O paciente, um homem de 68 anos, foi internado diversas vezes nos últimos anos devido a infecções urinárias recorrentes após cirurgia para câncer de bexiga. Ele apresentava piora funcional, perda de peso e insuficiência renal. Optou-se por cuidados paliativos dada a condição irreversível, com controle adequado de sintomas e acompanhamento da família até o falecimento.
O paciente, um homem de 68 anos, foi internado diversas vezes nos últimos anos devido a infecções urinárias recorrentes após cirurgia para câncer de bexiga. Ele apresentava piora funcional, perda de peso e insuficiência renal. Optou-se por cuidados paliativos dada a condição irreversível, com controle adequado de sintomas e acompanhamento da família até o falecimento.
O paciente, um homem de 68 anos, foi internado diversas vezes nos últimos anos devido a infecções urinárias recorrentes após cirurgia para câncer de bexiga. Ele apresentava piora funcional, perda de peso e insuficiência renal. Optou-se por cuidados paliativos dada a condição irreversível, com controle adequado de sintomas e acompanhamento da família até o falecimento.
O paciente, um homem de 68 anos, foi internado diversas vezes nos últimos anos devido a infecções urinárias recorrentes após cirurgia para câncer de bexiga. Ele apresentava piora funcional, perda de peso e insuficiência renal. Optou-se por cuidados paliativos dada a condição irreversível, com controle adequado de sintomas e acompanhamento da família até o falecimento.
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Sr. I.I.
, 68 anos, natural e residente da cidade de Campinas, aposentado,
trabalhava como como comerciante (loja de tecidos). Vive com a esposa em um apartamento, e tem duas filhas que também residem no mesmo bairro. Durante toda a vida foi muito ativo e independente, orgulha-se por ter possibilitado às filhas acesso ao Ensino Superior (a filha mais velha é advogada e a mais nova é engenheira), pois ambas puderam cursar faculdade particular com auxílio financeiro dos pais. Apesar de possuírem uma situação econômica adequada às necessidades familiares, não possuem renda suficiente para arcar com convênio médico. Há cerca de 2 anos foi diagnosticado com uma neoplasia de bexiga, sem metástases ou acometimento linfonodal, porém, devido à extensão local foi necessário cistectomia radical e reconstrução a Bricker. Inicialmente, paciente possuía bom performance status (KPS 90%), porém, poucos meses após a cirurgia passou a apresentar quadros de Infecção do Trato Urinário (ITU), que foram se tornando cada vez mais frequentes, levando a resistência bacteriana e necessidade de múltiplas internações para antibioticoterapia parenteral. Ao longo do último ano houve um total de 11 internações, além de perda funcional importante (KPS atual de 40%). Foi internado mais uma vez devido sepse de foco urinário, por bactéria multirresistente, em quadro confusional agudo (delirum hipoativo), náuseas, com lesão por pressão sacral (adquirida após as múltiplas internações, que levaram a maior imobilidade, tanto em ambiente hospitalar quanto em domicílio), dor intensa em região lombar e pélvica. Durante acolhimento do paciente e de sua esposa na Unidade de Internação (Enfermaria de Clínica Médica), sua companheira relata intenso sofrimento desde a chegada ao Pronto Socorro (que se deu 03 dias atrás): Devido a colonização por bactérias multirresistentes, o Sr. I.I necessita de internação em quarto de isolamento de contato (raros no hospital), e no ambiente do Pronto Socorro, onde o paciente permaneceu 03 dias aguardando por leito em Unidade de Internação, houve grande dificuldade de acomodação, sendo sua maca posicionada próxima à saída de emergência, em local mais “isolado” e de difícil acesso, levando a diminuição significativa na assistência. Além disso, refere também que eram comuns situações nas quais, na tentativa de acomodar melhor o Sr. I.I, a enfermagem lhe chamava atenção, pois não podia encostar nas proximidades e deveria ter cuidado ao circular pela sala, devido à precaução de contato do paciente. Tais fatos levaram a grande sofrimento psíquico e físico do paciente e de sua acompanhante, que diz estar cansada de tantas internações, e chora ao contar que toda vez que necessidade de novo atendimento médico, recebem tratamento inadequado e encontram grande dificuldade de acomodação e internação no hospital (devido ao isolamento de