Ambulance">
05 - Apostila Samu - Médicos e Enfermeiros Completa
05 - Apostila Samu - Médicos e Enfermeiros Completa
05 - Apostila Samu - Médicos e Enfermeiros Completa
CURSO DE ATENDIMENTO EM
EMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR
MÓVEL
2010
-1-
ÍNDICE
-2-
Conceituação de urgência
Conceito formal
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida,
cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Conceito ampliado
Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do
curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”.
Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo,
relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”.
Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não
pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”).
-3-
Avaliação multifatorial do grau de urgência
U= G * A* V *
T*
• G ra u de urgê ncia
• G ra vida de do cas o
• Tempo para iniciar o tra ta mento
• Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento
• V alor s ocia l que envolve o cas o
Gravidade
Tempo
Atenção
Valor Social
A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o
aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser
negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode
dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências inter-
hospitalares.
-4-
Classificação das urgências em níveis
Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda
funcional grave, imediato ou secundário.
Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida
ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas.
-5-
A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
Antecedentes históricos
Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou
investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar,
Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos.
Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de pré-
requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a
receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista pré-
determinada de procedimentos considerados de urgência.
Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipa-
mentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências.
-6-
A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002
Componente Pós-Hospitalar:
-8-
• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da
atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a
gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar,
envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo
com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em
saúde, onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências,
normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que são
propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos
profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se
lê abaixo:
-9-
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA
SAMU - 192
I - Definição Geral
- 10 -
1- O Suporte Básico de Vida (SBV)
Equipamentos e materiais
- 12 -
Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV)
È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em
emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de
cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários
para esta função.
Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada,
obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização, ou seja, os hospitais serão
divididos pelo grau de resolutividade em terciários, secundários e primários e de acordo
com sua localização geográfica.
Dessa forma o critério adotado é o seguinte:
“ levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo “
• Treinamento e Reciclagem
• Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida
pelos profissionais, nos diferentes níveis, no APH – SAMU.
• Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha, as situações
vivenciadas no serviço são de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte de
quem trabalha adaptação anterior, conseguida através de capacitação.
• Planos de reciclagem devem ser pré - estabelecidos e seguidos rigorosamente,
contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional.
• Supervisão e Controle de Qualidade
• Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados, de acordo com
as características de cada serviço. O controle de qualidade deve ser estabelecido, por
exemplo, a partir da discussão e revisão dos casos, leitura das fichas de atendimento e
seguimento do paciente já a nível hospitalar.
Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU:
• Amabilidade - inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que
está atendendo
• Cooperação - sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da
equipe, buscando o melhor atendimento para o paciente.
• Improvisação - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão,
buscando solucionar situações inesperadas, que possam ocorrer.
• Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que
precise que outro o faça por ele.
• Liderança - ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua
responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência.
• Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe
foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a
prestar a assistência, seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações.
• Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário, Boa Apresentação Pessoal.
1- O Chamado
Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você
saiba utilizar o serviço. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de
urgência. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se
caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianças, para que não
façam trotes com este serviço. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com
que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida.
Se você identifica uma situação de urgência, disque 192. Este número é
gratuito, não exigindo o uso de cartões telefônicos.
- 15 -
2 - Regulação Médica: O que faz?
As funções:
Médico Regulador
- 16 -
3 - O envio do recurso
4 - A avaliação da cena
*Qual é a situação?
*Até onde posso ir? (riscos potenciais)
* O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos)
Outros Passos
- 17 -
Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio
de uma unidade, o chamado é registrado na base de dados do
SAMU (ação 5).
- 18 -
VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS
USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Introdução
1. Unidades Móveis
O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro
do Estado, onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras
instituições para o atendimento às urgências. Assim sendo descreve-se abaixo a
definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste
sistema conforme Portaria Ministerial 2048.
Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se
destine exclusivamente ao transporte de enfermos.
As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às
normas da ABNT – NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulâncias são
classificadas em:
TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em
decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções
simples e de caráter eletivo.
TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-
hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-
hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado com
potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até
o serviço de destino.
TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-
hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil
acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).
TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento
e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de
transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve
contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.
TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa
utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa
para ações de resgate, dota- da de equipamentos médicos homologados pelo
Departamento de Aviação Civil - DAC.
- 19 -
TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário,
destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos
médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.
OUTROS VEÍCULOS:
Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco,
sentados (ex. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo
lotação (ônibus, peruas, etc.). Este transporte só pode ser realizado com anuência
médica.
- 20 -
3. Definição dos Equipamentos e Materiais
- 21 -
Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a
garantir a segurança das guarnições no local do acidente, bem como, das vítimas
envolvidas e da população em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de
sinalização, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incêndios.
- 23 -
Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas do
interior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobilização da coluna cervical,
torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis.
- 24 -
3.5. Materiais Utilizados em Curativos
Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpeza
superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas.
- 25 -
3.8. Macas e Acessórios
Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é
transportado pelo médico quando se dirige a cena. Inclui:
Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam
estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro
- 27 -
Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas,
conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se
confirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentos
cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.
- 28 -
TRANSPORTE INTER HOSPITALAR
I - AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES
1. MISSÃO
Existem Centrais Reguladoras de urgência, que ocupam-se especificamente da
regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes
complexidades. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um
serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar
continuidade ao caso, geralmente em municípios menores, necessitando serem
transferidos para hospitais de maior complexidade.
2. PRINCÍPIOS OPERATIVOS
2.2. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações
telefônicas
Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador, deve ser anexado
fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.
- 29 -
3.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES
- 30 -
Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais
e técnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clínico
ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por
parte do médico assistente, e principalmente, são pacientes do SUS. Nestes casos, para
não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico, bem como
para não ter atividades extras desnecessárias, é possível que o médico o encaminhe a
outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clínico não requeira a
transferência. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que
certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados
prolongados.
Procedimentos necessários:
Dificuldades enfrentadas:
- 32 -
Nestes momentos, o bom senso e a prudência devem prevalecer. Cada caso é um caso e
cada momento é diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questão,
nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão.
A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu
plantão e, portanto, não deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este não é o
procedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC
o
sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente, em seu
encaminhamento, entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível
acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. O Parecer aprovado
pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte:
"... não podemos concordar com as alegações apresentadas. Os colegas reunidos
consideram o assunto polêmico; quanto a isso até podemos concordar, mas não resta
qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam
com o paciente, após ser prestado um primeiro atendimento, enquanto não chegar a seu
destino e até ser recebido por outro médico, será sempre daquele que o encaminhou.
Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que já existe
um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. Para tal possibilidade é
óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto."
- 33 -
“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência; b) avaliação do
risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante; c)
acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto; d) elaboração do
relatório de transferência”. Portanto, o médico assistente é quem responde perante o
CRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua própria patologia, transportado
sob sua orientação, sem acompanhamento de equipe médica, em ambulância
devidamente regularizada."
Em última análise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este deverá
sempre ser acompanhado, durante a remoção, por um médico, seja seu médico
assistente ou outro disponível.
Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade, o
plantonista deverá sempre ir junto na ambulância, recomendando-se que seja informado
o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para
eventual cobertura, se for o caso.
o
Deve ser lembrado, porém, que nos termos da Resolução N 027/97, cabe ao médico
assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. Neste sentido,
o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma, é totalmente do médico que
presta o atendimento e está encaminhando o paciente, a decisão de não acompanhar os
casos que ele considerar desnecessário, já que a responsabilidade é dele.”
A grande dificuldade , uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as
condições clínicas do paciente, está no transporte dos pacientes graves de uma cidade
para outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio
porte, não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de
paciente na situação referenciada.
Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência
adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte, é fácil imaginar, embora
difícil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes
riscos, talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. Nesta encruzilhada encontra-se
o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes,
principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da
família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado
pela simples razão de que inexiste ambulância disponível.
- 34 -
ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR
A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de
Saúde, organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados pós-
hospitalares na convalescença e recuperação. A integralidade da atenção é o
fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências, que em seu
primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de
Atendimento Móvel de Urgência, os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192, nas
capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o território
nacional.
- 35 -
Mas, necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar
deverão desempenhar papel mais amplo, por apresentarem características de
funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares
da Infância e da Adolescência, para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde
do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de
Transplantes ...
Quando em 1949, Albert Camus, prêmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele
expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano, ao testemunhar a
condição de abandono de uma vítima de atropelamento ... Diz-nos o notável romancista
francês ... “De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um ônibus. E uma
multidão olha, em silêncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo,
deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. Mais de cinqüenta anos depois, este fato
infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil.
Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências
antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de
sobrevivência, e reduzir seqüelas físicas e emocionais. Existem condições de oferecer
solidariedade no momento de crise, que é como toda urgência é sentida pelo cidadão,
seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas
e quaisquer circunstâncias. Estes cuidados, esta assistência terão como princípio a
equidade, garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências,
construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. Ou seja, não serão
ambulâncias regidas pelo clientelismo político, e o atendimento variável com a natureza
do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante, assim
como poderá se manifestar no envio de uma ambulância, tripulada por médico ou por
equipe de enfermagem, a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico
regulador, desde o local do evento até a porta hospitalar de referência.
O atendimento as urgências, não deve ser visto como espetáculo cinematográfico, mas
como um momento de cuidados, atenção, competência técnica, de respeito e
preservação dos direitos da pessoa.
Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas
responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de
Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço
de qualidade ao cidadão.
- 36 -
Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população, precisamos
que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no
trânsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como
alerta, pedido de passagem, usando o menos possível sirenes, que aumentam a angústia
do paciente transportado; angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas,
em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de
um pedido de passagem.
O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos,
mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel
dos governos federal, estadual e municipal... “Na grande cidade, a forma como o território
metropolitano é utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do
cotidiano e as raízes da violência e do medo”.
1
Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus
2
Do livro “O País Distorcido, o Brasil, a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos
– Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.
- 37 -
BASES ÉTICAS
- 38 -
Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que
o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu
julgamento, a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. A necessidade de
problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, é Campo específico da ética,
definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a
respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode
seguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que se
toma como ponto de partida. Podemos então entender a ética como uma espécie de
ciência, teoria ou reflexão teórica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e
princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. Ela está relacionada a
opção, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relações justas e
aceitáveis. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude, enquanto
valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa
existência plena e feliz.
Segundo Aurélio Buarque de Holanda, ética é definida como: “Estudo dos juízos
de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do
ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja
de modo absoluto.
A Filosofia, segundo Abagnano, trata a Ética em geral como “a ciência da
conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou
ciência do comportamento moral dos homens em sociedade.”
Habitualmente, no cotidiano, as pessoas não fazem distinção entre ética e moral,
usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos
termos seja semelhante. Segundo GODIM, Ética é uma palavra de origem grega, com
dois significados possíveis. O primeiro é a palavra grega éthos, com e curto, que pode ser
traduzida por costume. Serviu de base para a tradução latina MORAL. O segundo,
também se escreve éthos, porém com e longo, que significa propriedade do
caráter, “modo de ser”. É a que, de alguma forma, orienta a utilização atual que damos a
palavra Ética.
A ética, então como vimos, é definida como a teoria, o conhecimento ou a
ciência do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e
criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A ética é filosófica e científica.
As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções,
dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida,
existindo duas concepções fundamentais.
Uma primeira, como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir,
e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do
homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza, e, por
conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. É peculiar a esta
concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real.
Uma segunda, que considera como ciência do móvel da conduta humana e
procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala
sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determinam
e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos).
A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo
fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de
uma definição do bem. Mas, a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que
ela oculta; já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo, de
aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções
de Ética acima distintas.
- 39 -
De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”, a palavra “bem”, tem um
significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o
prazer”. A primeira asserção (no sentido em que é feita, por exemplo, por Aristóteles e
por São Tomás), significa: “A felicidade é o fim da conduta humana, dedutível da
natureza racional do homem”; ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é
o móvel habitual e constante da conduta humana”.
Como o significado e o alcance das duas asserções são,portanto,completamente
diferentes, a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida
continuamente presente nas discussões sobre a ética. Tal distinção, corta em duas a
história da ética, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que
ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados
propostos.
Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas, a
sua impostação formal é idêntica. Elas procedem determinando a natureza necessária do
homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.
“Nenhum homem é uma ilha”. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas
Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. Para o ser
humano viver é conviver. É justamente na convivência, na vida social e
comunitária, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético.
3. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS
- 41 -
dando-lhe valores. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a
relação cultural dos humanos com a Natureza, através da agricultura. Considerar a
chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza,
percebida como objeto de contemplação.
Freqüentemente, não notamos a origem cultural nos valores éticos, do senso
moral e da consciência moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles,
como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manutenção
dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração,
as sociedades tendem a naturalizá-los. A naturalização da existência moral esconde,
portanto, o mais importante da ética; o fato de ela ser uma criação histórico-cultural.
4. O AGIR ÉTICO
Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente, isto é,
aquele que conhece a diferença entre bem e mal, certo e errado, permitido e
proibido, virtude e vício. A consciência moral, não só conhece tais diferenças, mas
também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir
agir em conformidade com os valores morais, sendo por isso responsável por suas
ações e seus sentimentos, e pelas conseqüências do que faz e sente. Consciência e
responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética.
A consciência moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar
diante de alternativas possíveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alçar-
se na ação. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais, as
exigências feitas pela situação, as conseqüências para si e para os outros, a
conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais
é impossível), a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o
estabelecido for imoral ou injusto).
A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. Para
que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto é, não pode estar
submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões,
mas ao contrário, deve ter poder sobre eles e elas.
O campo ético, assim, constituído pelos valores e pelas obrigações que
formam o conteúdo das condutas morais, isto é, as virtudes,. Estas são realizadas pelo
sujeito moral, principal constituinte da existência ética que deve apresentar como
características:
• Ser consciente de si e dos outros, isto é, ser capaz de reflexão e de reconhecer a
existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele;
• Ser dotado de vontade, isto é, de capacidade para controlar e orientar desejos,
impulsos, tendências, sentimentos (para que estejam em conformidade com a
consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas
possíveis;
• Ser responsável, isto é, reconhecer-se como autor da ação, avaliar os efeitos e
conseqüências dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como as suas
conseqüências, respondendo por elas;
• Ser livre, isto é, ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos
atitudes e ações, por não estar submetido a poderes externos, que o forcem
e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade não
é tanto o poder para escolher entre vários possíveis, mas o poder para
autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.
- 42 -
O campo ético é, portanto, constituído por dois pólos internamente
relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. Do ponto
de vista do agente ou do sujeito moral, a ética faz uma exigência essencial, qual seja, a
diferença entre passividade e atividade. Passivo é aquele que se deixa governar
e arrastar pó seus impulsos, inclinações e paixões pelas circunstâncias, pela
boa ou má sorte, pela opinião alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro,
não exercendo sua própria consciência, vontade, liberdade e responsabilidade.
Ao contrário, é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus
impulsos, suas inclinações, e suas paixões, discute consigo mesmo e com os
outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser
respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes,
avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua
razão e sua vontade antes de agir, tem consideração pelos outros sem subordinar-se
nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas próprias intenções
e recusa a violência contra si e contra os outros.
5. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA
- 43 -
interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas éticos dos pacientes, de
médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas
relacionados com o início, a continuação e o fim da vida, como as técnicas de
reprodução humana assistida, a engenharia genética, os transplantes de órgãos, as
técnicas para alteração do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos dos
pacientes terminais, a morte encefálica, a eutanásia, dentre outros fenômenos.
Enfim, visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos
avanços nas ciências, nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador.
A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e
refere-se ao respeito pelo outro, entendendo a pessoa como fundamento de
toda ação bioética, buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o
convívio com as diferenças.
A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do
jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a
sociedade tecnológica cria, em especial no atual estágio de desenvolvimento, no qual a
biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais
investimentos.
É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana, em
respeito a Constituição Federal, esta é a tarefa do jurista, sendo a bioética um
fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas
encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos
profissionais da saúde, aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo.
Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e James F. Childress
publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”, influenciados basicamente por William
Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem
e o mal. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam
exigências conflitantes, o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a
maior porção possível de bem relação ao mal, ou seja, não causar o mal , maximizar os
benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis.”
Neste livro, os autores expõem uma teoria sobre a bioética, baseada em quatro
princípios: o da não maleficência , o da beneficência , do respeito a autonomia e
a justiça, cujos protagonistas são os médicos, os pacientes e a sociedade.
Segundo o Princípio de não maleficência, o profissional de saúde tem o
dever de, intencionalmente, não causar mal e/ou danos a seu paciente.Tem sua origem
em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer
(ajudar) ou ,ao menos,não causar danos”.è importante porque, muitas vezes, o
risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está
moralmente indicado.
O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do
profissional da saúde (médico) de promover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente,
tem a função de "fazer o bem", passar confiança e evitar danos, tratamentos
inúteis e desnecessários. É usar todos os conhecimentos e habilidades
profissionais a serviço do paciente, considerando na tomada de decisão, a
minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar.
Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos da
medicina grega, estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento
para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o
utilizarei para prejudicá-los. Significa fazer o que é melhor para o paciente, não só do
ponto de vista técnico-assistencial, mas também do ponto de vista ético.
- 44 -
Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não
causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos
pacientes, promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a incapacidade
ou a doença quanto para fazer o bem, entendido aqui como a saúde física, mental e
emocional. O Princípio requer ainda ações positivas, sendo preciso avaliar a
utilidade de cada ato, pensando nos benefícios, riscos e custos.
Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser
responsável por seus atos, de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser
melhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade, valores e crenças,
reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade.
Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social, reconhecer que cada
pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino, baseada
em aspirações, crenças, costumes, O julgamento da competência ou incompetência
para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em
particular. Na esfera legal, o adulto é competente até que a justiça restrinja sues
direitos, mas na esfera ética, mesmo que o indivíduo seja incompetente para
determinadas decisões, pode ser competente para outros.
Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se
baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o
consentimento para a realização de diagnósticos, procedimentos e terapêuticas em
geral. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais
completa informação possível, com o intuito de promover uma compreensão do
problema, como condição para que ele tome sua decisão.
Encontra-se também neste princípio, a essência do consentimento informado
verbal ou escrito, enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo,
consciente de seus riscos, benefícios e possíveis conseqüências, e que pode ser
particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de
emergência, doenças de notificação compulsória, patologias neurológicas ou
psiquiatrias que limitem nível de consciência, entre outras.
O Princípio da Justiça, neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação
com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa
de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O conceito de justiça, do
ponto de vista filosófico, tem sido explicado através de diferentes termos, que
interpretam a justiça como um modo justo, apropriado ou eqüitativo de tratar as
pessoas em função de mérito, necessidade, esforço, contribuição social,etc.
Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou
articuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstâncias de cada caso
particular.
6. ÉTICA PROFISSIONAL
- 45 -
A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do
profissional com sua clientela, visando a dignidade humana e a construção do
bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão.Ela atinge todas as
profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter
normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e
códigos específicos.Assim temos a Ética médica, do advogado, do biólogo, etc.
Acontece que, em geral, as profissões apresentam a Ética firmada em
questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questões como
o aborto, pena de morte, seqüestros, eutanásia, AIDS, por exemplo, são questões
morais que se apresentam como problemas éticos - porque pedem uma reflexão
profunda - e, um profissional, ao se debruçar sobre elas, não o faz apenas como
tal, mas como um pensador, um "filósofo da ciência", ou seja, da profissão que exerce.
Desta forma, a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional
humana.
Sendo a Ética inerente a vida humana, sua importância é bastante
evidenciada na vida profissional, porque cada profissional tem responsabilidades
individuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que dela se
beneficiam.
7. ASPECTOS COMPLEMENTARES:
- 46 -
“Declaração de Lisboa”-(1989)
Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado
em caráter de urgência, através de capacitação adequada dos profissionais.
- 47 -
BIOSSEGURANÇA
CONCEITO DE BIOSSEGURANÇA
RISCOS PROFISSIONAIS
Doenças infecciosas
A transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV, HCV e HIV) e bacterianos
(como Mycobacterium tuberculosis) já foi documentada após acidente pérfuro-cortante,
sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio. A via aérea representa
outra forma importante de contágio, seja pela inalação de aerossóis com o risco de
aquisição de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalação de partículas maiores,
associadas a doenças como difteria e doença meningocócica.
EXPOSIÇÃO A SANGUE
HIV
No Brasil, recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou,
na justiça, uma indenização por ter adquirido HIV após acidente com material pérfuro-
cortante (agulha) em um hospital no município de São Paulo.
- 48 -
Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo
de aquisição profissional do HIV, podem ser citados:
• contato comprovado com material infectante;
• sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa, realizada até 10 dias após
o acidente;
• ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico;
• realização, quando possível, de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa
isolada do profissional exposto;
• ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV.
Em geral, a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão pérfuro-
cortante e a soroconversão, na maioria das vezes, ocorre em até seis meses após o
acidente. Os casos documentados de soroconversão ocorreram, com maior freqüência,
entre duas e seis semanas após o acidente; no entanto, há referência de até 5% de
soroconversão após 6 meses.
O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição de
mucosa é de 0,3% (variação de 0,2 a 0,5%) e de 0,09% (variação de 0,006 a 0,5%),
respectivamente.
Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos que
utilizaram AZT como profilaxia pós-exposição.
- 49 -
Vírus da hepatite C – HCV
O risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1,8%. A
possibilidade de complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para o
HBV. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doença crônica19. A
ausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia do uso de imunoglobulinas
agravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico.
No quadro 3, apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional,
segundo os agentes etiológicos HIV, HBV, HCV.
Após contato de sangue com mucosa 0,09% Não medido Não medido
Após contato de sangue com pele não- Não medido Não medido Não medido
Fluidos biológicos com risco improvável* Urina, fezes, Urina, fezes Urina, fezes,
* Teoricamente, oferecem risco: líquor, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido pleural,
líquido amniótico, líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue.
Obs.: Não medido = risco não quantificado; não há dados epidemiológicos disponíveis, porém
estima-se que o risco seja muito menor do que a exposição percutânea.
Fonte: Adaptada de Manrique.
Mycobacterium tuberculosis
Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizam
ou assistem necrópsias, em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de
inaloterapia, broncoscopia etc.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes
sintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia, infectologia) sem as devidas medidas
de proteção. dicionalmente, dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos de
tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas,
ocasionando nove óbitos, dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV.
Em nosso meio, há também relatos de aquisição de tuberculose multirresistentes entre
profissionais de saúde, que geraram modificações na adoção de uso de equipamentos
de proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes.
- 50 -
Prions – novos desafios
Primordialmente, há que se conhecer os riscos, quais os seus tipos, onde são maiores e
estabelecer um mapeamento de risco. Ao notificar acidentes e situações anômalas aos
especialistas em saúde ocupacional e controle de infecção hospitalar, estar-se-á
estabelecendo uma base de dados que, após análise, poderá reverter em propostas
preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. A existência dos Serviços
Especializados de Engenharia, Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessária
e obrigatória (Manual de Legislação, 1996) e sua atuação deve ser estimulada. Outro
aspecto a ser discutido está relacionado ao estudo de técnicas e produção de
equipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao contato com
material infectante. Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outros
técnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja, constrói e testa equipamentos
médicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental, funcional e riscos das
diversas ações, equipamentos e estruturas, para propor a implantação de melhorias
tecnológicas que reduzam os efeitos indesejados).
- 51 -
Segundo informações disponíveis, os casos de infecção profissional pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue, secreções sexuais,
fluídos e secreções contendo sangue. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS
nos EUA, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de
medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os
materiais acima referidos, independentemente do conhecimento do estado sorológico dos
pacientes40. Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU).
• precauções com aerossóis, no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doenças
como sarampo, varicela e tuberculose;
LUVAS
As luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menor
número de defeitos de fabricação. Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o uso
de luvas reforçadas (de maior espessura) ou, em sua falta, de duas luvas para reduzir a
chance de exposições em acidentes pérfuro-cortantes. Estudos in vitro concluem que
a existência de camadas internas de algodão, poliéster ou kevlar aumenta a proteção de
funcionários e de pacientes em caso de acidente. Ressalta-se a importância da
adequação das luvas as características de cada setor e de suas atividades (ex: as de
limpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas). Deve-se ainda
frisar que as luvas, durante seu processo de fabricação, são desidratadas; durante o uso,
sofrem nova hidratação, aumentam seus poros e a passagem de microorganismos.
Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos, mucosas ou
pele não Integra, para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos e
para punção venosa ou outros acessos vasculares. As luvas deverão ser trocadas após
contato com cada paciente, enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importância de
conhecer as limitações de suas atividades, de forma a não prejudicar outras pessoas
(exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores, atender
telefones ou tocar maçanetas).Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagem
das mãos.
- 52 -
AVENTAL
O seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com
material infectante e procedimentos cirúrgicos. Em situações com grande exposição a
sangue (ex. parto vaginal, histerectomia vaginal, cirurgias cardiovasculares, necrópsia)
convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco, membros superiores e, se
necessário, membros inferiores. Outros tipos de aventais, como os de pano, são
satisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde. Apesar das dificuldades
vividas na prática quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade de
compra de aventais descartáveis, existem alternativas para se racionalizar o uso por
enfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras dependências do hospital.
MÁSCARA
As máscaras de pano, por se tornarem úmidas, são menos eficientes que as demais para
a filtragem de partículas. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que, no
entanto, protegem por tempo limitado, apesar de atenderem a maioria das situações
clínicas. Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as melhores para impedir a
aquisição de tuberculose. Este tipo de máscara, embora mais dispendioso, é indispensá-
vel em determinadas situações. As máscaras ou respiradores (chamadas N- 95) devem
ser utilizadas pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose,
sarampo ou varicela; sintomáticos respiratórios; em procedimentos cirúrgicos; durante
necrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Uma máscara é adequada quando se
adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto, de acordo com sua
indicação.
Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, observou-se que 66% dos
profissionais de atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-95.
A principal queixa alegada para não utilização foram o desconforto e a dificuldade para
respirar.
ÓCULOS PROTETORES
Aqueles feitos de materiais rígidos (acrílico, polietileno) são bons protetores oculares e
limitam a entrada de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. São
indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirúrgica nos tecidos,
cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados
também em necrópsia. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas a
embaçamento ou distorção de imagens, especialmente por ocasião de cirurgias. Para a
correção do problema, algumas mudanças quanto a material e uso de substâncias
surfactantes têm sido estudadas.
BOTAS
Diversas outras medidas, além das Precauções Padrão, devem ser implementadas para
reduzir o contato dos profissionais com materiais biológicos, como a adoção de técnicas
mais seguras, entre as quais:
• Planejamento e previsão: em setores de emergência, o material de proteção deve estar
em local de fácil acesso. Atendendo as características de cada serviço, alguns
profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas
durante sessão de hemodiálise, por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual
emergência.
• Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o uso
racional dos equipamentos de proteção individual e para a adoção das Precauções
Universais, incluindo fundamentalmente a noção de descarte e lavagem apropriada das
mãos, entre outras.
• Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos; deve-se
estimular a participação do grupo através da idéia de um por todos e todos por um. Caso
uma pessoa cometa um erro, deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve ser
valorizado.
• Coleta de exames: diante de pacientes agitados, deve-se manter cautela. Sempre que
possível, deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como, por exemplo,
a coleta a vácuo. Recomenda-se identificar os tubos, colocá-los em saco plástico e
transportá-los em recipiente que proteja o material e evite exposição do profissional em
caso de acidente. Os locais para descarte de materiais pérfuro- cortantes devem ser
seguros e estar próximo do local de procedimento.
• Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa, usando para tanto
solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool a 70%. Durante as atividades, se ocorrer
derramamento de material contaminado, o profissional deverá cobrir o local com gaze ou
pano umedecido em hipoclorito, antes da limpeza. Deve-se utilizar normas de
Precauções Universais, de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de
contágio.
• Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis
(p.ex., serra manual ao invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nas
primeiras horas após a morte e para a transmissão de doenças infecto-contagiosas
(p. ex., tuberculose). As opções para reduzir os riscos de aquisição de tuberculose podem
incluir:
- uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo);
- sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão;
- uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra;
- uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raios
ultravioleta);
- evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressoras
atuem nesses procedimentos.
• Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de
cada caso. Para a hemodiálise devem-se usar membranas individuais (idealmente
descartáveis). O hemodializador deve sofrer processo de desinfecção com formaldeIdo a
10%, por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado.
- 54 -
• Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas, como a utilização de
Precauções Universais (PU), atendendo as peculiaridades da atividade. Por exemplo,
todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco, mesa etc.), devem
estar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado a cada paciente (plástico,
papel impermeável, folha de alumínio). Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir
a formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. Com
relação as medidas de desinfecção, recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e,
sempre que possível, dar preferência a métodos físicos em vez de químicos, por
segurança e menor desgaste do material. Recomenda-se, para aprofundamento do tema,
a leitura de Manual do Ministério da Saúde.
• Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigos
semicríticos e a recomendação é desinfecção de alto nível. O desinfetante indicado é o
glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. É recomendável o enxágüe com água estéril.
• Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas, avental e luvas de
borracha. Os profissionais da área suja, obrigatoriamente, deverão usar botas, avental e
luvas de borracha (na rotina); na separação das roupas, é necessário o uso de máscara e
óculos.
• Velório: recomenda-se sempre usar luvas, aventais, máscaras e protetor ocular no
manuseio post-mortem. Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir a
exposição de participantes do velório aos líquidos corporais dos pacientes. Além disso,
há algumas considerações a serem feitas, iniciando-se por uma revisão da legislação.
A Lei Estadual 10.095, de 3 de maio de 1968, artigo 10, item III, determinava o
sepultamento com caixão lacrado quando do falecimento por moléstia infecto- contagiosa.
Tal decisão era, a época, decorrente do medo de disseminação de varíola.
- 55 -
Concluindo, recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais a
família assim o deseje ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscos
para os participantes do velório até que sejam esclarecidos os mecanismos de
transmissão.
Desde a década de 70, mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350
pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. Harpaz e col. estudaram um
surto com soroconversão recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgião portador
de HBsAg, mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos.
Existe a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu
estado sorológico sempre que houver risco de contágio como, por exemplo, profissional
portador de HBsAg, HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos
invasivos. Há que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou
enquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. Tal obrigação é ética e não jurídica.
Deve ser sempre adotada quando houver riscos. Embora não haja legislação
específica sobre o assunto, o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo para
a Vida Saúde de Outrem - Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena – detenção, de
três meses a um ano, se o fato não constitui crime mais grave.
- 56 -
CINEMÁTICA DO TRAUMA
1. Introdução
“Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após
encontra-las”
Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o
movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.
- 57 -
Considerando que E = m. V² , sendo E = energia cinética (movimento)
2 m = massa (peso)
V = velocidade
Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia
resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos.
Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia
de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energia
ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo
humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto
parado, os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe
do local do impacto pela transmissão de energia, criando uma cavidade, este
fenômeno chama-se cavitação. A avaliação da extensão da lesão tecidual é
mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma
lesão aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar
profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente,
mas com lesão de órgãos abdominais internos.
Fig 4.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil
de arma de fogo
Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Uma cavidade com
deformação visível após um impacto é definida como permanente. Já uma cavidade
(ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima
é definida como temporária, na qual o tecido retorna para a sua posição normal. A
diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos.
Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o
tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais lesões
decorrentes do mesmo.
- 58 -
2.1. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão
com dados como ingestão de álcool ou drogas, doenças preexistentes, condições
climáticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vítima e/ou agressor.
Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande área
da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). Da mesma
forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária, já no
trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. Por exemplo: um
projétil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto
pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral —
cavidade temporária.
4. Mecanismos de Lesão
4.1.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente
ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face, com possíveis lesões nos olhos,
o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de
fragmentos ósseos no cérebro. A coluna cervical sofre uma violenta compressão
podendo ser angulada além de seus limites anatômicos, podendo sofrer luxações
e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoço
e medula espinhal.
- 60 -
4.1.2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é suspenso,
mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para
frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados a parede torácica
e abdominal, como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente, rins, baço,
intestino delgado e grosso). Outra situação em conseqüência da desaceleração é a
laceração do fígado, geralmente pela compressão do abdômen contra o volante.
Com o aumento de pressão no abdômen, pode haver ruptura do diafragma.
Fig 4.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4.6 – Colisão frontal em tórax
- 61 -
A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de
fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte
hemorragia, pondo em risco a vida da vítima.
4.2. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira
- 62 -
A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur,
forçando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve.
A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e a
combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna
cervical.
O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dos
ocupantes do veículo entre si, principalmente entre cabeças e ombros.
Num capotamento, o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos, assim
como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos de
ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, além da probabilidade
de trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem
sem cinto de segurança), a situação geralmente é grave.
A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava
utilizando o cinto de segurança. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem
nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo.
Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito,
grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves.
As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas, consi-
derando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve
(cinto de 3 pontos).
– Bebê conforto
Cadeirinha de segurança
Cadeirinha de segurança
Assento de elevação
De 18 a 36 Kg ou
até 10 anos de idade se No banco traseiro com
altura inferior a cinto de 3 pontos
1,45 m
4.6. "Airbag"
- 64 -
Fig 4.15 – Ação do Airbag Fig 4.16 – Cinto de três pontos e Airbag
- 65 -
4.8. Acidente Automobilístico – Atropelamento
4.9. Quedas
Na criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer o
primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax,cabeça
e face. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas,
devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.
- 66 -
Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a
altura da vítima.
5. Traumas Penetrantes
A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas
atingidas, da extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que o
ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quarto
espaço intercostal, podem penetrar o abdômen.
É fundamental, no atendimento pré- hospitalar de ferimentos por arma
branca, cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim,
imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital.
A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidades
vasculares, o que contém hemorragias, só devendo ser removida em
ambiente hospitalar.
- 67 -
Fig 4.19 – Lesão por arma branca.
Fig 4.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade.
- 68 -
Fatores que contribuem para o dano tecidual.
Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e
pode ser múltipla para um único projétil, devido a sua fragmentação ou a de
ossos. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta
bordos lacerados.
Fig 4.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior.
- 69 -
Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os teci-
dos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuízos a
distância, lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato, como transfe-
rindo energia cinética aos tecidos em redor. Nesse caso, a lesão é produzida
por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da
bala, com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria, criando
imensa pressão nos tecidos.
Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo,
transportá-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir
cabeça, tórax e abdômen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes
a prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves, sendo mais sérias a
miocardíaca e a pulmonar.
- 70 -
AVALIAÇÃO DA CENA
INTRODUÇÃO
1) Controle de cena;
2) Abordagem primária;
3) Abordagem secundária;
Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo
lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la da
posição inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aqui
para te ajudar. O que aconteceu contigo?”
1. Controle de Cena
- 72 -
Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para
abordagem de vítima em decúbito dorsal.envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição
dos veículos e das vítimas, etc.
EXAME PRIMÁRIO
- 73 -
A. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO
DA COLUNA CERVICAL
Fig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da
vítima.
- 74 -
Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva, são utilizados os
seguintes métodos: intubação orotraqueal, nasotraqueal e acesso à via aérea por punção
ou cirúrgica. Os estados de apnéia, incapacidade de oxigenação eficiente por máscara de
oxigênio, traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação,
comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são
indicações para instalação de via aérea definitiva.
A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. Neste caso,
retira-se a sonda, ventila-se o paciente por dois minutos, que dá oxigenação por 10’ e faz-
se nova tentativa de intubação com calma e segurança.
Também pode-se tomar como referência, o seguinte: o médico inspira
profundamente e inicia a intubação; quando necessitar inspirar novamente, interrompe o ato
e ventila outra vez o doente. Reiniciar outra tentativa de intubação. Às vezes é necessário
algum grau de sedação com relaxantes musculares, tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg, via
endovenosa), principalmente se houver necessidade de ventilação assistida. Nas suspeitas
de lesões da coluna cervical, a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre a
orotraqueal, porque não exige hiperextensão do pescoço, no entanto o que determina a
melhor via para intubação é a experiência do médico. Apnéia, fraturas de base de crânio e
face contra indicam a intubação nasotraqueal. Na impossibilidade de intubação realiza-se
uma cricotiroidostomia por punção, cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia.
A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana
cricotireoidea ou na traquéia, para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. Outra
possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica, incisando-se a pele e membrana
cricotireoideia, por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula de
traqueostomia. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos, porque
nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deve
ser utilizada por mais de 72 horas. A traqueostomia só deve ser realizada no centro
cirúrgico, em condições adequadas.
A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a
vigília constante do traumatizado. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na
determinação da necessidade de via aérea definitiva.
B. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
- 75 -
Vencida a primeira etapa, da desobstrução e manutenção da permeabilidade das
vias aéreas, procura-se assegurar uma boa ventilação. Os meios clássicos de exame
torácico como:
inspeção, palpação, percussão e ausculta, são utilizadas para diagnóstico
imediato. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar, uso dos músculos da
respiração, contusões, ferimentos penetrantes, distensão das veias do pescoço e
frequência respiratória.
Crepitação, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia são detectados à palpação. A
percussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento
imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular.
O pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, e o tórax instável, decorrente do
trauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. O
pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante,
quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo, oriundo do
pulmão, brônquios, traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desvio
do mediastino para o lado oposto, com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. O
diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato, com inserção de agulha calibrosa no
espaço pleural, enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço
intercostal. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax. O tratamento
antecede a radiografia. O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia, angústia
respiratória, dilatação das veias do pescoço, ausência do murmúrio vesicular unilateral,
cianose e hipotensão. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser
encontrados. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco. O pneumotórax
aberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da
traquéia, quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede.O
mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo, enquanto se procede a drenagem
torácica por entrada distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a lesão. O ATLS sugere
que se deixe um dos lados do curativo livre, funcionando como uma válvula, que se fecha
na inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua
saída; para evitar um pneumotórax hipertensivo.
O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas, fraturas de três ou mais
arcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal. Ao quadro
clínico se associam: hemotórax, pneumotórax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar.
Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor, reexpansão pulmonar,
ventilação adequada e reposição volêmica. Se necessário, institui-se a ventilação mecânica
assistida. Muitos necessitam de drenagem torácica. A reposição volêmica deve ser
cautelosa e adequada, pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação.
