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Atls - Resumo Completo
Atls - Resumo Completo
Atls - Resumo Completo
RESUMOS – ATLS
(ADVANCED TRAUMA LIFE SUPORT)
SUMÁRIO
Mas o que mata mais rápido um paciente num trauma é a oclusão da via
aérea, por isso a via aérea é a primeira a ser abordada.
Obs: Os protocolos são importantes, pois nos trazem uma linha de ação, para
adiantar o serviço e nos orienta para tomadas de decisões de forma objetiva. É
feito baseado em evidências/pesquisas. Só que todo protocolo overtria (peca
por excesso), tenta abrir um leque grande para evitar erros. Quanto mais
inexperiente um médico, mais fiel deve ser ao protocolo. Quanto mais
experiente o médico, mais ele tem capacidade de ‘quebrar o protocolo’’,
interpretando e desviando caminhos com autonomia baseado na sua opinião,
conhecimento e experiência. E ele vai arcar com as consequências de um
possível erro fora do protocolo.
Dica: É preferível pecar por excesso e colocar o colar cervical e depois fazer
raio-x e não ser nada, do que deixar de seguir esse protocolo e depois o
paciente aparece tetraplégico por luxação de vértebra cervical, por exemplo.
Obs: O ATLS antigo dizia que TODO paciente vítima de trauma devia colocar
colar cervical, que a avaliação clínica neurológica isolada não descarta lesão
cervical e que avaliação radiológica isolada também não descarta lesão
cervical, ou seja, TODO PACIENTE COM TRAUMA TINHA QUE FAZER RAIO-
X DE COLUNA CERVICAL.
Entretanto, a partir da 7° edição do ATLS houve uma mudança, pois, com base
nos estudos americanos, havia muito gasto financeiro desnecessário, já que a
maioria dos pacientes não tinha lesão cervical. A partir de então, o protocolo
novo diz que: a vítima deve chegar imobilizada com colar cervical e o médico
que o recebe no pronto-socorro deve avaliar se precisa ou não manter o colar.
1. Dor espontânea?
Perguntar: - ‘’O senhor está sentindo alguma dor no pescoço?’’
2. Abrir o colar e palpar a coluna cervical. Dor à palpação?
Perguntar: - ‘’Tem dor onde eu estou pegando aqui?’’
3. Dor à mobilização?
Solicitar que vire o pescoço de um lado para o outro e que flexione a
cabeça. Perguntar se há dor.
Se o pct não responde, não fala = ou ele está inconsciente ou ele tem uma
obstrução de via aérea e, portanto, a prioridade é abrir a via aérea.
1. Colocar a guedel virada pra cima até terminar o palato duro (geralmente
na metade dela). Nesse momento devemos girá-la e terminar de
introduzir.
Opções:
Quanto menor o calibre do tubo, mais fácil de intubar, porém não é o ideal, pois
o tubo muito pequeno deixa uma sobra grande entre ele e a parede da traqueia
mesmo insuflando o balonete. O ideal e o correto é não deixar nenhum espaço
entre o tubo e a traqueia após insuflar o balonete. Portanto, o balonete funciona
como proteção (ex: se o paciente vomitar, não passa para a via aérea).
TÉCNICAS:
Curvas: A técnica é entrar com o laringo rente à língua até a sua base e apoia
atrás da epiglote (valécula) tracionando para cima (e não alavanca) e abrindo a
via aérea. Devemos sempre fazer sob visualização da entrada (laringoscopia)
do tubo pelas cordas vocais e traqueia (por isso é fundamental a lanterna na
lâmina)
Retas: A técnica é colocar a ponta do laringo até a base da língua e apoia sob
a epiglote.
- Seringa de 20 ml
Posicionamento: Manobra C e E
TÉCNICA
Entrar com o laringo rente à língua até a sua base e apoia atrás da epiglote
(epiglote) tracionando (e não alavancando pois pode quebrar o dente no
movimento de báscula) e abrindo a via aérea. Devemos sempre fazer sob
visualização da entrada (laringoscopia) do tubo com fio guia pelas cordas
vocais e traqueia até 21 a 23 cm na rima labial. Retirar o fio guia segurando
firme o tubo. Ligar à fonte de oxigênio (ambu).
