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Prontuario 1º Atendimento Model - Xls
Prontuario 1º Atendimento Model - Xls
Prontuario 1º Atendimento Model - Xls
R 1) IDENTIFICAÇÃO
E Nome
C
E Data de Nascimento - - Idade Sexo F M
P
Raça / Cor 1- Branca 2 - Preta 3 - Amarela 4 - Parda 5 - Indígena 9 - Ignorado
Ç
à Nome da Mãe
O
Naturalidade U.F.
Endereço Nº
Município U.F.
Telefone - - Celular - -
2) ESCOLARIDADE
A Município Outro
T
E
N
D 4) MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
I
M Acidente com Material Biológico Diagnóstico a Esclarecer
E Orientações Previdenciárias Patch Test
N
T Concessão de Nexo Outros
O
5) OCUPAÇÃO ATUAL
CBO
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Planilha2
Endereço
Emissão de CAT Sim Não Não sabe Não se aplica
Obs.: Se foi emitido CAT, preencher ficha SINAN
8) BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS
01 - Não recebe 04 - Auxílio doença acidentário 06 – Auxílio doença previdenciário 09 - Não sabe informar
02 - Auxílio acidente 05 - Aposentadoria acidentária 07 - Aposentadoria previdenciária 10 - Não se aplica
03 - Aposentadoria por tempo de serviço, por idade ou especial 08 - pensão por morte
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P
R
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11) CONDUTA
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CONSULTA MÉDICA
Nome do Paciente Prontuário Data Atendimento
- -
2) ANAMNESE OCUPACIONAL
3) EXAME FÍSICO
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Planilha2
4) DIAGNÓSTICO
Doença CID 10 . Definitivo Provisório
Nexo Sim Não Indefinido
Unidade Empresarial
Distrito Telefone - -
6) CONDUTA PROPEDÊUTICA
Imagem Outras
7) CONDUTA TERAPÊUTICA
Medicamentosa Outras
8) CONDUTA ADMINISTRATIVA
9) CONCLUSÃO
* Se o diagnóstico for definitivo, em caso de nexo com o trabalho, preencher a ficha do SINAN correspondente ao agravo.
(Portaria GM/MS 104/2011)
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