Nos casos de tamponamento cardíaco, as principais manifestações clínicas são a
tríade clássica de Beck: hipotensão arterial, veias do pescoço ingurgitadas e abafamento
das bulhas cardíacas. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter esta
hipótese excluída. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam à
reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. Se positiva indica
necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma.
No hemotórax maciço, superior a 1500ml, a apresentação clínica é com choque
hipovolêmico, ausência ou redução do murmúrio vesicular, e macicez à percussão. A
conduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. A toracotomia exploradora está
indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora.
- 76 -
C. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
- 77 -
O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas, de acordo com
o caso. Nos membros superiores quando houver lesões penetrantes abdominais ou em
membro superior e inferior na presença de lesões precordiais. Deve-se evitar puncionar no
lado traumatizado ou quando existirem fraturas à montante. Utiliza-se na punção periférica
um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G, no braço ou antebraço. O acesso venoso por
punção, para acesso a veias centrais, está abolido no traumatizado nesta fase.A punção da
veia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical,
vias aéreas e procedimentos torácicos. O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa)
fica a critério da experiência do médico. A infusão de líquidos por punção intra-óssea pode
ser realizada em crianças abaixo dos 6 anos.
Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. É
realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a coloração de rosada para pálida.
Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo
ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão
inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.
Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto
(ani- socóricas) – olho direito apresentando midríase a reação a luz.
e esquerdo miose.
- 78 -
No final do exame primário, realiza-se uma breve avaliação neurológica para
verificar o nível de consciência do paciente, tamanho das pupilas e sua reação. O ATLS
determina seguir o roteiro mnemônico: AVPU.
A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente esteja
estabilizado, quer no exame primário ou secundário. Álcool, outras drogas, prótese ocular e
trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar.
REANIMAÇÃO
Oximetria de pulso
- 79 -
Radiografias e Procedimentos diagnósticos
Monitoração eletrocardiográfica
Sempre que possível, deve ser realizada em todo traumatizado, com o objetivo de
identificar arritmias ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso. A
atividade elétrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia importante também provoca arritmias. A
hipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia, condução aberrante ou extrasístoles.
EXAME SECUNDÁRIO
Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço.
Socorrista verifica se há hematoma retroauricular.
- 80 -
Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax. Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen.
Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores.
Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.
membros inferiores.
- 81 -
Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso.
Vítima sofre rolamento de 90° lateral. Ao retornar a
A vítima já é depositada sobre a tábua de
imobilização dorsal.
HISTÓRIA
Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente, familiares ou
quem ofereceu atendimento pré-hospitalar. Sugere-se também seguir um roteiro
mnemônico para uma história eficiente, com a sigla AMPLE.
A. Alergias
M. Medicamentos de uso habitual
P. Passado médico/prenhez
L. Líquidos e refeição recente
E. Eventos e ambiente relacionados ao trauma
EXAME FÍSICO
Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. Com mãos enluvadadas, iniciamos
pelo segmento cefálico, examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas,
escalpo, que exigem suturas rápidas para poder se continuar com o exame, pois muitas
vezes, o sangramento é intenso e pode levar ao choque. Neste caso, a sutura deve ser feita
dividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o
sangramento, permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes; em tantas
quantas tenham sido divididas a lesão. Em sangramentos nasais anteriores a compressão
pode estancá-lo. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior, para diminuir o
desconforto do tamponamento posterior, pode-se utilizar um “butterfly” com dedo de luva
fixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade, após ter sido introduzido até o
cavum, como se fora uma sonda de Foley, que mantendo-se tracionado cessará o
sangramento ou permitirá seu controle.
O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos.
Acuidade visual, facilmente poderá verificada, solicitando-se a leitura de alguma
parte do prontuário de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alterações
da sua capacidade visual diária. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se são ou não
fotoreagentes.Observar se há hifemas, trauma ocular, corpos estranhos (fragmentos de
areia, vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. Se for capaz
de ler com ambos os olhos, uma lesão grave está afastada.
- 83 -
Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face, procurando
deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. Fratura de terço médio da
face é sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos
centrais ou o palato. Mal oclusão dos dentes é observada nas fraturas de maxilares e
mandíbula. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomas
periorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea), sinal de Battle Se o
sangramento e a respiração estiverem sob controle, estas lesões podem aguardar o
tratamento assistido por especialistas.
As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. O otoscópio é empregado
para examinarmos o conduto auditivo e ouvido médio. Fraturas de base de crânio
apresentam hemotímpano ou rompimento do conduto. A otoliquorréia sugere fratura de
base de crânio.
Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o
teste do duplo anel. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro.
Havendo líquor misturado ao sangue, este se localiza no centro e um ou mais
anéis claros se formam ao redor. Em lesões do ouvido médio, a acuidade auditiva é
determinada eletivamente.
No pescoço, em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face, supõe-se
sejam portadores de fraturas instáveis de coluna cervical. Imobiliza-se até que se trate ou
afaste essa possibilidade. Na presença de déficit neurológico, a suspeita é reforçada, mas
na ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está excluída, pois muitos
pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos.
As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas, que
são o motivo principal da reanimação. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rx
do pescoço firma diagnóstico de lesão laríngea, árvore traqueobrônquica, esôfago ou
pulmão e a exploração cirúrgica está indicada. Hematomas expansivos sobre trajetos da
carótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. Pequenos hematomas estáveis podem
ter melhor evolução com arteriografia. Tórax - deve ser reexaminado para se diagnosticar
as lesões despercebidas no exame primário e reanimação. Inspeciona-se, rastreando
deformidades nas contusões, crepitação e dor à palpação, hipertimpanismo à percussão e
sopros ou outras alterações à ausculta cardíaca.
Dor à compressão torácica, pequenos sopros, sugerem lesão de tecidos moles ou
fraturas de costelas, que podem interferir na ventilação devido a dor. Quando o Rx de tórax
mostra alargamento do mediastino, desvio da sonda nasogástrica para o lado direito,
ausência de integridade do diafragma, enfisema mediastinal, ar subdiafragmático
extravisceral (pneumoperitônio), suspeita-se respectivamente de: transecção de aorta
torácica, hérnia diafragmática traumática, lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca
perfurada. Exames especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágica
para lesão de aorta; endoscopia para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudos
contrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque) para lesões esofágicas.
Abdômen - qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeita
de lesões de vísceras abdominais afastada. O importante é diagnosticar se há abdome
agudo e necessidade urgente de intervenção cirúrgica e não o tipo de víscera lesada.
Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal, porque o doente também
refere dor nessa região. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação e
tratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos.
O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica,
o retroperitônio e o compartimento pélvico.
Devido a essas relações, contusões ou ferimentos na base do tórax podem
envolver baço, fígado e rins. As lesões retroperitoneais necessitam de TC (de preferência
TC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso e os órgãos pélvicos de estudo
contrastados.
- 84 -
Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. Os
exames devem ser repetidos pelo mesmo médico, para diagnosticar qualquer alteração
precoce, preferencialmente um cirurgião. Pacientes obnubilados, inconscientes, drogados,
alcoolizados, e que não possam ter no exame físico um acompanhamento eficiente, devem
ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil, exame que pode ser realizado na
própria sala de atendimento. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamente
estáveis, pois carece transporte do paciente, mais pessoal, equipamento especializado, e
tempo para realização. Na TC em espiral o tempo não é obstáculo, pois gasta apenas 5
minutos para realização de exames, enquanto a TC convencional dispende em torno de 30
minutos. Crianças se beneficiam muito com esse método, quando é possível tratamento
conservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. O ultra-som
portátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico,
cavidade pleural e recessos peritoneais. Deve ser realizado pelos próprios médicos da
emergência treinados. É preferível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. A
punção abdominal saiu de moda, porém é método de grande valia no trauma abdominal.
No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado, porém
suas características continuam válidas: método de fácil execução, não exige grande
treinamento, pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e é de baixo custo. Não
necessita de material sofisticado e quando positiva está correta em 98% das vezes. Sua
eficiência cai em hemoperitônios de 300ml. Mais fácil de ser realizada do que o lavado. Sua
negatividade não exclui lesão visceral. A paracentese continua como exame importante em
Serviços menos sofisticados ou carentes de pessoal. Em quaisquer circunstâncias a
possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe, porém uma avaliação
clínica criteriosa, encontrará a melhor conduta.
Lesões por arma branca (faca, punhal) na parede abdominal anterior devem ser
exploradas e determinar a presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal.
Na dúvida, pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante, de
acordo com cada caso. Lesões na base do tórax são consideradas como penetrantes na
cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. Lesões por arma branca no flanco ou nas costas
em pacientes assintomáticos, podem ser evoluídos com exploração local, exames físicos
repetidos, estudos contrastados etc. As lesões por arma de fogo são melhor acompanhadas
por radiografias abdominais em PA e perfil.
Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica, exceto em
pequenos trajetos superficiais, facilmente identificáveis. Nos ferimentos tangenciais, a
avaliação laparoscópica em pacientes estáveis pode reduzir o índice de laparotomias
desnecessárias. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vísceras abdominais,
mas causam grandes hematomas retroperitoneais, elevando a falsa positividade do lavado
peritoneal para 15%.
Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar
de embolização. O dispositivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencial
transitório do sangramento oriundo dessas fraturas.
- 85 -
A avaliação do estado neurovascular é decisivo, para prevenir amputação de
membros. Na ausência ou diminuição dos pulsos, pensar imediatamente em possível lesão
vascular. Em assimetria de pulso, comparada à extremidade oposta, o diagnóstico de lesão
vascular deve ser colocado até prova em contrário.
As condições de hematoma em expansão, ausência de pulso após redução de
fratura ou nos ferimentos, indicam exploração cirúrgica.
Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada, oxigenação e
tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente, sem aguardar a presença do
neurocirurgião para instalá-los. grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausência
de lesões. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição importante na elucidação de
lesões vasculares na urgência. Os nervos periféricos também devem ser avaliados. O
déficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar.
Nesses casos, imobiliza-se a coluna, seja o déficit neurológico uni ou bilateral.
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
1 - Abertura ocular
Espontânea 4
Ao comando verbal 3
Ao estímulo doloroso 2
Nenhum 1
2 – Melhor resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreendidos 2
Nenhum 1
3 – Melhor resposta motora
Obedece a comandos 6
Localiza dor 5
Não localiza dor 4
Flexão (dor) 3
Extensão (dor) 2
Nenhuma 1
TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida). O melhor escore é 15 e o pior 3.
- 86 -
REAVALIAÇÃO
TRATAMENTO DEFINITIVO
TRANSFERÊNCIA
PRONTUÁRIO MÉDICO
Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados, para permitir
seguimento adequado do paciente. Além das implicações médico-legais. Orifícios de
entrada e saída dos projéteis devem ser descritos, lesões por arma branca, contusões por
espancamentos, registros de violência doméstica em crianças, mulheres e idosos etc. Os
projéteis devem ser guardados.
- 87 -
e 1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO
As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os
pulmões (alvéolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em
oxigênio, assim como a saída de ar rico
em dióxido de carbono do aparelho respiratório, participando assim do processo da respiração.
Dividem-se em vias aéreas superiores
e vias aéreas inferiores:
1.1. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca);
Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas três, a nasofaringe é
exclusivamente via aérea, a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um
caminho comum ao ar e aos alimentos.);
Laringe. Traquéia;
Brônquios/bronquíolos;
Pulmões/alvéolos pulmonares.
O acesso as vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa, exceto
pela nasofaringe (região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula -
- 88 -
Fig. 8.2 - Vias aéreas superiores.
As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote,
estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de
deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualização dependem de
procedimento médico denominado laringoscopia.
O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do
mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e
avançado de vida, iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado
avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiverem
comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C).
- 89 -
Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação
primária, impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e
menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas,
principalmente em se tratando de vítima inconsciente.
A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não
exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de
controle e desobstrução, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.
Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o
trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da
permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de
maneira rápida e prioritária.
A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por
mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:
2.1. Inconsciência
A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência,
provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da
vítima em decúbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as
inferiores. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A
inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração.
Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas
inferiores.
2.4. Corpo Estranho em Vias Aéreas
3.1. Causas
Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas, a
obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada
cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas
conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições, sendo a carne a causa mais
comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários,
chicletes e balas.
- 90 -
A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a
parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de
consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material
vomitado.
Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo
estranho na faixa etária pediátrica.
3.2. Reconhecimento
A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou
acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais
de asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. O
movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação é urgente,
preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.
- 91 -
Fig. 8.4 - Vítima agarrando o pescoço. Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas.
Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de vias
aéreas impede a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e, rapidamente, a morte.
Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada
cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea.
Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de
desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criança, devemos
suspeitar imediatamente de OVACE.
- 92 -
Estando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização da
própria tábua.
Fig. 8.5 - Rolamento de 90º com um socorrista. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas.
4.1.2. Aspiração
A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso
de aspiradores portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de aspiradores fixos. Os
aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, através de
sondas de aspiração de vários diâmetros.
A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por
minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio
quando o tubo é fechado. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. Para
a sucção traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a
aspiração intermitente.
Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas
as áreas acessíveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia.
A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter, enquanto
houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da
laringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com
o suporte ventilatório.
4.2. Obstrução por Sólido
4.2.1. Remoção Manual
Durante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passíveis
de remoção digital. Somente remover o material que cause obstrução se for visível.É difícil o
uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos casos é impossível
abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito, a menos que a vítima esteja
inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianças e lactentes, um dedo
adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstrução completa.
- 93 -
Fig. 8.6 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima.
A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração
da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o
indicador “em gancho”, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais
aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Em recém-
nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas.
Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; se não, está contra-indicada a
procura do material com os dedos.
São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe
ficarem entalados.
Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cárdio- pulmonar,
pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação
sangüínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões.
- 94 -
Vítima deitada:
Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). Vítima consciente e
em pé.
Fig. 8.8 - Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda.
- 95 -
4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.
Fig. 8.9 - Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a
deposita sobre o solo para, caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas, dar início ás compressões
torácicas.
Vítima em pé ou sentada:
2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno, acima do
apêndice xifóide, por quatro vezes;
3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
Vítima deitada:
- 96 -
Fig. 8.10 - O socorrista, após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas, dá início as compressões
torácicas.
A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é
recomendada.
Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante a do
adulto; nos lactentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para
baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vítima no seu
antebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco, próximo a seu corpo.
Técnica:
1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente
(entre as escápulas);
2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços
(em bloco);
3) Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de reanimação cardiopulmonar
(comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar).
Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico, sendo
que o método mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos.
A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e,
na grande maioria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e manter a
permeabilidade das vias aéreas.
- 97 -
5.1. Métodos Manuais
Fig. 8.11 - Inspeção visual das vias aéreas (VA) Fig. 8.12 - Desobstrução de VA de lactente – 05
de lactente, a procura de corpos estranhos. palmadas no dorso, entre as escápulas
Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que
promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente,
deslocando também a língua.
- 98 -
Executar da seguinte forma:
2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente,
exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente;
Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada a
manobra de tração de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra
sem perder o controle cervical.
1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima;
2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da
mandíbula;
3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de extensão
da cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas.
- 99 -
Fig. 8.15 - Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe
(fundo da garganta).
Fig. 8.16 - Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.
Após a realização de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade
oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de
corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração.
5.2.1. Básicos
- 101 -
Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com a
concavidade para baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e
palato.
- 102 -
Parte 2 – Ventilação Básica
- 103 -
• Manopla das válvulas para abrir o cilindro, o medidor de pressão e o
fluxímetro
• Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de adminis-
tração de oxigênio para o paciente
Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes
com respiração espontânea.
Máscara Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca
Facial e o nariz do paciente. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma
máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2.)
- 104 -
Figura 2. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de
oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea.
- 105 -
Máscara de A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e
Venturi controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. Use a
máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono
(CO2 ). Os pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e
hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória
caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio).
- 106 -
Os dispositivos de via aérea avançada, como a máscara laríngea (ML)
e o combitubo esofagotraqueal, estão atualmente dentro da área de
atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em várias
Uso com regiões (com a autorização específica de um grupo médico de
Via Aérea controle). Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis
Avançada aos dispositivos bolsa-valva-máscara, quando usados por profissionais
de saúde bem treinados e com experiência suficiente em seu uso.
Ainda não está bem definido se esses dispositivos são mais ou menos
complicados de utilizar que a máscara de bolso. É preciso ter
treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma
das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz.
- 107 -
• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissio-
nais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos duran-
te a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde
deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermé-
tica entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente.
O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por
ventilação (Figura 4B).
• Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o
dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via
aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
- 108 -
Parte 3 — Manejo da Via Aérea Avançada
Resumo O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa
aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de
vias aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a
visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar
no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago,
ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas
vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode
ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.
- 109 -
A = obturador esofágico; ventilação na traquéia
através das aberturas laterais = B
D = cuff faríngeo (insuflado)
F = cuff esofágico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira até as linhas de
marcação no nível dos dentes
Figura 5. Combitubo
esofagotraqueal.
Passo Ação
1 Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com
as instruções do fabricante e lubrifique o tubo.
2 Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as
condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há
as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as
instruções do fabricante):
- 110 -
Passo Ação
4 Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a
via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo
está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia.
- 111 -
Figura 7. Máscara laríngea (ML).
- 112 -
Passo Ação
- 113 -
Intubação Endotraqueal
- 114 -
Técnica da Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às
Intubação restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equi-
Endotraqueal pe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotra-
queal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe
podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as
compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posi-
ção.
Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o
procedimento propriamente dito.
- 115 -
Figura 9. Pressão cricóide.
- 117 -
A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o
paciente, incluindo:
• Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do
laringoscópio e a língua ou bochecha
• Dentes lascados
• Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo
Traumatismo endotraqueal
com o Tubo • Lesão das cordas vocais
e Efeitos • Perfuração faringe-esofágica
Adversos • Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores
• Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem
elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias
Confirmação
do Posiciona- Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ven-
mento do tilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer
Tubo a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação
Endotraqueal: única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no
Exame Físico dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma
parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no
dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar
um dispositivo de detecção de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado.
quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar
a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gás-
trico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no
esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal
imediatamente. E, então:
• Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja
sendo realizada.
• Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade
de usar uma via aérea avançada alternativa.
• Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara,
usando oxigênio a 100%).
• Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico
não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares
com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares
anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares
esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no
prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a
aplicação de ventilações pelo tubo.
• Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o
laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas
vocais.
• Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do
tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm
depois das cordas vocais).
• Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva.
• Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo
comercial para segurar o tubo em posição não impeça o
comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via aérea.
- 119 -
Con rmação As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do
do Posiciona- posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto
mento do Tubo por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes desta
Endotraqueal: ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das
Dispositivos compressões.
Qualitativos e
Quantitativos Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica
quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal
imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for
movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do
hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis
de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente
susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento
adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de
melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem
sucedida .
- 120 -
A
Figura 10. Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono
expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. B, Indicador
colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea.
Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. O tubo deve ser
mantido em posição e depois fixado, após a verificação de seu posicionamento correto.
CO2 não detectado, mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia,
mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. Essas
leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado é
mínima em casos de parada cardíaca. As compressões torácicas durante a RCP
produzem um fluxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal;
portanto, há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2. As leituras negativas também
ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja, uma
embolia pulmonar significativa).
- 121 -
—
VJTT
A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter
especial ou cateter venoso.
É um procedimento simples, relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência na
qual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial.
A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!!
- 122 -
2 Identificação da membrana cricotireóidea.
- 123 -
5 Manter pressão negativa na seringa e avançar
a agulha até sua passagem pela membrana
cricotireóidea e entrada na traquéia.
Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge
a traquéia (bolhas de ar no conteúdo líquido da
seringa)
- 124 -
7 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual
ao cateter.
- 125 -
evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases
(exalação) através de uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas
- 126 -
modulador de fluxo
- 127 -
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
Técnica:
- 128 -
2. Identificar a
membrana
cricotireóidea.
- 129 -
Cricotireoidostomia com kits comerciais
- 130 -
FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS
1. Introdução
Fechado Hematoma
Equimose
Classificação
dos ferimentos Feridas incisivas/cortantes
Feridas Contusas
Aberto Perfurocontusa
Feridas Perfurantes
Perfurocortantes
Feridas Penetrantes
Feridas Transfixantes
Escoriações ou Abrasões
Avulsão ou Amputação
Laceração
Profundidade Superficial
Profundo
Contaminação Limpo
Contaminado
- 131 -
Tabela 11.1Classificação dos Ferimentos
Profundidade
Superficiais Profundos
Atingem estruturas profundas ou nobres,
Envolvem pele, tecido subcutâneo e mús- como nervos, tendões, vasos calibrosos,
culos ossos e vísceras
Complexidade
Simples Complicado
Há perda tecidual. Ex.: esmagamento, quei-
Sem perda tecidual, sem contaminação ou maduras, avulsão, deslocamento de tecidos
corpo estranho ou implantação de corpo estranho
Contaminação
Limpo Contaminado
Sem presença de resíduos ou sujidade. Ex.: Presença de sujidade, corpo estranho ou
ferida cirúrgica microorganismo patogênico
São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele, a pele se mantém Integra.
Podendo ser classificada em:
Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente, sem
romper a pele.
Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção
(aumento de volume), pela ruptura de veias e arteríola, conseqüência de uma contusão.
Quando localizado no couro cabeludo, é o hematoma subgaleal.
- 132 -
Equimose: extravasamento de sangue no subcutâneo sem formação de coleção,
conseqüência da ruptura de capilares.
São os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmente
com sangramento. Também são denominados feridas.
As feridas são traumas de alta ou baixa energia, decorrentes da superfície de contato do
agente vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em:
- 133 -
Fig 11.3 – Ferida incisiva Fig 11.4 – Ferida contusa
Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou
penetrante; o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado
órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. Pode-se utilizar como exemplo as
feridas causadas por projétil de arma de fogo, que são feridas perfurocontusas, podendo ser
penetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem:
Orifício de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com
orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora, fragmentos de roupas).
Orifício de Saída: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora.
Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a
pele, sendo que somente esta é atingida. Freqüentemente contém partículas de corpo
estranho (cinza, graxa, terra).
Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada
(membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.).
Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido,
causando lesões irregulares. Os exemplos são inúmeros.
- 134 -
3. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos
1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. Ferimentos com
sangramento importante exigem controle já no passo C.
2) Avaliação do ferimento, informando-se sobre a natureza e a força do agente causador,
de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento.
3) Inspeção da área lesada, que deve ser cuidadosa. Pode haver contaminação por presença
de corpo estranho e lesões associadas. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode ser
necessário cortar as roupas da vítima; evite movimentos desnecessários com a mesma.
4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos;
utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e, algumas vezes, instilação de soro
fisiológico, sempre com cautela, sem provocar atrito. Não perder tempo na tentativa de limpeza
geral da lesão, isto será feito no hospital. Objetos impalados não devem ser removidos, mas sim
imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte.
5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem
triangular ou, se não estiver disponível, utilizar atadura de crepe.
Nas escoriações, é comum a presença de corpo estranho (areia, graxa, resíduos de asfalto
etc.), fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente; em seguida, cubra a área
escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular.
- 135 -
Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizando
atadura ou bandagem triangular.
Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou
elevação do membro, proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. Lesões graves
podem exigir a imobilização da parte afetada.
3) Controle do sangramento.
- 136 -
8) Conforte a vítima, informando os procedimentos adotados, assim ela se tranqüiliza e
colabora com o atendimento.
9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio, aquecimento e elevação de MMII nos
ferimentos graves com sangramentos importantes.
10) Não retardar o transporte desnecessariamente.
6. Curativos e Bandagens
Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em
uma ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrização, bem como, prevenir
contaminação e infecção.
Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação
de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo.
As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão crú, cortando em triângulo
medindo: 1,20m X 1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para: Fixar curativos, cobrindo as
compressas; Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados;
Promover hemostasia (conter sangramentos).
- 137 -
A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata:
Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até
obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.
É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril, portanto não deve ser utilizada
para ocluir ferimentos abertos. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa
cirúrgica.
Um detalhe importante e que trás conforto a vítima refere-se a fixação da bandagem. O
Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita
sobre o ferimento.
7. Tipos de Bandagens
7.1.1. Frontal
Fig 11.14 – Centralizá-la na testa. Fig 11.15 – Cruzá-la no occiptal. Fig 11.16 – Fixá-la na fronte
Fig 11.17 – Centralizar Fig 11.18 – Cruzar Fig 11.19 – Fixar Fig 11.20 – Fixar
- 138 -
7.1.3. Bandagem Aberta (tipo cazuza)
Fig 11.21 – Centralizar. Fig 11.22 – Cruzar. Fig 11.23 – Ajustar. Fig 11.24 – Fixar.
Fig 11.28 – Bandagem guia Fig 11.29 – Ajuste no ombro Fig 11.30 – Fixação.
- 139 -
7.3. Bandagem em Pescoço
Fig 11.31 – Fixar a guia. Fig 11.32 – Bandaguem. Fig 11.33 – Ajustar. Fig 11.34 – Fixar.
Fig 11.37 – Posicionar a guia e a bandagem no tórax. Fig 11.38 – Fixação próximo ao pescoço e no dorso
- 140 -
7.6. Bandagem em Coxa e/ou Glúteo
Fig 11.39 – Posicionar a guia e a bandagem. Fig 11.40 – Fixação a bandagem na coxa.
Fig 11.41 – Centralizar a bandagem na articulação. Fig 11.42 – Ajustar e fixar a bandagem.
Fig 11.43 – Centralizar a bandagem na mão. Fig 11.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho.
- 141 -
7.9. Bandagem Aberta em Mão
Fig 11.45 – Posicionar. Fig 11.46 – Ajustar. Fig 11.47 – Ajustar pontas.
Fig 11.50 – Centralizar bandagem. Fig 11.51 – Ajustar. Fig 11.52 – Fixar.
Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares, da mesma forma, exige
habilidades específicas para sua colocação eficaz.
Usada para pescoço, tórax e abdômen. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se
sobreponham, não muito apertadas, de modo a não impedir a respiração.
- 142 -
8.2. Atadura Espiral
Utilizada em segmentos cilíndricos, como dedos, antebraço, braço, perna e coxa. Mais
indicada que a circular nessas situações, porque apresenta maior aderência nessas regiões
anatômicas.
Fig 11.58 – Atadura na articulação do cotovelo. Fig 11.59 – Atadura na articulação do joelho.
- 143 -
9. Considerações no Utilização de Ataduras
- 144 -
CHOQUE HIPOVOLÊMICO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Resumo
O choque hemorrágico ocorre quando há perda de significante
quantidade de sangue, geralmente acima de 40% do sangue total circulante. A
grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em traumas severos. Quando
não imediatamente tratado o choque hemorrágico pode levar à morte em pouco
tempo devido à anóxia celular aguda, levará a morte tardia por insuficiência
orgânica múltipla. O tratamento é baseado em reposição. Embora vários tipos de
soluções estejam disponíveis para restaurar o volume circulatório no choque
hemorrágico, como soluções isotônicas (Ringer com lactato, gelatina e amido) ou
soluções hipertônicas (dextran e cloreto de sódio), nenhuma solução sozinha se
mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. A recomendação atual do
Colégio Americano de Cirurgiões, em seu Manual de Suporte Avançado de Vida,
é transfundir o volume de sangue estimado mais a infusão de um volume de
Ringer equivalente a três vezes o volume de sangue transfundido.
Introdução
A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de
choque hemorrágico. Quando não tratado pode ser fatal por hipóxia aguda dos
tecidos. Quando inadequado ou tardiamente tratado também pode ser fatal, agora
por mecanismo de falência de múltiplos órgãos e sistemas induzida por estado de
hipóxia prolongada.
A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em politraumatizados
vítimas de acidentes de trânsito, atingindo atualmente proporções epidêmicas em
nosso país. Embora já se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da
necessidade da pronta reposição volêmica nestes pacientes, a falta de um
programa nacional de atendimento pré-hospitalar e mesmo hospitalar de urgência,
impede que um país de grandes dimensões como o Brasil seja o choque
hemorrágico imediatamente tratado.
Infelizmente, a mortalidade associada a graves acidentes raramente é
questionada como questão técnica vinculada a razões estruturais da organização
pré-hospitalar. À vista do grande público, o desenlace é sempre considerado
como uma “fatalidade”.
Fisiopatologia do Choque hemorrágico
O que caracteriza o choque hemorrágico é a perda de sangue acima de
40% do volume circulante. Por este motivo o choque hemorrágico comporta-se
como um quadro hemodinâmico hipovolêmico.
Caracteriza-se por redução acentuada das pressões de enchimento
ventricular (pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) com
conseqüente redução do volume sistólico (volume ejetado pelo coração em cada
sístole). O débito cardíaco é parcialmente compensado pelo aumento da
frequência cardíaca e a taquicardia é um dos sinais mais precoces do choque
hipovolêmico. Aumento reflexo da resistência vascular periférica e da
- 145 -
contratilidade miocárdica, ambas mediadas por mecanismos neuroendócrinos,
mantém, nas fases iniciais, a perfusão para o coração e para o cérebro.
Entretanto, ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes
mecanismos de compensação esgotam-se, resultando em queda do débito
cardíaco e da pressão arterial.
O volume circulante normal em um adulto normal é de aproximadamente
70 ml/kg, de forma que a hipotensão só será manifesta após a perda de de 1500
ml de sangue.
A redução do débito cardíaco implica na redução da oferta de oxigênio
aos tecidos. Mesmo assim, os tecidos podem manter estável o consumo de
oxigênio aumentando a extração deste gás da corrente circulatória. Com isto a
pressão parcial de oxigênio e a saturação da hemoglobina estão reduzidos no
sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artéria pulmonar) e com isto
haverá um alargamento da diferença artério-venosa de conteúdos de oxigênio.
Quando, mesmo após a extração máxima de oxigênio, este mecanismo
não for suficiente para prover as necessidades basais de oxigênio dos tecidos, a
hipóxia tecidual determinará a acidose láctica por metabolismo anaeróbico.
Mesmo nesta situação de deteriorização metabólica os mecanismos neuro-
endócrinos elicitaods desviam a perfusão da pele, músculos e rins para o cérebro
e o coração.
Se estes mecanismos não forem efetivos, a própria função cardíaca
estará comprometida pela hipóxia o que piorará ainda mais a perfusão periférica e
conseqüentemente a aporte de oxigênio aos tecidos.
Com a redução do aporte de oxigênio aos tecidos assim como outros
nutrientes necessários, a produção de adenosina trifosfato (ATP) diminui. A
manutenção e regeneração das membranas celulares serão comprometidas. O
edema do reticulo endoplasmático é a primeira evidência ultramicroscópica da
lesão hipóxia. A seguir, as mitocôndrias apresentam edema e condensação do
compartimento central. Com a manutenção da hipóxia, há rotura de lisossomos
com liberação de enzimas, as quais contribuem para digestão celular e depósitos
de cálcio dentro da célula. O evento de fragmentação de lisossomos pode ser
considerado o ponto de irreparável clínica. A restauração dos nutrientes e
oxigênio após este estágio não conseguia prevenir a eventual morte celular.
Resposta neuro-endócrina ao choque hemorrágico
Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaça a vida, a
natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteção. A chave que
desencadeia estes reflexos é a hipotensão, o que indicará uma aparente
hipovolemia.
Toda hipotensão inicia um aumento de atividade dos receptores aórticos
e carotídeos assim como os barorreceptores atriais. O resultado é a resposta
neuro-endócrina que inclui aumento da atividade simpática sobre o coração
(aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e sobre os vasos periféricos
(vasoconstrição). Além disso há liberação do hormônio adrenocorticotrópico
(ACTH) e do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise, assim como liberação de
adrenalina e cortisol pelas glândulas supra-renais. Finalmente, receptores na
mácula densa e arteríolas aferentes dos rins estimulam o sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
- 146 -
O efeito global de todos estes estímulos é a elevação da pressão e a
preservação de sal e água. É compreensível que este complexo e integrado
mecanismo de resposta neuro-endócrina tenha sido incorporado à bagagem
genética do sr humano, pois na seleção natural e na evolução das espécies,
freqüentemente o animal ferido e hipovolêmico teria dificuldade de acesso a água
e eletrólitos.
Outroshormônios, além de catecolaminas, também são lançados na
corrente sanguinea durante o choque, tais como várias prostaglandinas,
histamina, serotonina e bradicinina, entre outras. Esta substâncias, assim como
outras mais recetemente descritas, como os medisdores do processo inflamatório
sistêmico, somente agora começam a ser identificados e compreendidas.
A importância da cada um destes mediadores na gênese da falência de
múltiplos órgãos (mais recentemente denominada Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica – SRIS) conseqüente a prolongados estados de choque
ainda não está claramente definida.
Quadro clínico do choque hemorrágico
O clássico quadro do choque hipovolêmico onde o paciente já letárgico
apresenta-se profundamente hipotenso, extremamente taquicárdico e anúrico, só
é atingido quando o adulto normal já perdeu mais de dois litros de sangue. Este
volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. Este quadro estará
próximo da morte celular por hipóxia. É importante reconhecer o paciente
hipovolêmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve à falência de órgãos e
sistemas. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro
classe cuja espressão clínica é apresentada na tabela 1.
Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III
raramente evoluirão para a classe IV. A imediata reposição volêmica e a eventual
cirurgia de urgência para estancar o vaso ou remover o órgão sangrante é tudo o
que se necessita para evitar o choque hipovolêmico.
Tabela 1. Classificação dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clínico associada à quantidade de
sangue perdida. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons.
- 147 -
Quanto a outro grupo de animais, além do sangue que administrada uma
solução balanceada de sal (cuja composição eletrolítica é semelhante à do
plasma); foi demonstrado que o volume da EEC era normal. Além disto a
mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto
que o grupo que além do sangue recebeu a solução balanceada de sal foi de
30%.
A orientação atual do American College of Surgeons no seu Advanced
Trauma Life Support (ATLS) é que o paciente em choque hemorrágico deva
receber solução eletrolítica (Ringer com lactato) e sangue na proporrção de 3:1.
Na realidade, quando a hemorragia é inesperada raramente temos
sangue compatível para a pronta administração. Uma vez feito o diagnóstico de
sangramento e instabilidade hemodinâmica uma amostra de sangue é enviada ao
Banco de Sangue para a tipagem e realização de prova cruzada de
compatibilidade. Simultaneamente inici-se infusão endovenosa de solução de
lactato de Ringer. O volume total a ser administrado dependerá da classe de
hemorragia como apresentado na tabela I.
Na classe IV o volume necessário gira ao redor de 1500 a 2000 ml de
Ringer com lactato.
No paciente com choque hemorrágico a avaliação hemodinâmica baseia-
se, principalmente, na propedêutica clínica. A pressão arterial e, eventualmente, a
pressão venosa central, associada a rigoroso inventário semiótico, é tudo o que
se necessita para diagnosticar e reverter, às vezes de forma dramática, o quadro
de instabilidade hemodinâmica. A PVC nunca deve ser instalada por técnica
percutânea central. O paciente com choque hemorrágico grave não toleraria mais
acidente traumático. Por razões de segurança prefere-se a dissecção de uma veia
do braço (cefálica ou basílica) localizando a ponta do cateter em posição
intratorácica. Uma sonda vesical de demora. A diurese horária é um dos
parâmetros mais importantes de avaliação e monitoração do choque hemorrágico.
Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitação do
paciente. A oligúria associada às medidas de pressão venosa central serão os
guias indispensáveis na contínua administração de volume.
O objetivo da terapêutica de reposição volêmica com lactato de Ringer é
atingir pressão arterial normal, pressão venosa central acima de 10 cm de água e
diurese acima de 60 ml/hora.
Quando as pressões se normalizam e o paciente permanece oligúrico
deve-se ter cuidado na administração de diuréticos. È possível que o paciente
esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de
pressão venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrição
reflexa determinada pela resposta neuro-endócrina. Qualquer redução da volemia
com o uso de potentes diuréticos poderia eventualmente descompensar o quadro
de aparente normalidade levando novamente à instabilidade hemodinâmica. Por
este motivo, no paciente oligúrico e que não tenha evidência clínica de sobrecarga
de líquidos, uma prova de volume será esclarecedora se se trata de uma
reposição ainda insuficiente ou de insuficiência renal incipiente.
A prova de volume é feita pela administração rápida de 500 ml de Ringer
com lactato, sendo registradas as variações da pressão arterial, pressão venosa
central e diurese. No caso da reposição incompleta haverá diurese sem grandes
- 148 -
alterações na pressão venosa central, sem contudo ocorrer aumento na produção
da urina.
No Choque, o pulmão pode ser acometido por insuficiência respiratória
que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. Trata-se da Síndrome de
Angústia Respiratória do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma
síndrome muito mais abrangente, multiorgânica, também conhecida como
Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). Hoje, tanto a insuficiência
renal como a SARA são considerados conseqüências de um processo global,
recentemente cunhado como SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica). Os mecanismos intrínsecos são ainda pouco conhecidos mas
seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor
necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes.
Estes mediadores são liberados como conseqüência de uma serie de
estímulos entre os quais o choque e a reperfusão parecem ser bastante
importantes. Estas substâncias, uma vez na circulação, têm efeito sistêmico no
endotélio capilar, aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginação
de neutrófilos levando, eventualmente, a coagulopatias periféricas, a edema e
finalmente a falência de órgãos.
Há suficiente evidência para se afirmar que o edema não-cardiogênico
da SARA não é por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do
capilar pulmonar. Sabe-se também que quanto maior for o período de isquemia e
hipóxia, maior será a resposta inflamatória sistemática. Por isso em situação de
choque e a reposição volêmica é critico.
A reposição do volume intravascular com cristalóides do tipo Ringer com
lactado parece bastante adequada. Uma grande quantidade de cristalóide pode
reduzir significativamente a pressão coloidosmótica do plasma (PCOP). Sabe-se
que a OCOP é um fator muito importante para manter o equilíbrio das forças de
Starling. Muitos estudos demonstraram a importância da PCOP com e sem a
gravidade, situação muito especial por causa da hipervolemia dilucional que
acompanha a gestação.
O desequilíbrio das forças de Starling favorece a passagem de liquido do
capilar para o interstício.
A diluição do liquido intersticial e a conseqüente redução da pressão
coloidosmótica intersticial, obviamente, atua como um mecanismo protetor.
Apesar deste mecanismo, é possível que o sistema linfático torne-se insuficiente e
o liquido se acumule no interstício.