1. DROGA PRÉ-ANESTÉSICA
Obs: Atualmente, o ATLS não considera o Fentanil como droga para intubação
no trauma. Mas todos os outros livros de urgência a consideram como droga
pré anestésica.
Dose: 1 a 2 mcg/kg/dose
Outras opções
- Ramifentanil
2. DROGA SEDATIVA
Outras opções:
Na prática: 1ml para cada 10 kg. (máximo 10 ml) – assim como o Etomidato
RESUMINDO:
FENTANIL 2 a 4 ml +
ETOMIDATO (1ml a cada 10kg) +
SUCCINILCOLINA (1ml a cada 10kg)
- Via aérea de difícil intubação (pacientes gordos com pescoço curto, queixo
curto, dificuldade de abrir a boca, etc). Opção: máscara laríngea; técnica
cirúrgica. Como verificar? Mallampati (ver abaixo):
Classificação de Mallampati
Pouco usado na
prática do ATLS
1. CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA:
Técnica:
1. Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a
exposição do pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e
anestesia da pele.
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14 - Fixação do tubo
ATENÇÃO:
Se o médico não conseguir intubar o paciente em um intervalo de
aproximadamente 1 minuto, não deverá insistir. Deverá interromper a tentativa,
ventilar o paciente com o dispositivo bolsa-valva-mascara até o paciente atingir
uma saturação acima de 95% ao oxímetro e só assim tentar novamente.
Sempre que possível chamar ajuda se necessário
TRAUMA TORÁCICO
1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
2. PNEUMOTÓRAX ABERTO
Fisiopatologia
TTO:
DRENAGEM TORÁCICA.
3. HEMOTÓRAX MAÇICO
Dispneia;
Sinais de choque (já que está
perdendo sangue para o espaço
pleural)
Drenagem Drenagem de
direta de 1000 DRENAGEM TORÁCICA 200ml/h por 3
a 1500 ml a 4 horas
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO.
Mortalidade: 95 a 99%.
- Condição mais grave das lesões que ocorrem em vítimas de trauma fechado.
- Mortalidade: 10 a 25%
Obs: Quando isso ocorre, uma parte do tórax perde as suas conexões ósseas
com o restante da caixa torácica. Assim, a parede torácica deixa de
proporcionar um apoio ósseo rígido, necessário para manter a expansibilidade
torácica suficiente para uma função ventilatória normal.
QUADRO CLÍNICO:
CONDUTA IMEDIATA:
1. ANALGESIA (fundamental!!!!)
2. OFERECER O2 SUPLEMENTAR (para corrigir hipoventilação)
3. VENTILAÇÃO MECÂNICA (INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL) se SatO2
< 94% na monitorização.
Obs: 40 a 60% necessitam de ventilação mecânica (IOT)
4. REPOR VOLUME CUIDADOSAMENTE (por risco de Edema Agudo de
Pulmão)
5. ESTABILIZAÇÃO DO SEGMENTO INSTÁVEL (manual ou intervenção
cirúrgica).
6. EXAME DE IMAGEM assim que possível.
1. B ulhas hipofonéticas
2. ‘’E’’ ngurgitamento jugular (ingurgitamento jugular/turgência jugular)
3. C hoque (HIPOTENSÃO ARTERIAL)
Outros sinais: Congestão pulmonar; Pulso paradoxal.
CD: PERICARDIOCENTESE
Técnica: Puncionar logo abaixo do apêndice xifoide (subxifoidiana) com agulha
e ponta romba (Jelco 14) e introduzir 45 graus apontando em direção à
escápula, olhando no monitor (pois quando o pct faz arritmia significa que
entrou no pericárdio.
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CASOS CLÍNICOS
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LESÃO DE ESÔFAGO
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ARMADILHAS
DRENAGEM TORÁCICA
8. Obs: O selo dàgua comporta 2000 ml. Portanto, como já jogamos 500 ml de
soro, o máximo de drenagem que comporta é 1500 ml, que é justamente a
quantidade ‘’perigosa’’.
11. Pegar o bisturi e fazer incisão. Divulsionar com a pinça Kelly. Depois
divulsionar com o dedo.
12. Achar a pleura e fazer um furo nela com a pinça Kelly. Nesse momento há um
escape aéreo.
13. Introduzir o dreno com a pinça Cheron rente à caixa torácica até em cima onde
ficou marcada com a outra pinça. Deixar o treino e tirar a pinça girando-o.
