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    FTHS - Anamnese

    Enviado por

    Adriana Sampaio
    Este documento é um modelo de ficha de anamnese terapêutica para coletar informações pessoais e de saúde de um cliente, incluindo nome, data de nascimento, endereço, contato, formação, motivo da consulta, histórico médico e terapêutico, hábitos de vida e terapia a ser aplicada. O cliente deve assinar declarando não ter contraindicações para o tratamento proposto.

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    Título original

    FTHS+-+ANAMNESE (1)

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    MODELO DE FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA

    Nome:____________________________________Data de Nascimento: ___/___/____

    Idade:____Sexo:__________Estado Civil:_____________________________________

    Endereço:______________________________________________________________

    Cidade:________________________________________________________________
    _
    Tel. Residencial: ( )_______________________ Tel. Celular: ( )____________________

    E-mail: __________________________________

    Formação:________________________________ Profissão:_____________________

    Filhos:____________________________________Religião:______________________

    Já fez terapia antes?

    Qual:__________________________________________________________________

    Obteve resultado satisfatório?

    Pratica exercícios físicos?

    É fumante?______/_______

    Está tomando algum tipo de medicamento? ___________________________________

    Motivo da
    consulta:_______________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    MEDA – Minha Escola de Autoconhecimento – Serra Negra - SP


    MODELO DE FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA

    Tratamento Terapêutico Energético a ser Aplicado:


    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    Considerações Gerais

    (Deverão ser anotadas neste campo todas as demais informações que se fizerem
    necessárias quanto ao cliente)

    Eu______________________________________ declaro que não possuo nenhuma


    das contraindicações abaixo, as quais impedem a realização da Terapia acima citada.

    Local: ____________________________________________Data: ___/___/_________

    Assinatura do Cliente: ____________________________________________________

    REGISTRO DE OBSERVAÇÃO DO TERAPEUTA

    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    MEDA – Minha Escola de Autoconhecimento – Serra Negra - SP

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