A terapêutica com colóides aumenta a PCOP enquanto que o uso de
cristalóides diminui a PCOP. Entretanto, a superioridade dos colóides na
reposição volêmica do choque hemorrágico continua sem provas convincentes.
Na realidade, o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema
pulmonar é provavelmente extrema simplificação das complexas forças de
Starling no pulmão.
Outros fatores, principalmente e permeabilidade capilar, a pressão
hidrostática interstical e a pressão coloidosmótica interstical, são ignorados.
Particularmente no choque, sabe-se que mediadores agem na permeabilidade
capilar e conseqüentemente nas pressões hidrostáticas e coloidosmótica do
interstício.
- 149 -
A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) associada ao
choque hemorrágico é considerada hoje uma síndrome de vazamento capilar e
não mais um edema pulmonar por desequilíbrio das forças de Starling. Este é o
motivo pelo qual o choque hemorrágico mesmo em pacientes com PCPO
possivelmente reduzida, deve ser imediatamente tratado com solução de Ringer
com lactato seguido de sangue compatível.
- 150 -
TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
FRATURAS E LUXAÇÕES
1. Fraturas
Fratura é a lesão óssea de origem traumática, produzida por trauma direto ou indireto. O
conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da
lesão é denomina do foco de fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo que
cicatriza com o mesmo tecido anterior a lesão. O processo de cicatrização óssea denomina-
se consolidação.
O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose, são
fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto não resultantes de acidentes
graves. A massa óssea, principalmente das mulheres, começa a diminuir de pois da
menopausa por influência dos hormônios.
Incompleta: ocorre a lesão óssea, mas não rompe a continuidade óssea; tipo de
ocorrência comum em crianças.
Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade, ficando desviados ou não. O
manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico, para evitar lesão nos tecidos
vizinhos
- 151 -
Fig 12.2 – Tipos de fratura
Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele Integra.
Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo, com o
osso exteriorizado ou não. A pele, nestes casos, está sempre lesada. O grau de lesão
dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A lesão da pele pode ocorrer
pelo trauma, pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima, tornando
uma fratura fechada em aberta.
Devido a comunicação do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas são
sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminação, podendo causar
osteomielite (infecção óssea), que retarda ou impede a consolidação óssea; em casos
extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infecção
dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilita- dos, leva a óbito. A
fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque.
- 152 -
Fig 12.4 – Fratura fechada
1.1.3.1. simples:
1.1.3.2 complicada
1.2.1. Dor
Devido ao trauma localizado, sempre haverá dor no local da fratura, que varia muito de um
paciente para outro, sendo aliviada por manobras de tração, alinhamento e imobilização.
Devido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos a fratura, produzindo sangramento
local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo,
edema localizado. Em algumas fraturas, de fêmur e pélvis, por exemplo, o sangramento
pode causar choque hipovolêmico.
1.2.3. Deformidade
- 153 -
1.2.4. Impotência funcional
Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Não deve ser
reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos
vizinhos a fratura.
1.3. Atendimento
Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, arraste-a por meio do maior eixo do
corpo. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP, proceda de modo a
manter em alinhamento os segmentos fraturados.
Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração
suave na posição em que se encontram.
1.3.5. As talas
Devem ser ajustadas e não apertadas, de maneira a não interromper a circulação local.
Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas, coloque estofa-
mento extra.
- 154 -
1.3.6. Transporte da vítima
2. Luxações
2.1.1. Dor
Geralmente intensa devido a compressão de estruturas locais; pode levar ao choque
neurogênico.
- 155 -
2.1.2. Deformidade
Sinal evidente a simples inspeção da vítima; deve ser comparada com o lado oposto.
2.1.4. Palidez
2.1.5. Edema
Causada por queda sobre ombro, sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas.
O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima, principalmente pela ação dos
músculos do trapézio e esternocledomastóideo.
Fig 12.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12.9 – Final da imobilização de cotovelo
- 156 -
Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. A vítima tem dor
intensa, com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional.
Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas.
Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Se necessário ergue-Ia apenas
o necessário para deslizar a tábua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e
apoiar o membro lesado na posição de deformidade. Fixe a vítima a tábua com cintos e
bandagens. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. Esteja
atento a sinais de choque neurogênico e, as vezes, a choque hipovolêmico.
- 157 -
Fig 12.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade,pulso e enchimento capilar
3.2. Passo 1
3.3. Passo 2
Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. Preparo da tração com fixação dos
fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração, pelo
socorrista 2.
- 158 -
3.4. Passo 3
3.5. Passo 4
Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala.
3.6. Passo 5
O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela
catraca do equipamento.
3.7. Passo 6
Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.
3.8. Passo 7
Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita
ser colocada em tábua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem
lesão.
- 159 -
4.1. Passo 1
4.2. Passo 2
Um socorrista ficará responsável exclusivamente do apoio da tração de fêmur,
acompanhando o giro dos demais.
4.3. Passo 3
Centralizar a vítima na tábua.
4.4. Passo 4
Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem, para que no transporte, não haja
movimentação.
4.5. Passo 5
Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado.
- 160 -
IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO
1. Introdução
Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado, a fim de não
agravar suas lesões e/ou ferimentos. Isto é particularmente mais importante nas vítimas
com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular.
2. Regras Gerais
Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é ne-
cessário, primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas:
● Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que
aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxílio a outros Socorristas ou
mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instruídos;
161
● Se a vítima estiver consciente, informá-Ia dos procedimentos a serem exe-
cutados, para que ela possa colaborar e não causar empecilhos;
162
● Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização ne-
cessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como
parada cardiopulmonar, por exemplo.
A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram
algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular,
pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hos-
pital, diminuindo também o risco de lesões secundárias.
163
6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço, evitando compressão da
via aérea e dos vasos sangüíneos, para isso pressionará levemente as porções la-
terais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. 14.6);
Fig. 14.4 – Selecionando colar Fig. 14.5 – Posicionamento Fig. 14.6 – Fixação
2) O Socorrista 2 deve-
rá posicionar, inicialmente,
a face posterior do colar por
trás do pescoço da vítima e,
então, trazer a face anterior
do colar para a frente do
pescoço, posicionando-o na Fig.14.7 – Imobilização Fig. 14.8 – Posicionamento
linha média (fig. 14.9). Veri-
ficar se o colar está apoian-
do na mandíbula, no occipi-
tal e no tronco;
164
A seqüência é semelhante à da vítima sentada, porém o Socorrista 1 deve posicio-
nar-se em pé, atrás da vítima, abordá-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o So-
corrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14.11).
Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no es-
terno da vítima, passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima, aplica uma
leve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14).
Fig. 14.11 – Imobiliza Fig. 14.12 – Posiciona Fig. 14.13 – Ajusta Fig. 14.14 – Fixa
4. Colocação de Coxins
165
5. Imobilização Dorsal em Tábua
A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumati-
zada, bem como, facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima.
Para que seja feita a imobilização dorsal, ou seja, com a vítima deitada sobre a tá-
bua, os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação, que a
seguir serão descritas.
2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo
da cabeça da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. 14.18 e
14.19);
Fig. 14.17 – Imobiliza Fig. 14.18 – Posiciona Fig. 14.19 – Alinha Fig. 14.20 – Instala
166
7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a ví-
tima;
167
1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da ca-
beça com os antebraços;
Fig. 14.29 – Fixa 1ª faixa Fig. 14.30 – Fixa 3º cinto Fig. 14.31 – Fixa braços
168
9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar
maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14.31).
10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos
de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento.
1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo
da cabeça da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço;
169
9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devida-
mente posicionada para receber a vítima e então co-
manda o rolamento da vítima sobre a tábua;
170
2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo
contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.38);
3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve;
Fig. 14.39 – Troca mão cervical Fig. 14.40 – Segura pelve Fig. 14.41 – Rolamento
Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se
encontra em decúbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providências:
2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo
da cabeça da vítima, posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para po-
der, posteriormente, realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquer-
da na face esquerda);
171
7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos
na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a banda-
gem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig
14.44);
15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tá-
bua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabe-
ça com os antebraços; os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima
entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios)
da vítima;
172
17) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2
deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e
imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e
coxa).
Está técnica pode ser utilizada, porém trás menos segurança para a coluna da
vítima.
173
9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14.52);
13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tá-
bua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabe-
ça com os antebraços; o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as
pernas segurando a pelve da vítima;
Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica rara-
mente será utilizada, no entanto em situações extremas pode ser necessário utiliza-
la, mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna
vertebral da vítima, pode assim comprometer, também, a medula óssea.
174
4) Quando estiver devidamente posicionado
puxar o tronco da vítima para si e realizar o rola-
mento de 180º, usando a força do braço e do ante-
braço que passou sob a axila da vítima, tomando
cuidado para não movimentar a cabeça da vítima;
6. Imobilização da Vítima em Pé
2) O Socorrista 2 posi-
ciona o colar cervical con-
forme descrito a cima;
3) O Socorrista 3 deve
passar a tábua entre a víti-
ma e o Socorrista 1 (fig
14.55);
4) Os Socorristas 2 e 3
Fig.14.55 Fig. 14.56
posicionam-se lateralmente
em relação à tábua, segu-
rando com uma das mãos
em um dos vãos da tábua
entre o braço e o corpo da
vítima(o mais próximo pos-
sível da axila) e com a ou-
tra mão pressiona o coto-
velo da vítima contra o cor-
po; Fig. 14.57 Fig. 14.58
175
onam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça, para auxiliar na desce-la
(fig 14.57 e 14.58);
A fim de posicionar a vítima na tábua, quando o rolamento não pode ser executado
ou é contra indicado, pode-se utilizar a técnica de elevação, que pode ser efetuada
com três ou quatro Socorristas.
176
7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e
seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14.59);
Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. Então os so-
corristas deverão agir da seguinte maneira:
177
7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima, alinhada e centralizada, so-
bre a tábua;
Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua, é preciso levantá-la do solo para levá-la à
ambulância ou a outro local. Este procedimento pode ser feito com dois, três ou mais
socorristas ou colaboradores (policiais, populares, amigos da vítima, etc).
Sempre que possível, deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socor-
ristas ou colaboradores, visto que muitos Socorristas mais antigos de função
reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade.
Procedimentos:
178
1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua;
dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vítima esteja
alinhada horizontalmente (fig 14.67);
Fig. 14.73
179
3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco;
180
5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se
para o banco da frente ao lado da vítima, examinando as pernas e fixando-as com
bandagem (fig 14.80);
181
5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do
banco para a passagem do colete, o qual ficou com
suas asas laterais próximas das axilas e devida-
mente centralizadas no tórax da vítima (fig 14.87);
13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca após esti-
car as pernas da vítima, sendo então executada a fixação devida (fig 14.94).
182
9.4. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro
183
8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a ca-
valo sobre a vítima para na nova contagem do líder
que não perde o controle da cabeça, para que seja
liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro
cinto;
184
4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça, com o Socorrista 2 segurando na
crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos;
10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte.
Somente nas situações de perigo iminente, a remoção deve ser realizada por uma
só pessoa, ou seja, quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Na-
turalmente em casos de extremo risco, como os de explosão, desabamento, incêndio,
PCP, etc.
Se isso acontecer, aplique a técnica de tração pelo eixo, em que a vítima é arras-
tada para local seguro, segurando-a pelas mãos, pelos pés ou abraçando seu tronco sem
dobrar o pescoço ou membros (fig 14.110 e 14.111).
185
11. Retirada de Capacete
12. Conclusão
186
CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS
1. Introdução
188
Assim sendo, no atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las,
classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de
vítimas, empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas.
A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para
estabelecer prioridades de tratamento médico. É uma tática que determina prioridades de ação
que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das
vítimas de acidentes coletivos.
Cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente, procurar congelar a área
e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimas
de óbito iminente. A triagem é dinâmica e repetida, pois as vítimas podem evoluir para melhor
ou pior estado de saúde. A triagem consiste de ações simples e rápidas, gastando no máximo
de 60 a 90 segundos por vítima.
Com a chegada do médico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro
repassa todo o histórico do atendimento a ele, que assumirá a coordenação médica da situação,
dando continuidade a triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do
sinistro, simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o
Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento.
A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem
insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. Por exemplo, num acidente
com ônibus, com várias vítimas, onde os recursos imediatamente disponíveis são
insuficientes, a triagem é necessária. Diferentemente, num desabamento de prédio, onde há
varias vítimas presas nos escombros, o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento
médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, não sendo necessário
procedimento urgente de triagem.
A tática de triagem adotada pelo SIATE, obedece a técnica denominado START (simples
triagem e rápido tratamento) por ser um método simples, que se baseia na avaliação da
respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza
cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento as
Vítimas obedece a seguinte ordem:
3.1. Cartão Vermelho
Vítimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respiração somente após
manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos
respiratórios por minuto; necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte
rápido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.
3.2. Cartão Amarelo
Vítimas que não apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de
tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.
189
3.4. Prioridade Preto
Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver; não respiram, mesmo após
manobras simples de abertura da via aérea.
4. Detalhamento das Áreas de Prioridade
Na área destinada as vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com
risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem
iniciados imediatamente. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido
até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico.
São os pacientes com: Choque;
Amputações.
Lesões arteriais;
Hemorragia Severa;
Lesões por inalação;
Queimaduras em face;
Lesão de face e olhos;
Lesões intra-abdominais;
Insuficiência Respiratória;
Pneumotórax Hipertensivo;
Lesões extensas de partes moles;
Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%,ou de 3º grau maior que 10 a 30%;
Na área destinada as vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam
de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar, porém que não
possuem risco de vida imediato.
Na área destinada as vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam
pequenas lesões, geralmente estão sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem
ser avaliadas ambulatorialmente. São os pacientes que causam mais problemas na cena do
acidente, geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos.
Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. É
extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas, pois
do contrário elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais próximo.
São os pacientes com:
Contusões;
Hematomas;
Escoriações;
Pequenos ferimentos.
190
Na área destinada as vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Naquelas
situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas, todos
os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, também vão para
essa área de prioridade.
São os pacientes:
Em óbito;
Múltiplos traumas graves;
Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.
5. Técnica START
Nesta técnica, como acima descrito, cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente,
procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando
salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. Assim os socorristas deverão realizara a
triagem observando a RESPIRAÇÃO, PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.
5.1. Respiração
O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando, ou que não se
enquadre em numa das situações acima.
191
5.4. O Coordenador Operacional
Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades,
próximas ao local do acidente, designando responsáveis para cada área.
Em cada uma das áreas de prioridades, equipes de médicos, enfermeiros e socorristas
atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. Além
dessas tarefas, essas equipes fazem a identificação, com anotação de dados em cartão que
fica preso a cada uma das vítimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das
vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local, que de acordo com as
necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações,
em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma são funções
do Coordenador Médico:
Assumir a coordenação das atividades médicas;
Identificar-se como médico coordenar;
Gerenciar a triagem das vítimas;
Definir prioridades médicas;
Definir e estabelecer áreas de prioridade;
Organizar e distribuir recursos;
Comandar atividades médicas.
192
Deve haver um BombeiroMilitar responsável pela chegada e organização das
ambulâncias que devem ficar a distância do ponto de triagem e atendimento,
de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Este
Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que
haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem
a liberação da Coordenação Operacional, promovendo a aproximação das
ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, além de
impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das
ambulâncias sem passar pela triagem.
Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento,
o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais
autoridades e órgãos presentes no local do acidente. Assim sendo, são funções
do Coordenador Operacional:
Assumir a comando, coordenação e controle da cena do acidente;
Congelar a área;
193
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO
A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS
194
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
Introdução:
Fisiopatologia:
Classificação:
Difusas:Concussão leve
Concussão clássica
195
TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais freqüentes
compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que ocorra um
TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.
Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais
de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE.
1.4. Avaliação da Reação Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. A
196
O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral, sua
severidade e uma deterioração neurológica. Lembrando-se que para avaliações da Escala de
Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no
local da ocorrência.
Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com TCE grave se
apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora
Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral
Fratura de crânio
Lesão cerebral difusa
Lesão focal
Ferimento de couro cabeludo
A severidade é diferente em cada grupo.
As fraturas são comuns, mas nem sempre associadas a lesão cerebral, apesar de muitas
lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificação da fratura de crânio é
muito importante, pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia
intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observação.
197
Afundamento craniano - Pode não ser uma emergência cirúrgica, dependendo da lesão
cerebral, mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas
de difícil controle. Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do
fragmento ósseo.
Fig 13.4 – Equimose periorbitária, Olhos de guaxinim Fig 13.3 – Equimose retroauricular, Sinal de Batle
O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio.
198
2.2. Lesão Cerebral Difusa
Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado, é uma lesão de alta
velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33%
e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da pressão
intracraniana secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em
substancia branca. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma, com posturas de
descerebração ou decorticação.
2.3. Lesão Focal
Fig 13.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira)
199
Contusão – Única ou múltipla, geralmente associada a uma concussão, caracteriza-se
por longo período de coma e confusão mental. A contusão pode ocorrer na área de impacto
ou em áreas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais
comuns desse tipo de lesão.
Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compressão
de tronco cerebral devida a herniação causada pelo efeito massa da lesão. Somente nesta
situação é indicado o tratamento cirúrgico.
Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido a grande
variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável.
Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma
artéria dural, principalmente da artéria meníngea média, e uma pequena porcentagem devido a
lesão de seios da dura. Sua evolução é rapidamente fatal e, em geral, essa lesão está
associada a fraturas lineares temporais ou parietais.
3. Avaliação de Emergência
201
Tabela 13.2
Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas
Assintomático
Cefaléia e/ou tonturas
Pequeno risco
Hematoma, laceração, contusão, abrasão de
couro cabeludo
Alteração de consciência
Cefaléia progressiva
Intoxicação alcoólica ou por outras drogas
Menor de 2 anos
Crise convulsiva
Vômitos
Amnésia
Moderado risco
Politraumatizado
Trauma de face
Sinais de fratura de base de crânio
Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio
Suspeita de abuso em criança
Depressão do nível de consciência
Sinais focais
Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência
Lesão penetrante ou afundamento craniano
4. Tratamento de Emergência
As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema
cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o
edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabeça, porém sem exercer pressão no curativo, pois
em caso de fratura de crânio, a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos,
agravando o quadro.
À vítima desorientada e agitada, garanta-lhe proteção. Seja gentil, porém firme.
202
Avaliação pupilar: simetria e reação a luz
Inspeção
Lacerações
Palpação
Fraturas
203
Tratamento:
3. Volemia:
Manter normovolemia
Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides
(soro fisiológico)
Evitar utilização de soro glicosado
Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico
4. Controle do sódio:
Prevenir e tratar alterações nos níveis de sódio.
Sódio sérico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas.
Após, de acordo com valores obtidos.
5. Sedação:
Narcóticos: fentanil ou morfina
Hipnóticos: propofol ou midazolam
Barbitúricos: o thionembutal deve ser utilizado somente
se hipertensão intracraniana refratária ou à critério da
equipe
Bloqueador neuromuscular: pacientes com pressão
intracraniana de difícil controle ou à critério da equipe
10. Normotermia:
Se necessário, utilizar antitérmicos ou utilizar hipotermia
para proteção cerebral, se acordado com a equipe de neurologia.
204
11. Manter glicemia entre 100 – 180 mg/dl
Dextro de 3/3 horas
Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h
Efeitos adversos:
- infecções (solicitar hemograma, PCR e coleta de
culturas diariamente)
- coagulopatias
- distúrbios hidroeletrolíticos
- hiperglicemia
- aumento da amilase
205
Cuidados de enfermagem:
206
16. Cuidados com a pele:
207
TRAUMA DE FACE
1. Introdução
O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras
encontradas em centros de trauma devido as conseqüências emocionais e a possibilidade
de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de
saúde.
208
1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos
Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55,5%). Seguida de
quedas em razão do uso de álcool e drogas.
Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino), de acidente de carro,
motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. Isto
representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente
produtiva.
1.3. Traumas dos 40 anos ou mais
Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua
recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Queda é o
principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas
patológicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se
envolver em atropelamento.
1.4. Conclusão
Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a
vítima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de
emergência, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para
morder.
2. Cuidados de Emergência
Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária, identificando e
intervindo nas situações com risco de vida para a vítima, liberando suas vias aéreas e fazendo
o controle das hemorragias.
209
Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução
das vias aéreas,pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem
do ar. Tendo sido liberadas as vias aéreas, a próxima prioridade passa a ser o controle da
hemorragia.
3. Traumatismo Ocular
Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas
abaixo de 25 anos, e que, nas crianças, são mais freqüentes entre os meninos e, na maioria
das vezes, provocados por eles próprios.
Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contusões e as substâncias
cáusticas são as causas mais comuns, em crianças.Nos adultos temos traumas perfurantes
bilaterais que ocorrem, principalmente,nos acidentes automobilísticos.
Em oftalmologia, é pequeno o número de emergências que necessita tratamento
imediato. Aquele que dá o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso
adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o
paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento.
210
Fig 17.3 – Trauma de olho
Durante o exame, não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular, lembrando-se de que até a
mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado.
3.1. Diagnóstico
Acuidade visual – verificar a visão de cada olho, ocluindo o outro, sem apertá-lo; mesmo de
modo rudimentar, é um dado importante a investigar.
Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares, a procura de paralisia dos músculos
locais. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso.
Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos
traumatismos cranianos.
211
3.2. Atendimento de Emergência
Não mecânicos: como as queimaduras térmicas, elétricas, químicas por, irradiação e ultra-
som. Das queimaduras, as mais freqüentes são as químicas, produzidas pelos ácidos e
pelas bases que provocam lesões de intensidade variável, inclusive podendo causar a necrose
ocular. Além dos problemas imediatos, são freqüentes seqüelas como: simbléfaro, úlcera de
córnea, cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos, glaucomas, cataratas, etc. O
melhor tratamento é a profilaxia, porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode
minorar as conseqüências do trauma.
212
3.2.2.1. Laceração das pálpebras - as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou
cortocontusos.
3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos, com
equimoses no tecido subcutâneo, de coloração avermelhada, sem limites nítidos.
Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são, visando a imobilizar o atingido.
3.2.3. Corpos Estranhos
Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis, porém, as vezes, difíceis de serem
retirados. Não mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a lesão. Ocluir o olho com
tampão e transportar o paciente.
Expor a superfície interna da pálpebra superior, puxando os cílios superiores entre o polegar e
o indicador e invertendo a pálpebra superior; dobrá-la contra a haste de cotonete, posicionada
com a outra mão; então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou
cotonete úmido.
213
3.2.5. Queimaduras Térmicas
4. Traumatismo do Ouvido
O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A orelha
serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. A orelha também canaliza
as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. Somente
quando o som alcança o tímpano, na separação do ouvido externo e médio, a energia da
onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido.
O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos
interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tímpano é uma membrana muito
durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. Logo, o tímpano vibra com a
mesma freqüência da onda. Como ela está conectada ao martelo, os movimento do tímpano
coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. O
estribo é conectado ao ouvido interno. Assim, as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido
do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido.
O ouvido interno consiste de uma cóclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. A
cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. O líquido e as células nervosas
dos canais semicirculares não têm função na audição; eles simplesmente servem como
acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do
corpo. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célula
nervosa, a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. Esta vibração
ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo
para o cérebro.
Fig 17.8 – Anatomia do ouvido
214
4.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal
O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores:
trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio.
4.1.1. Trauma Fechado de Crânio
Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou
semi-sólido arremessado contra a cabeça. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre
em trauma fechado, é a fratura longitudinal do osso temporal.
4.1.1.1. Fraturas longitudinais
Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e
comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos, criando uma perda auditiva condutiva.
Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura
longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em
fraturas transversas.
Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura
transversa.
Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota;
entretanto, elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer
um trauma muito mais intenso do crânio.
Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da
trompa de Eustáquio para a nasofaringe.
Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal como
uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF do
ouvido e osso temporal. Se o tiro não causa morte instantânea, pode haver comprometimento
neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio.
Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões, abrasões e
lace rações, causadas por raspões ou traumas diretos. As lesões do ouvido médio e interno
são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. Costuma haver
saída de líquor pelo conduto, junto com sangue.
215
4.2. Atendimento de Emergência
5. Traumatismo do Nariz
A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Em seu
interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal.
Os ossos da face contêm seios, os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal.
216
5.1. Fraturas do Nariz
Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face.
Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada,
acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam
rapidamente, o diagnóstico da fratura pode ser difícil. Mais comumente, a ponte nasal é
deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado.
5.2. Epistaxes
Caso haja líquor, suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral
para permitir a drenagem. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento.
217
ou 5 minutos. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. Por
isso, a aplicação de panos frios molhados no nariz, face e pescoço costuma ser efetiva.
Posicionar a vítima sentada, com a cabeça levemente fletida para trás. O tamponamento nasal
com gaze é procedimento médico.
Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e
encaminhar ou transportar a vítima ao hospital.
6. Traumatismo na Boca
A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se
encaixam entre si. Freqüentemente, a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta
um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se
produzem no maxilar inferior (mandíbula). As fraturas do maxilar superior podem causar visão
dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades), dormência abaixo do olho
(devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser
sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha.
Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico; Limpar o alvéolo
dentário com soro fisiológico;
Recolocar o dente no alvéolo, na posição mais correta possível;
Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado, a fim de ser feito
atendimento especializado com imobilização do dente;
6.4. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na
Arca da Óssea:
219
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR - TRM
Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) são lesões freqüentes na vida
moderna. Estima-se que a lesão da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da
coluna vertebral, e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurológico severo com grande
morbidade e 5% de taxa de mortalidade, somente nos EUA (Fig. 1).
220
Avaliação clínica e abordagem inicial
Todo o paciente com história de traumatismo cranioencefálico, cervical, torácico ou abdominal deve
ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. Também deve-se incluir nesta
categoria os pacientes vítimas de traumas severos, pacientes inconscientes (desmaiados) e todos
os pacientes que apresentem limitação dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo
que apresentem movimentos com os membros.
É importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente
deve ficar imobilizado, na medida do possível, tanto tempo quanto for necessário até a chegada de
equipe especializada, para afastar a possibilidade de lesão de coluna vertebral e movimentar o
paciente de forma segura.
A movimentação inadequada do paciente com lesões vertebrais instáveis pode provocar dano
medular adicional. A imobilização com colar cervical e maca rígida auxiliam na proteção do
transporte. No atendimento inicial do paciente é fundamental a avaliação e preservação das funções
vitais básicas. No atendimento hospitalar, a história do trauma e o exame físico geral são
fundamentais na avaliação da lesão vertebral e outras associadas.
Avaliação radiológica e diagnóstico por imagem
A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente. As radiografias da
coluna torácica, lombar e pelve também são fundamentais. O estudo com ressonância nuclear
magnética (RNM) e a tomografia computadorizada, mostram com fidelidade as estruturas neurais, o
canal raquídeo e a arquitetura vertebral, respectivamente, auxiliando quanto à etiologia do dano
neurológico, no tratamento cirúrgico, bem como na classificação de lesões estáveis e instáveis (Fig.
3).
221
O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. A
maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentes
desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma
de fogo.
Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula
espinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular, mantendo-
a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações.
“O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação, movi-
mentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo
de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão”
cervical – Entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1), geralmente
associado a TCE;
222
Para o diagnóstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com
a vítima em posição neutra; em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna,
verificando deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento de
extremidades ou impossibilidade de movimentação.
Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM, realizar avaliação da
estrutura óssea e de lesões medulares.
1. Avaliação Vertebral
Dor localizada
Deformidades ósseas
Dor a palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular
Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra
Desvio de traquéia
2. Avaliação Medular
3. Avaliação do TRM
Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular
sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados.
Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado
com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze,
perguntando se a vítima está sentindo o objeto; caso contrário, subir pelo corpo até o
momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nível da
lesão.
223
Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:
Ausência de reflexos
Respiração diafragmática
4. Tratamento
224
O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial, ainda fora do
ambiente hospitalar, durante o resgate e transporte dos pacientes, com o objetivo de evitar
lesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes. A imobilização da coluna cervical
deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após a
confirmação da ausência de lesão. Cuidados especiais devem ser tomados durante o
transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas
vítimas de acidente. (Figura 11)
A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medula
espinhal, com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury
Study), realizados em 1990 e 1992, nos quais foi observada uma melhora neurológica
significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. A metil prednisolona
tem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturas
neuronais, atuando no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais
livres. A metil- prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibição da
peroxidação lipídica, e outras drogas, como o mesilato de tiralazade, que é da classe dos
compostos conhecidos como 21-aminoes- teróides ou lazaróides, têm sido também utilizadas,
pois, também, são potentes inibidores da peroxidação lipídica e não apresentam os efeitos
colaterais dos corticóides.
A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg de peso, administrada em
bolo durante 15 minutos, e 45 minutos após essa dose em bolo, administram-se 5,4 mg/Kg
em infusão constante por 23 horas. A dose total de metil-prednisolona é de 154,2 mg/Kg
de peso em 24 horas, e deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o
225
trauma. Após esse período, a administração dessa droga não alcança o objetivo desejado
e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. A utilização dessas drogas, disseminada
principalmente nos EUA, tem sido objeto de críticas em outros países e não há consenso
definitivo sobre o papel protetor delas, nos traumatismos raquimedulares.
226
TRAUMA DE TÓRAX
1. Introdução
O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, a sua
incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se
deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como
por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior
poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididas
naquelas que implicam em risco imediato a vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no
exame primário e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que, portanto, são
observadas durante o exame secundário.
Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento
de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida
de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo
controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação.
2. Classificação
3. Mecanismos de lesão
Trauma direto – Neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em
movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o
impacto e o transmite a víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo,
ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá
causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem
delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bom
prognóstico.
227
Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos, construção civil,
escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a
compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-
facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância,
visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras
torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadas
situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto
anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, “prende a respiração”, fechando a
glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta
demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz
com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar
e até de brônquios).
Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e
ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca
gasosa). Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula,
batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstrução
por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência.
228
Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório,
através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais
(afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de
subcutâneo, etc.
4.1. Fraturas
São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor
causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção.
As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax.
Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do
tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por
compressão, as espículas se direcionam para fora,diminuindo a potencialidade de
acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável
e lesões de órgãos internos.
É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamente
ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos
costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se
associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do trauma
pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade
dos ossos, fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o
aparecimento de fraturas.
4.1.1.1. Diagnóstico
Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve se ravaliada com
bastante atenção, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dúvida, repetir a
radiografia em outras incidências. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode
Apresentar lesão não visível na radiografia.
229
4.1.1.2. Conduta
Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se
insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na
porção mais posterior do tórax.
Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e
por restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções
pulmonares.
Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um
local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico,
fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante
(movimento paradoxal do tórax).
Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência
respiratória desses doentes. Atualmente já foi provado que o grande problema não é o
movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave.
4.1.2.1. Diagnóstico
230
Fig 16.2 – Deformação evidente de tórax
4.1.2.2. Conduta
Fig 16.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar e
pneumomediastino
O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos
mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida, além de
reposição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correção
da hipoventilação, a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva
consiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa possível, administrar
líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Deve-se lembrar
que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica, pois esta, além de não
proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de
secreções.
São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido a ocorrência de lesões associadas
(contusão cardíaca, ruptura traqueobrônquica, ferimentos musculares) que devem ser
pesquisadas concomitantemente.
231
Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferença
de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento
paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é
conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.
5.1.1. Diagnóstico
Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão venosa alta
(estase jugular).
Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal.
Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável
(principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se instituir a terapêutica sem
os exames radiológicos, apenas com os dados do exame físico.
Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax:
232
Fig 16.4 – Pneumotorax aberto Fig 16.5 – Curativo de 3 pontas
5.2.1. Diagnóstico
234
A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais
de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evolução, o sangramento
horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. A outra indicação
é nos casos em que, apesar da drenagem, mantém-se imagem radiológica de velamento com
possíveis coágulos no tórax.
Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser
feita simultaneamente a descompressão da cavidade torácica e assim que possível
administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. Alguns autores alertam que,
na presença de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de
1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas
consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX), deve-se fazer
toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um
outro médico devidamente treinado e qualificado).
5.3. Quilotórax
235
6. Traumatismo Cardíaco
Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o
tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca.
6.1.1. Diagnóstico
236
6.2. Contusão Cardíaca
Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede a compressão
do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se
sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente
geralmente são interpretadas como sendo devidas a contusão da parede torácica e a fraturas do
esterno e/ou de costelas.
Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.
Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame físico não mostra alterações
significativas.
Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior.
9. Laceração traqueobrônquica
9.1.1. Diagnóstico
9.1.2. Conduta
9.2.1. Diagnóstico
238
Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia total
do pulmão.
Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver,
caso a lesão esteja bloqueada pela pleura).
9.2.2. Conduta
O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma
maneira interna, na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou
instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, em segundo lugar, menos
freqüente, mas não menos importante, nos ferimentos externos torácicos, principalmente por
arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax.
239
Na maior parte da vezes, ao contrário de outras lesões graves, a lesão do esôfago é “silenciosa”
na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a
lesão é exclusiva do esôfago. Assim, não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do
ferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, manifestam-se
por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave,
de difícil controle e solução.
Conforme a progressão da infecção, isto é, a fase evolutiva da doença, iremos decidir sobre o
tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução
futura.
10.1. Diagnóstico
O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser
devastadoras se não tratadas rapidamente.
Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino.
10.2. Conduta
Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada,
mantendo-se o doente em jejum oral por, no mínimo sete dias (mantendo-se a
alimentação por sonda enteral).
240
TRAUMA DE ABDOME
1. Introdução
2. Classificação
241
abdômen, para os órgãos internos, lesando-os. Isso ocorre em colisões do abdômen
contra anteparos, como painel, cinto de segurança abdominal, volante de veículos,
choque de objetos contra o abdômen em atividades
242
● Perfurantes: Quando
há envolvimento visceral (de víscera
oca ou maciça). É quando o objeto que
penetrar na cavidade abdominal atingir
alguma víscera , lesando órgãos e
estruturas. Lembrar sempre que o
projétil de arma de fogo ou a arma
branca podem lesar estruturas do tórax
associadas ao abdômen. O ponto de
penetração refere- se não somente à
parede anterior do abdômen como tam-
bém à parede lateral e à região dorsal
ou lombar. Objetos introduzidos na Fig 16.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de
visceral
vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade
abdominal, pela lesão dessas estruturas, com grave repercussão. As lesões abdominais
compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos, fazendo extravasar conteúdo das
vísceras (fezes, alimentos, bile, suco gástrico e pancreático e urina), o que provoca a
infecção conhecida por peritonite, assim como de estruturas sólidas (fígado, baço,
pâncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo após
o trauma.
Nem todo trauma do abdômen, seja ele aberto ou fechado, leva a lesões internas.
Mas se estas ocorrem, põem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quan-
tidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento de
conteúdo das vísceras ocas. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fe-
zes, suco gástrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos.
O grande problema é que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos;
em outras situações, como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a
intoxicação por álcool ou drogas, ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espi-
nhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminuídos, alterados ou
ausentes. Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que pas-
sem despercebidas numa avaliação inicial, agravando as condições da vítima ou até con-
tribuindo para a sua morte, em razão de hemorragias ocultas, não-controladas, com perda
contínua de sangue, ou por infecção.
A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma, é
causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritação na membrana
que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio), em virtude da presença de
sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritação
peritonial é difusa, não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada.
Exemplificando: uma lesão de baço, causada por colisão de veículo, provoca sangramento
intra-abdominal; a vítima manifesta não somente dor o local do trauma, como também em
todo o
abdômen, devido à irritação que
esse sangue extravasado provoca
no peritônio.
O choque hipovolêmico
desencadeado pela perda de
sangue geralmente acompanha o
Fig 16.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vários
graus de intensidade,
dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os si-
nais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino ou ausente,
cianose de extremidades, hipotensão arterial, são os únicos sinais do trauma abdominal,
visto muitas vítimas estarem inconscientes, com sangramento invisível. Devemos sempre ter
alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico,
mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen. Para que o médico estabeleça um
diagnóstico de lesão abdominal, o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do
abdômen, tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral, deformação do
volante, cinto de segurança abdominal mal-posicionado, pressionando o abdômen sem estar
apoiado na pelve, desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos
fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informações devem ser anotadas na
ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento
hospitalar.
244
Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores, equimoses,
hematomas, ferimentos na parede do abdômen. A mesma energia que provoca fratura de
costela, pelve, coluna faz lesão interna do
abdômen. O abdômen escavado, como se
estivesse vazio, é sinal de lesão do diafragma,
com migração das vísceras do abdômen para
o tórax.
245
Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de
choque em decorrência do trauma abdominal:
● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação.
● Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto.
● Elevar os membros inferiores (posição de choque).
● Aquecer a vítima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque.
● Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de
ossos longos, como fêmur e úmero, da maneira mais rápida possível, sem
retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue.
● A calça antichoque, se disponível, o médico intervencionista, pode, em
algumas situações, minimizar o estado de choque.
246
Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia, porém na
presença de estabilidade hemodinâmica, particularmente, em traumas contusos, podemos
realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das
lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras
parenquimatosas.
A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimento
anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com
trauma contuso do tronco.
O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado,
dando informações como a presença de sangue na luz retal, fragmentos de ossos pélvicos
que penetram o reto, a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo), a
atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral). Nos
pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo, a identificação
da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal, cujo
tratamento é cirúrgico, sem a necessidade de outras investigações especifícas.
Da mesma forma, o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência
sexual, sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas.
O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa
escrotal, sugerindo fortemente a presença de lesão uretral, o que contra-indica a
sondagem vesical.
Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma incidência maior de
50% de lesão abdominal significante.
O exame físico abdominal é importante, mas não é confiável. É importante ressaltar
que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a
presença de uma lesão interna, porém sua ausência não afasta a possibilidade de le- são.
Assim, o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares,
particularmente, os de imagem, são fundamentais.
Em algumas situações clínicas relacionadas, o abdome não pode ser avaliado
adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis:
5- TRATAMENTO DEFINITIVO
O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos
serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e
preciso das lesões abdominais, diminuindo o risco de lesões desapercebidas.
5.1- Traumas contusos
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal
devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata.
Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem
achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico, não necessitam ser
investigados. Caso não haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser
mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos. Todas as informações
devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores,
de preferência, realizadas pelo mesmo médico, pois as alterações observadas no exame
físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação
cirúrgica.
Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência, com sinais
positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma
abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou
exclusão de lesões abdominais. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do
estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas:
1- nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição
de fluidos, o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados,
pois são exames muito sensíveis, para detectarem a presença de sangue;
2- nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos, o
exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta
especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais, o
que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras
parenquimatosas.
248
5.2- Traumas penetrantes
249
Fig 16.7 – Procedimentos em casos de evisceração
250
5.2.3- Ferimentos por arma de fogo
A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer
laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal.
Figura 1. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior
O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está
ganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam
estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite.
251
TRAUMA NA CRIANÇA
1. Introdução
Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância; daí sua
grande importância.
Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança, que se torna
colaborativa, diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento.
Imobilizações, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possível, devem ser
explicados previamente e feitos com o máximo cuidado, utilizando materiais de tamanho
adequado.
Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto
emocional, atrapalhem a condução do atendimento.
Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos, sensíveis
e sujeitos a lesões se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente
para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral.
Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica, poderá manifestar sinais de
choque mais tardiamente. Esteja atento a eles:
Pulso fraco e enchimento capilar lento
Taquicardia Palidez,
Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos
Dificuldade respiratória.
O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica, mas os ferimentos
penetrantes parecem estar aumentando, particularmente em adolescentes e jovens.
253
Principais traumas:
· 0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda.
· 1 a 4 anos: colisão de automóvel, queimadura, afogamento
254
· O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vai
de C2 a C5.
· A posição da língua pode obstruir as vias aéreas.
· Se a criança estiver respirando espontaneamente, a via aérea deve ser assegurada pelas
manobras de tração de mento ou mandíbula. Após, a limpeza de secreções ou de fragmentos de
corpos estranhos da boca e da orofaringe, deve-se administrar oxigênio suplementar. Se o
paciente estiver inconsciente, podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da
permeabilidade da via aérea:
· Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade
voltada para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. Pode
ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. A cânula deve ser
introduzida diretamente na orofaringe.
· Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma área
comprometida.
· Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. Quando o acesso e o controle da via aérea não
podem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal, a
cricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido
Choque
A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do
normal, mesmo na presença de choque grave. Este estado de “choque compensado” pode ser
enganoso e mascarar uma grande redução de volemia.
A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando se
monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada
por dor, medo e “stress” psicológico. A pressão arterial indica a perfusão tecidual, assim como o
débito urinário devem ser monitorados continuamente. A associação de taquicardia, extremidades
frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg, são claros sinais de choque em
desenvolvimento. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg, acrescido
do dobro da idade em anos, enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica.
256
· Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea, se não conseguir o acesso
percutâneo após duas tentativas, deve-se considerar a infusão intra-óssea.
Trauma Torácico
O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para
estabelecer uma ventilação adequada. A parede torácica da criança é bastante complacente e
permite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas, sem que existam ,
freqüentemente, evidência de lesão na parede torácica. A flexibilidade da caixa torácica
aumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares, usualmente sem
fraturas concomitantes de costelas. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mis
sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. A presença de fraturas de
costelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia, com graves
lesões orgânicas e prognóstico reservado, sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturas
diafragmáticas.
O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes, entretanto temos visto
uma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos.
Trauma Abdominal
257
Trauma Craniano
· A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel, tolera melhor uma
lesão expansiva intracraniana.
· Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente
hipertensão intracraniana. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam
necessidade de TC de crânio.
· Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças, mas geralmente
são auto limitadas.
· Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos, mais apresentam maior
freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral.
· A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. Entretanto
a escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade.
258
ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA
Persistentemente irritável 3
Inquieta agitada 2
Nenhuma 1
Felizmente é rara. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. Para crianças menores
de 10 anos, a principal causa é a colisão de veículos automotores; para crianças entre 10 e 14
anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia.
Diferenças anatômicas:
· os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis.
· As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas.
· Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão.
· As facetas articulares são planas.
Trauma de Extremidades
259
Criança Espancada e Vítima de Abuso
A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão não
acidental como resultado de ações cometidas pelos pais, tutores ou conhecidos.
A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são
muito importantes para prevenir a eventual morte, principalmente em crianças menores de um
ano de vida.
· Lesões bizarras tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marca de cordas.
· Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais
260
TRAUMA NA GESTAÇÃO
1. INTRODUÇÃO
261
As concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação, exceto
dos fatores XI e XIII e antitrombina III. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII,
VIII e IX, associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio, atua como predisponente
da coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo- plastina parcial ativada,
mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento). Os níveis de fibrinogênio
atingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação, sendo considerados anormais níveis menores
que 400 mg/dL. Estas alterações da composição sangüínea resultam em um estado de
hipercoagulabilidade que, em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas,
produzem um risco aumentado para tromboembolismo.
A albumina sérica está diminuída (2,2 a 2,8 g/dL), levando a uma queda na proteína sérica
total em, aproximadamente, 1g/dL. A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/L
durante toda a gestação.
O débito cardíaco materno aumenta, a partir da 10ª semana de gestação, chegando ao
auge no final do 2º trimestre. Tal aumento, de aproximadamente 4,5 para 6 litros/minuto (30 a
45%), decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do útero
e da placenta, que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco. Este débito
cardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatro
semanas pós-parto(3). As pressões de enchimento cardíaco (pressão venosa central e pressão
na artéria pulmonar) não se alteram durante a gestação. Na posição supina, pode ocorrer uma
queda de 30 a 35% do débito cardíaco, pela diminuição do retorno venoso dos membros
inferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior.
As alterações na resistência vascular, durante a gestação, ocorrem por fatores mecânicos e
hormonais. O desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixa
resistência que reduz a pós-carga cardíaca. Os elevados níveis de estrógeno e progesterona,
bem como das prostaglandinas, causam a vasodilatação periférica da gravidez.
A freqüência cardíaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestação. Ao final do
primeiro trimestre, o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. Esta alteração deve
ser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia.
As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2o trimestre, quando há uma queda
de 05 a 15 mmHg nos valores basais, sendo que, próximo ao termo, a pressão arterial retorna,
gradualmente, aos níveis normais.
Os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina.
Nesta, o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retorno
venoso.
O eixo cardíaco está desviado para a esquerda em torno de 15o. A onda T está invertida em
DIII, aVF e nas derivações precordiais. A ocorrência de focos ectópicos é comum na gestação.
O volume minuto respiratório eleva-se em 50%, como resultado do aumento do volume corrente.
Isto se deve aos elevados níveis de progesterona, que é um estimulante do centro respiratório.
As alterações anatômicas da cavidade torácica com elevação das cúpulas diafragmáticas
diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratória) em
cerca de 25%. A redução na capacidade residual funcional predispõe a paciente a ter
atelectasias, se houver qualquer patologia.
A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) é comum no final da gestação. Os níveis de
bicarbonato sérico estão diminuídos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial está elevado, resultando
em um estado crônico de alcalose respiratória compensada. A diminuição da capacidade
tampão do sangue pode agravar a acidose do choque circulatório.
262
A soma destas alterações aumenta a profundidade da respiração, mas não a sua
freqüência, o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxigênio, que se eleva de 20 para 40
ml/min na segunda metade da gestação.
Durante a gestação, o metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam em torno de 20%.
O aumento do consumo de oxigênio deve-se às maiores necessidades metabólicas das mamas,
do útero, da placenta e do crescimento fetal, associado ao maior trabalho respiratório e
muscular, causado pela modificação do peso materno. Tal aumento, no consumo de oxigênio,
associado à diminuição na capacidade residual funcional, diminui a reserva de oxigênio da mãe
e, subseqüentemente, aumenta o risco de hipóxia para o feto em resposta à hipoventilação ou
apnéia materna.
A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no início da gravidez e cai para 90 a
100 mmHg próximo ao termo.
Em uma pessoa saudável, todas as regiões do pulmão estão abertas no final de uma
inspiração profunda. Normalmente, a capacidade residual funcional excede o volume crítico de
oclusão. Durante a gestação, o volume de oclusão não se altera, mas a capacidade residual
funcional declina consideravelmente, permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final
da inspiração, o que reduz a complacência pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. Isto
explica porque os processos pneumônicos têm maior morbidade e mortalidade na gestante.
As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vô-
mito. Por isto, o estômago deve ser descomprimido precocemente, assumindo que a gestante
esteja com o estômago cheio, diminuindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico.
O intestino delgado é deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino,
enquanto o fígado e o baço permanecem em posição normal.
A placenta produz fosfatase alcalina, elevando os níveis séricos desta enzima.
A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação. Há
queda dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia, à metade dos valores normais. Glicosúria é
comum durante toda a gestação.
Os cálices, a pelve renal e os ureteres estão dilatados, podendo persistir tal dilatação por
várias semanas após o término da gravidez. Devido à freqüente dextrorotação uterina, a
dilatação, geralmente, é mais pronunciada à direita.
O aumento do útero resulta em compressão vesical. O tônus da bexiga diminui,
aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. A estase urinária resultante facilita
a infecção.
A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. Se ocorrer choque circulatório, pode
haver necrose da porção anterior da glândula, levando ao hipopituitarismo (Síndrome de
Sheeran).
A sínfise púbica se alarga a partir 07o mês (04 a 08 milímetros), assim como as articulações
sacro- ilíacas, devendo ser consideradas tais alterações na interpretação da radiografia simples
de pelve.
263
3. MECANISMOS DO TRAUMA
As incidências de lesões da mãe e do filho são diametralmente opostas. Em apenas 19% de todos
os casos, ocorre lesão visceral materna. Por outro lado, o feto é atingido em 2/3 das penetrações
traumáticas do abdome. Em conseqüência, ocorre uma diferença significativa de mortalidade (de
41 a 71% do feto e menos de 5% da mãe). Assim como na paciente não gestante, os ferimentos
por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. Existem autores que adotam uma
conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca, explorando a lesão, sob anestesia
local (se necessário, amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os
casos nos quais a aponeurose tenha sido violada.
Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrágico que sobrevivem, o feto
acaba indo a óbito.
264
4. ATENDIMENTO INICIAL
Para um melhor resultado, tanto para a mãe, quanto para o feto, recomenda-se avaliar e
ressuscitar a mãe primeiro e, então, avaliar o feto, antes que se proceda a avaliação secundária
materna.
4.1. Avaliação primária
As prioridades são as mesmas da paciente não gestante. Existem, todavia, algumas
peculiaridades no atendimento à gestante:
• a paciente deve, tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical, ser mantida em decúbito
lateral esquerdo, para que o útero não comprima a veia cava inferior, o que diminui o retorno
venoso e pode agravar o choque circulatório. Na suspeita de lesão cervical, a paciente deve ser
mantida em posição supina, com elevação do quadril direito (6 a 10 centímetros) com o uso de
coxim e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda;
• devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante, a suplementação de oxigênio deve ser
prontamente instituída;
• em conseqüência do aumento do volume intravascular e da rápida contração da circulação
utero- placentária, desviando sangue do feto, a gestante pode perder até 35% da sua volemia
antes de apresentar taquicardia, palidez, frialdade de extremidades, hipotensão e outros sinais de
hipovolemia. Assim, o feto pode estar em “choque hipovolêmico”, uma vez que a diminuição
abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistência vascular uterina, reduzindo
a oxigenação fetal, independentemente de sinais vitais maternos normais. O uso de agentes
vasopressores para a restauração da pressão arterial é contra-indicado, pois tais drogas podem
diminuir ainda mais o fluxo sangüíneo fetal, já que a vasculatura placentária é extremamente
sensível à estimulação por cateco- laminas, levando à hipoxia fetal. A gestante deve ser mantida
em hipervolemia relativa e, para isso, é fundamental a monitorização precoce da pressão venosa
central(1,5).
4.2. Monitorização
A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do
quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda, dependendo da exclusão ou
suspeita de lesão medular. Freqüentemente, devem ser reavaliados os sinais vitais, pressão
venosa central e, de preferência, a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente.
No feto, os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de
gestação com "doppler". Após 20 a 24 semanas de gestação, a monitorização deve ser contínua
para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a
160 batimentos por minuto. Uma freqüência cardíaca fetal anormal, presença de desacelerações
repetidas, ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode
ser um sinal de sofrimento fetal, necessitando de avaliação do obstetra.
4.3. Avaliação secundária
Obedece a mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não
gestante.
O exame físico deve ser completo, com a avaliação da cabeça aos pés. Na gestante,
também é necessária uma avaliação da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a
freqüência cardíaca e os movimentos fetais. O exame ginecológico deve ser completo. A presença
de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Contrações uterinas tetânicas,
associadas a sangramento vaginal, traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente
implantada.
265
Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliação da gestante.
Os sinais de alarme são: irritabilidade uterina, diminuição da altura uterina (inconsistente com a ida-
de gestacional), sangramento vaginal, presença de líquido amniótico na vagina - evidenciada por
um pH alcalino (entre 7 e 7,5) - que diagnostica ruptura da membrana amniótica; acelerações da
freqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes ou
tardias, em resposta a contrações uterinas, sugerem hipoxia fetal.
6. CESÁREA PERIMORTE
266
Para outras causas de parada cardíaca, a cesárea perimorte pode ter maior sucesso.
O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna, raramente, produz recém-
nascido vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresentam graves seqüelas
neurológicas. Por outro lado, todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutos
da morte materna são vivos e saudáveis, geralmente, não apresentando qualquer seqüela
neurológica. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos, a taxa de sobrevivência é
menor e a incidência de lesões neurológicas é de 15%.
Há relatos de casos, demonstrando que a manutenção da vida, em gestantes com morte cerebral
ou em coma, permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável de
sobrevivência fetal.
7. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
A violência doméstica é uma causa freqüente e em ascensão de lesões nas mulheres em
qualquer fase de sua vida, independente do estado social, econômico e cultural(1,25).
Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica(1,26,27):
• gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada;
• depressão, diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio;
• procura freqüente por atendimento médico de emergência;
• sintomas sugestivos de abusos de drogas;
• maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico,
além de tentar monopolizar a discussão;
• insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas.
Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia de
Defesa da Mulher.
267
TRAUMA NO IDOSO
1.Trauma no Idoso
2.1. Quedas
De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa
de óbito entre as pessoas idosas. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de
vida. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior
incidência de quedas. As alterações visuais, como perda de percepção de profundidade,
suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de
acomodação a luz, os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio, do sentido de
posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia
cerebral e hipotensão postural, as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. Muitos
medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. Em relação as
fraturas, os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea.
A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade
adulta, resultante de fatores genéticos, ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios.
As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões, como
fraturas no quadril, de- terminando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de
mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e
se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. A mortalidade é frequentemente
secundária a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS, 2004).
268
As conseqüências dividem-se em:
Fraturas (as mais freqüentes são de rádio, úmero, pelve e as de quadril devido as
complicações que geram);
Contusões e feridas: são freqüentes, dores que produzem e podem desencadear uma
situação de imobilidade;
Lesões neurológicas: hematomas subdural, comoção e contusão cerebral;
Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico,
devido a complicações graves como a hipotermia;
Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados.
2.2. Trauma por Veículos Automotores
O idoso é altamente vulnerável ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus
tratos. Das agressões denunciadas, as mais freqüentes são os maus tratos físicos,
seguidos pelas agressões verbais e pela negligência.
De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das
admissões de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma
pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador.
2.4. Queimaduras
Em função da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados
clínicos mínimos. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em
taxa de mortalidade mais alta.
269
3. Tratamento
A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Alterações na atividade mental
podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. A cavidade oral deve
ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas.
Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação
ao redor da boca com a máscara. Contudo, próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas
devem ser removidas, pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar
obstrução total ou parcial das vias aéreas.
A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas), pode ser
complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes,
como aspirina.
3.2. Respiração
Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão
volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. É calculado
multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de
respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado, necessitando de ventilação com
pressão positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm
é normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e função pulmonares reduzidos podem
resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm.
A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do
nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue, mas de níveis sanguíneos de oxigênio
diminuídos. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. A
saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%.
Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. Além disso, a redução
de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam
menos flexível. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes
pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório, por meio
de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional.
3.3. Circulação
A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos
de medicamentos e da inadequada resposta do coração as catecolaminas
circulantes(epinefrina). Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de
forma isolada de outros achados.
270
A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras
vítimas. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um
bom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em
choque com pressão sistólica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser
orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma
e nas manifestações que em geral se associam ao choque.
O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita
do idoso. Grandes diferenças na atividade mental, memória e orientação podem existir no
idoso. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada, levando em conta o status
normal prévio do indivíduo. A menos que alguém no local do trauma possa descrever
este estado, deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos, hipóxia ou ambos.
O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação
de tempo e lugar do doente idoso. Caso a vítima não consiga realiza-lo, pode-se
presumir que tenha algum nível de desorientação. Embora normalmente as vítimas
orientadas, podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente.
Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor
indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivíduo é
esquecido.
As repetidas narrações de eventos de longa data, aparentando dar mais importância a fatos
passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos
e pelos fatos. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais
de senilidade ou de capacidade mental diminuída.
3.6. Imobilização
273
CHOQUE ELÉTRICO
1. Conceitos Básicos
A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois
pontos, desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou
tensão), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro.
A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores),se
houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este é
interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante), o fluxo da
eletricidade não se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho
eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado, com o que se completa o circuito.
Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado, a corrente
elétrica ainda assim poderá fluir, desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos
seja muito grande. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora
este seja um isolante), quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas
nuvens ou entre uma nuvem e a terra.
São condutores a água, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de
tecido para tecido, sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. Em outras
palavras, é maior no sangue, nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele.
Entretanto, a pele úmida torna-se boa condutora.
São isolantes o ar seco, a madeira seca, os plásticos. A terra tem sempre carga elétrica
nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e, por isso, ela sempre funciona
como um enorme receptor de corrente elétrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se
descarregar na terra, desde que com esta se estabeleça um circuito. Exemplo: uma
pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga elétrica, se estiver
de pé sobre uma superfície isolante. Se tocar o solo com o pé, estabelecerá com seu
próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica
através de seu corpo.
A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de
fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento,
poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal.
A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando várias pessoas estão trabalhando
com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma
delas pode transferir a corrente elétrica as demais.
2.1. Condutividade
Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais
grave e até fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistência de seu corpo
diminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.
Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão, a lesão é limitada aos dedos
envolvidos, embora possa chegar a amputação. No circuito entre a mão esquerda e os pés, a
passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular.
Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma
intensidade, porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de
escapar do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistência da pele e aumenta o
fluxo da corrente pelo corpo.
Queimaduras
Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem)
Parada cardiopulmonar
Fraturas
275
2.5.1. Queimaduras
2.5.4. Fraturas
3. Atendimento
Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de
se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes
domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via
pública. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado,
orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de
energia elétrica. Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, orientá-Ias para
saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.
Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical, porque pode haver fratura de
coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou
fibrilação,ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial). Instituir duas
vias venosas, porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda
rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas.
276
Abordagem secundária: curativos estéreis nas queimaduras, imobilização dos
membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas.
Remoção para o hospital apropriado: este, conforme o caso, deverá dispor de Unidade de
Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com
desfibrilação, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperação ocorra em 30 minutos
na maioria dos casos, há registros de recuperação bem mais tardia, justificam a
manutenção da RCP por pelo menos quatro horas. A reposição volêmica com plasma deverá
ser iniciada precocemente, como prevenção da insuficiência renal aguda, que tende a se
estabelecer secundariamente a lesão do próprio rim pela corrente elétrica, pela hipotensão e
pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria)
e sangue (hemoglobinúria). Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento
cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia.
4.1. Roentgen
Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela
fonte radioativa em estudo
Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de
energia, que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido)
Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um í ndice que traduz o
efeito biológico daquela forma especial de radiação
Gray (Gy) = 100 rad
277
5. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante
Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. Sofre
seus efeitos, mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com
quem entra em contato.
Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante, seja na
superfície corporal (contaminação externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do
organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). Sofre os efeitos da irradiação,
irradia doses adicionais de radiação, que atingem o seu próprio organismo e dos que a
cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativo
depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secreções.
A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela
detecção de radiação ionizante feita com detector.
Atendimento
Usar equipamento de proteção individual. Na falta deste, usar várias camadas de roupas,
esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plásticos sobre os
calçados. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração
pelo eixo). Realizar abordagem primária. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio
com seus colegas, para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. Tão logo
seja possível, cobrir a vítima com plástico. Se possível, cobrir a fonte de radiação com
chumbo, tijolos ou terra.
Se a vítima não apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de proteção
especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro).
Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de
proteção individual e as próprias vestimentas, além de providenciar para que sejam
examinados por técnicos especializados. Submeter-se a descontaminação e descontaminar a
ambulância sob supervisão técnica.
278
7. Prognóstico
Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condições terapêuticas
excelentes.
Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento;
a maior parte sobrevive sob tratamento adequado.
Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia
suportiva e transplante de medula óssea.
279
CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO
1- INTRODUÇÃO
280
2- CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS
2.1- ETIOLOGIA
281
Essas lesões tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas, sendo comum a
formação de cicatrizes não-estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica. Há a
necessidade na maioria das vezes de limpeza cirúrgica.
282
Para a avaliação do adulto, considera-se que sua cabeça e pescoço valem 9%; cada
membro superior vale 9%; o tórax e o abdome valem 18%; o dorso 18%; cada membro
inferior vale 18%; e o períneo equivale a 1% da superfície corporal.
Para a criança, o cálculo deve ser feito de uma maneira diferente, visto que sua
superfície corpórea é diferente da do adulto. A figura 2 mostra a regra de Wallace (válida
apenas para queimaduras de 2º e 3º graus).
Apesar de não ser preciso, podemos avaliar a extensão das queimaduras com
distribuição irregular, considerando para isso a referência da palma da mão do doente (sem
os dedos), que representa, aproximadamente, 1% de sua superfície corporal. Essa regra
vale somente para adultos.
283
Figura 3: Tabela de Lund-Browder
IDADE ( anos) 0a1 1a4 5a9 10 a 14 Adulto
Área (%)
Cabeça 19 17 13 11 7
Pescoço 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13
Braço direito 4 4 4 4 4
Braço esquerdo 4 4 4 4 4
Antebraço direito 3 3 3 3 3
Antebraço 3 3 3 3 3
esquerdo
Mão direita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mão esquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitália 1 1 1 1 1
Nádega direita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Nádega esquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Coxa direita 5,5 6,5 8 8,5 9,5
Coxa esquerda 5,5 6,5 8 8,5 9,5
Perna direita 5 5 5,5 6 7
Perna esquerda 5 5 5,5 6 7
Pé direito 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pé esquerdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
3- FISIOPATOLOGIA
O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vítima de trauma, sendo,
por isso, necessário que seu manejo siga as normas do “ABCDE” do trauma contido no
protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colégio americano de cirurgiões.
285
Procedimentos imediatos
• Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo (
relógio, pulseira, anéis, lentes de contato,etc.)
Cuidados iniciais
• Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura;
• Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade
da queimadura;
• Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande
queimado.
• Pesquisar história de queda ou trauma associado;
• Profilaxia de tétano;
• Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).
Cuidados locais
287
COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS
Pequeno queimado
Médio queimado
Grande queimado
Queimaduras de 2º grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de
50 anos.
Queimaduras de 2º grau com SCQ > 20% nos outros grupos etários.
Queimaduras de 3º grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etária.
Qualquer queimadura envolvendo face, mãos, pés, olhos, orelhas, períneo ou que
envolva a pele sobre grandes articulações.
Queimaduras elétricas envolvendo alta voltagem, incluindo raios.
288
Queimaduras químicas importantes.
Lesões por inalação.
Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento,
prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade.
Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo).
289
crianças, facilmente tornam-se hipotérmicas, o que provoca hipoperfusão e aprofundamento
das lesões. Os doentes, por isso, devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente
possível depois de serem avaliados.
Grande Queimado
Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30
minutos;
Antibioticoterapia
5- MEDIDAS AUXILIARES
291
7- TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS
8- PROGNÓSTICO
292
REFERÊNCIAS
1º Advanced Trauma Life Support. 6th Ed. American College of Surgeons, Chicago, II, 1997.
2º Mantovani, M. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. São Paulo: Atheneu, 2005.
3º Mantovani, M. Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma. São Paulo: Atheneu, 2007.
4º Júnior, J. B. G., Moscozo, M. V. A., Filho, A. L. L., Menezes, C. M. G., Tavares, F. M. O., Oliveira, G. M.,
Júnior, W. N. G. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást.
2007; 22(4): 228-32.
5º Burn Care, edited by Steven E. Wolf and David N. Herndon. © 1999 Landes Bioscience.
6º Fernandes, N. C. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientações para a Elaboração de um
Instrumento de Avaliação. Dissertação de Mestrado - Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de
Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS, 2004.
7º PAIVA, S. S. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um serviço público de emergência. 1997.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Universidade de São
Paulo, São Paulo, 1997.
8º INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. 2. ed.
Fortaleza: Instituto Dr. José Frota, 2001. p. 24.
9º NERY, G. B. L et al. Protocolo do serviço de queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco
Morato de Oliveira”. São Paulo, 1998.
10º Cash TF. The body image workbook. Oakland CA: New Harbinger
Publications, 1997.
11º Quayle BK.When people stare. Burn Support News, 2001;2(summer).
12º Hettiaratchy, S., Dziewulski, P. ABS of Burns. BMJ 2004;329:504–6.
13º Barretto, G. P., Souza, L. M. Simpósio “Atualização em Tratamento de Queimados”. São Paulo-SP, 2008.
14º Pires, M. T. B., Starling, S. V. Erazo, Manual de Urgências em Pronto-Socorro. 8º Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
15º American Burn Association. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of
burn injury. Bull Am Coll Surg 1984; 69:24.
16º Gomes, D. R., Serra, M. C, Júnior, L. M. Condutas Atuais em Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 2001;
8:49-55.
293
AFOGAMENTO
*
José Roquennedy Souza Cruz
“É uma das grandes ironias da mãe natureza que o homem tenha passado os
primeiros nove meses de sua existência envolto em água, e o resto de sua existência com
medo inerente da submersão”.(B. A. Gorden)
Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxia
cerebral e sofre lesão cerebral permanente. Entretanto, braços se debatendo, gritos
desesperados por socorro, uma pessoa que não consegue nadar, em agonia para se
manter na superfície da água e atingir local seguro, não é o comum nos acidentes
aquáticos. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias, sendo
normalmente decorrência ou associação de outros eventos, como trauma craniano ou
espinhal, inconsciëncia induzida por hipóxia, ou doença cardiovascular pré-existente,
morte súbita, IAM, etc.
DEFINIÇÕES:
Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia. Ocorre em 13% dos
casos:
294
EPIDEMIOLOGIA
Com relação à idade, 65% das vítimas têm menos de 30 anos, distribuídos em dois picos
de incidência: 1 a 2 anos de idade, predominando os acidentes domésticos em piscinas
ou banheiras; e na adolescência, entre 15 e 19 anos, relacionado ao uso de álcool em
ambientes não-domésticos (piscina, mar, cachoeira, rio, etc.). Cerca de 75% dos
afogamentos em piscinas domésticas são com crianças menores de 5 anos, que, nesse
grupo, podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso).
Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. O sexo masculino predomina.
As estatísticas podem variar regionalmente. Outros fatores de risco são: imprudência,
habilidade limitada de nadar, superestimação das habilidades na água, hipoglicemia,
síndrome descompressiva do mergulho, hiperventilação antes de mergulhar, treinamento
de natação anaeróbio, acidentes com embarcações. O que ocorre na maioria das vezes é
uma mistura de vários fatores.
Deve-se ficar atento para as lesões que, porventura, possam ter iniciado ou se associado
ao acidente: cardiopatias, hipoglicemia, intoxicação exógena, convulsões, síndrome
descompressiva do mergulho, trauma cranioencefálico (TCE), trauma raquimedular
(TRM), etc.
FISIOPATOLOGIA
O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas
(estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios; e as bactérias podem causar
infeccção pulmonar severa).
295
Hipercarbia, se houver, estará associada à apnéia ou hipoventilação, portanto, é menos
importante que a hipóxia.
Submersão Prolongada
O limite superior para recuperação sem seqüelas, após hipóxia, é de cerca de 5 minutos,
e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complicações
neurológicas. As crianças, em razão de sua área corporal menor, têm resfriamento mais
rápido. Ocorrendo a hipotermia, as chances de sobrevivência são maiores. Outra maneira
de tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexo
de mergulho dos mamíferos. É importante ressaltar que a hipotermia somente oferece
proteção durante o episódio de submersão.
Encefalopatia Anóxica
O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que,
se não tratado adequadamente e em tempo hábil, leva a morte celular. É chamado de
encefalopatia anóxica, sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central do
afogado. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia, há uma perda da consciência,
com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. É pouco provável que o cérebro
sobreviva, em normotermia, a mais de 8 minutos de anóxia, apesar de outros órgãos
poderem sobreviver até 45 minutos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Vômitos.
296
CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICO
Fatores favoráveis: respiração espontânea (não considerar “gasp”); primeiro “gasp” nos
30 minutos iniciais de SBV; água fria <15°C; suportes básico e avançado de vida
precoces; submersão menor que 3 minutos; lesões associadas leves; estabilidade
hemodinâmica (presença de pulso e pressão arterial, a despeito do estado neurológico)
na sala de emergência; e paciente acordado.
PROGNÓSTICO
ESTADO NEUROLÓGICO
% SOBREVIDA
% SEQÜELA NEUROLÓGICA
Acordado
100
0
Torporoso
90
0
Coma
66
52
297
CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA
GRAU
T. CORPORAL
MANIFESTAÇÕES
LEVE
33 a 35°C
Taquicardia, hiperventilação, vasoconstrição, tremores, aumento dos reflexos, alterações
mentais
MODERADA
28 a 32°C
Bradicardia, arritmias, redução da freqüência respiratória, dos reflexos; ausência de
tremores, estupor (imobilidade, paralisia)
GRAVE
<28ºC
Hipoventilação, ausência de reflexos, estupor, coma
GRAU 1:
· Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula, liberação no local sem
necessidade de atendimento médico.
· Com tosse, sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula; repouso, aquecimento,
tranquilização; normalmente não necessita O2 ou atendimento médico
GRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0,6%; O2 a 5 l/min com catéter
nasal, repouso aquecimento, tranquilização, posição em DLD e observação hospitalar por
6 a 48 hs.
GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz; com pulso radial: mortalidade
5,2 %; O2 sob máscara a 15 l/min; DLD com cabeça mais elevada que o tronco; remoção
para SAV – hospital.
Lembrar sempre:
· Quando possível, as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres
devem ser retiradas da água em posição horizontal.
· Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em
águas rasas; proceder à imobilização adequada para a sua retirada, sempre que possível.
1. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia, colete salva-vidas, tábuas, cadeiras,
portas, mesas, trouxa de roupas, bola de futebol, prancha de surfe, pneu ou estepe,
mesmo com aro, pode suportar até três pessoas.
2. Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. O cabo deve dispor de
laço para que a vítima se "vista", pois, às vezes, a correnteza a impede de segurar-se ao
cabo. Se ela está sendo levada por corrente marítima, é necessário barco. Em rios, cuja
força da correnteza carregue a vítima, aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com um
cabo estendido sobre o rio, de preferência amarrado a um flutuante.
3. Remar: use um barco a motor ou a remo, certificando-se de sua segurança. Para abor-
dar a vítima com o barco, você deve ultrapassá-la por alguns metros, girar o barco 180
graus, apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando interceptá-la sem provocar
impacto que resulte em traumatismos. O içamento deve ser feito pela popa, por ser o local
mais rebaixado da embarcação, tomando o cuidado de desligar o motor.
4. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores. É preciso ser bom
nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. Lembre-se da segurança em
primeiro lugar. Se não for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro.
299
ATENDIMENTO
VÍTIMA NA ÁGUA
300
AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS:
· Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no próprio
local, necessitando apenas de conforto e aquecimento.
· Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para
avaliação, observação e tratamento intensivo, com oxigênio.
· Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível.
· Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico).
· Em acidentes de mergulho, jet-ski, colisões, quedas, cachoeiras, etc. ou quando houver
suspeita de lesão da coluna, deve-se instituir as medidas de proteção da coluna cervical.
· A manobra de Heimlich não é recomendada, pois se perde-se tempo no início da
ventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. 86% das vítimas têm
vômitos. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpo
estranho impedindo a ventilação adequada, o que não é o mais freqüente.
· As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o
tempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado, e na ausência de
sinais evidentes de morte (rigidez cadavérica, livores e decomposição).
301
· Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C.
· Se não houver contra-indicação (PCR e TRM), o paciente deve ser transportado em posição
de decúbito lateral direito (melhora da troca gasosa).
Resgate da água
O resgatador deve estar sempre atento à sua segurança pessoal, diminuindo os riscos para
ele e para a vítima.
Deve-se chegar o quanto antes à vítima, preferivelmente com um meio conveniente (barco,
canoa, prancha ou outro dispositivo de flutuação). Sempre que possível tentar salvar a vítima
sem entrar na água. Se for essencial entrar, usar uma bóia ou outro dispositivo de flutuação.
Remover as vítimas de afogamento da água da maneira mais rápida e segura possível, e
iniciar a reanimação tão logo seja possível.
A imobilização rotineira da coluna cervical não é necessária (a incidência de fratura de
coluna em afogamentos é de 0,5%), a menos que as circunstâncias que levaram à
submersão incluam uma história de mergulho, sinais de trauma ou sinais de intoxicação
alcoólica, ou sinais neurológicos focais. Na ausência destas condições, é improvável que
haja lesão espinhal.
A estabilização cervical manual e a imobilização por equipamento podem impedir uma
adequada abertura de via aérea e complicam e podem retardar as respirações de resgate.
Sempre que possível, remover a vítima da água em uma posição horizontal para minimizar os
riscos de hipotensão pós-imersão colapso cardiovascular.
302
303
Respiração de resgate
Compressões Torácicas
Tão logo a vítima seja removida da água, o resgatante deve abrir a via aérea e checar se está
respirando. Se não estiver, dar duas respirações de resgate que façam o tórax subir (se isto não
foi feito na água). Depois de duas respirações de resgate efetivas, o leigo deve imediatamente
iniciar as compressões torácicas e prover ciclos de compressões e ventilações; o profissional de
saúde deve checar pulso central. O pulso pode ser difícil de se avaliar em vítima de afogamento,
particularmente se ela estiver fria. Se o profissional de saúde treinado não encontrou pulso
central em dez segundos, ele deve iniciar ciclos de compressões e ventilações. Apenas
resgatantes treinados podem tentar prover compressões torácicas na água.
Desfibrilação
Com a vítima fora da água, estando não responsiva e sem respirar (e o profissional de
saúde não sente um pulso) após duas respirações de resgate, os resgatantes devem
posicionar as pás do desfibrilador e tentar a desfibrilação se um ritmo passível desta é
indentificado. Antes de posicionar as pás, enxugar o tórax da vítima para permitir aderência.
Se a vítima tem a temperatura central < 30°C, limitar a desfibrilação a três choques, até que a
temperatura central chegue a mais de 30°C. Seguir recomendações para hipotermia.24
304
Vômitos pela vítima durante a resuscitação:
Dar oxigênio em alto fluxo durante a avaliação inicial do afogado que respira espontaneamente.
Considerar ventilação não invasiva ou CPAP (pressão positiva contínua de via aérea) se a
vítima não responder ao tratamento com oxigênio em alto fluxo. Usar oximetria de pulso e
análise gasométrica para titular a concentração do oxigênio inspirado e adequação da
ventilação.
Considerar entubação precoce e ventilação controlada para vítimas que não respondem
a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nível de consciência. Prover
pré- oxigenação antes da entubação. Usar uma indução em seqüência rápida, com manobra
de Sellick (pressão sobre a cricóide) para reduzir o alto risco de aspiração.
Proteger as vias aéreas da vítima em parada cárdio-pulmonar precocemente na tentativa
de reanimação, preferencialmente com um tubo endotraqueal. A complascência pulmonar
reduzida requer altas pressões de insuflação, o que pode limitar a utilidade do uso de
adjuntos, como a máscara laríngea. Iniciar a ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio,
para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estará presente.
Circulação e Desfibrilação
305
Descontinuação das manobras de resuscitação
Na vítima de afogamento esta é uma questão de difícil determinação. Nenhum fator pode
prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivência e de prognóstico neurológico. Deve-se
continuar a resuscitação até que haja clara evidência de sua inutilidade (ex: lesões traumáticas
maciças, rigor mortis, putrefação, livores, etc), ou se a evacuação a tempo para um hospital não seja
possível. Há relatos de sobrevivência com quadro neurológico intacto em várias vítimas com
submersão de mais de 60 min.
Cuidados Pós-Ressuscitação:
Lesão pulmonar
As vítimas de afogamento têm um alto risco de desenvolverem a síndrome da angústia respiratória
(SARA) até 72h após a submersão.7,19 O curso clínico desta pode ser significantemente influen-
ciado pela ventilação mecânica. Estratégias de proteção em ventilação melhoram a sobrevida em
pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a
possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteção pulmonar que inclui a hipercapnia
permissiva provavelmente não é uma boa opção para vítimas de afogamento com lesão cerebral
importante por hipóxia- isquemia.12 Medidas como oxigenação por membrana extracorpórea, uso
do óxido nítrico, e uso de surfactante têm sido usadas em alguns centros, mas não há evidências
que as apóie1,10,21.
Sistema cardiovascular
Alguns estudos mostram que a disfunção cardíaca por hipóxia com baixo débito
cardíaco (DC) é comum após afogamentos.26,27 O baixo DC está associado com alta pressão
capilar pulmonar, alta pressão venosa central (PVC) e alta resistência vascular pulmonar e
persiste por longo tempo após a re-oxigenação e reperfusão. O resultado é um edema
pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico da SARA. Apesar do
depressão do DC e da elevada PVC, a terapêutica com furosemida provalvelmente não seja
uma boa opção12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, além da disfunção
miocárdica transitória.28
O manejo correto da disfunção cardiovascular após afogamentos requer uma
monitorização invasiva, com um cateter de artéria pulmonar ou sistemas alternativos
confiáveis de medida de DC.4,29 A rápida restauração da volemia e tratamento farmacológico
de hipotensão persistente e do baixo DC são de grande importância para se restabelecer uma
oferta adequada de oxigênio aos tecidos e atenuar danos secundários aos diversos
órgãos.4,7
306
Hipotermia
Outros suportes
307
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
309
Intoxicação e Envenenamento
Introdução
Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as conseqüências clínicas e/ou
bioquímicas da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente (ar, água,
alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas,
medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.).
Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que, no Brasil, a intoxicação
aguda constitui importante problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica.
Medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelas
intoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações por
produtos domissanitários, pesticidas e produtos químicos de uso industrial(1).
Nas crianças e adolescentes, alguns aspectos são peculiares sugerindo, por si só, medidas
preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos
de intoxicação são produzidos por medicamentos. O valor é significativamente maior que o
encontrado na população em geral (menos de 30%), na qual ocupam também o primeiro lugar
na determinação do acidente tóxico. Na criança e no adolescente, a intoxicação por produtos
domissanitários corresponde praticamente ao dobro da descrita na população em geral (16%
contra 8%). A intoxicação por pesticidas agro-pecuários é mais expressiva na faixa etária de 15-
19 anos (10,6%). Na população em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com
menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participação relativamente grande dos
adolescentes em atividades agrícolas e a significativa utilização desse grupo de produtos em
tentativas de suicídio. A intoxicação por produtos domissanitários é bem mais freqüente em
crianças de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na população em geral e 16% dos casos observados
em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1).
Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo
muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve
possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas
de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o
envenenamento.
310
Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber:
Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola
à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de
isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos
materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc.
Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com
seringa e agulha.
O atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas não
necessariamente, seqüenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execução apresenta, até o
momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes:
7. tratamento sintomático.
311
Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma,
pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa.
Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, tais
como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratação, etc.
2. Estabilização
Toxíndrome ou síndrome tóxica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas
produzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeito
mais ou menos semelhante. O reconhecimento da síndrome permite a identificação mais rápida
do agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado. Para tanto, é
preciso realizar, como em qualquer outra afecção clínica atendida em serviço de emergência,
uma anamnese e um exame físico cuidadoso.
Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando o
tóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo,
do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de
socorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecido
são dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas
domésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso de
medicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros.
O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas
(temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor,
hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso
central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdio-
circulatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório
(freqüência, movimentos respiratórios, ausculta).
312
b) Síndrome anticolinesterásica
A via digestiva é mais importante nos casos pediátricos, nos quais, na maioria das vezes, a
intoxicação ocorre após ingestão de um produto químico. Apesar dos procedimentos de
descontaminação serem conhecidos e descritos há muito tempo, nota-se atualmente uma
tendência em questionar sua eficácia, particularmente em virtude da inexistência de evidências
científicas válidas(4). As principais medidas até agora utilizadas são as seguintes:
a) Antídotos locais: todos os tipos de antídotos chamados “universais” são considerados inúteis
e obsoletos. O uso rotineiro de soluções de diversas substâncias químicas que agiriam sobre o
tóxico, impedindo de algum modo sua absorção, não é mais recomendado. Neutralização do
produto tóxico ácido ou básico é, de um modo geral, contra-indicada, pois, como a maioria das
reações de neutralização liberam calor, aumentam os riscos de lesão ou de agravamento de
lesões mucosas;
b) Medidas provocadoras de vômitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa
finalidade, sua validade é discutível, pois, entre outros motivos, sua eficácia depende da rapidez
de execução, que não ocorre na quase totalidade dos casos. Além disso, apresentam várias e
importantes contra-indicações, tais como, ingestão de derivados de petróleo ou de produtos
cáusticos, agitação psicomotora e presença de convulsões ou depressão neurológica. Os
procedimentos mais comuns incluem indução do reflexo nauseoso por estimulação mecânica da
faringe, xarope de ipeca, apomorfina.
314
experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável; que não há evidências
originadas por estudos clínicos sobre a ação da ipeca na melhora da evolução do paciente; que
seu uso rotineiro em unidades de emergência deve ser abandonado; e que existem dados
insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administração logo após a ingestão do tóxico(5).
Saincher e col., em estudos realizados com voluntários humanos, concluíram que os resultados
não demonstravam benefícios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais após a
ingestão do tóxico e que o benefício é perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6).
Apomorfina é um potente emético de rápido início de ação. Deve ser aplicada, quando
necessário, por via parenteral, apenas em ambiente hospitalar, por pessoal experimentado,
tendo a sua disposição antagonistas específicos dos narcóticos. As justificativas para seu uso
são excepcionais;
c) Lavagem gástrica: apesar de exigir pessoal capacitado, equipamento adequado, ambiente
hospitalar, sonda de grosso calibre com orifícios de dimensões suficientes para permitir a
passagem de fragmentos sólidos e envolver riscos importantes, ainda é exageradamente
realizada. No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European
Association of Poison Centers and Clinical Toxicology, considera-se que a lavagem gástrica não
deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado; que em estudos
experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável e diminui com o tempo, e
que não há evidência válida de melhora da evolução após seu uso(7). As contra-indicações são
as mesmas descritas com os eméticos. O procedimento é formalmente contra-indicado nos
pacientes com reflexos protetores das vias aéreas comprometidos, se não for realizada prévia
intubação endotraqueal;
d) Carvão ativado: a administração de carvão ativado parece ser, até o momento, o melhor
procedimento para descontaminação digestiva(4). É um medicamento barato, fácil de usar e
praticamente sem contra-indicações. A dose usual é de 1 g/kg, por via oral, em suspensão
aquosa. Seu aspecto desagradável pode dificultar o uso. A eficácia diminui com o tempo, sendo
que os melhores resultados são observados na primeira hora após ingestão do tóxico. Sua
eficácia é menor com tóxicos com grandes massas, como ferro e lítio. Ainda não há evidência de
que sua administração melhora a evolução do intoxicado(8);
e) Catárticos: não há razão para usar isoladamente um catártico no tratamento do paciente
intoxicado e sua administração não é recomendada como um método de descontaminação
digestiva(9). Não há estudos clínicos demonstrando sua capacidade, com ou sem carvão
ativado, para reduzir a biodisponibilidade do tóxico ou para melhorar a evolução do paciente.
Sua utilização pode ser justificada para contrabalançar os efeitos obstipantes do carvão ativado.
Via respiratória - A principal providência no atendimento inicial do paciente exposto ao tóxico por
via aérea ainda é a retirada do ambiente contaminado e, na maioria das vezes, a remoção das
vestes. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado.
Via cutânea - Remoção das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas básicas no
atendimento imediato. A lavagem deve ser feita com água corrente, com especial cuidado com
os cabelos, região retroauricular, axilas, umbigo, região genital e região subungueal.
Via transcutânea - A tendência atual é de não realizar rotineiramente incisões cutâneas, sucção
ou garroteamento, pois a relação risco-benefício é desfavorável.
315
5. Administração de Antídotos
Alcalinização, que é mais usada (particularmente na intoxicação por aspirina e por barbitúricos),
é geralmente realizada com bicarbonato de sódio, 1-2 mEq /kg, em soro glicosado ou fisiológico,
por via intravenosa. Diurese ácida está atualmente em desuso, em virtude da baixa relação
benefício:risco.
Diálise: consiste em diversos tipos de procedimentos, incluindo diálise peritoneal, hemodiálise,
hemoperfusão e hemofiltração, que têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico do
organismo. São condições básicas para seu uso o conhecimento adequado das características
farmacocinéticas (peso molecular, volume de distribuição, ligação tecidual, tipo de
biotransformação), experiência da equipe de atendimento, existência de equipamento adequado
e análise cuidadosa dos riscos:benefícios.
A diálise peritoneal habitualmente não é uma alternativa útil em terapêutica toxicológica devido
ao seu baixo clearance. Hemofiltração consiste em um processo dialítico em que o sangue é
filtrado através de coluna de carvão ativado ou de resinas especiais, que promovem adsorção do
tóxico e um alto clearance, muito superior ao da hemodiálise e, além disto, não sofre
interferência da ligação protéica, que é um dos principais fatores limitantes da hemodiálise.
Hemoperfusão, entretanto, não corrige distúrbios metabólicos e hidro-eletrolíticos. Nestes casos,
por exemplo, na intoxicação salicílica, a hemodiálise, embora tenha uma clearance menor, é o
procedimento adequado.
O elevado volume de distribuição é um decisivo fator limitante para todo procedimento dialítico.
Nestas condições, o tóxico encontra-se em sua maioria, fora do espaço intravascular e, portanto,
fora do raio de ação da diálise.
As principais indicações são as clínicas (quadro clínico grave, com sinais vitais anormais, piora
clínica progressiva, insuficiência renal aguda, acidose metabólica grave, etc). Algumas são
específicas: absorção de dose potencialmente fatal, níveis sangüíneos potencialmente fatais e
tóxico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman).
318
8. Acidente com Animais Peçonhentos
Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com
dentes ocos, ferrões ou aguilhões, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpentes,
aranhas, escorpiões e arraias.
(Vide em anexo)
Animais venenosos são aqueles que produzem veneno, mas não possuem um
aparelho inoculador (dentes, ferrões), provocando envenenamento por contato
(lagartas), por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu).
319
8.1.1. Gênero Bothrops
320
Seu veneno possui ação neurotóxica, miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante,
causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos)
discretas, pouca dor.
Manifestações sistêmicas: cefaléia, náusea, prostração, sonolência; DIPLOPIA (visão dupla),
visão turva, MIDRíASE, PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"), dificuldade para deglutir,
MIALGIAS (dores musculares) e urina escura.
São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um
aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. O veneno é
inoculado através de dentes pequenos e fixos.
Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros, mas muito graves, pela
característica de seu veneno de provocar parada respiratória.
9. Aranhas
Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hábitos noturnos; encontrada em pilhas de tijolos, telhas
e no interior das residências, atrás de móveis, cortinas e eventualmente nas roupas.
A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao
321
deitar-se), não produzindo dor imediata. A evolução é mais freqüente para a forma "cutânea",
evoluindo para eritema (vermelhidão), edema duro e dor local (6 a12 h); entre 24 h e 36 h
aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão
em álvo;; até 72 h, febre, mal-estar e ulceração local.
Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave), além do quadro acima, entre 12h e 24h após a
picada, surgem febre, cefaléia, náuseas, vômitos, urina escura (cor de lavado de carne), anúria
e isuficiência renal aguda.
322
9.3. Tarântula (Scaptocosa Iycosa)
Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico.
Aranha pouco agressiva, com hábitos diurnos, encontrada à beira de barrancos, em gramados
Uardins) e residências. Não faz teia.
Sintomas: geralmente sem sintomas; pode haver pequena dor local, com possibilidade de
evoluir para necrose.
323
10. Escorpiões
Existem diversas espécies, mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. Os
escorpiões picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, têm hábitos noturnos, escondendose
durante o dia sob cascas de árvores, pedras, troncos, dentro de residências etc. Fig. 9 -
Escorpião amarelo (Tityus serrulatus).
11. Insetos
Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupadas nos
troncos de árvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos.
324
Fig 23.10 – Taturana.
Se a serpente tiver padrão de colorido em anéis transversais pretos, vermelhos e/ou brancos,
pode tratar-se de uma coral peçonhenta, do gênero Micrurus (elapídeo), com várias espécies
(quatro em Manaus), mas raramente causando acidente ofídico na Região Amazônica.
Se a serpente trazida pelo acidentado não apresentar padrão de colorido em faixas transversais
pretas, vermelhas e/ou brancas, nem tiver fosseta loreal, trata-se de animal não perigoso para o
homem em termos de peçonha.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
ACIDENTE BOTRÓPICO: o veneno botrópico tem ação proteolítica, coagulante e hemorrágica e
os acidentes podem ser classificados em:
ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas
leves ou ausentes. TC normal ou alterado.
ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à
distância (gengivorragia, epistaxe). TC normal ou alterado.
325
ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestações sistêmicas como
hemorragia franca, choque ou anúria. TC normal ou alterado.
Os acidentes botrópicos são os mais freqüentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das
vezes levam a complicações no local da picada.
ACIDENTE LAQUÉTICO: o veneno laquético tem ação proteolítica, coagulante, hemorrágica e
neurológica (vagal) e os acidentes (pequeno número de acidentes realmente documentados)
podem ser classificados em:
ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas
leves ou ausentes. Ausência de manifestações vagais. TC normal ou alterado.
ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à
distância (gengivorragia, epistaxe). Ausência de manifestações vagais. TC normal ou alterado.
ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca.
Presença de manifestações vagais (diarréia, bradicardia, hipotensão ou choque). TC normal ou
alterado.
ACIDENTE ELAPÍDICO: todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é
considerado potencialmente grave (acidente elapídico). As manifestações clínicas suspeitas são:
dor local discreta, algumas vezes com parestesia, vômitos, fraqueza muscular, ptose palpebral,
oftalmoplegia, face miastênica, dificuldade para manter a posição ereta, mialgia localizada ou
generalizada, disfagia e insuficiência respiratória aguda. Se o paciente não trouxe o animal, mas
refere ter sido mordido por serpente com anéis coloridos, mesmo estando assintomático deverá
permanecer em observação por, no mínimo, 24 horas, pois os sintomas podem surgir
tardiamente. Algumas complicações são muito freqüentes nos pacientes vitimados de acidente
ofídico:
SÍNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente,
comprometendo gradualmente a função circulatória arterial. Os sinais clássicos são diminuição da
temperatura no membro acometido, palidez, ausência de pulso arterial, parestesia e dor intensa;
HEMORRAGIA INTENSA: quando há consumo significativo dos fatores de coagulação, o
paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinâmica;
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: esta é, felizmente, uma complicação mais rara; §
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: complicação dos acidentes elapídicos;
INFECÇÃO SECUNDÁRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete, coloca
substâncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter à
soroterapia anti-ofídica, existe grande chance de infecção secundária, de etiologia muito similar à
flora da cavidade oral da serpente e também da derme da vítima (por ordem de freqüência, temos
infecções por anaeróbios, Gram-negativos e Gram-positivos); costuma se manifestar clinicamente
no mínimo 48 horas depois do acidente.
326
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O soro antibotrópico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofídicos botrópicos comprovados
(quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa, roça,
ambientes urbanos, ruas, praças, etc). Fazer soro antibotrópico-laquético (SABL) somente
quando o acidente houver ocorrido em floresta primária (mata fechada) ou capoeira densa e/ou
se houver alguma manifestação clínica de estimulação vagal, pela possibilidade de estarmos
diante de um acidente laquético. O soro anti-laquético (SAL) puro raramente está disponível.
Todo paciente com clínica de envenenamento elapídico deverá receber soro anti-elapídico (SAE).
327
TRATAMENTO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de
compressão vascular, o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgião, com vistas à
realização de fasciotomia para descompressão;
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos está indicada a reposição de
plasma fresco congelado, em quantidade proporcional ao quadro clínico, sempre com
monitoração pelo TAP;
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: requer a avaliação de um nefrologista
com vistas à realização de terapia dialítica;
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: com neostigmina, que pode
ser utilizada como teste na verificação de resposta positiva aos anticolinesterásicos (aplicar 0,05
mg/kg em crianças ou 1 ampola no adulto, por via IV; a resposta, quando existe, é rápida, com
evidente melhora do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos; continuar, então, com a
terapêutica de manutenção) ou como terapêutica (0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada 4 horas, ou em
intervalos menores, precedida da administração de atropina 0,5 mg IV em adultos ou 0,05 mg/kg
IV em crianças);
TRATAMENTO DA INFECÇÃO SECUNDÁRIA: constitui tarefa complicada distinguir o
processo inflamatório induzido pelo veneno daquele produzido por infecção bacteriana
secundária; a antibioticoterapia está indicada na situação em que os pacientes com quadro
clínico já estabilizado apresentarem febre, infartamento ganglionar regional e reativação dos
sinais flogísticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose após 24 horas da
soroterapia; a primeira escolha é penicilina G cristalina (100.000-200.000 UI/kg/dia IV 4/4h, por
sete dias), caso não haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) após
avaliação criteriosa da função renal; em caso de não-resposta, outras opções de antibióticos
devem ser discutidas para cada caso. Geralmente quando não há melhora, deve-se suspeitar de
abscedação no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para
tratamento cirúrgico; o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratório de
Bacteriologia. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada.
CUIDADOS GERAIS:
1. Manter a higiene do membro acometido;
2. Manter o membro sempre elevado;
3. Enquanto houver alteração do TC, realizar apenas compressas frias, quando houver
normalização deste e suspeita de infecção secundária, realizar compressas normas;
4. A analgesia poderá ser feita inicialmente com dipirona, mas se persistir a dor, poderá
ser usado Tramadol (100mg IV até 4/4h);
5. Os curativos serão feitos apenas com SF0,9% e solução antisséptica, devendo-se
evitar a oclusão;
6. Fazer a profilaxia para tétano, conforme a recomendação vigente.
7.
OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS
ACIDENTES ESCORPIÔNICOS: os escorpiões são animais de terra firme, com preferência por
ambientes quentes e áridos, onde podemos encontrar grande diversidade de espécies.
Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. Em cativeiro, podem atacar outros escorpiões.
Vivem sob pedras, madeiras, troncos em decomposição. Alguns se enterram no solo úmido da
mata ou areia. Podem viver no peridomicílio ocultados por entulhos. O gênero Tityus é o mais rico
328
em espécies, que ocorrem desde o sul dos EUA até a Argentina. No Amazonas, os acidentes são
causados principalmente por: T. silvestris, T. cambridgei, T. metuendus. Os acidentes ocorrem
em maior freqüência em indivíduos do sexo masculino, sendo mais comum nas extremidades.
Acidentes graves apresentam alta letalidade, principalmente em crianças menores de sete anos e
idosos acima de 60 anos. Nesses casos é fundamental a precocidade do atendimento e rápida
instituição da terapêutica com o soro anti-escorpiônico. O veneno tem ação neurotóxica e os
casos mais graves podem evoluir com choque neurogênico. Os pacientes queixam-se de dor
local seguida por parestesia, mas podem apresentar náuseas, vômitos, agitação psicomotora,
sudorese, hipotermia, hipotensão ou hipertensão arterial e dispnéia. Casos ainda mais graves
podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulsões, edema,
dislalia ou diplopia), insuficiência renal ou edema agudo de pulmão. O uso do soro anti-
escorpiônico (SAEs) deve seguir as mesmas orientações do uso de outros soros heterólogos.
ACIDENTES LEVES: dor local, às vezes com parestesia; não administrar soro anti-
escorpiônico (SAEs). Observar o paciente por 6 a 12 horas;
ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa, manifestações sistêmicas como sudorese
discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia, taquipnéia e hipertensão leve; administrar 2 a
3 ampolas de SAEs IV;
ACIDENTES GRAVES: além dos sinais e sintomas já mencionados, apresentam uma ou
mais manifestações como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva,
alternância entre agitação e prostração, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar,
choque, convulsões e coma; vômitos profusos e incoercíveis preconizam gravidade; administrar 4
a 6 ampolas de SAEs IV.
ARACNEÍSMO: são acidentes causados por aranhas. No Brasil, cerca de 95% dos acidentes são
notificados nas Regiões Sudeste e Sul. O tratamento específico é dispensável na maioria dos
casos, sendo, portanto, restrita a sua indicação. As aranhas são animais de hábitos noturnos,
sendo causas de acidentes no peri e intradomicílio, onde co-habitam com o homem. Os principais
gêneros são: Phoneutria (aranha armadeira), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (viúva-
negra) e Lycosa (tarântula). Merece destaque o gênero Loxosceles, que é uma aranha pequena,
doméstica, sedentária e mansa, agredindo apenas quando é espremida contra o corpo. Causam
acidentes graves, com aspecto necrosante, devido à ação proteolítica do veneno. A lesão é
evidenciada até 36 horas após a picada. Forma-se uma placa infiltrada, edematosa, com áreas
isquêmicas entremeadas de áreas hemorrágicas. Pode evoluir para necrose seca e úlcera de
difícil cicatrização. Paciente portador de deficiência de G6PD podem apresentar febre, anemia e
hemoglobinúria. O tratamento deverá contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxoscélico (5
a 10 ampolas IV).
ICTISMO: são os acidentes causados por peixes. São muito comuns na Região Amazônica,
especialmente os causados por arraia. Evoluem com dor intensa local, sangramentos, edema,
sudorese, náuseas e vômitos. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com água ou
SF0,9% e imersão em água morna (a ictiotoxina é termolábil). Na persistência de dor pode-se
usar Tramadol. Pode ser necessário debridamento cirúrgico da lesão, com posterior profilaxia
para tétano.
HIMENOPTERISMO: são os acidentes causados por vespas, abelhas, marimbondos (cabas) e
formigas. As manifestações clínicas são conseqüentes à ação da peçonha contida no ferrão.
Pode ter uma ação bloqueadora neuromuscular e hemolítica (observada em casos de picadas
múltiplas). Após a picada surge dor intensa, eritema e linfangite. Pode evoluir com torpor,
329
agitação, metemoglobinúria, icterícia, insuficiência renal aguda e ainda choque anafilático. A
conduta consiste em observar os sinais vitais, promover analgesia sistêmica ou local, utilizar anti-
histamínicos por 3 a 5 dias e retirar os ferrões por raspagem (bisturi, lâmina de barbear ou faca)
para evitar a inoculação do veneno neles contido.
ERUCISMO: são acidentes causados por lagartas e taturanas com pêlos urticantes que, ao
serem tocados, liberam substância tóxica semelhante à histamina e serotonina. Ocorre dor local
por vezes intensa, eritema, edema, mal-estar, náuseas, e vômitos e hiperalgesia. Há lagartas que
podem causar acidentes hemorrágicos (Lonomia sp.). O tratamento é sintomático, com analgesia
e anti-histamínicos. O soro anti-lonômico não está disponível em nosso meio.
330
Bibliografia
1. AMARAL, C.F.S.; BUCARETCHI, F.; ARAÚJO, F.A.A.; et al. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por
animais peçonhentos. Fundação Nacional de Saúde. Ministério da Saúde: 131p., 1988.
2. SOUZA, A.R.B.; BÜHRNHEIM, P.F. Dez casos de acidente laquético atendidos no IMT-AM, de 1986 a 1996. Rev Soc
Bras Med Trop, n. 32, Sup.I, p.388-89, 1999.
3. SOUZA, A. R.B. Acidente por Bothrops atrox (Lin.,1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com
identificação da serpente. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências da Saúde/Universidade do Amazonas,
Amazonas.
4. PARDAL, P. P. O.; YUKI, R. N. Acidentes por animais peçonhentos: manual de rotinas. Belém, Editora Universitária.
40 p., 2000.
331
REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR
Conceito
Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem
válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil), decaptação, rigidez
cadavérica, anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador, deve-se ter a
competência e a consciência de se indicar a RCP. Enfatiza- se que, não se obtendo claro
conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima.
Causas
332
8. Diagnóstico
333
Figura 8 - Diagnóstico de PCR.
334
Tratamento
É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras
de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se
necessita chamar o SAMU.
Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas:
controle das vias aéreas, ventilação artificial, massagem cardíaca externa(MCE) e
desfibrilação externa automática. Em uma segunda fase envolve a administração de
fármacos e fluidos, diagnóstico do tipo de PCR, terapêutica elétrica direcionada, estabilização
do paciente e manobras de RCP cerebral.
A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais,
RCP básica ou RCP avançada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com
ou sem a presença do médico, a segunda fase obriga a presença do médico, pois envolve
conhecimentos e treinamentos especiais.
Primeira fase
A B C D
Airway Breathing Circulation Defibrillation
335
Controle da via aérea
Figura 10 - Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, com obstrução das vias aéreas
superiores.
Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e
efetiva. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig.
11).
336
Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida
manualmente através de uma auxiliar, pois os colares cervicais dificultam de maneira
importante as manobras de desobstrução da via aérea. A desobstrução deve ser conseguida
através da manobra do jaw thrust, evita-se o head tilt. É importante resaltar que no caso da
desobstrução efetiva não for conseguida somente com jaw thrust, o head tilt deve ser
empregado mesmo na presença de acometimento da coluna cervical. Nessa situação a
desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente sobrepõe-se aos riscos de lesão
medular. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada ou não ao jaw thrust.
A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula, hiperextender a
cabeça e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. 12).
Figura 12 - Manobra tripla de Safar. Elevação do mento, hiperextensão do pescoço com a boca discretamente aberta.
Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de
material que esteja obstruindo a via aérea. A exploração digital está reservada quando
existe a presença de material sólido visível na orofaringe.
O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos
de eficácia variável, como: cânula de Guedel, máscara de RCP, intubador nasal,
obturador esofágico, tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13), máscara laríngea
etc. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação
adequada e suplementação de oxigênio, se disponível. O reanimador necessita ser
treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações.
337
Figura 13 - Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação. Combitube.
338
É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação
clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. Determinados
artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico. Esta
avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do paciente.
Ventilação artificial
pulmonar uma vez que, se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas, poderá
advir distensão gástrica. A deflação do tórax deve ser igualmente observada, pois pode
ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não
acontecer. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que
induz a diminuir a eficiência da MCE.
339
O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de
carbono e é suficiente para o processo de RCP.
Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos, na década de 60, cerca
de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou
caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses.
A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig. 17). O AMBU (sistema balão-
válvula-máscara/tubo) (Fig. 18) é muito conhecido no meio médico, sua manipulação
adequada depende de intenso treinamento. É notório o número de dispositivos que podem
ser empregados para ventilação dos pacientes, desde fluxos elevados de oxigênio pela
narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. Seja qual for o sistema empregado,
ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do
dióxido de carbono.
340
Massagem cardíaca externa
a. Sem equipamento especial
O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do
tórax entre os mamilos. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o
rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide. Dois a
três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. 19).
Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta. Os dedos do
reanimador não devem tocar o tórax (Fig. 20).
O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com
os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na
compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig. 21.
341
Figura 21 - Manobra de massagem cardíaca externa. Compressão de descompressão torácica.
No adulto o esterno é comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes,
pressão equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compressão não deve ultrapassar 10 cm.
A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto, a
finalidade de não perder o posicionamento. A compressão torácica deve durar cerca de
40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqüência de
compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por
minuto.
O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30
compressões para 2 ventilações (30:2). A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig. 22 e
23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto.
Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal,
máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2
minutos). Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente,
portanto não havendo pausa para ventilação. Nesta circunstância a MCE devem ser de
aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por
minuto.
A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a
cada 2 minutos.
É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação
ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após
o término de um ciclo (ventilação).
342
Figura 22 - Manobra de ventilação: compressão com um reanimador.
A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por
dois reanimadores experientes.
A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg,
mantendo, portanto, uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg.
343
Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de
estimar a eficiência da MCE. Apesar das críticas inerentes ao método, a amplitude do
pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. O tamanho
pupilar (miose - boa perfusão cerebral e midríase - má perfusão cerebral) pode ser enganoso
uma vez que, o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila, entretanto a pupila que se
mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. A monitorização do
CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método, apresenta correlação direta com o débito
cardíaco obtido através da MCE. Recentemente a ecocardiografia transesofágico também
vem se tornando uma realidade nesta avaliação.
Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. Inicialmente,
a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é
conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e, devido a este
fato, a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral. O
inverso ocorreria durante a descompressão. Alguns pesquisadores, contudo, advogam que
o aumento da pressão intratorácica é o determinante da circulação durante a MCE. O
aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas estruturas intratorácicas
(especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. As artérias,
ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz.
A MCE não está isenta de complicações, as mais comuns são:
1 - Fratura de costelas;
2 Pneumotórax;
3 - Embolia gordurosa;
4 - Rotura hepática.
344
Figura 24 Cardiopump
345
Figura 26 MC trans-abdominal
A eficiência da MCI é superior a MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral. Entretanto,
existem indicações específicas para esta ação, as principais são:
1 - Deformidade torácica importante que dificulta a MCE;
Desfibrilação elétrica
346
A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada, de uma forma muito simples, como
uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco, aplicado no tórax do paciente.O
objetivo terapêutico reside em que, com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou
bifásico, o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente.
Desta forma, nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma
fase, o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco.
Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga
elétrica aplicada. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga
monofásico. Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma
desfibrilação efetiva. Os desfibriladores modernos, incluindo o desfibrilador elétrico
automático (DEA), utilizam o modelo de descarga bifásica, osquais apresentam
uma superioridade na resposta do coração a descarga elétrica (85 a 94%). Estes
últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. 28).
347
Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração), tamanho dos eletrodos
(recomendado de 12 cm para adulto) e a impedância da pele a corrente elétrica (gel
eletrolítico) são matérias também consideradas complicadoras a eficiência da desfibrilação
elétrica.
É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente
pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg), os eletrodos auto- adesivos são
igualmente eficientes.
A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é
que, a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se
converter em Assistolia. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que
passa após a PCR. Os DEAs foram idealizados com este objetivo, pois podem ser
empregados com pouco treinamento em vários locais.
Os aparelhos que se destinam ao DEA, uma vez colocados os eletrodos e disparada sua
ação, primeiramente reconhecem o ritmo. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha
a descarga elétrica. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para
se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). Caso o
ritmo não apresente indicação de desfibrilação (não desfibrilável) orienta para continuar as
manobras de RCP.
Figura 30 - Desfibrilador elétrico automático (DEM). Reconhecimento da arritmia, orientação e desfibrilação se forem
necessário.
349
Algorítmo de Suporte Básico de Vida
Sem
Semmovimento
movimentoou
ouresposta
resposta
Ligue
Liguepara
para192
192ou
oupara
paraoonúmero
númerode deemergência
emergência
Pegue
PegueooDEADEA
ou
oumande
mandeoutro
outrosocorrista
socorrista(se
(sedisponível)
disponível)fazê-lo
fazê-lo
ABRA
ABRAaavia
viaaérea,
aérea,cheque
chequeaaRESPIRAÇÃO
RESPIRAÇÃO
Se
Senão
nãohouver
houverrespiração,
respiração,faça
faça22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕESque
queelevem
elevemootórax
tórax
Pulso •• Faça
Se Faça11ventilação
ventilaçãoaa
Senão
nãohouver
houverresposta,
resposta,cheque
chequeoopulso:
pulso: presente cada
Você cada 5 a66segundos
5 a segundos
Vocêtem
temCERTEZA
CERTEZAque
que •• Reavalie
sente Reavalieoopulso
pulsoaa
senteoopulso,
pulso,em
em10
10segundos?
segundos? cada 2 minutos
cada 2 minutos
Sem pulso
Faça
Façaciclos
ciclosde
de3030COMPRESSÕES
COMPRESSÕESee22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕES
até
até a chegar o DEA/desfibrilador,ooprofissional
a chegar o DEA/desfibrilador, profissionalde
deSAV
SAV
assumir
assumirou ouaavítima
vítimase
semovimentar
movimentar
Comprima
Comprimaforte
forteeerápido
rápido(100/min)
(100/min)eepermita
permitaooretorno
retornocompleto
completodo
dotórax
tórax
Minimize as interrupções nas compressões
Minimize as interrupções nas compressões
DEA/Desfibrilador
DEA/DesfibriladorCHEGA
CHEGA
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
Chocável Não chocável
Aplique Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamente
Aplique11choque
choque
Reinicie por
por55ciclos
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente ciclos
por Cheque
Chequeooritmo
ritmoaacada
cada
por55ciclos
ciclos
55ciclos;
ciclos; continue até queum
continue até que um
provedor
provedorde deSAV
SAVassuma
assumaouou
aavítima
vítimasesemova
mova
350
Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada, com a
obrigatoriedade da presença de um médico. Compreende manter de forma eficiente as
manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo, diagnóstico
eletrocardiográfico do modo da PCR, fármacos de ação na PCR, fluídos expansores da
volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados.
Administrar oxigênio
Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por
minuto)
Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100
compressões por minuto)
A B C D
Segunda fase
A D D B
351
Figura 33 Acesso venoso em membro superior. Eleva-se o membro em 45º após a injeção.
A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não
foi possível. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via
IV80-82.
A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos, entretanto a sua eficácia é
variada devido a má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato leva a
indicação das vias IV ou IO como preferenciais. A dose dos fármacos utilizados pela
via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via I V
ou IO. Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou
endobrôquico. Os fármacos que podem ser usados por esta via
são: Adrenalina, Vasopressina, Lidocaína, Atropina e Naloxone.
Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo
de manobra durante a RCP, inclusive o acesso venoso, se possível deve ser alcançado sem a
suspensão da RCP.
352
Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular
Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa, com QRS alargado e freqüência de
350 a 700 bpm. A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 34) do que a FV
(Fig. 34)
A fibrilação pode ser grosseira (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco
freqüentes ou fina (Fig. 35), que representa circuitos menores e mais numerosos.
A TV em torsades de points apresenta as mesmas características, mas com variação de
seu eixo (Fig. 36).
353
Assistolia
Figura 37 - Assistolia.
354
Solução de expansão volêmica
Oxigênio
Adrenalina
Vasopressina
355
Bicarbonato de sódio
O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos. Considerava-se
que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes. Levy,
em 1998, ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico, randomizado,
placebo controlado, duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor
abordagem desse problema em sua revisão sistemática. Entretanto, ressalta que a sobrevida
dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos
estudos analizados. Salienta ainda que, para a definição deste problema seria necessário
estudo gold standard de 4000 casos. Este achado explica a falta de publicações
sobre o assunto que defina o problema.
Alternativas farmacológicas, além do bicarbonato, para correção da acidose tem sido
buscada sem sucesso.
O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR, seja em qualquer tipo de ritmo cardíaco,
não está indicado.
O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de
hiperpotassemia com risco de PCR, ou na PCR associada a hiperpotassemia. Outras
possíveis indicações são: PCR associada a overdose de antidepressivos tricíclicos, nas
PCR prolongadas, nas PCR associadas a cidose não lática (tipo B). Entretanto, o bicarbonato
de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica.
O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático, funcionando como
sistema tampão, leva a produção de dióxido de carbono e água. O débito cardíaco
durante a RCP é débil, insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do
dióxido de carbono produzido. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema
venoso. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido a
perfusão pulmonar limitada frente a ventilação mais efetiva (paradoxo veno- arterial). Como
se trata de um gás muito difusível, este irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular
importante, prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do
bicarbonato)103.
Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio, quando indicado, será
empregado na dose de 1 mEq/kg. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos.
Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte
equação:
mEq = déficit de bases x peso x 0,3
Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento
ou diminuição no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO2 de 40
mmHg).
Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia,
hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia), deslocamento da curva de dissociação da oxi-
hemoglobina para a esquerda e falência cardíaca.
Atropina
A Atropina, fármaco parasimpaticolítico, tem ação importante nas situações de elevado tônus
parassimpático, como a bradicardia sintomática. Está indicada nas seguintes situações:
Tratamento da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e
ventilação;
356
Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal; Tratamento da
bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes
com isquemia do miocárdio, uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a
um maior consumo miocárdio.
A dose de Atropina nesta situação é de 0,5 mg IV/IO, pode ser repetida até 3 mg. A dose
ET de Atropina é de 1 a 1,5 mg.
Amiodarona
Lidocaína
A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1,0 a 1,5
mg/kg IV/IO em push . Pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em
push a cada 5 a 10 minutos, não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg.
357
A dose da Lidocaína, quando empregada por via ET, é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água
destilada ou solução fisiológica.
Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1,5 mg/kg
IV/IO em push .
Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as
manobras de RCP, pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação.
Magnésio
Não existem dados suficientes para sua recomendação rotineira na PCR. É considerado
na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia.
Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína, FV em torsades de point
com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital.
O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em
10 a 20 mL de dextrose a 5%. Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar
com cautela na insuficiência renal.
Fibrinolíticos
Fármacos Vasoativos
358
A dopamina é um agente adrenérgico de ação direta e indireta, não seletivo. Seu efeito
varia consideravelmente com a dose empregada. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito
adrenérgico mínimo, mas com ação estimulante nos receptores dopaminérgicos. Esses
receptores levam a diurese com vasodilatação esplâncnica. Doses moderadas (2 a 8
mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica, aumentando a força de contração miocárdica
e elevando a freqüência cardíaca. Conseqüentemente, determina aumento do débito
cardIaco. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistência vascular
periférica com ação semelhante a noradrenalina.
A dobutamina apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1 com certa
seletividade. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da freqüência
cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. Estes efeitos
favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe falência
cardíaca com insuficiência coronariana, particularmente quando existe resistência periférica e
freqüência cardíaca elevadas. A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min.
359
Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral.
