Intradermoterapia Mesoterapia Indicacao Contraindicacao Reacao Adversa
Intradermoterapia Mesoterapia Indicacao Contraindicacao Reacao Adversa
Intradermoterapia Mesoterapia Indicacao Contraindicacao Reacao Adversa
Nome: __________________________________________________Idade:___________
Data: ____/_____/__________
1. Indicações:
Melasma: pode ser feita com alguns tipos de ácidos que ajudam no clareamento das
manchas
2. Contraindicações:
1
3. Possíveis reações:
Prurido, hematomas, edemas, ardência no local da aplicação.
4. Gestantes:
Estou ciente das informações descritas (2 vias, uma do paciente caso ele queira e outra do
prontuário)
_______________________________ _________________________________
Assinatura (paciente) Assinatura (empresa/profissional)