VEJA AS IMAGENS:
Existem três dispositivos que podem ser usados para fornecer oxigênio ao paciente:
A máscara com reservatório possui uma bolsa que permite uma respiração com 100%
de oxigênio.
LEMBRE-SE: Nunca posicione a máscara de uma forma que o saco reservatório fique
no rosto do paciente.
Para colocar a mascar no paciente com trauma NUNCA mecha na coluna cervical.
Estique bem o elástico e o posicione o máximo possível atrás da cabeça do paciente.
Se o paciente esta incapaz de falar ele encontra-se inconsciente ou a via aérea esta
obstruída.
Em paciente que não fala o primeiro passo é abrir a via aérea com a manobra de Jaw
2) introduza a guedel com a concavidade voltada para cima até o fim do palato
duro (aproximadamente metade da guedel-5cm)
OBS.: em caso de duvida sobre o tamanho da guedel prefira usar uma maior que um
modelo pequeno para o paciente.
Após a proteção parcial e temporária da via aérea deve-se procurar situações que
possam comprometer a integridade da via aérea:
Queimadura de face
Paciente inconsciente
Se alguma das situações de risco for identificada deve-se usar uma via aérea definitiva
no paciente (intubação).
Laringoscópio
Tubo
Fio guia
Aspirador
Dispositivo bolsa, válvula, mascara com reservatório (AMBU)
Drogas
O tubo apresenta uma marca radiopaca que serve para a identificação no raio x, é
milimetrado.
Para a intubação de adultos usa-se tubo 8 ; 8,5 ; 9 ; 9,5. (mulheres = 8,5; homens = 9;
pessoas de grande porte = 9,5)
Deve-se introduzir o tubo de forma que a boca do paciente fique entre a marca de 21 e
23 mm
Uma introdução muito profunda do tubo pode gerar a intubação seletiva do pulmão
direito devido a menor angulação do brônquio direito.
IMPORTANTE: por isso após uma intubação deve-se verificar primeiro o epigástrio
(introdução do tudo no esôfago), depois o pulmão esquerdo (possibilidade de uma
intubação seletiva) e por fim o pulmão direito.
OBS.: caso o esôfago seja intubado deve-se retirar o tubo e despejá-lo, um novo tubo
deve ser usado na segunda tentativa de intubação.
Drogas:
Atendimento:
Letra B - RESPIRAÇÃO
A principal causa de morte no trauma é o TCE
Existem dois tipos de trauma torácico: penetrante e contuso. Menos de 10% dos
traumas contusos de tórax necessitam de tto cirúrgico (toracotomia). 90% conduta
expectante.
Deve-se realizar:
Através no exame físico o medico deve descartar cinco situações de risco no trauma de
tórax:
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotórax maciço
Tórax instável
Tamponamento cardíaco
1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Uma inspeção positiva orienta mas uma inspeção negativa não descarta.
Nas fases mais tardias pode haver desvio de traqueia. Junto de apneia intensa.
2. PNEUMOTORAX ABERTO
Lesões com diâmetro maior ou igual a 2/3 do diâmetro da traqueia (cerca de 2cm)
podem ocasionar a entrada de ar na cavidade torácica.
Ferida aberta penetrante, com trânsito de ar, espirrando sangue quando tosse, pode
evoluir para pneumotórax aberto. Deve fazer curativo de três pontos para proteção,
evitar que o ar entre. Geralmente orifícios grandes, os músculos não conseguem
conter a entrada de ar pelo buraco.
3. HEMOTORAX MACIÇO
Se drenar 1500ml agudamente, chance de sobreviver menor que 5%. Após drenar
1500ml o paciente vai parar e deve ser feita toracotomia. Se drenou progressivamente
1500ml e após continua drenando mais de 200ml/h deve-se fazer toracotomia.
Realizado com um dreno de tórax que varia de 22 a 40, possuindo graduação apenas
em números pares
Para drenar sangue usa-se drenos mais grossos, para drenar ar usa-se um dreno mais
finos
O selo d’agua deve ser cheio com 500ml de soro (gera 2cm de liquido tampando a
ponta do tubo para quer o ar se difunda no liquido)
Procedimento:
6) Pega uma pinça (pode ser a hemostatica) e marca até onde o dreno vai ser
introduzido e
Mortalidade 10 a 25%.