360
Algorítmo de Suporte Avançado de Vida
1
PARADA
PARADASEM SEMPULSO
PULSO
• • Algoritmo
Algoritmode
deBLS:
BLS:Peça
Peçaajuda,
ajuda,faça
façaRCP
RCP
• • Dê
Dêoxigênio,
oxigênio,quando
quandodisponível
disponível
• • Conecte
Conectemonitor/desfibrilador,
monitor/desfibrilador,quando
quandodisponível
disponível
2
Chocável Cheque Não chocável
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
3 9
FV/TV
FV/TV Assistolia/AESP
Assistolia/AESP
Dê
Dê11choque
choque
•• Manual
Manualbifásico:
bifásico:dispositivo
dispositivoespecífico
específico 10
(tipicamente
(tipicamente120
120aa200
200J)J)
Obs.: Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamentepor por55ciclos
Obs.:sesedesconhecido,
desconhecido,use use200
200JJ ciclos
•• DEA:
DEA:dispositivo
dispositivoespecífico
específico Quando
Quandoacesso
acessoIV/IO
IV/IOdisponível,
disponível,dê
dêvasopressor
vasopressor
•• Monofásico:
Monofásico:360360JJ • • Epinefrina
Epinefrina11mgmgIV/IO
IV/IO
Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente Repita
imediatamente Repita cada 3aa55min
cada 3 min
ou
ou
• • Pode
Podedar
dar11dose
dosededevasopressina
vasopressina40 40UUIV/IO
IV/IO
Faça 5 ciclos de RCP
5 no
nolugar
lugarda
daprimeira
primeiraouousegunda
segundaepinefrina
epinefrina
Cheque Não
Chequeooritmo
ritmo Considere
Ritmo
Ritmochocável?
chocável? Considereatropina
atropina11mgmgIV/IO
IV/IO
para
paraassistolia
assistoliaou
ouAESP
AESPlenta
lenta
Chocável Repita
Repitacada
cada33aa55min
min(até
(até33doses)
doses)
6
Continue
ContinueaaRCP
RCPenquanto
enquantooodesfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega
Aplique
Aplique11choque
choque
•• Manual
Manualbifásico:
bifásico:dispositivo
dispositivoespecífico
específico
(mesma Faça 5 ciclos de RCP
(mesmadose
dosedodoprimeiro
primeiroououmaior)
maior)
Obs.:
Obs.:Se
Sedesconhecido,
desconhecido,use
use200
200JJ
•• DEA:
DEA:dispositivo
dispositivoespecífico
específico
•• Monofásico: 11
Monofásico:360
360JJ
Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamenteapósapósoochoque
choque Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Quando
Quandoacesso
acessoIV/IO
IV/IOdisponível,
disponível,dê
dêvasopressor
vasopressor Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
durante
duranteaaRCPRCP(antes
(antesououdepois
depoisdo
dochoque)
choque)
•• Epinefrina
Epinefrina11mgmgIV/IO
IV/IO 12
Repita
Repitacada
cada33aa55min
min
ou
ou •• Se
Seassistolia,
assistolia,vá
vápara
para
•• Pode
Podedar
dar11dose
dosededevasopressina
vasopressina40 40UUIV/IO
IV/IO aaCaixa
Caixa1010 13
Não
no
nolugar
lugarda
daprimeira
primeiraouousegunda
segundaepinefrina •• Se
epinefrina Seatividade
atividadeelétrica,
elétrica, Chocável Chocável
cheque Vá
Vápara
paraaa
chequeoopulso.
pulso.Se
Senão
não
houver Caixa
Caixa44
Faça 5 ciclos houverpulso,
pulso,vá
vápara
para
7 de RCP aaCaixa
Caixa1010
•• Se
Sehouver
houverpulso,
pulso,inicie
inicie
Cheque
Chequeooritmo
ritmo Não cuidados
Ritmo cuidadospós-ressuscitação
pós-ressuscitação
Ritmochocável?
chocável?
Durante
DuranteaaRCP
RCP
Chocável •• Comprima forte e rápido (100/min) •• Rodizie
Comprima forte e rápido (100/min) Rodizieoocompressor
compressoraacada
cada
8 22min,
min,nanachecagem
checagemdodoritmo
ritmo
•• Garanta
Garantaooretorno
retornocompleto
completododotórax
tórax
Continue
ContinueaaRCP
RCPenquanto
enquantooodesfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega
Aplique
Aplique11choque
choque •• Minimize
Minimizeas
asinterrupções
interrupçõesnas
nas •• Procure
Procureeetrate
tratepossíveis
possíveis
• • Manual
Manualbifásico:
bifásico:dispositivo
dispositivoespecífico
específico compressões
compressõestorácicas
torácicas causas
causasassociadas:
associadas:
(mesma
(mesmadose
dosedodoprimeiro
primeiroououmaior)
maior) - -Hipovolemia
Hipovolemia
Obs.:
Obs.:Se
Sedesconhecido,
desconhecido,use
use200
200JJ •• Um
Umciclo
ciclode
deRCP:
RCP:30 30compressões
compressões - -Hipóxia
Hipóxia
• • DEA:
DEA:dispositivo
dispositivoespecífico
específico ee22ventilações;
ventilações;55ciclos
ciclos˜ ˜22min
min - -Hidrogênio
Hidrogênio(acidose)
(acidose)
• • Monofásico:
Monofásico:360360JJ - -Hipo/hipercalemia
Hipo/hipercalemia
Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamenteapós apósoochoque
choque •• Evite
Evitehiperventilação
hiperventilação - -Hipoglicemia
Hipoglicemia
Considere
Considereantiarritmicos;
antiarritmicos;dê dêdurante
duranteaaRCP
RCP - -Hipotermia
Hipotermia
(antes
(antesououdepois
depoisdo dochoque)
choque) •• Assegure
Assegureaavia viaaérea
aéreaeeconfirme
confirmeaaposição
posição - -Tóxicos
Tóxicos
amiodarona
amiodarona(300 (300mgmgIV/IO
IV/IOuma
umavez,
vez,depois
depois - -Tamponamento
Tamponamentocardíaco
cardíaco
considere
consideremais
mais150150mgmgIV/IO
IV/IOuma
umavez)
vez)ou
ou ** Após
Apósassegurar
asseguraraaviaviaaérea,
aérea,os ossocorristas
socorristas - -Tensão
Tensãononotórax
tórax(pneumotórax)
(pneumotórax)
lidocaína
lidocaína(1(1aa1,5
1,5mg/kg
mg/kgna naprimeira
primeiradose,
dose,depois
depois não
nãomais
maisrealizam
realizam“ciclos”
“ciclos”dedeRCP.
RCP.Faça
Faça - -Trombose
Trombose(coronária
(coronáriaouou
0,5
0,5aa0,75
0,75mg/kg,
mg/kg,máximo
máximo33doses
dosesouou33mg/kg)
mg/kg) compressões
compressõestorácicas
torácicascontínuas,
contínuas,sem
sem pulmonar)
pulmonar)
Considere
Consideremagnésio,
magnésio,dosedosede deataque
ataque11aa22ggIV/IO
IV/IO pausas
pausaspara
360 paraventilar.
ventilar.Faça
Faça88aa10 10 - -Trauma
Trauma
para
paratorsades
torsadesdedepointes
pointes ventilações
ventilaçõesporporminuto.
minuto.Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Após 5 ciclos de RCP,* vá para a caixa
Após 5 ciclos de RCP,* vá para a caixa 5 acima5 acima aacada 2 minutos.
cada 2 minutos.
19.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar
20. Conclusão
361
Suporte Básico de
Vida em Pediatria
*
Vera Coelho Teixeira
362
Figura I - Cadeia de sobrevivência pediátrica.
Traumas
363
Traumas em veículos automotores como passageiros
Estes traumas correspondem à cerca de metade dos óbitos das crianças nos
Estados Unidos. Os riscos são maiores quando o condutor é adolescente, tirou a carteira
a menos de dois anos, dirige conversando, tem direção agressiva ou após ingestão de
bebidas alcoólicas.
As medidas de proteção são o uso correto das cadeiras e assentos próprios para cada
idade e air bags para crianças maiores. Crianças com menos de 9 kg e 1 ano devem ser
colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trás do veículo.
Crianças maiores de
1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trás e cintos posicionados
nos ombros. Crianças entre 18kg e 36kg e até que tenham 148 cm de altura, devem usar
assentos adicionais que proporcionem uma adaptação adequada ao cinto de segurança do
veículo. Somente após 148 cm de altura é que uma criança pode usar apenas o cinto do carro.
É sempre mais seguro o cinto de três pontos ou quatro pontos e retrátil.
Ocorrem tipicamente quando uma criança atravessa a rua sem cuidado. As medidas de
prevenção incluem: programas educacionais, iluminação adequada das ruas, construção de
passagens para pedestres e barreiras protetoras.
Queimaduras
Afogamento
364
Engasgo
Atinge mais freqüentemente crianças menores de 5 anos. Estas crianças não deveriam
manipular: brinquedos pequenos, balões, pequenos objetos (como moedas) e certas
comidas (como cachorro-quente, balas redondas, nozes, castanhas, uvas, sementes e
pipocas). Campanhas de prevenção e padrões de segurança de produtos e brinquedos são
muito eficazes em reduzir traumas.
Como dito acima, o prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio, a
prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. Isto é verdade
porque a parada cardíaca normalmente é secundária a uma parada respiratória e não a uma
arritmia como no adulto. Assim, a prioridade na reanimação é o sistema respiratório e uma
tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardíaca. Só assim o prognóstico
neurológico poderá ser bom.
Há uma diferença na faixa etária das crianças em relação ao socorrista. Os socorristas
leigos devem seguir as recomendações do suporte básico de vida para as crianças de 1 até
8 anos, e os profissionais de saúde para a faixa etária de 1ano até o início da puberdade. Os
socorristas leigos são orientados a utilizar o suporte básico de vida de adultos para maiores
de 8 anos.
Os passos do suporte básico de vida pediátrico são:
365
Abra as vias aéreas e verifique a respiração
366
Respiração de resgate
Verificar pulso
367
Compressões torácicas
Desfibrilação
368
Figura III - Técnica de compressões torácicas em um lactente sustentado pelo antebraço do
socorrista.
369
Alívio da obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE)
A maioria das mortes por aspiração de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos.
Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes. Os engasgos tem como
causas os líquidos, pequenos objetos, balões, sementes, pipocas, brinquedos, etc.
O quadro se caracteriza por um início súbito de insuficiência respiratória, tosse,
cianose, estridor podendo evoluir para a perda da consciência e morte.
A OVACE pode ser leve ou grave. Nos casos leves a criança ou lactente pode emitir
sons e tossir, nos casos graves não há tosse ou sons.
Nos casos leves não devemos atuar, deve-se deixar a criança tossir para eliminar a
obstrução. Só deverá haver interferência se a obstrução agravar.
Na OVACE grave:
· Para as crianças tentar realizar compressões abdominais rápidas. O socorrista se
ajoelha ou fica em pé por trás da vítima e realiza as compressões abdominais rápidas até
que o objeto seja expelido ou a criança se torne não responsiva (manobra de Heimlich).
· Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas rápidas
até que o objeto seja expelido ou o lactente se torne não responsivo.
Se a vítima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimação. Antes
de iniciar as ventilações de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho. Se
o corpo estranho estiver visível ele deve ser removido. Não se deve fazer uma varredura
às cegas com os dedos a procura de um objeto.
370
Referências Bibliográficas
1 . American Heart Association - Part 11: Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2005; 112: IV156 – 166.
2 . American Heart Association - Currents in Emergency Cardiovascular Care, inverno 2005-2006; (16) 4:1 – 27.
3 . Hazinski MF - SAVP Manual para provedores.Rio de Janeiro: American Heart Association, 2003.
4 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM – Reanimação na Criança, em: Curso de Educação à Distancia em
Anestesiologia. São Paulo. Office Editora, 2004, 121 – 135.
371
SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA
Sem
Semmovimento
movimentoou ouresposta
resposta
Mande
Mandealguém
alguémtelefonar
telefonarpara
para192
192eepegar
pegarooDEA
DEA
Socorrista
Socorristaúnico:
único:para
paraCOLÁPSO
COLÁPSOSÚBITO
SÚBITO
LIGUE
LIGUEpara
para192,
192,pegue
pegueooDEA
DEA
ABRA
ABRAaavia
viaaérea,
aérea,cheque
chequeaaRESPIRAÇÃO
RESPIRAÇÃO
Se
Senão
nãohouver
houverrespiração,
respiração,faça
faça22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕESque
queelevem
elevemootórax
tórax
Pulso ••Faça
Faça11ventilação
ventilaçãoaa
Se
Senão
nãohouver
houverresposta,
resposta,cheque
chequeoopulso:
pulso: presente cada 3 segundos
cada 3 segundos
Você
Você tem CERTEZAque
tem CERTEZA que ••Reavalie
Reavalieoopulso
pulsoaa
sente
senteoopulso,
pulso,em
em10
10segundos?
segundos? cada
cada22minutos
minutos
Sem pulso
Um
Umsocorrista:
socorrista:Faça
Façaciclos
ciclosde
de30
30COMPRESSÕES
COMPRESSÕESee22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕES
Comprima
Comprimaforte
forteeerápido
rápido(100/min)
(100/min)eepermita
permitaooretorno
retornocompleto
completodo
do
tórax
tórax
Minimize
Minimizeasasinterrupções
interrupçõesnasnascompressões
compressões
Dois
Doissocorristas:
socorristas:Faça
Façaciclos
ciclosde
de15
15COMPRESSÕES
COMPRESSÕESee22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕES
Se
Senão
nãotiver
tiversido
sidofeito,
feito,LIGUE
LIGUEpara
para192
192e, e,se
sefor
forcriança,
criança,pegue
pegueooDEA/desfibrilador
DEA/desfibrilador
Lactente
Lactente(<1(<1ano):
ano):Continue
ContinueaaRCP
RCPaté atéque
queumumprovedor
provedorde
deSAV
SAVassuma
assuma
ou
ouaavítima
vítimasesemova
mova
Criança
Criança(>1(>1ano):
ano):Continue
ContinueaaRCP;
RCP;use
useooDEA/desfibrilador
DEA/desfibriladorapós
após55ciclos
ciclosde
deRCP
RCP
(Use o DEA assim que estiver disponível, no colapso súbito, presenciado)
(Use o DEA assim que estiver disponível, no colapso súbito, presenciado)
Criança
Criança>1>1ano:
ano:
Cheque
Cheque oritmo
o ritmo
Ritmo
Ritmo
chocável?
chocável?
Chocável Não chocável
Aplique
Aplique11choque
choque Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamente
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente por 5 ciclos
por 5 ciclos
por
por55ciclos
ciclos Cheque
Chequeooritmoritmoaacada
cada
55ciclos;
ciclos; continueaté
continue atéque
queum
um
provedor
provedor de SAV assumaou
de SAV assuma ou
aavítima
vítimase semova
mova
372
Suporte Avançado de Vida em
Pediatria:
Insuficiência Respiratória e Choque
*
Carlos Alberto da Silva Junior, TSA/SC
Introdução
373
As PC em anestesia pediátrica são felizmente raras, isto foi evidenciado também
através do registro do POCA em 2000,em 63 instituições nos Estados Unidos e
Canadá.
Num total de 289 PC durante a anestesia ,em crianças até 18 anos,o índice foi
de 1,4±0,45 por 10.000 anestesias (variação 1,1 à 2,1 por 10.000), das quais 26%
(75 casos)resultaram em mortes.
Das PC, 37% (107) foram relacionadas à drogas, e destas 76 ,ocorreram
diretamente por depressão cardiovascular(halotano) ,
As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianças (32% das 289), as
principais causas foram: hemorragias e suas terapias.
De origem respiratória foram 20% (58 casos), causadas por laringoespasmo e
obstrução respiratória.
Das 289 crianças atingidas pelas PC, 95 delas (33%) eram estado físico (“ASA”) I e
Medicina Perioperatória
A maioria das PC,em crianças ocorrem por assistolia ou atividade elétrica sem
pulso(AESP) e o prognóstico da reanimação cardiorrespiratória (RCR), apesar dos
grandes progressos nas pesquisas científicas e na sistematização dos procedimentos
de reanimação, continua muito reservado, com sobrevida de 10%, e seqüelas
neurológicas, quando ocorre parada cardiorrespiratória (PCR) e sobrevida sem
sequelas de 70% quando só houve a parada respiratória.
Fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem
geralmente em crianças com cardiopatias, intoxicações ou com doenças que
cursam com distúrbios hidreletrolíticos ou ácido-básicos.
Vias aéreas
375
A IT é a maneira mais eficaz de ventilação na PC; garantindo seu maior contrôle,
produz menor distensão e menor risco de aspiração gástrica e facilita a aspiração de
secreções das vias aéreas.
Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e
experiência prévios, para um maior índice de sucesso. Atenção para se evitar hipoxemia
e trauma das vias aéreas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que não deverão
exceder 20 segundos por vez.
Os tubos utilizados em crianças podem ser com ou sem balonete (“cuff”), na
dependência da necessidade de se administrar maiores pressões, como em
situações com menor complacência pulmonar ou maior resistência de vias aéreas.
A pressão de insuflação do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para não
se provocar isquemia da mucosa. A máscara laríngea é uma alternativa nos pacientes
inconscientes, com trauma facial ou via aérea difícil. Sua colocação é tecnicamente
mais fácil que a IT, necessitando algum treinamento prévio. O posicionamento
adequado da via aérea artificial deve ser confirmado sempre, após sua inserção e
sempre que houver movimentação do paciente. É realizado pela avaliação clínica,
observando-se a expansibilidade torácica,
2
auscultando-se o tórax nas regiões axilares,
acompanhando-se a saturação de O , pelo oxímetro de pulso.
Circulação
Se o pulso central estiver ausente ou sua freqüência for menor que 60 por minuto com
sinais de hipoperfusão deve-se iniciar as CT.
6
Choque ou Reanimação Volêmica Aguda
377
Elas não expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume,
permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta
infusão se for rápida é tolerada em pacientes previamente saudáveis,mas em
cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar.
Os colóides permanecem mais tempo no espaço intravascular, que os cristalóides,sendo
que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colóides sintéticos
(hestatach,dextrans) são mais eficientes,todavia eles podem provocar reações de
sensibilidade e da coagulação,Também podem,quando administrados em grandes
quantidades, provocar edema pulmonar.
Metanálises comprovaram que o uso de colóides nos choques aumentam a taxa de mortali-
dade.
Os hemoderivados só devem ser administrados quando há indicação especifica pra
repor sangue perdido ou em coagulopatias..
O sangue é recomendado para a reposição volêmica, em crianças traumatizadas
com perfusão inadequada, que assim continuam, apesar da administração de dois ou três
bolos de cristalóides.
A terapia com sangue também é importante nas coagulopatias, até que a causa seja
elucidada. A infusão rápida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir várias
complicações,
tais como: hipotermia, alterações do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos
administrar sempre o sangue aquecido.
No choque hipovolêmico ocorre depleção do volume intra e extra vascular.Se a
hipovolemia for grave ou mantida ,o tônus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar
aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto
maior depleção do volume intravascular.
Durante a RCR,decorrente de choque a reposição volêmica, requer sempre
infusões IV generosas.
Esta reposição está indicada quando a criança apresenta sinais de choque
(taquicardia, hipotensão, pele fria e manchada ou pálida,diminuição dos pulsos
periféricos,alterações da consciência, oligúria e retardo do tempo de enchimento capilar.
A pressão arterial pode ainda estar “normal”,sua avaliação, é parâmetro para distinguir
um choque compensado de um descompensado.
O tratamento imediato de um choque compensado evita é lógico o descompesado,este
quando ocorre, é acompanhado de elevada taxa de mortalidade.
Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente líquidos em bolo,
providenciando outros adicionais, até melhorarem os sintomas e que os sinais sejam
corrigidos.
Na terapia de reanimação, administra-se 20 ml.kg-1 de solução isotônica de
cristalóide(SF ou RL), bem rapidamente (5 à 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso
vascular, seja ele IV ou intraósseo. No caso de disfunção cardíaca administra-se um bolo
menor (5 à 10 ml.kg-1).
Não devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR,
porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmótica, agravar a hipocalemia e alterar a
função cerebral.
Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administração de liquido em
bolo, em 5 à 10 minutos.Se a criança tiver um grave déficite de volume (hemorragia) este
intervalo deve estar no limite inferior (5 à 10 minutos), monitorizando sempre a função
cardiovascular, durante e após a administração do liquido em bolo.
378
O uso de bombas de infusão venosa facilitam a oferta IV rápida de líquidos.
È importante uma reavaliação durante e imediatamente após de cada infusão em
bolo.Uma criança chocada pode requerer de 40 á 60 ml.kg.-1 de líquidos na primeira
hora,quando o choque é séptico são requeridos até 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia.
Podemos considerar a administração da solução de cristalóide (20 ml.kg-1) na RCR
da criança em PC pré-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criança não responde à
provisão de oxigenação adequada,ventilação,CT e ao uso de adrenalina.
Evita-se a administração excessiva de líquidos por que pode comprometer o fluxo
sanguíneo aos órgãos e provocar edema pulmonar.
Acesso Vascular:
A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar
alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocaína) com a dose 2 a 2½ vezes
maior, sempre diluídos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilações manuais. A adrenalina é
administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluição
1:1.000).
Estudos em animais mostram que as concentrações séricas mais baixas alcançadas quando
se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios (hipotensão e
diminuição da pressão de perfusão coronariana) com diminuição da possibilidade do retorno da
circulação espontânea.
Drogas
Se, após RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica
(colóides ou cristalóides) e uma das drogas abaixo:
Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão,
bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 0,05 a 1µg.kg.min.-1, IV ou IO, em
infusão contínua.
Noradrenalina, para a hipotensão, especialmente a relacionada com vasodilatação,
como na anafilaxia, choque neurogênico e séptico e nos bloqueios alfa-adrenérgicos
(antidepressivos tricíclicos e neurolépticos). Dose de 0,1 a 2µg.kg.min.-1 IV ou IO, em
infusão contínua.
Dopamina,usada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão,
bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 5 a 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO em
infusão contínua.
380
Referências Bibliográficas
381
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA
1
PARADA
PARADASEM SEMPULSO
PULSO
• • Algoritmo
Algoritmode
deBLS:
BLS:RCP
RCPcontínua
contínua
• • Dê
Dêoxigênio,
oxigênio,quando
quandodisponível
disponível
• • Conecte
Conectemonitor/desfibrilador,
monitor/desfibrilador,quando
quandodisponível
disponível
2
Chocável Não chocável
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
3 9
FV/TV
FV/TV Assistolia/AESP
Assistolia/AESP
4
10
Dê
Dê11choque
choque
•• Manual: Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamente
Manual:22J/kg
J/kg Dê epinefrina
•• DEA:
DEA:>1>1ano
ano Dê epinefrina
Use • • IV/IO:
IV/IO:0,01
0,01mg/kg
mg/kg
Usesistema
sistemapediátrico,
pediátrico,se
se (1:10.000:
disponível,
disponível, para11aa88anos
para anos (1:10.000:0,1
0,1mL/kg)
mL/kg)
Reinicie • • Tubo
Tuboendotraqueal:
endotraqueal:0,1
0,1mg/kg
mg/kg
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente (1:1.000:
(1:1.000:0,1
0,1mL/kg)
mL/kg)
Faça 5 ciclos Repita
Repitacada
cada33aa55min
min
5 de RCP
Cheque
Chequeooritmo
ritmo Não Faça 5 ciclos
Ritmo
Ritmochocável?
chocável? de RCP
11
6 Chocável Cheque
12 Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
Continue
ContinueaaRCPRCPenquanto
enquantooo
desfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega • • Se
Seassistolia,
assistolia,vá
vápara
para
Aplique
Aplique11choque
choque aaCaixa
Caixa10
10
• • Manual: Não 13
Manual:44J/kg
J/kg • • Se
Seatividade
atividadeelétrica,
elétrica, Chocável Chocável
• • DEA:
DEA:>1>1ano cheque
chequeoopulso.
pulso.SeSenão Vá
ano não Vápara
paraaa
Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamente houver pulso, vá para
houver pulso, vá para Caixa
Caixa44
DêDêepinefrina
epinefrina aaCaixa
Caixa10
10
• • IV/IO:
IV/IO:0,01
0,01mg/kg
mg/kg • • Se
Sehouver
houverpulso,
pulso,inicie
inicie
(1:10.000:
(1:10.000:0,1
0,1mL/kg)
mL/kg) cuidados
cuidadospós-ressuscitação
pós-ressuscitação
• • Tubo
Tuboendotraqueal:
endotraqueal:0,1
0,1mg/kg
mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita
Repitacada
cada33aa55min
min
Faça 5 ciclos
7 de RCP
Durante
DuranteaaRCPRCP
Cheque
Chequeooritmo
ritmo Não
Ritmo •• Comprima forte e rápido (100/min)
Comprima forte e rápido (100/min) • • Rodizie
Rodizieoocompressor
compressoraacada
cada
Ritmochocável?
chocável? 22min,
min,nanachecagem
checagemdodoritmo
ritmo
•• Garanta
Garantaooretorno
retornocompleto
completododotórax
tórax
Chocável
8
•• Minimize
Minimizeas
asinterrupções
interrupçõesnas
nas • • Procure
Procureeetrate
tratepossíveis
possíveis
Continue
ContinueaaRCP RCPenquanto
enquantooo compressões
compressõestorácicas
torácicas causas
causasassociadas:
associadas:
desfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega --Hipovolemia
Hipovolemia
Aplique
Aplique11choque
choque •• Um
Umciclo
ciclode
deRCP:
RCP:30 30compressões
compressões --Hipóxia
Hipóxia
•• Manual: ee22ventilações;
ventilações;55ciclos
ciclos˜ ˜22min --Hidrogênio
Hidrogênio(acidose)
Manual:44J/kg
J/kg min (acidose)
•• DEA: --Hipo/hipercalemia
DEA:>1 >1ano
ano Hipo/hipercalemia
Reinicie •• Evite
Evitehiperventilação --Hipoglicemia
ReinicieaaRCP RCPimediatamente
imediatamente hiperventilação Hipoglicemia
Considere --Hipotermia
Considereantiarritmicos
antiarritmicos Hipotermia
(p.ex., •• Assegure
Assegureaaviaviaaérea
aéreaeeconfirme
confirmeaaposição
posição --Tóxicos
Tóxicos
(p.ex.,amiodarona
amiodarona55mg/kgmg/kgIV/IO
IV/IO --Tamponamento
ou Tamponamentocardíaco
cardíaco
oulidocaína
lidocaína11mg/kg
mg/kgIV/IO)
IV/IO) ** Após
Considere Apósassegurar
asseguraraaviaviaaérea,
aérea,os ossocorristas
socorristas --Tensão
Tensãononotórax
tórax(pneumotórax)
(pneumotórax)
Consideremagnésio
magnésio25 25aa50
50 não
mg/kg nãomais
maisrealizam
realizam“ciclos”
“ciclos”dedeRCP.
RCP.Faça
Faça --Trombose
Trombose(coronária
(coronáriaouou
mg/kg IV/IO, máx 2 g,para
IV/IO, máx 2 g, para compressões
compressõestorácicas
torácicascontínuas,
contínuas,sem
sem pulmonar)
pulmonar)
torsades
torsadesde depointes pausas
pointes pausaspara
paraventilar.
ventilar.Faça
Faça88aa10 10 --Trauma
Trauma
Após
Após55ciclos
ciclosdedeRCP*,
RCP*,vávápara ventilações
para ventilaçõespor
porminuto.
minuto.Cheque
Chequeooritmo
ritmo
aaCaixa 5 acima
Caixa 5 acima aacada
cada22minutos.
minutos.
382
URGÊNCIAS CLÍNICAS
CRISE HIPERTENSIVA
Crise hipertensiva
Fisiopatologia
Fase 1
383
TABELA 1
Características dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva
1. Grupo muito heterogêneo.
2. O diagnóstico pressupõe a exclusão da crise verdadeira.
3. Medições repetidas e intercaladas da pressão arterial ajudam na reavaliação e na confirmação
do diagnóstico.
4. Geralmente são hipertensos não complicados ou com suspensão da droga anti-hipertensiva
associada a um fator desencadeante.
5. Elevação acentuada da pa desencadeada por dor, desconforto, ansiedade ou abandono de
tratamento.
6. Ausência de sinais de deterioração rápida de orgãos-alvo.
7. Há freqüentemente agora fobia ou síndrome do pânico.
8. Avaliar se enxaqueca e episódios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento
sintomático imediato, enquanto se procede à continuação da anamnese e da observação.
9. Se necessário, observar por algumas horas a redução da pa com tratamento sintomático
(analgésicos e/ou ansiolíticos).
10. Tratamento, após o diagnóstico, apenas com sintomáticos e medicação de uso crônico.
Fase 2
Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deterioração rápida de
órgãos-alvo (emergências hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deterioração
de órgãos-alvo é remoto ou potencial (urgências hipertensivas). TABELA 2
TABELA 2
Caracterização das Emergências e Urgências Hipertensivas.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
Risco iminente de vida ou deterioração rápida Risco menor de deterioração de órgãos-alvo.
de órgãos-alvo. Risco de vida em potencial.
Requer redução imediata da PA, avaliada em Redução mais lenta da PA avaliada em até 24
minutos ou algumas horas. horas.
1. Hipertensão maligna (com papiledema) 1. Hipertensão acelerada (sem papiledema)
2. Hipertensão grave associada a complicações 2. Hipertensão com: insuficiência coronariana,
agudas: insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta, AVC
A) Cerebrovasculares isquêmico não complicado, queimaduras
- Encefalopatia hipertensiva extensas, epistaxes severas, estados de
- hemorragia intracerebral hipocoagulobilidade.
- hemorragia subaracnóidea, AVC 3. Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise
isquêmico com transformação hemorrágica ou renal do escleroderma, síndrome
em uso de trombolíticos. hemolíticourêmica.
B) Cardio-circulatórias 4. Pré-operatório em cirurgias de urgência.
- Dissecção aórtica aguda 5. Intra-operatório (cirurgias cardíacas,
- Insuficiência cardíaca com edema pulmonar vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma,
hipertensivo. etc.).
- IAM 6. Hipertensão severa no pós-operatório
-AI (transplante de órgão, neurocirurgias, cirurgias
C) Renais vasculares, cardíacas, etc.).
-Insuficiencia renal rapidamente progressiva. 7. Crises adrenérgicas leves/moderadas
3. Crises adrenérgicas graves: crise do - Síndrome do rebote (suspensão abrupta de
feocromocitoma; dose excessiva de drogas inibidores adrenérgicos)
ilícitas (cocaína, “crack”, LSD, etc.). - Interação medicamentosa-alimentar (tiamina
4. Hipertensão na gestação: eclâmpsia, vs. Inibidores da monoamina oxidase).
síndrome HELLP. - Consumo excessivo de estimulantes
5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e (anfetaminas, tricíclicos, etc.).
hemorragias cirúrgicas. 8. Na gestação: pré-eclampsia e hipertensão
severa.
384
ABORDAGEM PROPEDÊUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
Anamnese
- Sintomas do quadro atual: cefaléia, tontura, alterações visuais, ansiedade, dor, dispnéia ou
qualquer tipo de desconforto.
- Hipertensão arterial preexistente, duração, gravidade, drogas em uso. - Episódios anteriores
semelhantes ao atual e histórico de comparecimento a serviços de emergências por quadros de
“pressão alta”; doença renal preexistente; antecedentes e manifestações do aparelho cardio-
circulatório (dispnéia, cansaço, ortopnéia, edemas, palpitações, angina, infarto, arritmias, etc.);
fatores de risco associados (DM, aterosclerose, tabagismo, etc.).
- Antecedentes e manifestações neurológicas (AVC, déficits motores, convulsões, alterações da
fala e linguagem, doença carotídea, etc.).
- Sintomas de comprometimento renal: alterações urinárias, disúria, nictúria, edema facial ou
matutino, etc.
- Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação intermitente).
- Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos (clonidina e betabloqueadores).
- Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva (estresse emocional, profissional ou
familiar), enxaqueca, cefaléia vascular, tontura rotatória, epistaxes autolimitadas e não
complicadas.
- Sintomas visuais (escotomas cintilantes, amaurose transitória, borramento recente).
Exame físico
385
Fatores de risco
Estratificação do risco
386
PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS
TABELA 4. Drogas indicadas para uso oral, principalmente nas urgências hipertensivas.
387
TABELA 5. Alvo terapêutico e opções preferenciais.
388
Crises Hiperglicêmicas agudas no DIABETES MELLITUS
1. INTRODUÇÃO
2. FATORES PRECIPITANTES
Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Entre as infecções, as
mais freqüentes são as do trato respiratório alto, as pneumonias e as infecções de vias urinárias. Além
disso, na prática diária temos que valorizar outros fatores importantes, tais como acidente vascular
cerebral (AVC), ingesta excessiva de álcool, pancreatites, infarto agudo do miocárdio (IAM), traumas e uso
de drogas lícitas e ilícitas. Em jovens, distúrbios psiquiátricos acompanhados de irregularidades na
condução da dieta ou no uso diário de insulina podem contribuir para episódios recorrentes de CAD.
O uso crescente de com- postos denominados antipsicóticos atípicos, entre os quais a clozapina, a
olanzapina e a risperidona, podem desencadear quadros de DM, inclusive com CAD. Atualmente,
com o uso mais freqüente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultra-rápida tem-se
observado incidência significante de CAD. Isso pode ocorrer devido à obstrução parcial ou total do
cateter provocando redu- ção aguda de infusão de insulina. Vale lembrar que em pacientes diabéticos do
tipo 1 recém- diagnosticados a descompensação costuma ser mais prolongada e mais grave. Idosos
diabéticos ou que desconhecem o diagnóstico de DM, com processos infecciosos subclínicos ou
limitações do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1, 10-20).
3. PATOGÊNESE
389
contra- reguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise),
que no fígado serão oxidados em corpos cetônicos (B-hidroxibutírico e acetoacético) resultando em
cetonemia e acidose metabólica. Por outro lado, no EHH a concentração de insulina que é
inadequada para facilitar a utilização de glicose nos tecidos periféricos insulinossensíveis é suficiente
para prevenir a lipólise acentuada e a cetogênese que normalmente acontece na CAD. Finalmente,
em ambas as situações, na CAD e no EHH, observamos glicosúria de grau variável, diurese osmótica,
perda de fluidos e eletrólitos, principalmente sódio e potássio(1, 21, 22).
4. DIAGNóSTICO
Os quadros clínicos da CAD e do EHH representam evolução lenta e progressiva dos sinais e
sintomas de diabetes descompensa- do. Entre eles poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas,
vômitos, sonolência, torpor e finalmente coma, ocorrência mais comum no EHH. Ao exame físico, na
presença de acidose, podemos observar a hiperpnéia, e em situações mais graves, a respiração de
Kussmaul. Também ocorrem desidratação com pele seca e fria, língua seca, hipotonia dos globos
oculares, extremidades frias, agitação, fácies hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rápido e pressão
arterial variando do normal até o choque. A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o
deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio, podendo se observar defesa muscular abdominal
localizada ou generalizada, sugerindo o quadro de abdome agudo. Em alguns casos ocorre
dilatação, atonia e estase gástrica agravando o quadro de vômitos. O atraso no início do tratamento da
acidose e da desidratação pode evoluir com choque e morte(1, 23).
A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinação de
glicose plasmática, uréia/creatinina, cetonemia, eletrólitos com ânion gap, osmolalidade, análise urinária,
cetonúria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma (ECG). Quando necessário, solicitar RX de tórax e
culturas de sangue e urina. Os critérios diagnósticos para CAD são: glicemia > 250mg/dl; pH arterial <
7,3; bicarbonato sérico < 15mEq/l e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. Para o EHH são glicemia
geralmente > 600mg/dl; osmolalidade sérica > 330mOsm/kg e ausência de cetoacidose grave. Além
disso, pH sérico ≥ 7,3, bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonúria. A maioria dos
pacientes com crises hiperglicêmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil células/mm3)
devido à intensa atividade adrenocortical. O sódio sérico geralmente é baixo na CAD pela transferência
osmótica de líquidos do intra para o extracelular, vômitos e perda renal associada aos corpos
cetônicos. No diagnóstico da CAD o potássio sérico pode estar elevado (acidose), normal ou baixo,
dependendo das reservas prévias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento
pelo risco de arritmias ou até parada cardíaca. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados
apesar da deficiência corporal total. Os níveis elevados de uréia e creatinina refletem a depleção de
volume intravascular. Outros achados comuns são a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia, que
quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda(1, 5, 7).
390
Cálculos bioquímicos:
Cetose de jejum, cetoacidose alcoólica, acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos
e metformina e outras causas de acidose com ânion gap elevado, tais como na acidose láctica e na
insuficiência renal crônica. Essas situações são facilmente confirmadas pela história clínica e pela glicose
sérica(1, 24).
5. TRATAMENTO
As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são: a) cuidados com as vias
aéreas superiores e, em casos de vômitos, indicação de sonda nasogástrica; b) correção da
desidratação; c) correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos; d) redução da hiperglicemia e da
osmolalidade; e) identificação e tratamento do fator precipitante.
Para a correção da desidratação, na ausência de comprometimento das funções cardíaca e
renal deve ser indicada solução salina isotônica (NaCl a 0,9%), em média 15 a 20ml/kg/hora,
buscando-se rapidamente expansões intra e extracelular. A escolha subseqüente de fluidos
depende dos eletrólitos séricos e da diurese. Quando o sódio está normal ou elevado (> 150mEq/l)
deve- se indicar solução salina hipotônica (NaCl 0,45% em média 4 a 14ml/kg/hora). Com a função
renal normal deve-se iniciar infusão de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potássio
sérico entre 4 e 5mEq/l. É importante comentar que esses pacientes, principalmente se evoluírem
com falência cardíaca ou renal, devem ser continuamente monitorados do ponto de vista
hemodinâmico, para prevenir a sobrecarga de líquidos. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose inicia-
se a reposição insulínica.
Os pontos de discussão em relação à insulinoterapia (insulina regular ou análogos ultra-
rápidos) são as doses (altas versus baixas) e a vias de administração: subcutânea (SC),
intramuscular (IM) ou infusão intravenosa contínua. Atualmente o uso de baixas doses é consenso
em todos os casos de CAD e EHH, e a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina
regular ou análogos ultra-rápidos com dose média de 0,1U/kg/hora (5 a 7U/hora), embora vários
estudos desde a década de 1970 demonstrem a mesma eficácia e segurança pelas vias SC ou
IM/hora. A expectativa de queda da concentração de glicose com baixas doses de insulina é em
média de 50 a 75mg/dl/ hora. Quando a concentração de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH,
300mg/dl, pode ser iniciado o esquema de insulinização SC com insulina regular ou análogos
ultra-rápidos a cada quatro horas. Os critérios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl,
bicarbonato sérico > 18mEq/l e pH > 7,3. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso
de insulina basal associado a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos ultra-rápidos. A
utilização de bicarbonato na CAD é controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas
doses quando o pH estiver < 7,1 (cálculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0,3 x excesso de
base/2). Em relação ao uso de fosfato na CAD, vários trabalhos prospectivos e randomizados não
conseguiram provar efeito benéfico(1, 8, 25-31).
391
6. COMPLICAÇÕS
392
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁICAS
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes
Care. 2004; 27 Suppl 1: S94-102.
2. Umpierrez GE, Casais MMC, Gebhart SSP, Mixon PS, Clark WS, Phillips LS. Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans.
Diabetes. 1995; 44: 790-5.
3. Valabhji J, Watson M, Cox J, Poulter C, Elwig C, Elkeles RS. Type 2 diabetes presenting as diabetic ketoacidosis in
adolescence. Diabet Med. 2003; 20: 416-7.
4. Balasubramanyam A, Zern JW, Hyman DJ, Pavilik V. New profiles of diabetic ketoacidosis: type 1 and type 2 diabetes and the
effect of ethnicity. Arch Intern Med. 1999; 159: 2317-22.
5. Malone ML, Gennis V, Goodwin JS. Characteristics of diabetic ketoacidosis in older versus younger adults. J Am Geriatr Soc. 1992;
40: 1100-4.
