Intervenção em pacientes con câncer

de boca e orofaringe Fonoaudiológica

Araceli Arguello
Bissan Abdull All
Gabriela Caffarena
Nour Jaber
Sara Dabaja
Sara Rida
Samnie Salinas
 Introdução
No brasil, cerca de 14.000 casos novos ao ano são diagnosticados com câncer de boca e

orofaringe;

• As alterações funcionais observadas nesse grupo de pacientes são ocasionadas pela própria

lesão e variam de acordo com o tratamento oncológico.

• A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia agravam ainda mais as dificuldades do

paciente.

• Nesses casos, o fonoaudiólogo realiza a prevenção, o diagnostico funcional, orientações e

terapia.
 Intervenção e ações

Fonoaudiológicas
Inúmeras discussões sobre vantagens e desvantagens quanto à intervenção
fonoaudiológica antes do tratamento oncológico.
• A intervenção prevê anamnese, avaliação funcional, orientação das possíveis sequelas
funcionais e orientação da proposta de reabilitação durante radio quimioterapia ou após
cirurgia.
• A avaliação funcional prévia é indicada porque as adaptações ou compensações
inadequadas prévias ao tratamento oncológico são fatores negativos no prognóstico da
reabilitação funcional.
• Outro ponto importante na avaliação é identificar a viabilidade de adaptação às
manobras a serem utilizadas no pós-tratamento.
Intervenção e ações
Fonoaudiológicas
Para uma avaliação segura, é essencial que sejam observados estado de alerta,
nível de consciência, sinais vitais, postura/posicionamento, audição, compreensão,
controle motor de órgãos fonoarticulatorios, deglutição espontânea, respiração,
via de alimentação e possibilidades de comunicação.
Os pacientes com câncer de boca e orofaringe são os que mais
apresentam prejuízo funcional na deglutição por efeitos da radioterapia.

Há necessidade de manter o atendimento fonoaudiológico no

período considerado tardio, ou seja, a partir do 15 dia de pós-
operatório ou após termino da radioterapia.
Manisfetaçoes Funcionais
Relacionadas com a radioterapia e quimioterapia

A radioterapia causa uma extensa lista de efeitos conhecidos em graus variados.

• A gravidade é maior quando o tratamento é associado a quimioterapia.
• O paciente com câncer de boca e orofaringe pode ter trismo pelo câncer, por
lesão periférica do nervo trigêmeo, pelo trauma cirúrgico, por efeitos de
radioterapia e também pelo desuso.
• As alterações na faze faríngea mais frequentes ocorrem na ação esfinctérica
laríngea por perda de sensibilidade ou mobilidade, redução no movimento
vertical da laringe e na retração da base da língua.
 Ressecção, acesso e reconstrução
Ressecção de lábios
Os tumores dos lábios podem ser de três tipos: carcinoma basocelular, carcinoma
espinocelular e melanoma.
• São provocados pela radiação solar.
• Nas cirurgias extensas, sem reconstrução ou com reconstrução insuficiente para o
vedamento labial, os impactos serão grandes.
• Na deglutição, a ausência ou vedamento labial incompleto levará à incontinência
salivar e do bolo alimentar.
• Na fala, alteração na forca e na mobilidade dos lábios,

pode ocorrer imprecisão articulatória

Ressecção de bochechas
Principais Alterações
•Mastigação prejudicada
do lado afetado
•Fala imprecisa
•Alt na deglutição
•Paralisia dos músculos
inervados pelo nervo facial
 Glossectomía
Classificação

Glossectomias parciais

Anterior | Lateral | Posterior

Glossectomias totais
Ausência completa da língua
 Glossectomía

Glossectomias parcial Glossectomias total

 Pelvectomia
Ressecções do assoalho bucal
Parciais| Totais

• As ressecções parciais normalnente são realizadas nas regiões anterior

e lateral do assoalho bucal.

• Normalmente, essas cirurgias estão associadas às ressecções de língua

e de mandíbula, em decorrência da invasão tumoral ou ainda das
margens
cirúrgicas de segurança, que acabam incluindo
essas estruturas que são vizinhas da pelve lingual.
 Mandibulectomia
A mandibulectomia pode ser do tipo marginal quando a ressecção e realizada no
sentido horizontal, e segmentar quando e realizada no sentido vertical, com retirada de
um segmento. As ressecções da mandíbula podem ser realizadas em qualquer parte da
estrutura, podendo ser tanto parcial como total

A mandíbula faz parte da artculacao temporomandibular, e qualquer ressecção

mandibular pode também interferir no equilíbrio dessa articulação
 Maxilectomia
As ressecções de maxila podem ser divididas em: infraestrutura, quando há
ressecção apenas em rebordo alveolar e em palato duro; em mesoestrutura,
quando atinge o seio maxilar; e por fim, em supraestrutura. quando ocore
ressecção em assoalho da órbita, com ou sem exenteração de globo ocular.
 Palectomia Mole
O palato mole é um prolongamento fibromuscular do palato duro. É composto por 5
músculos: músculo elevador do véu palatino; músculo da úvula ; músculo tensor do
véu palatino; músculo palatoglosso; músculo palatofaríngeo.

