Escala Morse Avaliacao
Escala Morse Avaliacao
Escala Morse Avaliacao
Manual de utilizao
Ficha tcnica
Ttulo: Escala de Quedas de Morse: Manual de utilizao
Autores: Pedro Barbosa, Lus Carvalho e Sandra Cruz
cone de capa: Freepik from www.flaticon.com
Design & paginao: ESEP Gabinete de Divulgao, Imagem e
Apoio Publicao
Editor: Escola Superior de Enfermagem do Porto, 2015
ISBN: 978-989-98443-8-4
Obra licenciada: Licena Creative Commons: Atribuio No Comercial,
Sem Derivaes 4.0 Internacional
Trabalho realizado no mbito do Mestrado em Superviso Clnica em Enfermagem.
Integrado no projeto de investigao: "Superviso Clnica para a Segurana e Qualidade dos Cuidados (C-S2AFECARE-Q)".
ndice
Introduo
Tipos de queda
Escala de Quedas de Morse
Princpios de utilizao
Antecedentes de queda / Histria de queda
Diagnstico secundrio
Apoio na deambulao
Terapia endovenosa em perfuso
Tipo de marcha
Estado mental / Perceo mental
Referncias bibliogrficas
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Introduo
A avaliao do risco de queda interveno essencial para a preveno
de quedas (Chang et. al, 2004), sendo para isso importante a correta utilizao da Escala de Quedas de Morse (EQM).
O Enfermeiro visa diariamente a excelncia no seu exerccio profissional pelo
que a preveno de complicaes, nomeadamente a referente s quedas,
um dos seus focos de ateno.
Segundo a Classificao Internacional
para a Prtica de Enfermagem (CIPE)
verso 2.0 (ICN, 2011, p.42) Cair :
realizar: descida de um corpo de um
nvel superior para um nvel inferior
devido a desequilbrio, desmaio ou
incapacidade para sustentar pesos e
permanecer na vertical, que se traduz
pelo evento ou episdio Queda. Por
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Tipos de quedas
Segundo Morse (2009), as quedas tm diferentes causas e por isso devem
ser classificadas como:
Quedas acidentais:
Ocorrem por fatores externos pessoa,
acontecendo a clientes sem risco de
queda, no se podendo prever ou antecipar. Este tipo de quedas no podem
ser previstas pela escala e as estratgias para a sua preveno passam por
minimizar os riscos ambientais (Morse,
2009).
Quedas fisiolgicas
antecipveis:
Ocorrem em indivduos com alteraes
fisiolgicas e que apresentam risco de
queda. Este tipo de quedas constituem
quase 80% do total de quedas e so
as potencialmente prevenveis com a
utilizao da EQM (Morse, 2009).
Quedas fisiolgicas no
antecipveis:
Ocorrem em indivduos sem fatores de
risco para a queda. No sendo, portanto, possveis de prever, at que a
primeira ocorra de facto. Estas podem
ocorrer devido a fatores fisiolgicos
como convulses, perda de fora, ou
fraturas patolgicas (que ocorrem pela
primeira vez). Correspondem a cerca
de 8% do total das quedas (Morse,
2009).
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Princpios de utilizao
Princpios bsicos para a avaliao do risco de queda atravs da Escala
de Quedas de Morse.
Nota:
A nvel institucional a avaliao do
risco de queda atravs da EQM deve
ser efetuada no momento da admisso assim como quando existe alterao da condio clinica do cliente ou
quando existe uma queda. A autora
recomenda que a periodicidade para
aplicao da escala seja uma vez por
turno.
Antecedentes de queda
/ Histria de queda
No: 0 pontos
Sim: 25 pontos
Instrues
Observaes
No:
Sim:
O cliente caiu durante o presente internamento hospitalar ou tem uma histria
de queda(s) fisiolgica(s) antecipveis
e no antecipveis no ltimo ano (Tinetti, 2003; Morse, 2009). Exemplos
incluem quedas resultantes de convulses ou de uma marcha debilitada
anteriormente admisso, que resulta
sempre da condio fsica e mental do
cliente.
Notas
Se um cliente cai pela primeira vez
(dentro dos critrios referidos anteriormente nas instrues) durante o presente internamento, ento a sua pontuao passa imediatamente de 0 para
25 pontos neste tpico.
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Diagnstico secundrio
No: 0 pontos
Sim: 15 pontos
Instrues
Observaes
No:
Sim:
Se existir mais do que um diagnstico
mdico ou de Enfermagem identificado
no processo clnico que possa contribuir para a queda.