6. White NH. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29:657-82.
7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management of hyperglycemic crises in patients
with diabetes. Diabetes Care. 2001; 24: 131-53.
8. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous
insulin aspart. Diabetes Care. 2004; 27(8): 1873-8.
9. Kamalakannan D, Baskar V, Barton DM, Abdu TAM. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Postgraduate Medical Journal.
2003; 79: 454-7.
10. Newton CA, Raskin P. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2004; 164: 1925-
31.
11.Meyer JM, Dilip JV. Atypical antipsychotics and glucose deregulation: a systematic review. Schizophrenia
Research. 2004; 71(2-3): 195-212.
12. Leslie DL, Rosenheck RA. Incidence of newly diagnosed diabetes attributable to atypical antipsychotics medications.
Am J Psychiatry. 2004; 161(9): 1709-11.
13. Koller EA, Weber J, Doraiswamy PM, Schneider BS. A survey of reports of quetiapine-associated hyperglycemia and diabetes
mellitus. J Clin Psychiatry. 2004; 65(6): 857-63.
14. Nasrallah HA. Factors in antipsychotic drug selection: tolerability considerations. CNS Spectr. 2003; 8 Suppl 2: 23-5.
15. Bui TP, Werther GA, Cameron FJ. Trends in diabetic ketoacidosis in childhood and adolescence: a 15-year
experience. Pediatr Diabetes. 2002; 3(2): 82-8.
16. Gin H, Renard E, Melki V, Boivin S, Schaepelynck-Belicar P, Guerci B, et al. Combined improvements in implantable pump
technology and insulin stability allow safe and effective long-term intraperitoneal insulin delivery in type 1diabetic patients:
the EVADIAC experience. Diabetes Metab. 2003; 29(6): 602-7.
17. Yared Z, Chiasson JL. Ketoacidosis and the hyperosmolar hyperglycemic state in adult diabetic patients. Diagnosis
and treatment. Minerva Med. 2003; 94(6): 409-18.
18. Lewis R. Diabetic emergencies: Part 2. Hyperglycaemia Accid Emerg Nurs. 2001; 8(1): 24-30.
19. Vanelli M, Chiarelli F. Treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Acta Biomed Ateneo Parmense.
2003; 74(2): 59-68.
20. Neu A, Willach A, Ehehalt S, Hub R, Ranke MB. Diary Group Baden-Wuerttemberg. Pediatr Diabetes. 2003; 4(2): 77-81.
21. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29: 683-705.
22. Freire AX, Umpierrez GE, Afessa B, Latif KA, Bridges L, Kitabchi AE. Predictors of intensive care unit and hospital length of
stay in diabetic ketoacidosis. J Crit Care. 2002; 17: 207-11.
23. Glaser NS, Wootton-Georges SL, Marcin JP, Buonocore MH, Di Carlo J, Neely EK, et al. Mechanism of cerebral edema
in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 2004; 145: 164-71.
24. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in patients with
diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S109-17.
25. Alberti KG, Hockaday TD, Turner RC. Small doses of intramuscular insulin in the treatment of diabetic “coma”. Lancet. 1973;
2: 515-22.
26. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic
ketoacidosis. Ann Intern Med. 1976; 84: 633-8.
27. Alberti KG. Low-dose insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. Arch Intern Med. 1977; 137: 1367-76.
28. Drop SL, Duval-Arnould JM, Gober AE, et al.
Low-dose intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin injection: a controlled comparative study of DKA.
Pediatrics. 1977; 59: 733-8.
393
29. Gonzalez-Villalpando C, Blachley JD, Vaughan GM, et al. Low- and high-dose intravenous insulin therapy for diabetic
ketoacidosis. JAMA. 1979; 241: 925-7.
30. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, Cuervo R, Park L, Freire AX, et al. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous
intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med. 2004; 117: 291-6.
31. Haas RM, Hoffman AR. Treatment of diabetic ketoacidosis: should mode of insulin administration dictate use of
intensive care facilities? Am J Med. 2004; 117: 357-8.
32. Edge J, Hawkins M, Winter D, Dunger D. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis.
Arch Dis Child. 2001; 85: 16-22.
33. Glaser N, Banett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med.
2001; 344: 264-9.
394
Diagnóstico, classificação e tratamento das HIPOGLICEMIAS
1. DIAGNóSTICO
Clínico
2. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
Determinar a glicemia na vigência dos sintomas ou, se não for possível, após refeição mista
semelhante àquela que provoca os sintomas:
– se a glicemia plasmática for > 50mg/dl na vigência de sintomas, considerar esses sintomas
independentes da glicemia;
– se a glicemia plasmática for < 50mg/dl, pros- seguir a investigação com o teste de jejum prolongado
O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2h ou 3h não é útil na investigação de hipoglicemia
pós-absortiva.
É indicado quando o paciente não apr senta hipoglicemia espontânea. O teste do jejum
prolongado, com duração de até 72h, pode desencadear resposta hipoglicêmica.
2.3.1. Procedimento
396
2.3.2. Interpretação
Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6µUI/ml ou IFMA < 3µU/ml). Se a dosagem de insulina não for
elevada, dosar também a pró-insulina.
A maior parte dos pacientes com insulino- mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonúria negativa. É
necessária a dosagem de peptídeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia
induzida por insulina exógena. Durante a hipoglicemia, o peptídeo C deve ser < 0,7ng/dl.
No teste do glucagon, pacientes com insulinoma têm elevação glicêmica > 25mg/dl. Tratando-se de pacientes
com hipoglicemia após refeição mista e teste de jejum prolonga- do normal (72h), considerar o diagnóstico de
síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de
estímulo de insulina através da injeção arterial de cálcio (Ca).
3. INVESTIGAÇÃO RADIOLóGICA
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome para avaliação de
imagem pancreática.
Ultra-sonografia endoscópica transesofágica.
Observação: em pacientes com diagnóstico de hipoglicemia dependente de insulina, investigar MEN 1 pela
determinação de Ca, fósforo (P), paratormônio (PTH), prolactina (PRL), GH e IGF-I com avaliação radiológica da
hipófise.
397
4. TRATAMENTO
O único tratamento efetivo para os insulinomas é sua extirpação cirúrgica. Os insulino- mas são,
geralmente, nódulos únicos (< 2cm de diâmetro), bem isolados e, algumas vezes, distribuídos pelo pâncreas.
A cirurgia pancreática é associada a alta morbidade, principalmente se o ducto pancreático for com-
prometido. Por isso é essencial a localização pré-operatória da afecção.
A remoção cirúrgica do insulinoma é curativa em mais de 80% dos casos. Os tumores na cauda do pâncreas
podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunização antipneumocócica pré-operatória. A
exploração dos linfonodos locais é importante na avaliação da agressividade tumoral. O exame histopatológico
não se correlaciona com a natureza biológica do tumor. Dez por cento dos insulinomas são malignos e sua
caracterização depende somente da comprovação de metástases hepáticas. Algumas vezes é possível
evidenciar linfonodos acometidos localmente. Na ausência de metástases hepáticas, a ressecção dos linfonodos
envolvidos é geralmente curativa. As metástases dos tumores de células beta comumente são pouco secretoras
ou secretam hormônios diferentes dos encontrados na lesão primária.
O tratamento clínico dos insulinomas limita-se ao uso de diazóxido, que pode inibir a secreção insulínica em 50%
dos casos com resposta inversamente proporcional à elevação de pró-insulina. O uso de diazóxido na dose de
400-600mg/d pode ser extremamente útil pré- operatoriamente ou em pacientes com risco cirúrgico. Os efeitos
colaterais incluem retenção hidroeletrolítica e intolerância gastrointestinal, que podem ser minimizadas com a
introdução gradual da medicação. Os análogos da somatostatina, com efetividade variável, são, ainda,
considerados medicamentos de segunda escolha. Os análogos de somatostatina (SOM-230) com maior
especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser úteis, uma vez que estes
tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau.
398
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁICAS
1. Whipple AO. The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir. 1938; 3: 237.
2. Service FJ. Hypoglycemic disorders. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999; 28: 467.
3. Marks V. Recognition and differential diagnosis of spontaneous hypoglycaemia. Clin Endocrinol. 1992; 37: 309.
4. Merimee T, Tyson JE. Hypoglycemia in man. Diabetes. 1977; 26: 161.
5. Katz LD, Glickman MG, Rapoport S, et al.
Splanchnic and peripheral disposal of oral glucose in man. Diabetes. 1983; 32: 675.
6. Cahill GF Jr. Starvation in man. N Engl J Med. 1970; 282: 668.
7. Felig P, Marliss E, Owen E, Cahill GF Jr. Role of substrate in the regulation of hepatic gluconeogenesis in man. Adv
Enzyme Regul. 1969; 7: 41.
8. Felig P, Wahrin J, Sherwin R, Hendler R. Insulin and glucose in normal physiology and diabetes. Diabetes. 1976; 25: 1091.
9. Mitrakou A, Ryan C, Veneman T, et al. Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion, symptoms and
cerebral dysfunction. Am J Physiol. 1991; 260: E67.
10. Rizza RA, Cryer PE, Gerich JE. Role of glucagon, catecholamines, and growth hormone in human glucose counterregulation:
effects of somatostatin and combined α- and β- adrenergic blockade on plasma glucose recovery and glucose flux
rates following insulin-induced hypoglycemia. J Clin Invest. 1978; 64: 62.
11. Field JB. Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18: 27.
12. Blackman JD, Towle VL, Lewis GF, et al. Hypoglycemic threshold for cognitive dysfunction in humans.
Diabetes. 1990; 39: 828.
13. Diabetes Complications and Control Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Complications and Control Trial.
Diabetes. 1997; 46: 271.
14. Cryer P, Gerich J. Glucose counterregulation, hypoglycemia and intensive insulin therapy in diabetes mellitus. N Engl J
Med. 1985; 313: 232.
15. Gerich JE, Mokaw M, Veneman T, et al. Hypoglycemia unawareness. Endocr Rev. 1991; 12: 356.
16. Comi RJ. Approach to adult hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin Nor th Am. 1993; 22: 247.
17. Malouf R, Brust JCM. Hypoglycemia: causes, neurological manifestations and outcome. Ann Neurol. 1985; 17: 421.
18. Comi RJ, Gorden P, Doppman JL. Insulinoma.
In: Go VL, Di Magno E, Gardner J, et al., editors. The pancreas: biology, pathobiology and diseases. New York: Raven Press,
1993. p. 979.
19. Gorden P, Skarulis MC, Roach P, et al. Plasma proinsulin-like component in insulinoma: a 25-year experience. J Clin
Endocrinol Metab. 1995; 80: 2884.
20. Hirshberg B, Livi A, Bartlett DL, et al. 48h fast: the diagnostic test for insulinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85. In press.
21. Rao PC, Taylor RL, Service FJ. Proinsulin by immunochemicoluminometric assay for the diagnosis of insulinoma. J Clin
Endocrinol Metab. 1994; 76: 1048.
22. Doherty GM, Doppman JL, Shawker TH, et al. Results of a prospective strategy to diagnose, localize and resect insulinoma.
Surgery. 1991; 110: 989.
23. McMahon MM, O’Brien PC, Service FJ. Diagnostic interpretation of the intravenous tolbutamide test for insulinoma. Mayo Clin Proc. 1989; 64:
1481.
24. Service FJ, O’Brien PC, Yao OP, Young WF. C peptide stimulation test: effects of gender, age, and body mass index;
implications for the diagnosis of insulinoma. J Clin Endocrinol Metab. 1992; 74: 204.
25. Krausz Y, Bar Ziu J, de Jong RB, et al. Somatostatin receptor scintography in the management of gastroenteropancreatic tumors.
Am J Gastroenterol. 1998; 93: 66.
26. Fuller PF, Erlich AR, Susil B, Zeimer H. Insulin gene expression in adult onset nesidioblastosis. Clin Endocrinol. 1997; 47: 245.
27. Burnam W, McDermott MT, Borneman M. Familial hyperinsulinism presenting in adults. Arch Intern Med. 1992; 152: 2125.
28. Sangueza O, Wei J, Isales CM. Pancreatic fibrosis with islet cell paraneoplastic hyperplastic proliferation as a cause of
hypoglycemia. Ann Intern Med. 1997; 127: 1042.
29. Norton JA, Doherty GM, Fraker DL. Surgery for endocrine tumors of the pancreas. In: Go VL, Di Magno E, Gardner J, et al.,
editors. The pancreas: biology, pathobiology and diseases. New York: Raven Press, 1993. p. 997.
30. Berger M, Bordi C, Cuppers HJ, et al. Functional and morphological characterization of human insulinomas. Diabetes. 1983; 32:
921.
31. Kvols LK, Buck M, Moertel CG, et al. Treatment of metastatic islet cell carcinoma with a somatostatin analogue
SMS201995. Ann Intern Med. 1987; 107: 162.
32. Moore TJ, Peterson LM, Harrington DP, Smith RJ. Successful arterial embolization of an insulinoma. JAMA. 1982; 248: 1353.
33. Daughaday WH, Emanuelle MA, Brooks MH, et al. Synthesis and secretion of insulin-like growth factor II by a leiomyosarcoma with
associated hypoglycemia. N Engl J Med. 1988, 319: 1434.
399
34. Seckl MJ, Mulholland PJ, Bishop AE, et al. Hypoglycemia due to an insulin-secreting small-cell carcinoma of the cervix. N
Engl J Med. 1999; 341: 733.
35. Zapf J, Futo E, Froesch ER. Can “big” insulinlike growth factor II in serum of tumor patients account for the
development of extrapancreatic tumor hypoglycemia? J Clin Invest. 1992; 90: 2574.
36. Chung J, Henry RR. Mechanisms of tumor induced hypoglycemia with intraabdominal hemangiopericytoma. J Clin Endocrinol
Metab. 1996; 81: 919.
37. Grunberger G, Weiner JL, Silverman R, et al. Factitious hypoglycemia due to surreptitious administration of insulin: diagnosis,
treatment, and long-term follow-up. Ann Intern Med. 1988; 108: 252..
38. Taylor SI, Barbetti F, Accili D, et al. Syndromes of autoimmunity and hypoglycemia. Autoantibodies directed against insulin and
its receptor. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18: 123.
39. Ichihara K, Shima K, Sarto Y, et al. Mechanism of hypoglycemia observed in a patient with insulin autoimmune syndrome.
Diabetes. 1977; 26: 500.
40. Benson EA, Ho P, Wang C, et al. Insulin autoimmunity as a source of hypoglycemia. Arch Intern Med. 1984; 144: 2351.
41. Redmon B, Pyzdrowski KL, Elson MK, et al. Hypoglycemia due to an insulin binding monoclonal antibody in multiple
myeloma. N Engl J Med. 1992; 326: 994.
42. Greene HL, Ghishan FK, Brown B, et al.
Hypoglycemia in type IV glycogenesis: hepatic improvement in two patients with nutritional management. J Pediatr. 1988; 112: 55.
43. Felig P, Brown WV, Levine RA, Klatskin G. Glucose homeostasis in viral hepatitis. N Engl J Med. 1970; 283: 1436.
44. Hoff AO, Vassilopoulou-Sellin R. The role of glucagon administration in the diagnosis and treatment of patients with
tumor hypoglycemia. Cancer. 1998; 82: 1585.
45. Seltzer H. Drug-induced hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18: 163.
46. Kreisberg RA, Siegel AM, Owen CW. Glucose- lactate interrelationship: effect of ethanol. J Clin Invest. 1971; 50: 175.
47. Wajchenberg BL, Pereira VG, Pupo AA, et al. On the mechanism of insulin hypersensitivity in adrenocortical deficiency.
Diabetes. 1964; 13: 169.
48. Hochberg Z, Hardoff D, Atias D, Spindel A. Isolated ACTH deficiency with transitory GH deficiency. J Endocrinol Invest. 1985; 8:
67.
49. McAulay V, Frier BM. Addison’s disease in type 1 diabetes presenting with recurrent hypoglycaemia. Postgrad M ed.
J 2000; 76: 230.
50. Féry F, Plat L, van de Borne, et al. Impaired counterregulation of glucose in a patient with hypothalamic sarcoidosis. New Engl
J Med. 1999; 340: 852.
51. Lev-Ran A, Anderson RW. The diagnosis of postprandial hypoglycemia. Diabetes. 1981; 30: 996.
52. Palardy J, Havrankova J, Lepage R, et al. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with
suspected postprandial hypoglycemia. N Engl J Med. 1989; 321: 1421.
53. Lefebre PJ, Scheen AJ. The use of acarbose in the prevention and treatment of hypoglycemia. Eur J Clin Invest. 1994; 24 Suppl 3:
40.
54. Andreasen JJ, Orskov C, Holet JJ. Secretion of glucagonlike peptide-1 and reactive hypoglycemia after partial
gastrectomy. Digestion. 1994; 55: 221.
55. Astles JR, Petros WP, Peters WP, Sedor FA. Artifactual hypoglycemia associated with hematopoietic cytokines. Arch Pathol
Lab Med. 1995; 119: 713.
56. Sweeney BJ, Edgecombe J, Churchill DR, et al. Choreoathetosis/bullismus associated with pentamidine-induced hypoglycemia
in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Neurol. 1994; 51: 723.
57. McTague JA, Forney R Jr. Jamaican vomiting sickness in Toledo, Ohio. Ann Emerg Med. 1994; 23: 116.
58. Felig P, Cherif A, Minagawa A, et al. Hypoglycemia during prolonged exercise in normal men. N Engl J Med. 1982; 306:
895.
59. Garber AJ, Bier DM, Cryer PE, Pagliara AS. Hypoglycemia in compensated chronic renal insufficiency: substrate limitation
of gluconeogenesis. Diabetes. 1974; 23: 982.
400
CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES NA SÍNDROME
CORONÁRIA AGUDA
INTRODUÇÃO
401
Do ponto de vista de saúde pública muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento
da doença aterosclerótica (prevenção primária), que incluiria várias mudanças de estilo de
vida dentro do comportamento contemporâneo. O estímulo para a adoção de um estilo de
vida saudável para o coração, que previna a doença aterosclerótica é uma tarefa complexa.
No passado, a descoberta de antibióticos, vacinas, técnicas cirúrgicas e medidas
de higiene tiveram grande impacto em curto espaço de tempo sobre a mortalidade
mundial, porém, atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participação da cultura e
da educação talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de
medicamentos. Enquanto estas soluções apontam para prevenção, é necessário também o
tratamento dos pacientes que já apresentam manifestações da doença aterosclerótica, com
estratégias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas,
concentrando-se na SCA, no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte súbita.
Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes
que apresentam SCA ou morte súbita.
Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes
é singular. Nos primeiros 30 dias os índices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo
do miocárdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o
fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). Nas primeiras 48 horas após admissão
hospitalar ocorre 25% das mortes. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar é
devido à arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilação ventricular (FV) 2,3,4,5
O maior risco de FV ocorre na primeira hora após o início do evento. Por isso, os
possíveis benefícios em diminuição da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de
analisar apenas o paciente dentro do hospital e passamos a analisar a conjuntura extra-
hospitalar, onde o fator tempo pode superar o advento de novas tecnologias intra-
hospitalares.
402
A demora para início da terapêutica após a instalação dos sintomas da SCA pode
ocorrer em períodos divididos para melhor compreensão: (1) desde a instalação dos
sintomas até o reconhecimento pelo paciente; (2) durante o transporte extra-
hospitalar e, (3) durante a avaliação no hospital. A demora do paciente em reconhecer o
seu sintoma constitui o período mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4). A
negação do paciente ou mal-interpretação dos sintomas são as principais justificativas para
esse atraso.6
404
SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA (SCA)
A SCA pode ser definida como termo operacional útil para se referir a uma constelação
de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda. As diferentes
apresentações da SCA são causadas por diferentes graus de oclusão da artéria coronária
epicárdica causada na maioria das vezes por um trombo formado após uma ruptura ou erosão
superficial da placa aterosclerótica.2
Fazem parte da SCA a Angina Instável (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do
Segmento ST (IAMSS), condições consideradas estreitamente relacionadas quanto à
apresentação clínica e patogênese.
ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-HOSPITALAR
406
Em resumo, o diagnóstico precoce e tratamento rápido do IAM com drogas fibrinolíticas
é possível quando um ECG de 12 derivações é obtido no campo e transmitido para o
médico disponível da emergência. Evidências suportam a afirmação de que os
programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra- hospitalares são custos efetivos
e que podem estar sendo subutilizados. É recomendada a implementação de programas de
diagnóstico de ECG de 12 derivações extra-hospitalar em sistemas paramédicos
urbanos e suburbanos (Classe I).6
Por esta razão, aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes
com suspeita de SCA. Aspirina é relativamente contra-indicada para pacientes com úlcera
péptica ativa e história de asma.
407
Aspirina mastigável é absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos
nas primeiras horas após infarto. Supositórios de aspirina (325 mg) são seguros
e recomendados para pacientes com náuseas importantes, vomitando ou com outras
desordens do trato gastrointestinal superior.6
HEPARINA
FIBRINOLÍTICO
Estudos clínicos têm mostrado o benefício de iniciar fibrinólise tão cedo quanto
possível após a instalação e identificação da dor torácica tipo isquêmica. Por causa do
potencial salvamento miocárdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de
reperfusão no IAM, um certo número de pesquisadores têm estudado a administração de
fibrinolíticos durante o período pré-hospitalar. Muitos estudos demonstraram a
praticabilidade e segurança da administração extra-hospitalar de fibrinolíticos,15,3 mas
pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficiência e eficácia
desta estratégia. 3,4,5,6,7,8
408
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. DATASUS. Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM. Estatísticas
Vitais – Mortalidade e Nascidos Vivos. Disponível em: http://www.datasus.gov.br.
2. Azevum A, Neto JMR, Piegas L. Why do we need randomized and epidemiological studies on cardiovascular
disease? Evidence-based cardiology VII. Arq Bras Cardiol. 1999; 72(3): 289-95.
3. Mansur AP, Solimene MC, Favarato D, Avakian SD, César LAM, Aldrighi JM, Ramires JAF.
Tendência de risco de morte por doenças circulatórias, cerebrovasculares e isquêmicas do coração no Brasil de
1979 a 1998. Sociedad Iberoamericana de Información Científica Siic. 2004; II:79-85.
4. Mansur AP, Souza MFM, Favarato D, Avakian SD, César LAM, Aldrighi J M, Ramires JAF.
Stroke and ischemic heart disease mortality trends in Brazil from 1979 to 1996. Neuroepidemiology.
2003;22:179-83.
5. Mansur AP, Favarato D, Souza MFM, Avakian SD, Nicolau JC, César LAM, Ramires JAF.
Tendência da Mortalidade por Doenças Circulatórias no Brasil de 1979 a 1996. Arq Bras Cardiol.
2001; 76: 497-503.
6. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7
- The Era of Reperfusion. Circulation.2000;102(Suppl):I-172.
7. Pantridge JF, Geddes JS. A mobile intensive-care unit in the management of myocardial infarction. Lancet.
1967;2:271–273.
8. Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE, Muller JE, Mittleman MA. Meta-analysis of the morning excess of acute
myocardial infarction and sudden cardiac death [published erratum appears in Am J Cardiol. 1998;81:260]. Am J
Cardiol. 1997;79:1512–1516.
9. Colquhoun MC, Julien DG. Sudden death in the community: the arrhythmia causing cardiac arrest and results of
immediate resuscitation. Resuscitation. 1992;24:177A.
10. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995; 91(11): 2844-50.
409
Algoritmo de Síndrome Coronária Aguda
Desconforto
Desconfortotorácico
torácicosugestivo
sugestivode
deisquemia
isquemia
Avaliação
Avaliaçãodo doSME,
SME,cuidados
cuidadoseepreparo
preparoparaparaoohospital:
hospital:
• • Monitore,
Monitore,garanta
garantaABCs.
ABCs.Esteja
Estejapreparado
preparadoparaparaRCP
RCPeedesfibrilação
desfibrilação
• • Administre
Administreoxigênio,
oxigênio,aspirina,
aspirina,nitroglicerina
nitroglicerinaeemorfina,
morfina,sesenecessário
necessário
• • Se
Sedisponível,
disponível,façafaçaECG
ECGde de12
12derivações;
derivações;se sehouver
houverelevação
elevaçãode deST:
ST:
--Notifique
Notifiqueoohospital
hospitalde
dedestino
destinocom
comtransmissão
transmissãoou ouinterpretação
interpretação
--Inicie
Inicielista
listade
dechecagem
checagemparaparafibrinolítico
fibrinolítico
• • OOhospital
hospitalde dedestino
destinodeve
devemobilizar
mobilizarseus
seusrecursos
recursospara
paraatendimento
atendimento
de
deIAM
IAMcom comsupra
supra
Avaliação
Avaliaçãoimediata
imediatano noPS PS(< (<10
10min)
min) Tratamento
Tratamentogeralgeralimediato
imediatono noPS
PS
• • Cheque
Chequeosossinais
sinaisvitais:
vitais:avalie
avaliesaturação
saturaçãode deOO22 ••Inicie
Inicieoxigênio
oxigênioaa44L/min;
L/min;mantenha
mantenhaSatSatOO2 2>90%
>90%
• • Estabeleça
Estabeleçaacesso
acessoIV IV ••Aspirina
Aspirina160160aa325
325mg
mg(se
(senão
nãoadministrada
administradapelo
peloSME)
SME)
• • Obtenha/reveja
Obtenha/revejaECGECGde de12 12derivações
derivações ••Nitroglicerina
Nitroglicerinasublingual,
sublingual,spray
sprayou
ouIV
IV
• • Faça
Faça história e exame físicobreves,
história e exame físico breves,dirigidos
dirigidos ••Morfina
MorfinaIV,IV,se
seaador
dornão
nãoaliviou
alivioucom
comnitroglicerina
nitroglicerina
• • Reveja/complete
Reveja/completelista
listade
dechecagem
checagempara parafibrinolítico
fibrinolítico
cheque
chequecontra-indicações
contra-indicações
• • Obtenha
Obtenhamarcadores
marcadorescardíacos
cardíacosiniciais,
iniciais,eletrólitos
eletrólitosee
exames
examesdedecoagulação
coagulação
• • Faça
FaçaRX
RXdedetórax
tóraxportátil
portátil(<30
(<30min)
min)
Reveja
RevejaECG
ECGinicial
inicialde
de12
12derivações
derivações
Elevação
Elevaçãode
deST
STououBRE
BRE Depressão
DepressãodedeSTSTououinversão
inversão Normal
Normalououalteração
alteraçãode
deTT
novo
novoouousupostamente
supostamentenovo:
novo: dinâmica
dinâmicadedeonda
ondaT; T;altamente
altamente eede
deST
STnão
nãodiagnósticas:
diagnósticas:
altamente
altamentesuspeito
suspeitode
delesão
lesão suspeito
suspeitode
deisquemia
isquemia AI
AIde
derisco
riscointermediário/baixo
intermediário/baixo
IAM
IAMcom
comElevação
ElevaçãodedeSTST Angina
Anginainstável
instávelde
dealto
altorisco/IAM
risco/IAM
sem
semelevação
elevaçãodedeST
ST(IAMSEST)
(IAMSEST)
Inicie
Inicietratamento
tratamentoadjuvante,
adjuvante,
Inicie Critérios
Critériosde derisco
riscoalto
altoou
Inicietratamento
tratamentoadjuvante,
adjuvante, conforme
conformeindicado
indicado(veja
(vejatexto
textopara
para Sim
ou
conforme intermediário
conformeindicado
indicado(veja
(vejatexto
textopara
para contra-indicações)
contra-indicações) intermediário
contra-indicações) • • Nitroglicerina OU
OU
contra-indicações) Nitroglicerina
Não troponina
troponinapositiva?
Nãoatrase
atraseaareperfusão
reperfusão • • Bloqueador
Bloqueadorde receptorβ-adrenérgico
dereceptor β-adrenérgico positiva?
•• Bloqueador
Bloqueadorde receptorβ-adrenérgico
dereceptor β-adrenérgico • • Clopidogrel
Clopidogrel
•• Clopidogrel
Clopidogrel • • Heparina
Heparina(HNF
(HNFououHBPM)
HBPM) Não
•• Heparina
Heparina(HNF
(HNFou ouHBPM)
HBPM) • • Inibidor
Inibidordedeglicoproteína
glicoproteínaIIb/IIIa
IIb/IIIa
Considere
Considereinternação
internaçãoem em
unidade
unidadede dedor
dortorácica
torácicaouou
emem leito monitorado doPS
leito monitorado do PS
Tempo >12 horas
Tempodedeinício
iníciodos
dos Internar
Internarem
emleito
leitomonitorado
monitorado Seguimento:
Seguimento:
sintomas
sintomas=12
=12horas?
horas? Avaliar
Avaliarrisco
risco • • Marcadores
Marcadorescardíacos
cardíacosseriados
seriados
(inclusive
(inclusivetroponina)
troponina)
• • Repita
RepitaECG/monitorização
ECG/monitorização
contínua
contínuadedeSTST
=12 horas
• • Considere
Considereteste
testede
destress
stress
Pacientes
Pacientesde dealto
altorisco:
risco:
• • Dor
Dortorácica
torácicaisquêmica
isquêmicarefratária
refratária
Estratégia
Estratégiade dereperfusão:
reperfusão: • • Desvio de ST recorrente/persistente
Desvio de ST recorrente/persistente
Terapia
Terapiadefinida
definidapor
porcritérios
critérios • • Taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular
do centro e do paciente
do centro e do paciente • • Instabilidade
Instabilidadehemodinâmica
hemodinâmica
• • Atenção
Atençãoaos aosobjetivos
objetivosda dareperfusão:
reperfusão: • • Sinais
Sinaisde defalência
falênciade debomba
bomba Critérios
Critériosde derisco
riscoalto
altoou
ou
–– Tempo Sim
Tempoporta-balão
porta-balão(ICP)
(ICP)de de90
90min
min • • Estratégia
Estratégiainvasiva
invasivaprecoce,
precoce,incluindo
incluindo intermediário
intermediário
–– Tempo
Tempoporta-agulha
porta-agulha(fibrinolítico)
(fibrinolítico) cateterização
cateterizaçãoeerevascularização
revascularização OU
de OU
de30
30min
min para
parachoque,
choque,até até4848horas
horasdodoIAM
IAM troponina
troponinapositiva?
positiva?
• • Continue
Continueterapia
terapiaadjuvante
adjuvantee:e: Continue
ContinueAAS, AAS,heparina
heparinaeeoutras
outras
–– IECA/bloqueadores
IECA/bloqueadoresde de terapias, conforme indicado
terapias, conforme indicado
receptor
receptorda daangiotensina
angiotensina(BRA)(BRA) • • IECA/BRA
IECA/BRA Não
nas
nas primeiras 24 h doinício
primeiras 24 h do início • • Inibidor
Inibidorda daHMGHMGCoA CoAredutase
redutase
dos sintomas
dos sintomas (estatina)
(estatina) Se
Senão
nãohouver
houverevidência
evidênciade de
–– Inibidor
Inibidorda
(estatina)
(estatina)
daHMG
HMGCoA AVC - Acidente Vascular Cerebral
CoAredutase
redutase Não
Não de alto risco: cardiologiapara
de alto
estratificação
risco:
estratificaçãode
cardiologia
derisco
risco
para isquemia
isquemiaou
com
ouinfarto,
infarto,alta
comseguimento
seguimento
alta
410
Diretrizes para Atendimento
Pré-hospitalar no Acidente
Vascular Encefálico
Elizabeth MillaTambara, TSA/SBA *
Acidente vascular cerebral (AVC) é a interrupção súbita do fluxo sangüíneo cerebral. O fluxo
sangüíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 a 55 mL.100g-1.min-1. Através de modelos
experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.100g-1.min-1causa a paralisação da
transmissão sináptica e conseqüentemente a atividade elétrica cerebral cessa, apesar da célula nervosa
permanecer íntegra e com potencial para recuperar suas funções. Se o fluxo sangüíneo cerebral atinge
níveis inferiores a 8 mL.100g-1.min-1 ocorre falência das funções da membrana celular com provável
dano irreparável pela morte celular. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal é a área cerebral que
sofreu um processo isquêmico temporariamente compatível com a recuperação anatomofisiológica
integral. O menor intervalo de tempo entre a instalação do AVC e a instituição do seu tratamento é
essencial para salvar a região de penumbra da evolução para morte celular e para que se alcance bons
resultados clínicos1,2,3,4. A eficiência do tratamento do paciente com AVC agudo, depende diretamente
do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população, da agilidade dos serviços de emergência,
incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas, que deverão estar
conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes, do
transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. A Sociedade
Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou, em 2001, o primeiro consenso brasileiro do
tratamento da fase aguda do AVC com recomendações ao atendi- mento de pacientes com essa
doença. Um sistema de emergência integrado, com equipe para AVC, protocolos de cuidados
escritos, unidade para AVC, suporte administrativo, liderança e educação continuada são elementos
importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnóstico e terapêutica
apropriados e redução de complicações pós-AVC5,6,7,8,9,10.
411
Como o tempo no atendimento é fundamental, o diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o
hemorrágico, deve ser definido mais rapidamente possível, realizado através de avaliação clínica
confirmada pela tomografia computadorizada, com presença de assimetria dos sulcos, sistema
ventricular e cisternas, que indicam edema cerebral em associação aos demais exames
complementares, para determinação do tratamento adequado11.
No AVC hemorrágico, o sofrimento do tecido cerebral é devido à compressão causada pelo
sangue extravasado12.
Dentre as doenças cerebrovasculares, cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos
são de origem isquêmica e 15% hemorrágicas, entre as hemorrágicas, cerca de 10%são hemorragias
intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnóideas13. O atendimento de emergência de um
paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. Na fase pré-hospitalar os cuidados iniciam com o
Serviço de Emergência. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto
Atendimento(PA).
Fase pré-hospitalar
Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes, de acordo com a parte e o lado
do cérebro, assim como do grau de dano cerebral. O AVC pode ser associado à cefaléia ou
completamente indolor14.
Os sintomas do AVC hemorrágico aparecem sem sinais de alerta. O aumento súbito do
volume de sangue intracraniano eleva a pressão e causa cefaléia intensa, dor na nuca, visão dupla,
náusea e vômito, perda da consciência ou morte. O prognóstico do AVC hemorrágico é pior e o
índice de óbitos maior em relação ao AVC isquêmico15.
Como diagnóstico diferencial para o AVC agudo, é essencial a exclusão das seguintes condições
412
clínicas: crises epilépticas não causadas pelo AVC agudo, tumores, trauma crânio-encefálico,
hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas), enxaqueca, amnésia global transitória,
distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia), infecções do sistema nervoso central,
esclerose múltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios
psicossomáticos5.
Educação da Comunidade
A educação da Comunidade é uma estratégia essencial para fazer identificação e prevenção dos
fatores de risco de AVC, a constatação de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rápida busca,
pelo paciente, seus familiares ou amigos, de um Serviço Médico de Emergência (SME) em tempo hábil
para um tratamento efetivo.
Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a população para fazer uma
alimentação balanceada, evitar a obesidade, parar de fumar e praticar exercícios físicos regulares. O
tratamento de certas doenças como hipertensão arterial, diabetes, hiperlipidemia e fibrilação atrial, pode
diminuir o índice de AVC.
A família, amigos ou equipe pré-hospitalar não devem contatar médicos primários e especialistas,
para não atrasar a chegada do SME. O transporte feito pela família também atrasa a chega- da e impede
a notificação pré-chegada ao PA e não é recomendado. Os operadores telefônicos para emergências
médicas (OTEM) têm papel fundamental no reconhecimento do AVC, na orientação de cuidados com a
via aérea e posicionamento do paciente enquanto o SME não chega, na triagem, e no tratamento em
tempo oportuno16.
O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rápida identificação
dos sinais e sintomas que indicam um AVC, apoio às funções vitais, transporte rápido da vítima a uma
instituição apropriada, notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima.
Existem várias escalas pré-hospitalares de AVC validadas e disponíveis, podendo-se citar a Escala
Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles17,18,19.
A. Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS)
Com o nome devido à localidade onde foi desenvolvida, utiliza a avaliação de 3 achados físicos
(Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto:
1. Queda facial
2. Debilidade dos braços
3. Fala anormal
Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC
isquêmico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%.
413
Figura I - Esquerda: normal. Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do
braço direito. (Ilustração feita por Fabrício Fontolan)
414
Vias aéreas
Deixar o paciente numa posição de decúbito lateral, colocar cânula orofaríngea ou nasofaríngea,
aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxigênio suplementar, se necessário, se a ventilação for
inadequada providenciar ventilação com pressão positiva.
Oxigênio
A hipóxia pode agravar a lesão cerebral, é recomendável administrar oxigênio ao se constatar
hipóxia.
Ciruculação
A monitorização do ritmo cardíaco e da pressão arterial na avaliação inicial do paciente com AVC
indica qual medicamento deve ser feito, não sendo recomendado o tratamento da hipertensão nesta
fase. A hipertensão é um mecanismo de compensação que tende a assegurar a perfusão cerebral
e se normalizará em poucos dias, o seu tratamento intempestivo acaba com a compensação, diminui
a pressão de perfusão e aumenta a área de isquemia cerebral.
Acesso venoso
O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilíbrio
hidroeletrolítico. Os líquidos isotônicos são usados pra manter a hidratação dos pacientes com AVC
agudo, pois a desidratação causa um aumento da viscosidade do sangue e a redução do fluxo
sangüíneo cerebral.
A hiperglicemia estimula a glicólise anaeróbica com aumento da produção de lactato e acidose local
causando aumento da área de lesão e maior morbimortalidade.
O tratamento de hipoglicemia, que é pouco freqüente, verificada por teste rápido de glicose, é feita
com solução contendo glicose até que seja atingido níveis de normoglicemia.
As metas de tempo razoáveis a serem atingidas pelos Centros de Referência de AVC para a
inclusão de maior número de pacientes possíveis no tratamento com trombolítico, de acordo com o
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) são: da admissão à avaliação
médica, 10 minutos; da admissão ao TC de crânio, 25 minutos; da admissão ao TC de crânio
(interpretação), 45 minutos; da admissão à infusão do rt-PA, 60 minutos; disponibilidade do
neurologista, 15 minutos; disponibilidade do neurocirurgião, 2 horas e da admissão ao leito
monitorizado, 3 horas20.
415
Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC
416
Referências Bibliográficas
1 . Kelly BJ, Luce JM - Current concept in cerebral protection. Chest, 1993; 103:1246-1254.