O Esfíncter velo faríngeo (EFV) possui diferentes graus e tipos de fechamento:

• CORONAL
• SAGITAL
• CIRCULAR
• CIRCULAR COM PREGA DE PASSAVANT
 Esvaziamento Cervical
A mudança do estado dos componentes cervicais após esvaziamento cervical é
estudada pelos fisioterapeutas e pico discutida entre os fonoaudiólogos. O edema
linfático é uma consequência do esvaziamento cervical e pode causar:

• Desconforto
• Dor
• Prejuízo funcional na fala e deglutição
• Problemas musculoesqueléticos secundarios
• Distúrbio psicológico (causado pela desfiguração)
• Problemas na cicatrização
 Cicatriz Facial e Cervical
O processo de cicatrização anormal pode ocorrer como sequela da cirurgia ou da
radioterapia. A retração cicatricial oferece:
• prejuízo funcional,
• pela mudança estrutural do tecido,
• redução de amplitude de movimento
• Alteração de tônus
 Traqueostomia

Os fatores determinantes para disfagia ou aspiração são os que levam à necessidade

da traqueostomia, como os problemas respiratórios, entre outros.

Voz e Fala

A forma verbal é considerada um dos instrumentos mais eficazes de interação entre os

indivíduos. Porém muitas vezes é comprometida por existência de distúrbios.
Avaliação da fono articulação
O protocolo debe incluir a gravação de voz a fala dos pacientes de maneira padronizadas e com
equipamentos adequados. Isto permite acompanhar a evolução do paciente.

Aviação do quadro fonêmico

É primordial, se for encontrado alguma alteração podam ser trabalhas com rehabilitación
fonoterapeutica e protetica.

Avaliação da ininteligibilidade da fala, tipo articulatório e velocidade da fala

É normalmente realizada na parte dos trabalhos com pacientes com ressecoes de cavidade oral e
orofaringe. A inteligibilidade da fala tem sido avaliada de duas formas:

• Por meio de escore ou porcentagem de estímulos corretamente identificados.

• Por meio de escalas que classificam o nivel de comprometimento.
Avaliação da qualidade de voz

É comumente empregada nas ressecoes de laringe e nas paralisias de pregas vocais. O

protocolo de qualidade de voz sugerido é GRBASI, um instrumento de de avaliação de
voz bastante rápido e prático.
 Avaliação da

Ressonância Nasal
A ressonância nasal pode ser considerada hiponasal ou hipernasal. São classificadas
por graus:
1.Ressonância Normal.
2.Grau Leve
3.Grau Moderado
Grau Grave
 Avaliação da

Deglutição
Os mais indicados são a videofluoroscopia e a nasofibroscopia.
A videofluoroscopia oferece mais informação sobre as fases mais comprometidas em
pacientes com câncer de boco e orofaringe. A nasofibroscopia é mais indicada no
período recente.

videofluoroscopia nasofibroscopia
 Mimica e terço inferior da face
Os protocolos de avaliação mímica facial mais conhecidos são: House e Brackmann desenvolvidos em 1985 e
Chevalier em 1987.

Audição
A avaliação envolve audiometria tonal, testes de reconhecimento de fala e
investigação da impedância da MT.
A monitoração auditiva é indicada pra acompanhamento do paciente desde o pre-
tratamento.

Conduta Fonoaudiológica

Os objetivos estão mais relacionados com as funções de deglutição e fala, mas não excluem reabilitação
vocal decorrente da mudança no trato vocal, abertura de boca e sequelas da radiação.
 Orientacoes para efeitos de radioterapia e
quimioterapia
Envolve também cuidados gerais, da responsabilidade de toda a equipe multiprofissional, como a higiene
oral adequada, se possível associada ao uso x solução bucal enzimática.

Terapia durante a radioquimioterapia

A fonoterapia envolve estratégias de:
Motricidade orofacial.
Manobras de deglutição com mudança postural.
Modificação do volume.
Consistência e viscosidade do alimento.

Drenagem Linfatica facial e cervical após

esvaziamento cervical
O objetivo e direcionar o edema por vias que se mantém integras para a reabsorção.
Estimula a função do sistema inmunológico local.
A intervenção deve ocorrer sempre após prescrição médica.
Terapia fonoaudiológica pós – operatória

Tem como objetivo maximizar o uso das estruturas remanescentes para restabelecer a alimentação pela
boca e melhorar a comunicação oral.
Estratégias para melhora da mobilidade e
alongamento dos Orgãos fonoarticulatórios

Exercícios de mobilidade de lábios

Exercícios de tônus de lábios

Exercícios de alongamento labial

Estratégias para melhora da mobilidade e
alongamento dos Orgãos fonoarticulatórios

Exercícios de alongamento da mucosa jugal

Exercícios para tônus de bochechas

Exercícios de mobilidade de bochechas

Estratégias para o tratamento das
Disfagias
Exercícios para sensibilidade intraoral:

As principais técnicas seriam

• Aumento da pressão da colher contra a língua;