Notas
No existe nenhum tpico com medicao pois a escala j a contabiliza
implicitamente neste tpico, podendo
apenas a multimedicao ser uma estratgia de perceo de diagnsticos
secundrios.
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Apoio na deambulao
Sem apoio: 0 pontos
Auxiliar de marcha: 15 pontos Apoiado na moblia: 30 pontos
Instrues
Notas
Sem apoio:
O cliente anda sem qualquer apoio.
considerado tambm sem apoio se o
cliente andar sempre apoiado por outra
pessoa.
Se usa uma cadeira de rodas e esta
adaptado utilizao e transferncia
autnoma de e para a mesma. Tambm considerado sem apoio quando
transferido sempre por algum de e
para a cadeira de rodas.
Se est em repouso e cumpre o repouso na cama, no saindo da mesma.
Observaes
Neste ponto apenas aferida a utilizao ou no de dispositivos ou apoios
na deambulao, no avaliado o tipo
de marcha ainda que tenha semelhanas com o tpico Tipo de Marcha.
Auxiliar de marcha:
Se utiliza algum auxiliar de marcha
(bengala, canadianas, andarilho).
Apoiado na moblia:
Se anda apoiando-se na moblia, ou
em tudo o que se encontra ao seu redor
(ex.: medo de cair).
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Observaes
No:
Sim:
O cliente encontra-se com terapia endovenosa em perfuso.
O cliente apenas se encontra em risco
quando conetado terapia endovenosa. Portanto, se o cliente se encontra
a efetuar uma perfuso intermitente,
ainda que por curtos perodos, como
por exemplo, antibitico ou outro tipo
de perfuso de curta durao, pontuase com 20 pontos.
Notas
Antibiticos ou outras medicaes efetuadas em blus no so considerados
como terapia endovenosa em perfuso.
Outros tipos de perfuso que no endovenosa (como por exemplo perfuso
com cateter epidural) podem tambm
contribuir para a queda, pelo que so
ponderados como Sim.
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Tipo de marcha
Normal: 0 pontos
Desequilbrio fcil: 10 pontos Dfice de marcha: 20 pontos
Instrues
Normal:
O cliente caminha com a cabea erguida, os braos balanando livremente ao
lado do corpo, andando sem hesitao.
O cliente move-se em cadeira de rodas
(encontrando-se totalmente adaptado
utilizao e transferncia autnoma para e da cadeira de rodas e/ou
sempre transferido por algum de e
para a cadeira de rodas) ou se est e
cumpre repouso na cama, no saindo
da mesma.
Desequilbrio fcil:
O cliente anda curvado mas capaz de
erguer a cabea e andar sem perder o
equilbrio, se utilizar a moblia ou o que
est em redor como apoio, f-lo de forma leve para se sentir mais seguro e
no o agarra de modo a conseguir permanecer na posio vertical.
Dfice de marcha:
Observaes
Se o cliente est numa cadeira de rodas, ter uma pontuao de acordo
com a sua capacidade de se transferir da cadeira de rodas para a cama e
vice-versa ( de acordo com o que j
referido nas instrues).
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Notas
Observaes
Um cliente confuso no est consciente das suas limitaes. Incluindo-se os
estados de confuso aguda, crnica ou
intermitente.
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Referncias bibliogrficas
Chang, J.T., Morton, S.C., Rubenstein, L.Z., Mojica, W.A., Maglione, M., Suttorp,
M.J., Roth, E.A., Shekelle, P.G. Interventions for the prevention of falls in older
adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. British Medical Journal. 2004, N. 328, p. 328:680.
Comit Internacional de Enfermeiros Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem (CIPE). 2011. ISBN: 978-929-509-435-2.
Morse, J., et. al Development of a scale to identify the fall-prone patient. Canadian
Journal on Aging. 1989, Vol. 8, N.4, p. 366-377.
Morse, J. Preventing Patient Falls. 2nd. ed. Springer Pub., 2009, New York. ISBN:
978-0-8261-0389-5.
Saraiva, D.M.R.F. [et al.] Quedas: indicador da qualidade assistencial. Nursing.
2008, N. 235, p. 28-35.
Tinetti M. Preventing falls in elderly persons. The New England Journal of Medicine. 2003, N. 348: 42-49.
World Health Organization Falls [em linha]. 2012 [Consult. 16 Fev. 2013. Disponvel
em WWW: <URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/en/>.
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