contato por bactéria multirresistente). Apesar do Sr. I.I. possuir como comorbidade apenas epilepsia (controlada) e a doença oncológica estar controlada, há uma clara perda de funcionalidade, além de infecções recorrentes e de difícil tratamento, piora significativa da ingesta alimentar (com perda de cerca de 20kg nos últimos 6 meses) e desenvolvimento de doença renal (em rápida progressão). Há discussão a respeito da indicação de cuidados paliativos, já que o paciente não se encaixa numa síndrome clássica (ex. neoplasia, demência, insuficiência cardíaca, DPOC, etc), porém levando-se em conta a reconstrução à Bricker (permanente e imodificável no cenário atual) e a colonização por flora multirresistente, somado ao acima exposto, fica claro que o paciente possui uma condição irreversível e ameaçadora da vida, com diversos sinais de mau prognóstico. Em relação a abordagem do quadro de delirium, foi realizada revisão dos medicamentos em uso, correção de distúrbios eletrolíticos, tratamento da ITU, incentivo à permanência de familiar, optado por internação em quarto com janelas amplas (para noção de ciclo circadiano), e orientada equipe sobre manejo ambiental (diminuição de barulho, iluminação adequada, orientação em tempo e espaço ao menos 3x/dia). Paciente não fazia uso de óculos ou próteses. Porém, devido persistência do quadro, foi optado por tratamento medicamentoso com Haloperidol 2mg VO/8h, com melhora do quadro. Rapidamente houve deterioração do quadro clínico, com importante piora de função renal, sonolência na maior parte do tempo, desorientação (com períodos cada vez mais curtos de atenção), sialorreia, perda da capacidade de deglutição, hipotensão arterial, ausência de resposta a antibioticoterapia (esgotadas linhas de tratamento) e dispneia progressiva. Paciente apresentou também episodio de palidez em regiões pré-tibiais, com esfriamento da pele no local após realização de banho em leito. Foi avaliado pela equipe de cirurgia vascular, com hipótese de instabilidade vasomotora com estase venosa, e orientação de aquecimento dos membros. Dados todos os sinais e sintomas apresentados, compreendendo-se então que paciente se encontrava em seus últimos dias/horas de vida, foi realizada nova reunião familiar, e elaborado plano de cuidados, com limitação terapêuticas (não IOT, não HD, não RCP, suspensão de ATB, priorização de medidas de conforto). Para controle da dispneia o paciente foi alocado em quarto mais arejado, alocado ventilador a beira leito, e iniciado morfina 2mg EV/4h devido refratariedade. Como paciente apresentava acesso periférico frágil, antecipando-se a perda de acesso para medicamentos e potencialidade de difícil controle por via subcutânea (incluindo crises convulsivas) foi realizada passagem de PICC. Também houve acolhimento psicológico da família, com orientação a respeito de sintomas e o que esperar em fase final de vida, para que não houvesse maior sofrimento psicológico dos familiares. Paciente faleceu acompanhado de sua esposa e filhas, com sintomas controlados.
- Escalas utilizadas para prognostico – detalhar
- Retorno familiar após óbito para feedback da equipe
- Detalhar reunião familiar e o que foi acordado
- Aceitacao de suspensão de antibióticos pela família, mas estresse
entre membros da equipe
- Esclarecimento para equipe multi a respeito da administração de
morfina (lei do duplo efeito)
- Esclarecimento para equipe multi a respeito dos cuidados de fim de
vida - Abordagem dos sintomas: náusea/vômitos - Abordagem de febre – além do uso de antitérmicos, foi utilizado corticoide (dexa)
- controle especifico de sintomas – medicamentos – se controle
adequado ou não – o que ficou de prescrição Medicamentos/doses / intervenções não farmacologicas
- como faleceu – sedação ou não – analise
- luto – retorno da família, comunicação adequada, vinculo, etc
- comunicação / facilitadores / evitar distanásia
- plano terapêutico
- bioética (acesso ao paciente – conversa – ideal: iniciado em outras
internações)
- equipe multi – quem participou/contribuições / o que poderia contribuir
- não havia equipe de cp
- educação equipe / educação continuada / potencial de melhoria
- o que aprendemos com o caso e o que queremos ensinar
Estudo de Caso Clinico de Enfermagem ESTUDO CLINICO REALIZADO À PUÉRPERA PORTADORA DE SÍFILIS, EM SITUAÇÃO DE RISCO SOCIAL, COM BREVE ABORDAGEM AO NEONATO PORTADOR DE SÍFILIS CONGÊNITA.