• Oferecer alimentos com temperatura gelada, sabor cítrico e com volume superior a
3mL;
• Estimulação térmica e tátil;
• Permitir que o paciente por si mesmo coloque o alimento;
• Apresentar uma consistência alimentar que exija a mastigação.
Estratégias para o tratamento das
Disfagias

Exercícios de sensibilidade gustativa

Exercícios para o controle do bolo alimentar

Melhora do início da fase orofaríngea

Redução em tempo de trânsito orofaríngeo e eliminação de estases alimentares em
recessos faríngeos:
• Manobra postural de cabeça para os lados
• Manobra postural de cabeça inclinada
• Cabeça para trás
• Tongue Hold
• Técnica de Masako
• Exercício de protrusão
• Elevação laríngea
• Manobra de Shaker Redução em tempo de trânsito orofaríngeo e eliminação d
• Deglutição dura e múltiplas deglutições estases alimentares em recessos faríngeos:
• Manobra postural de cabeça para os lados
• Manobra postural de cabeça inclinada
• Cabeça para trás
• Tongue Hold
• Técnica de Masako
• Exercício de protrusão
• Elevação laríngea
• Manobra de Shaker
• Deglutição dura e múltiplas deglutições
Exercícios de proteção de vias aéreas superiores:
• Manobra postural de cabeça para baixo
• Manobra supraglótica
• Manora supersupraglótica
• Manobra supraglótica associada ao empuxo
• Manobra de Mendelson
• Escalas musicais

Exercícios para o aumento da mobilidade do

esfíncter velofaríngeo:
• Exercícios de sopro
• Emissão dos fonemas /k/ e /R /
 Vídeo
Exercícios e manobras para
tratamento das disfagias
 Estratégias para o tratamento das
Alterações fonoarticulatórias

Exercícios para redução fonêmica

Melhora da modulação vocal

Redução de hipernasalidade / aumento do fluxo aéreo

Melhora do padrão articulatório

Sobre articulação associada à redução da velocidade de fala
Próteses restauradoras e rebaixadoras do palato

Próteses bucomaxilofaciais
Grande aliada da fonoterapia
Reduz impacto funcional negativo de cirurgias

Principais próteses intraorais indicadas nessas situações

Prótese obturadora de Maxila

Defeitos criados pela maxilectomia podem ser reparados por meio de próteses obturadores
- Por reconstrução
- A escolha do tipo de reconstrução dependerá da extensão da cirurgia
- Nas ressecções de palato, a prótese é considerada como um dos melhores meios de
reabilitação
- Indicadas nas ressecções de palato duro e de maxila
- Confeccionadas em resina acrílica rígida
- Compõe-se de duas partes: a intracavitária e a extracavitária
- Obliterar a comunicação não fisiológica entre as cavidades oral e orofaringe é o principal
objetivo dessa prótese
- Carvalho-Teles et al. avaliaram a eficácia das próteses obturadores de maxila quanto aos
aspectos de inteligibilidade de fala e de ressonância em 23 pacientes submetidos à
maxilectomia inframeso-estrutura.
s
Prótese obturadora de Maxila

Defeitos criados pela maxilectomia podem ser reparados por meio de próteses obturadores
- Por reconstrução
- A escolha do tipo de reconstrução dependerá da extensão da cirurgia
- Nas ressecções de palato, a prótese é considerada como um dos melhores meios de
reabilitação
- Indicadas nas ressecções de palato duro e de maxila
- Confeccionadas em resina acrílica rígida
- Compõe-se de duas partes: a intracavitária e a extracavitária
- Obliterar a comunicação não fisiológica entre as cavidades oral e orofaringe é o principal
objetivo dessa prótese
- Carvalho-Teles et al. avaliaram a eficácia das próteses obturadores de maxila quanto aos
aspectos de inteligibilidade de fala e de ressonância em 23 pacientes submetidos à
maxilectomia inframeso-estrutura.
s
Próteses obturado faríngea

Quando são indicadas ?

Como são confeccionadas ?

Largura e comprimento
Próteses elevadora do Palato

Quando é indicadas ?

Como é usada ?

Como é confeccionada ?

Quando pode receber outros

formatos?
Reavaliação do paciente
Próteses rebaixadora do Palato

Existem dois tipos de prótese para o paciente glossectomizado

• Prótese da língua
• Protese rebaixadora de palato

Os principais objetivos do rebaixador são: reduzir o espaço da cavidade oral, reduzir o

tempo de transito oral, diminuir restos alimentares na cavidade oral, melhorar a produção
articulatória e modificar as características ressonantais
Vídeo
Confecção Protética

• Pré-operatório;
• Pós-operatório imediato;
• Pós-operatório tardio;
Atuação Fonoaudiológica

• Antes da adaptação da prótese;

• Durante a adaptação da prótese;
• Após a adaptação da prótese.
Consideracoes Finais

O papel do fonoaudiólogo na intervenção em pacientes com câncer de boca e

orofaringe é promover adaptação funcional de forma segura e eficaz. É evidente
que, na maioria dos casos, não há retorno para o que é considerado normal, mas
durante o acompanhamento terapêutico a aplicação de protocolos de qualidade
de vida e função oferece formas de identificar as dificuldades e necessidades do
indivíduo.