados
[…]” (G9)

“Agora eu vejo uma carência muito grande na informação, tanto da parte do médico, do
enfermeiro […]” (PR1)

“A questão da comunicação, do retorno imediato, nem que seja por telefone, por e-mail, a gente
precisa de informações e estar sempre em comunicação com eles, e eles conosco.” (PR7)

A ausência de comunicação entre os serviços e/ou profissionais que compõem a atenção

primária e a atenção especializada do município exercida nas centrais de regulação denota
vulnerabilidade da rede assistencial 20. A integração entre atenção primária e especializada
deve ser encarada como uma medida estratégica para enfrentar diversos desafios do setor de
regulação. Os desafios indiretos (nível mais político) podem ser enfrentados se a regulação
apresentar consideráveis avanços nos desafios diretos (nível mais técnico). Isso vai exigir
do setor habilidades no planejamento e execução de um plano estratégico para subsidiar
o nível político com maior precisão21.

Fatores Facilitadores da Regulação

As possibilidades mais presentes e significativas expressas nas narrativas dos gestores

foram: ampliação da capacidade de conhecer a realidade do usuário do SUS, melhoria
na atenção primária e incrementos de recursos financeiros para a saúde, capacitação e
formação em saúde, além de reestruturação e reorganização dos procedimentos internos
de regulação.

• Ampliação da capacidade de conhecer a realidade do usuário do SUS

Essa necessidade encontra-se expressa em 10 narrativas.

“A regulação tem que conhecer toda a rede de extensão da saúde, ver de que forma vai oferecer
os serviços aos nossos usuários a partir da demanda da atenção primária.” (G5)

“Eles têm várias patologias de base, eles são uma bombinha-relógio, de uma hora pra outra um
enfarta, precisa internar, então a gente tem que tentar dar esse apoio.” (G10)

“[…] a gente teria como analisar melhor o real quadro clínico daquele paciente e nós teríamos
como realmente triar da forma mais correta.” (PR14)

“A gente procura verificar o perfil do paciente pra estar encaminhando diretamente pro hospital
que atenda às necessidades dele.” (PR18)

Os instrumentos da regulação pública como financiamento, rede prestadora de serviços,

cadastros de unidades prestadoras, programação assistencial, centrais de regulação
informatizadas e monitoramento das ações de atenção à saúde, entre outros, são importantes
e constituem desafios na implementação da regulação pública Reforça-se a necessidade
de ampliar os mecanismos regulatórios em razão de o SUS dispor de recursos limitados,
sendo necessários critérios para priorização do acesso do usuário, em relação à oferta de
ações e serviços de saúde proporcionais às diferentes necessidades 22 .

• Melhoria na atenção primária e incrementos de recursos financeiros para a saúde

Esse tema recebe 57 citações, com relatos relacionados à falta de especialistas na rede
de atenção primária, como também nas clínicas básicas de ginecologia e pediatria, à
baixa resolutividade, que repercute em encaminhamentos considerados desnecessários à
regulação, e à responsabilidade e compromisso em atender os usuários com uma resposta
mais adequada aos seus problemas de saúde.
“A atenção básica tem o papel dela de atender o paciente, de estar mais perto, de ser mais
responsável por ele.” (G2)

“Para melhorar o trabalho, deveriam melhorar a ponta.” (G4)

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“A resolutividade tem que ser na unidade básica de saúde.” (G5)

“Eu acho que, se você melhorar a atenção básica, o paciente não vai chegar na especializada.” (G12)

“Se resolver a atenção básica, muita coisa vai melhorar.” (PR8)

“[…] porque a atenção básica daria conta de 90% dos casos.” (PR12)

“Deveria ter resolutividade na atenção primária.” (PR13)

“É importante que haja o fortalecimento da atenção básica porque, se não tiver, o fluxo não vai
diminuir.” (PR14)

Os incrementos de recursos financeiros surgem nas narrativas em 33 citações:

“Eu acho que tem que ser dada mais atenção à parte financeira da saúde.” (G5)

“Pro serviço realmente ter uma melhora significativa, eu acho que precisa ter a rediscussão da
programação pactuada integrada entre municípios” (G6)

“O sistema é único, todos os princípios e diretrizes bem-escritos, mas essa compensação

financeira é necessária.” (PR14)

“Acho que se houvesse um recurso maior para contratar mais médicos, para reforçar a ponta
[…].” (PR17)

Entre as políticas ministeriais de incentivo à atenção primária, destaca-se o Programa

de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), cujo foco é atingir
seu o objetivo com garantia de um padrão de qualidade, de maneira a permitir maior
transparência e efetividade das ações de governo direcionadas a esse nível de atenção. Ele
compreende quatro fases: adesão e contratualização, desenvolvimento, avaliação externa
e recontratualização 23. O PMAQ propõe em seus principais objetivos que haja mudanças
nas práticas dos gestores e profissionais da atenção primária, para que ocorra a melhoria
do acesso e da qualidade na rede de atenção à saúde 24.
Um outro destaque se faz às redes de atenção à saúde, que se desenvolvem com base em um
conjunto de elementos: o centro comunicador (atenção primária em saúde), os pontos de
atenção secundários e terciários (serviços especializados), os sistemas de apoio (diagnósticos
e terapêuticos, entre outros), os sistemas logísticos (cartão do usuário e outros) e o sistema
de governança 25.
As alternativas de reconstrução e valorização da atenção primária englobam: Programa
de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde, criação do novo Sistema de Informação
da Atenção Básica (SIAB), Estratégia e-SUS Atenção Básica, Programa Telessaúde Brasil
Redes, PMAQ-AB e Política Nacional de Atenção Básica, reestruturação do Programa
Saúde na Escola, Programa Academia da Saúde, Política Nacional de Alimentação e
Nutrição, Política Nacional de Educação Permanente em Saúde para os profissionais da
atenção primária, Plano Nacional de Educação Médica, Programa de Valorização dos
Profissionais na Atenção Básica e Programa Mais Médicos 25. Convém ressaltar que várias
mudanças estão ocorrendo após a ascensão do novo governo presidencial em 2019, e não
se sabe ao certo a permanência das estratégias de reconstrução e valorização da atenção
primária referidas acima.