2 . Milde LN - Fisiopatologia da lesão cerebral isquêmica. Clínicas de Terapia Intensiva, 1989; 4:769-796.
3 . Prough DS, Rogers AT – Fisiologia e farmacologia do fluxo sangüíneo e metabolismo cerebral. Clínicas de
Terapia Intensiva, 1989; 4:751-768.
4 . Sandercock P, Willems H – Medical treatment of acute ischaemic stroke. Lancet, 1992; 339:537-539.
5 . Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares: primeiro consenso brasileiro do ratamento da fase aguda do
acidente vascular cerebral. Arq Neuropsiquiatr, 2001;59:972-980.
6 . Alberts MJ, Hademenos GH, Latchaw RE, et al – Recommendations for the establishment of primary stroke centers.
JAMA, 2000; 283:3102-3109.
7 . Hanley DF – Review of critical care and emergency approaches to stroke. Stroke, 2003; 34:362-364.
8 . Stroke. In: 2005 International consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation, 2005; 112(22 supl):III 110-114.
9 . Gropen TJ, Gagliano PJ, Blake CA, et al – Quality improvement in acute stroke. Neurology, 2006; 67:88-93.
10 . Citerio G, Galli D, Pesent A, et al – Early stroke care in Italy – a steep way ahead : an observational study.
Emerg Med J, 2006; 23:608-611.
11 . Adams Jr HP, Crowel RM, Furlan AJ, et al – Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A
statement for healthcare professionals from Special Writing Group os the Stroke Council. American Heart Association.
Stroke, 1994; 25:1901-1914.
12 . Mendelow AD – Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage. Stroke, 1993;
24(Suppl1):I115-I117.
13 . Bonita R – Epidemiology of stroke. Lancet, 1992; 339:342-344.
14 . Goldstein LB, Simel DL – Is this patient having a stroke? JAMA, 2005; 293:2391-2402.
15 . Broderick JP, Adams HP, Barsan W, ET AL – Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage.
Stroke, 1999; 30:905-915.
16 . Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE, et al – Recommendations for the establishment of stroke systems of care, Stroke,
2005; 36:1-14.
17 . Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al - Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Annals of Emergency
Medicine, 1999; 33:373-378.
18 . Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, et al – Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital
Stroke Screen. Prehosp Emerg Care, 1998; 2:267-273.
19 . Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M. Identifying stroke en the field: prospective validation of the Los
Angeles Prehospital Stroke Screen. Stroke, 2000; 31:71-76.
20 . National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen
activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333:1581-1587.
417
Algoritmo para Pacientes com Suspeita de AVC
Identifique
Identifiquesinais
sinaisde
deum
umpossível
possívelAVC
AVC
Avaliações
Avaliaçõeseeações açõesfundamentais
fundamentaisdo doSME
SME
•• Garanta ABCs; dê oxigênio, se necessário
Garanta ABCs; dê oxigênio, se necessário
•• Faça
Façaaaavaliação
avaliaçãopré-hospitalar
pré-hospitalarde
deAVC
AVC
OBJETIVOS •• Estabeleça
Estabeleçaquando
quandooopaciente
pacientefoi
foivisto
vistonormal
normalpela
pelaúltima
últimavez
vez
DE TEMPO (Obs.:
DO NINDS (Obs.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horasdo
há tratamentos disponíveis para além de 3 horas doinício)
início)
•• Transporte;
Transporte;considere
consideretriagem
triagempara
paraumumcentro
centrocom
comUnidade
Unidade
de
deAVC,
AVC,seseindicado;
indicado;considere
consideretrazer
trazertestemunha,
testemunha,familiar
familiar
ou cuidador
ou cuidador
•• Alerte
Alerteoohospital
hospital
•• Cheque
Chequeaaglicemia,
glicemia,sesepossível
possível
Chegada
no PS
Avaliação
Avaliaçãogeral
geralimediata
imediataeeestabilização
estabilização
10 •• Avalie
Avalie ABCs, sinaisvitais
ABCs, sinais vitais ••Faça
Façatriagem
triagemneurológica
neurológica
min •• Forneça
Forneçaoxigênio,
oxigênio,se sehipoxêmico
hipoxêmico ••Ative
Ative aequipe
a equipede
deAVC
AVC
•• Obtenha
Obtenhaacesso
acessoIV IVeeamostra
amostrade desangue
sangue ••Solicite
SoliciteTC
TCde
decrânio
crâniourgente
urgente
•• Cheque
Chequeglicemia;
glicemia;trate
trateseseindicado
indicado ••Faça
FaçaECG
ECGde de12
12derivações
derivações
Chegada
no PS
Avaliação
Avaliaçãoneurológica
neurológicaimediata
imediatapela
pelaequipe
equipede
deAVC
AVCou
oualguém
alguémdesignado
designado
•• Reveja a história do paciente
Reveja a história do paciente
•• Estabeleça
Estabeleçaooinício
iníciodos
dossintomas
sintomas
•• Faça
Faça o exame neurológico(Escala
o exame neurológico (Escalade
deAVC
AVCdo
doNIH
NIHou
ouEscala
EscalaNeurológica
NeurológicaCanadense)
Canadense)
25
min
Chegada
no PS
AATC
TCmostra
mostrahemorragia?
hemorragia?
45
min
Sem hemorragia Hemorragia
Provável
ProvávelAVC
AVCisquêmico
isquêmicoagudo;
agudo;considere
considereterapia
terapiafibrinolítica
fibrinolítica Consulte
Consulteneurologista
neurologistaou
ouneurocirurgião;
neurocirurgião;
•• Cheque
Chequecontra-indicações
contra-indicaçõesaos
aosfibrinolíticos
fibrinolíticos considere
consideretransferência,
transferência,se
seindisponíveis
indisponíveis
•• Repita
Repitaooexame
exameneurológico:
neurológico:déficits
déficitsnormalizando
normalizandorapidamente?
rapidamente?
Paciente
Pacientecontinua
continuacandidato
candidato Não candidato
Chegada ààterapia Administre
Administreaspirina
aspirina
terapiafibrinolítica?
fibrinolítica?
no PS
60 min Candidato 11
Reveja
Revejarisco/benefício
risco/benefíciocom
comoopaciente
pacienteeeaafamília:
família: •• Inicie
Inicieaarotina
rotinado
doAVC
AVC
Se
Seaceitável
aceitável–– •• Interne
InternenanaUnidade
Unidadede deAVC,
AVC,sesedisponível
disponível
•• Dê •• Monitore
MonitoreaaPA;PA;trate
tratese
seindicado
DêtPA
tPA indicado
•• Não •• Monitore
Monitoreooestado
estadoneurológico;
neurológico;TC
Nãoadministre
administreanticoagulantes
anticoagulantesou
ou TC
antiplaquetários urgente,
urgente,sesedeterioração
antiplaquetários durante24
durante 24horas
horas deterioração
•• Monitore
Monitoreaaglicemia;
glicemia;trate
tratese
seindicado
indicado
•• Inicie terapia de suporte; trate
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
comorbidades
418
CRISE CONVULSIVA E O SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL
DE URGÊNCIA – SAMU
DISTÚRBIOS CONVULSIVOS
A convulsão é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. O termo crise
convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que convulsão,
embora utilizados como sinônimos. Segundo Araújo (2006), esse termo é usado para designar
um episódio isolado. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. Dois
terços dos indivíduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresentá-la, enquanto o outro
grupo continuará a apresentá-las repetidamente (epilepsia). O que ocorre exatamente durante uma
convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga. Pode envolver uma área
mínima, envolvendo percepção de odor ou sabor estranho, ou se em grandes áreas, acarreta em
uma convulsão. Além disso, pode apresentar episódios breves de alteração da consciência;
confusão mental, perder a consciência, controle muscular ou vesical. Convulsões freqüentemente
são precedidas por auras – sensações incomuns de odores, sabores ou visões, ou uma
sensação intensa de que uma crise está prestes a ser desencadeada
(ARAÚJO, 2006).
CAUSAS DE CONVULSÕES
419
CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES
420
SINTOMAS
Fonte: (www.msd-brazil.com)
COMPLICAÇÕES TARDIAS
Fase Prodrômica - Esta é a primeira fase, na qual o paciente pode sofrer alteração de
conduta ou mudanças de humor; essa fase pode durar minutos ou até dois dias.
421
Fase Convulsiva ou Crise - Aparece imediatamente onde o paciente perde a consciência e
realiza movimentos tônico-clônicos incontrolados, podendo durar segundos ou minutos. O
paciente pode machucar-se, ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a língua. Pode
haver um relaxamento dos esfíncteres. Existe também hipersalivação e hipeventilação, embora
em alguns momentos e pela contração dos músculos respiratórios, possa fazer apnéia e
cianose.
Pós-Crise - Também chamada de pós-ictal apresenta uma situação de aturdimento, torpor, com
fadiga e alteração de conduta. Pode durar horas, e só após o paciente recuperará a sua situação
basal (RODRIGUEZ, 2002).
Diagnóstico
422
O médico não deve se restringir a aceitar como prova etiológica apenas algumas pistas
aparentes. É necessária uma história adequada, pesquisando-se intercorrências no período da
gestação, parto ou a presença de qualquer doença sistêmica concomitante como, por exemplo,
cardiopatias, coagulopatias ou distúrbios hidroeletrolíticos. Devemos insistentemente questionar
antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.
Nos casos em que a criança apresenta diagnóstico prévio de epilepsia, é fundamental saber
se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqüência. Deve- se determinar
o nível sérico dos anticon- vulsivantes antes da introdução de doses de reforço ou da associação
de outras drogas, pensando na possibilidade de recorrência por níveis subterapêuticos, seja por
esquecimento da medicação, seja por interação com outras drogas. Os dados do exame físico a
serem investigados também estão incluídos, de modo sintético, na Tabela 4.
423
A ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM
Conforme escreve Rodriguez (2002), antes e durante uma crise convulsiva, deve-se avaliar
as circunstâncias como estímulos visuais, auditivos ou olfatórios, estímulos táteis, distúrbios
emocionais ou psicológicos, sono, hiperventilação. A atuação de enfermagem diante das crises
devem ser a seguinte:
a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam,
afastando-o o mais possível de quinas, móveis ou paredes.
b) Colocar o paciente em decúbito lateral para evitar bronco-aspiração, uma vez que a crise pode
ser acompanhada e vômitos, expulsão de sangue e até mesmo sialorréia;
c) Proteger a boca e isolar as vias respiratórias: se possível, tentar retirar próteses
dentárias se existirem, e colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes. Pode ser usada
uma cânula de Guedel, a qual permite posteriormente aspirar o conteúdo da boca e orofaringe.
Embora esses passos devam ser dados no início da crise, jamais introduzir os dedos dentro da
boca do paciente.
d) Administrar oxigênio;
e) Controlar os movimentos do paciente, segurando-o com cuidado.
f) Aplicar tratamento farmacológico de acordo com o estabelecido pelo médico. Se possível,
puncionar um acesso. O fármaco mais usado durante a crise é o diazepam EV lento, embora seja
colocada em dúvida por alguns neurologistas a eficácia do tratamento através de drogas. Portanto
deve-se atuar de acordo com o protocolo do serviço (RODRIGUEZ, 2002.).
g) Um curto período apneico pode acontecer durante ou imediatamente após uma convulsão
generalizada, portanto esteja certo de que ele tem uma via aérea adequada e mantenha o paciente
em decúbito lateral para evitar a aspiração.
h) Quando o paciente despertar, reoriente-o quanto ao ambiente. Se o paciente apresentar um
grave excitamento após a crise (pós–ictal), tente tratá-lo com persuasão, calma e uma contenção
suave (BRUNNER e SUDDARTH, 1998).
.
Baseando-se nos autores Rodriguez, Brunner e Suddarth, e Araújo, os autores deste
artigo elaboraram um protocolo de atendimento. Os cuidados a serem prestados segundo o
protocolo de ação na hora da crise e no pós-crise basicamente são:
- Cuidar para que a pessoa em crise, não se machuque afastando-o de objetos, observando
extremidades e a cabeça e evitar que o mesmo morda a língua.
- Manter o paciente em decúbito lateral para evitar a sua aspiração. Atender à possibilidade de
vômito.
- Assegurar vias respiratórias permeáveis, mediante a aspiração de secreção.
- Administrar oxigênio conforme orientação médica.
- Preparar vias de acesso venoso para terapia hídrica e medicação anticonvulsivante.
- Observar manifestações neurológicas. Fazer o registro da crise e de sua duração.
- Orientar o paciente quanto ao ambiente, informando o que aconteceu, e tranqüilizar a família. É
necessário encorajá-los, pois por vezes se sentirão marginalizando no seu grupo social. Deve-se
advertir a evitar situações perigosas ou que ameacem a vida. A orientação deve ter uma
linguagem perfeitamente acessível.
- Orientar quando a medicação para tratamento e o uso correto.
424
Tratamento
Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta, maior serão os riscos de seqüelas
neurológicas e complicações sistêmicas e maior será a chance de a crise se tornar refratária.
Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata
de disfunções neuroquímicas se instale. Vários autores têm recomendado que esse tratamento
deva ser iniciado após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua1,10,23.
O tratamento do paciente que está convulsionando deve ser realizado através das medidas de
suporte, terapêuticas e diagnósticas, que são conduzidas praticamente de modo simultâneo
(Figura1)1,5. Como em qualquer situação de emergência, inicialmente, devem ser efetua- dos
cuidados com vias aéreas, oxigenação e providenciado um acesso venoso, que servirá para
eventual coleta de exames laboratoriais, assim como para administração de
anticonvulsivantes1,5,10,23.
Diazepam: o diazepam é a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica.
Essa droga é eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1,5,10. A via
intramuscular não deve ser utilizada, por apresentar absorção lenta, atingindo níveis séricos
apenas após 60-90 minutos, sendo portanto ineficiente no controle das crises. Também não é
recomendada a diluição do diazepam, durante a administração endovenosa, por ocorrer
precipitação do medicamento e não existir controle da quantidade administrada. Essa droga, no
período neonatal, pode predispor à encefalopatia bilirrubínica, uma vez que o seu veículo, o
benzoato de sódio, desloca a ligação bilirrubina-albumina, aumentando os níveis de bilirrubina
livre. Desse modo, o diazepam normalmente não é utilizado em recém-nascidos, além do fato de,
nesse período, as crises serem geralmente auto-limitadas, cessando espontaneamente em poucos
segundos1,5. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianças maiores,
ele não é eficaz para prevenir a recorrência das mesmas. Essa medicação, apesar de apresentar
uma penetração praticamente imediata no SN, por apre- sentar alta lipossolubilidade, é também
rapidamente redistribuído para outros tecidos, causando a queda nos níveis sérico e cerebral em
cerca de 20 minutos, sendo necessária a utilização de outras drogas, de ação mais prolongada,
quando existe a possibilidade de recorrência de crises1,5.
426
Fenitoína: a fenitoína determina o controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos
pacientes com crises generalizadas, sendo que os menores índices de controle se referem aos
casos de distúrbios tóxicos, metabólicos ou na anoxia1. A diluição da medicação, quando
necessária, dever ser realizada com água destilada ou solução fisiológica a 0,9%, pois ocorre
rápida precipitação quando é utilizada solução glicosada1,5. Erros na aplicação, como o uso
intramuscular ou escapes para o subcutâneo, poderão acarretar necroses extensas devido ao pH
elevado da solução1,5. A fenitoína é utilizada no tratamento das crises não controladas com o
diazepam ou nas convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma
droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como, por exemplo, em
meningites ou nos traumatismos crânio-encefálicos. Nesses casos, após
12 horas deve ser iniciada dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia, dividida em 2 infusões diárias.
Um erro comum que temos presenciado nos serviços de emergência, con- siste na administração
de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg), em pacientes que já vinham recebendo essa medica-
ção1. Nesses casos existe o risco de intoxicação, mesmo em pacientes que tenham esquecido
uma ou outra dose da droga, sendo preferível a administração de uma outra medicação
parenteral ou a utilização de doses menores de fenitoína (por exemplo, 5 mg/kg), preferencialmente
após coleta do nível sérico, para uma interpretação da situação posteriormente1.
Já existe, em outros países, a fosfenitoína, que é uma pró-droga, hidrosolúvel, que, por
apresentar um pH neutro, pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. Essa
substância é rapidamente convertida à fenitoína, pela fosfatase alcalina e, assim, apresenta um
espectro de ação similar1.
427
Fenobarbital: essa droga é utilizada quando não houve o controle das crises com o diazepam ou a
fenitoína. Em determinadas situações como o período neonatal, as crises pós-anoxia e a convulsão
febril, tem se preferido a utilização inicial do fenobarbital, em relação à fenitoína1,5. Na
emergência, quando desejamos obter nível sérico efetivo de modo rápido, devemos utilizar o
fenobarbital sódico, cujo sal é preparado em algumas farmácias de manipulação. Desse modo,
teremos nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos após o término da infusão. No período neonatal,
quando não há o controle das crises com essas doses, efetuamos acréscimos de 5 mg/kg até o
término da atividade epiléptica ou até atingirmos um total de 40mg/kg.
A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24 horas do ataque, na dose de 3 a 5
mg/kg/dia. Em relação a pacientes que já vinham recebendo o fenobarbital previamente, deve ser
efetuada a mesma consideração realizada em relação a fenitoína, no tocante a não utilização de
doses plenas1,5.
Tiopental sódico: os pacientes que não apresentaram resposta às drogas utilizadas, que
estejam mantendo uma crise epiléptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de
consciência entre elas, devem ser transfe- ridos para a Unidade de Terapia Intensiva, submetidos
à intubação e ventilação mecânica. Nesses casos, após esses procedimentos, iniciamos o tiopental
sódico, com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose, seguido da infusão contínua inicial de 10
microgramas/kg/minuto. Essa dose deverá ser elevada em curtos intervalos de tempo, até o
controle clínico das crises. Sempre que possível, nesse momento, deverá ser realizado EEG, para
haver a certeza do controle também eletroencefalográfico da atividade epiléptica. As doses
máximas do tiopental vão estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais, cardiovasculares,
que não possam ser controlados com drogas vasoativas1,5. Não recomendamos a suspensão
dos anticonvulsivantes, como o fenobarbital ou fenitoína, durante a infusão do tiopental, inclusive
sendo necessária a manutensão do controle do nível sérico daquelas drogas. Vale lembrar que
esse barbitúrico, de ação curta, será suspenso em curto inter- valo de tempo, sendo necessária a
manutenção de uma droga anticonvulsivante.
É importante a lembrança de que algumas crises epilépticas, que também podem evoluir para
EME, como as mioclônicas e as ausências, não são passíveis de serem tratadas com a fenitoína
ou o fenobarbital. Nesses casos, além dos benzodiazepínicos, a droga preconizada é o ácido
valpróico, que ainda não existe em nosso meio por via endovenosa1. Essa droga, na forma de
xarope é bem absorvida por via retal, alcançando níveis séricos máximos após 15-30 minutos. A
dose inicial do valproato é de 20 mg/kg, sendo que o xarope deve ser diluído 1:1 com água1.
428
As causas mais comuns para as falhas terapêuticas são doses inadequadas, falhas na
manutenção das condições vitais, utilização de via incorreta para a administração das drogas, não
utilização de medicações de ação prolongada e erros diagnósticos. A maior parte dos pacientes
que apresentam crises refratárias às drogas utilizadas têm distúrbios metabólicos ou lesões
estruturais importantes.
Situações em que devemos iniciar a medicação anticonvulsivante com dose de ataque.
A utilização de anticonvulsivante por via parenteral, com dose inicial de ataque, objetivando
atingir um nível sérico adequado, não está restrita a pacientes em crises prolongadas como, por
exemplo, no estado de mal epiléptico. Durante o atendimento no Serviço de Emergência, temos
preconizado a utilização dessas doses em relação à fenitoína ou ao fenobarbital em pacientes que
apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e também nas crises sintomáticas agudas, nas
quais acreditamos haver um comprometimento neurológico primário, como nos traumatismos
cranioencefálicos, nas infecções, nos processos vasculares ou anóxicos. As crises sintomáticas
agudas com desencadeantes evidentes do tipo alterações metabólicas geralmente não necessitam
de tratamento anticonvulsivante, a não ser em casos que possam ter havido lesões estruturais.
Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com
crises sintomáticas agudas, mesmo diante de uma única crise.
Conclusão
Os dados epidemiológicos atuais sugerem que a incidência do EME é muito maior do que se
imagina e que há uma associação significativa com a presença de seqüelas e óbitos. Diante
desses fatos, é imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possível,
através de protocolos pré-estabelecidos. Os conhecimentos atuais a respeito das alterações
sistêmicas e das bases moleculares da lesão neurológica permitem que tenhamos uma
expectativa quanto ao aparecimento de novas terapêuticas, que possam inclusive antagonizar os
mecanismos de excitotoxicidade, podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade.
429
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Casella EB, Simon H, Farhat SCL. Convulsões no Pronto Socorro. In: Marcondes E, ed. Pediatria Básica.São
Paulo: Ed. Atheneu [no prelo].
2. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definiton of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40:
120-22.
3. Scott RC, Surtees RAH, Neville BGR. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology and outcomes. Arch
Dis Child 1998; 79: 73-77.
4. DeLorenzo RJ, Towne AR, Pellock JM. Status epilepticus in children, adults, and the elderly. Epilepsia 1992;
33:S15-25.
5. Terra CM, Casella EB. Estado de mal epiléptico. In: Diament A e Cypel S. Neurologia infantil. 3ª ed. São
Paulo: Atheneu; 1996. p. 274-80.
6. Working Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus. Recomendations of the
epilepsy foundation of American’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270: 854-59.
7. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L et al. A prospective, population-
based epidemio- logic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurol- ogy 1996; 46: 1029-35.
8. Hauser WA. Status epilepticus: epidemiologic considerations. Neurology 1990;40 (suppl 2):9-13
9. Lacroix J, Deal C, Gauthier M, Rousseau E, Farrell CA. Admissions to a pediatric intensive care unit for
status epilepti- cus: 10-year experience. Crit Care Med 1994; 22: 827-32.
10. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79:78-83.
11. Mangia CMF. Manifestações neurológicas de agentes farma- cológicos utilizados em UTI. In: Carvalho WB,
Lee JH, Mângia CMF, eds. Cuidados Neurológicos em Terapia Intensiva Pediátri- ca. 1ª ed. São Paulo: Editora
Lovise; 1998. p. 423-72.
12. Casella EB. Epilepsias. In: Marcondes E, ed. Pediatria Básica. São Paulo: Ed. Atheneu [no prelo].
13. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal
for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489.
14. Comission on Classification and Terminology of the Internation- al League Against Epilepsy: Proposal for
revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389.
15. Maytal J, Shinnar S. Status epilepticus in children. Pediatr Adoles Med 1995; 6: 11-112.
16. Scott RC, Surtess RAH and Neville BGR. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology, and outcomes.
Arch Dis Child 1998; 79:73-77.
17. Walton NY. Systemic effects of generalized convulsive status epilepticus. Epilepsia 1993; 34 (suppl 1): 54-
8.
18. Wasterlain CG, Fujikawa DG, Penix L, Sankar R. Patho- physiological mechanisms of brain damage
from status epilepti- cus. Epilepsia 1993; 34(suppl 1): 37-53.
19. Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology 1990 40 (suppl): 13.
20. Simon RP. Physiologic consequences of status epilepticus. Epilepsia 1985; 26 (suppl): 558.
21. Rogers FB, Shakford SR, Trevisani GT, Dawis JW, Makersi RC, Hoyt DB. Neurogenic pulmonary edema in
fatal and non- fatal head injuries. J Trauma 1995; 39: 860-6.
22. Kuzniecky RI. Neuroimaging in Pediatric Epilepsy. Epilepsia 1996; 37(suppl 1): S10-21.
23. Weise KL, Bleck TP. Status epilepticus in children and adults. Crit Care Clin 1997;13: 629.
24. Pellock JM. Management of acute seizure episodes. Epilepsia 1998; 39 (suppl): 28-35.
25. Pellock JM. Treatment of seizures and epilepsy in children and adolescents. Neurology 1998; 51 (suppl 4): 8- 14.
26. Rivera R, Segnini M, Baltodano A. Midazolam in the treatment of status epilepticus in children. Crit Care Med 1993;
21: 991-4.
27. Jelinek GA, Galvin GM. Midazolam and status epilepticus in children. Crit Care Med 1994; 22: 1340.
28. Kendall JL, Reynolds M, Goldberg R. Intranasal midazolam in patients with status epilepticus. Ann Emerg Med
1997, 29: 415-7.
29. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam or rectal diazepam for the acute treatment of seizures.
Epilepsia 1998, 39 (suppl 6): S235.
30. ARAUJO, A. o IPCS INTOX H. D. Lamego, Portugal Disponível em:<<http://www.saudeemmovimento.com.br >>
Acesso em 27 fev.2007
31. BRUNNER/SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1998.
430
32. BEVILACQUA, F; EDDY B; JANSEN, J.M.; SPÍNOLA e CASTRO, F.
Fisiopatologia Clínica. 5 ed. São Paulo: Atheneu, 1998.
33. PORTO, C. C. Bases para Prática Médica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2000.
34. RODRIGUEZ, J. M. Guias Práticos de Enfermagem – Emergências. 1 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill
Interamericana do Brasil. 2002.
35. SILVA, S. S.; SILVA, S. R. NAKAMURA, E.K. O Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência – SAMU no Município de Curitiba-PR. Curitiba, 2006.
36. TIERNEY, L.M.; McPHEE, J.; PAPADALIS, A.col. Lange Diagnóstico e
Tratamento. Editora Atheneu, 2001.
431
EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS
1. Emergência Obstétrica
2. Definições
Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério
(pós-parto). Envolve três fases:
Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidos do corpo da mãe para
o mundo exterior.
Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico. Este saco é
limitado por uma membrana macia, escorregadia e brilhante. O espaço preenchido pelo líquido
amniótico (bolsa amniótica) é freqüentemente chamado de bolsa d'água. Nela
é que a criança fica, movendo-se e flutuando.
432
3.2. Placenta
No terceiro mês de gestação, outra importante estrutura estará formada: a placenta, que é
uma estrutura carnosa, em forma de prato. No final da gravidez, ela mede cerca de 20 cm
de diâmetro e 2,5 cm de espessura. Assim como uma árvore emite raízes que agregam
entre si certa porção de terra, assim também os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir
o feto se apropriam de fina camada do leito uterino, formando a placenta, órgão que supre o
feto de alimentos e oxigênio, como as raízes e a terra nutrem a planta. A placenta a termo
pesa cerca de meio quilo. De superfície macia e brilhante, deixa ver grande número de vasos
sanguíneos.
A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão umbilical. Ligado ao centro da
placenta, o cordão vai até a parede abdominal da criança, onde penetra (umbigo). Ele tem mais ou
menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro. Contém duas artérias e uma veia de grosso
calibre, enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a pressão por uma substância
transparente, azul-esbranquiçada, gelatinosa, denominada geléia de Wartton.Fig. 1 - Útero
gravídico
4. Parto Normal
É O processo pelo qual a criança é expelida do útero, compreendendo três períodos: dilatação,
expulsão e dequitação da placenta.
Primeiro período do trabalho de parto, que começa com os primeiros sintomas e termina
coma completa dilatação do canal vaginal. O sinal mais importante neste período de dilatação são
as contrações do útero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros.
433
As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica referida pela gestante e pelo
endurecimento do útero, perceptível a palpação do abdômen.
5. Cuidados de Emergência
Tranqüilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simpática e encorajadora para com
ela.
Insista para que a paciente não faça força e, em vez disso, encoraje-a para que respire
ofegantemente durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro
período do trabalho, as contrações uterinas são involuntárias e destinam-se a dilatar o colo uterino
e não a expulsar o feto. Fazer força, além de ser inútil, leva a exaustão e pode rasgar (dilacerar)
partes do canal do parto. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do
trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital.
A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se (fig. 2.a). Esses são sinais
tardios e anunciam que o aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova
contração. Episódios de vômito a essa altura são freqüentes. Caso haja vômito, cuide para não
ocorrer aspiração e obstrução da via aérea.
Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto. Isso
é o coroamento, o último sintoma antes que a cabeça e o resto da criança nasçam. (fig. 2.b e 3.c).
434
Fig 19.2 – Cabeça coroando
Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe, em decúbito lateral, com a cabeça rebaixada, para drenar
fluidos contidos na via aérea.
Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a gaze no
dedo indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido(RN), sempre
delicadamente, tentando retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar líquidos, utilizar uma
seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser
introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz,
daí ser sua desobstrução tão importante quanto a da boca. As manobras de desobstrução da via
aérea devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou
não.
Estimule a criança, friccionando-a com a mão. Não bata na criança. Pode fazer cócegas nas
plantas dos pés, com o dedo indicador. Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as
manobras de estimulação.
Quando a criança começar a respirar, volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical.
Caso as vias aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar, inicie
manobras de ressuscitação.
Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática, a aproximadamente 15
a 20 cm do abdômen do RN. Os cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. A
aproximadamente 2,5 cm do primeiro cordão, amarre o segundo. Use nós de marinheiro
(antideslizantes) e ponha no final três nós de segurança.
435
Corte o cordão umbilical entre os dois clamps, usando material estéril (tesoura ou bisturi).
Envolva a criança em lençol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. A
criança deve ser mantida em decúbito lateral, com a cabeça levemente mais baixa que o
resto do corpo.
6. Dequitação Placentária
O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta,
que normalmente acontece em até 30 minutos. Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue.
Não se alarme, porque é normal. Não puxe a placenta: aguarde sua expulsão natural. Retirada,
guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa, e levá-Ia ao hospital,
juntamente com a mãe e a criança, para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedaço
ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa estéril pode ser colocada na abertura vaginal após
a saída da placenta.
Depois da dequitação placentária, palpe o útero pela parede abdominal. Se ele estiver muito
frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdômen da
parturiente, comprimindo-lhe o útero. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de
sangue. Continue a massagear o útero até sentí-Io firme como uma bola de futebol.
A mãe também deve ser examinada por médico, que se encarregará de verificar
possíveis lace rações no canal do parto. Os olhos do RN devem ser bem cuidados
para prevenir infecção. Colírio de nitrato de prata é aplicado pelo médico
costumeiramente.
Se um pé, ou mão, ou o cordão estiver para fora, cubra com material estéril (gaze, compressa ou
toalha). No caso do cordão fora, seja ágil: a criança pode estar em perigo, causado pela
compressão do cordão entre a cabeça e o canal de parto. Enquanto o cordão estiver comprimido,
a criança não receberá quantidades adequadas de sangue e oxigênio.
No caso de prolapso do cordão, transporte a mãe em decúbito dorsal, com os quadris elevados
sobre dois ou três travesseiros ou cobertores dobrados, e administre oxigênio. Isso fará com que a
criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais oxigênio. Se a mãe puder
manter a posição genupeitoral (ajudada pelo socorrista), o resultado será ainda melhor. Essa
posição é difícil de ser mantida durante o transporte, porém.
437
10. Asfixia pela Bolsa D'água
Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criança pode ficar
presa na bolsa d'água quando começa o trabalho de parto. Romper a bolsa d'agua e retirá-Ia da
frente da boca e do nariz. Cuidado ao romper a bolsa para não machucar o bebê. Puxe a
superfície da bolsa antes de furá-Ia.
Ao interrogar a mãe, se descobrir que o parto anterior foi cesariana, prepare-se para a
possibilidade de se romper a cicatriz da parede do útero, ocasionando hemorragia interna, que
poderá ser grave. Transporte a mãe imediatamente ao hospital, fazendo antes o parto se o
coroamento estiver presente.
O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser considerado, em princípio, uma
complicação; em partos normais, será como fazer o de uma só criança a cada vez. Os partos
sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. Depois que a primeira
criança nasceu, amarre o cordão como faria no parto simples. Faça o mesmo na(s) outra(s)
criança(s).
Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de gestação ou com peso inferior a
2,5 Kg. Não perca tempo tentando pesar a criança; baseie o julgamento no aspecto e na história
contada pela mãe. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a levada a termo. A
cabeça é maior comparada ao resto do corpo, mais avermelhada e recoberta por uma "pasta"
branca.
Necessitam de cuidados especiais; mesmo pesando próximo de um quilo têm maior chance de
sobrevida se receberem cuidados apropriados. O parto normal prematuro é conduzido como outro
qualquer, mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados com o bebê.
438
13.1.2. Vias Aéreas Livres
Mantenha suas vias aéreas sem muco ou líquidos. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca.
Se usar seringa ou bulbo, certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou
nariz e aspire vagarosamente.
13.1.3. Hemorragias
13.1.4. Oxigenação
Administre oxigênio, cuidadosamente. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabeça da
criança com o fluxo de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua face.
Oxigênio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trará mais
benefícios que prejuízos.
13.1.5. Contaminação
A criança prematura é muito suscetível a infecções. Não tussa, espirre, fale ou respire diretamente
sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Incubadoras especiais para transporte
de crianças prematuras estão disponíveis em algumas áreas. O serviço de emergência médica
deve saber se esse equipamento está disponível, onde obtê-Io e como usá-Io.
14. Abortamento
O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes que ele tenha condições de
sobrevivência por si só. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestação. A gestação
normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.
· Transpiração (sudorese)
· Palidez
· Fraqueza
· Cólicas abdominais
· Sangramento vaginal moderado ou abundante
· Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal.
439
Em outras palavras, poderão estar presentes todos os sintomas de choque somados ao
sangramento vaginal ou, o que é mais comum, somados a cólicas abdominais com sangramento
vaginal.
Molhe seus lábios se ela tiver sede, não permitindo que tome água, pois poderá
necessitar
De anestesia no hospital;
Não toque no conduto vaginal da paciente, para não propiciar infecção; Coloque
compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal; Remova a parturiente para um
hospital.
Realizá-Ia nos casos de mãe moribunda ou em óbito. O feto deve ser viável (após a 26" semana),
estando o útero entre a metade da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costa I.
Com a mãe mantida em RCP, realizar a incisão mediana, retirar o feto o mais rápido possível,
reanimá-Io e transportá-Io a hospital que tenha UTI neonatal.
O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana.
440
EMERGÊNCIAS PISIQUIÁTRICAS
1. Introdução
Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de
mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente
angustiante, responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional.
As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física,
variável em cada indivíduo.
Assim definido, considera-se a crise uma situação de emergência, em que a pessoa põe em
risco sua própria vida, a de outras pessoas e até a da equipe de socorro, em função da
desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento.
Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém que apresente risco de vida aos
olhos dos familiares. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte
da vítima e familiares desencadeiam um estado de crise, que vai de simples alterações de
comportamento, como quadros de ansiedade, agitação, apatia, até a estados mais complexos de
depressão e agressão.
Pessoas com doenças mentais estabelecidas, que apresentam atitudes extremas, como
agressividade, riscos de suicídio e homicídio. È importante saber que este quadro psiquiátrico
pode estar associado a reações tóxicas medicamentosas, a uso ou abuso de drogas e álcool e a
doenças orgânicas.
Como podemos observar, as crises variam quanto ao grau de urgência e gravidade, indo desde
um quadro de ansiedade até estados de violência capazes de provocar uma
reação defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas não preparados, dificultando ou
impedindo a resolução do caso. Este texto não tem a pretensão de esgotar o assunto, mas de
repassar orientações básicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informações.
Devemos lembrar que, normalmente, a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases
sucessivas, que voltam ao normal, dependendo da abordagem externa que, se adequada, pode
abreviar sua duração.
3. Fases da Crise
Nas três primeiras fases, o indivíduo perde o contato com a parte adulta da sua
personalidade, com tendência a apresentar um comportamento imprevisível. Com abordagem
conveniente, pode-se conseguir a reversão da crise. Retomando a realidade, a vergonha e o
constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade para tranqüilizar
a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rápida e segura.
A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos
socorristas. Se estes não se sentem capazes para agir, devem solicitar substituição por outros
colegas, atitude que demonstra maturidade emocional.
Ao aproximar-se, observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. Alguns sinais (linguagem
corporal, por exemplo) esclarecem certos fatos. Observar também o ambiente e certificar-se de
442
que a vítima e outros presentes estejam protegidos, assim como a equipe de socorro. Exemplo:
objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Em nenhum momento a equipe de
socorro deve colocar-se em perigo. Se necessário solicite apoio policial, médico, etc.
Coletar dados: o que aconteceu? se é portador de doença mental, se já teve crises anteriores etc.
Lembrar sempre que a aproximação deve ser calma, porém firme, com um único socorrista
servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e declarando sua intenção de
ajuda- primeiro passo para estabelecer vínculo com a vítima. Mantenha-se a uma distância
confortável e segura durante a abordagem.
Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqüilizar o ambiente. Muitas vezes a
ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. È indispensável que o
interventor tenha atitudes firmes, ordens claras e objetivas, mas não arrogantes.
Permitir a vítima que fale, ouvindo-a com cuidado. Isso é fundamental para consolidar o vínculo.
Mantenha contato visual enquanto o paciente fala; preste atenção e mostre-se interessado;
cuidado em não emitir opiniões precipitadas; não julgue e não critique qualquer atitude dela;
mantenha-se neutro. Comporte-se como um profissional em atendimento e não em conversa
informal. Dessa forma, você reassegura o paciente, fazendo-o ver que lhe está proporcionando
ajuda e que, mesmo o problema sendo difícil, poucos são os realmente insolúveis.
Conforme orientações médicas, informe claramente a vítima sobre o que será feito para ajudá-la a
sair da crise; assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente.
Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a algum colega que permaneça junto a
ela. Como regra geral, não a deixe sozinha nem por um instante.
No caso em que não obtiver o controle da situação pela intervenção verbal, pode ser necessária
a contenção física. Para isso, solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que
demonstrem preparo para colaborar. Se possível, promova a contenção conhecida por “grupo
de oito “, isto é, oito pessoas imobilizam suavemente o paciente, contendo-o dois a dois em
nível de cabeça, ombro, quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contínuo com a
vítima durante a contenção, tentando acalmá-la, informando que a medida tomada se destina a
protegê-la.
Transporte a vítima para o tratamento definitivo, conforme orientação médica, e forma mais
tranqüila possível. Não ligar a sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo.
Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que a crise pareça
ter sido controlada.
Avaliar o risco de suicido de vítima numa emergência é tarefa difícil. Toda tentativa de suicídio
deve ser tratada com seriedade.
444