5. TAMPONAMENTO CARDIACO
O procedimento deve ser guiado por ultrassom se não for possível o paciente
deve estar monitorado.
Atendimento:
Drenagem torácica
Drenagem direta de 1000 a 1500mL proceder à toracotomia
Drenagem de 200mL/h, por 3-4h proceder à toracotomia
Velamento do seio costofrênico.
Toracotomia de reanimação
-> procedimento de alto custo e com riscos de contaminação para a equipe médica.
Drenar paciente com trauma torácico pequeno se for usar transporte aéreo
(obrigatório), ambulância (ideal) e se for entubar!
Letra C – Circulação/Choque
O objetivo da letra C é analisar a presença de choque.
DC= VS x FC
Carga - contratilidade
Quimio e barorreceptores.
Fisiopatologia do choque
Armadilhas do choque
Extremos de idade (pctes que usam medicamentos como betabloqueador que não
permite fazer bradicardia, podem camuflar o choque), atletas, gravidez (toda grávida é
hilervolemica e taquicardica), medicamentos, doenças preexistentes, tempo
decorrido entre o trauma e o atendimento.
Presença de pulso fino e taquicardico, palidez, sudorese, pele fria e pegajosa são sinais
de choque.
Acesso intraósseo é provisório, doi mto, precisa de agulha própria; pode correr
soro, sangue, etc. Utilizada mais em criança.
Objetivo é manter o paciente com uma pressão sistólica de 90mmHg ou com uma
pressão arterial media de 65mmHg (hipotensão permissiva)
Caso não haja sangramento externo deve-se procurar causar internas de sangramento.
Acesso central não é a melhor opção para repor volume. Apenas em casos extremos
de ausência de acesso periférico.
Abdômen
Ossos longos
Úmero
Fêmur (fatura de um fêmur pode sangrar até 1500L e fratura dos dois pode até
sangrar até 3L)
Traciona a pelve
Hipotensão permissiva para o pcte "caixinha de surpresa" até descobrir onde está o
sangramento, pois dá o soro e o paciente melhora, mas depois volta a piorar porque
ainda está sangrando.
O baço pode romper em dois tempos: sangramento inicial (lesão com formação de
hematoma por ex.) e depois rompe e volta a sangrar.
Atendimento
Realizar o Glasgow:
Analisar as pupilas.
Letra E
Despir o paciente em busca de lesões ocultas
Indicações: não tem veia periférica, acesso que necessitará de longo plano terapêutico
pois punciona menos vezes o pcte (mtos dias de tto venoso), uso de drogas vasoativas
(nora, dobuta, são alcalinas e podem esclerosar a parede das veias), hemodiálise,
quimioterapia, nutrição parenteral (primeira opção é a via enteral [nasoenterica,
oroenterica ou cirurgia com implante de sonda no estômago] e depois a
parenteral[para pctes com lesões intestinais, pancreáticas,etc O ACESSO CENTRAL DA
NUTRICAO PARENTERAL DEVE SER UTILIZADO EXCLUSIVAMENTE PARA ESTA
FINALIDADE ) e, por fim, monitorização.
Cirúrgico:
LAPAROTOMIA ABDOME SUPERIOR FLANCOS TRANSIÇÃO
EXPLORADORA
e/ou TORACOABDOMINAL
ABDOME POSTERIOR
EXPLORAÇÃO DIGITAL DA FERIDA
VIDEOLAPAROSCOPIA
TC TRIPLO CONTRASTE (escolha, respeitando
(oral, venoso e retal) as contraindicações)
POSITIVA (penetrou NEGATIVA (não penetrou
cavidade peritoneal) cavidade peritoneal)
LAPAROTOMIA ALTA
Sem alteração EXPLORADORA HOSPITALAR
ALTA HOSPITALAR
Obs: Lembrar de verificar VACINAÇÃO ANTI-TETÂNICA!
REFERÊNCIAS UTILIZADAS
1. TRANSCRIÇÃO DAS AULAS PRÁTICAS MINISTRADAS PELO PROF.
DR. LUIZ ERNANI MEIRA JUNIOR NA DISCIPLINA DE ‘’URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA’’ DO 8º PERÍODO DO CURSO DE MEDICINA DAS
FACULDADES INTEGRADAS PITÁGORAS DE MONTES CLAROS-MG.