• Capacitação e formação em saúde

A necessidade da formação em saúde foi expressada em 56 citações.

“[…] porque existem várias situações que ocorrem aqui que às vezes a gente não tem uma coisa
definida, às vezes fica muito no achismo, não existe algo escrito que me diga: ‘Você tem que
utilizar essa ferramenta’.” (PR9)

“Eu acho que poderia ter mais treinamento, mais protocolos. Eu acho os protocolos fundamentais
porque amparam o fazer do profissional.” (PR6)

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“A gente tem que saber quais as nossas prioridades, porque a gente tem uma demanda muito
alta.” (PR22)

“A gente tem que trabalhar multidisciplinarmente. […] Eu pergunto: ‘Olha, é paciente UTI?
Quais são os resultados de exames? Tem exames? Tem tomografia? Tem ressonância?’” (PR20)

As instituições de saúde precisam implementar projetos de educação permanente,

oportunamente articulados com instituições formadoras de recursos humanos. Tais projetos
podem ocorrer no próprio espaço de trabalho, para desenvolver competências com foco
nas melhorias e com a participação de todos os atores envolvidos, pautados na construção
de conhecimentos de forma horizontal e interdisciplinar. Acima de tudo, a educação
permanente em saúde permite formar profissionais na perspectiva do conceito ampliado
de saúde, pautado nos princípios e diretrizes do SUS, com ênfase no controle social 26.

• Reestruturação e reorganização dos procedimentos internos de regulação

Esse item foi expresso em 14 citações.

“Tu não podes fazer nada fora sem ser organizado. A regulação até hoje eu vejo como o coração
de toda uma gestão.” (G3)

“É acima de tudo garantir a estruturação da regulação, é possibilitar nessa estrutura o recebimento

das demandas, tanto da capital quanto do interior, é descentralizar o acesso para consultas e
exames pactuados.” (G8)

“Porque com a regulação a gente tem como controlar os leitos disponibilizados à rede pública, o
atendimento ao usuário. Acho que é de fundamental importância na organização do serviço.” (G9)

O sucesso das centrais de regulação, que têm a pretensão de ser protagonistas no processo,
depende de uma construção coletiva, e seus pontos de fortalecimento consistem no
estabelecimento de parcerias com os prestadores
Em um estudo realizado em Diadema (SP), intitulado “De frente com os médicos: uma
estratégia comunicativa de gestão para qualificar a regulação do acesso ambulatorial”,
os médicos pontuam sua percepção enquanto reguladores e percebem a central de
regulação ambulatorial como importante observatório da rede de atenção à saúde, capaz
de produzir informações para subsidiar a tomada de decisão na gestão 27. Há necessidade de
reestruturação dos procedimentos de regulação para garantir acesso e equidade, e tornar a
rede de saúde resolutiva e humanizada, constituindo uma potência de fomentar a avaliação
para a tomada de decisão.

CONCLUSÃO
O detalhamento dos fatores limitantes da regulação, expresso nos enunciados dos
entrevistados, oferece uma panorâmica dos entraves enfrentados pelos gestores e profissionais
reguladores da saúde. Demonstra a necessidade de levantar as vozes e unir forças em ações
que contemplem a todos no acesso aos serviços de saúde. Essas ações devem se iniciar pela
ampliação da capacidade em conhecer a realidade do usuário e pela implementação de
políticas ministeriais que possibilitem a melhoria da atenção primária e a incrementação de
recursos financeiros, que viabilizem a capacitação e a formação tendo como base a educação
permanente em saúde e que permita a reestruturação e reorganização dos procedimentos
internos de regulação, garantindo o acesso e a equidade dos serviços, apoiados em práticas
resolutivas e humanizadoras em saúde.
Em resposta aos fatores limitantes, recomenda-se: a) melhoria na organização do fluxo
assistencial em todos os níveis da rede de atenção à saúde, de modo a impactar nos
indicadores de saúde mais sofríveis; b) garantia de leitos pela intermediação das centrais
reguladoras da saúde; c) políticas que incentivem a desospitalização e assegurem a
eficácia da atenção primária à saúde; d) qualificação dos trabalhadores na utilização

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dos diversos sistemas, dentre eles o SISREG; e) integração entre a atenção primária e
a especializada.

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Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo: LBRB, MAB, CFWR, LMACO, IPF. Coleta,
análise e interpretação dos dados: LBRB, DASB, AASS. Elaboração ou revisão do manuscrito: LBRB, MAB, DASB.
Redação do manuscrito: ACJP, AASS.
Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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