PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Basuki Rahmad Nomor 1 Nganjuk Kode Pos 64412
Telepon (0358) 323388 Fax (0358) 323388
www.nganjukkab.go.id

Nganjuk, ${tanggal_naskah}

Kepada
Nomor : ${nomor_naskah} Yth.Kepala Perangkat Daerah
Sifat : Penting se-Kabupaten Nganjuk
Lampiran : 1 berkas di
Hal : Pelaporan Pengelolaan NGANJUK
Risiko Triwulan I

Pemerintah Daerah Kabupaten Nganjuk telah menyusun dokumen Risiko

Strategis Pemda (RSP) Tahun 2024-2026, Risiko Strategis OPD (RSO) 2024-2026
dan Risiko Operasional OPD (ROO) Tahun 2024 yang wajib dipendomani oleh
seluruh Unit Pemilik Risiko Perangkat Daerah. Selanjutnya berdasarkan Peraturan
Bupati Nomor Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 38 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pengelolaan Risiko di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk Pasal 25 ayat (6)
Laporan berkala Pengelolaan Risiko oleh UPR sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b dilakukan secara triwulanan, dan tahunan disampaikan kepada Bupati, dengan
tembusan kepada Sekretaris Daerah dan Unit Kepatuhan internal.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka dengan ini agar Saudara segera
menyusun laporan berkala Pengelolaan Risiko Triwulan I dan selanjutnya
mengirimkan kepada Unit Kepatuhan (Asisten Sekretaris Daerah) sebagaimana
terlampir. Dokumen dikirimkan paling lambat Hari Kamis Tanggal 30 April 2024.
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Unit Kepatuhan masing-masing hadapan
sebagaimana CP sebagai berikut :
Asisten Pemerintahan dan Kesra : Sdri. Widyan Anggraini (081336289829)
Asisten Perekonomian dan Pembangunan : Sdr. Restu Gusti (081282170356)
Asisten Adm. Umum : Sdr. Fatich Alfais (082231026163)
Demikian untuk menjadikan perhatian dalam pelaksanaannya.

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN NGANJUK

${ttd_pengirim}

Drs. NUR SOLEKAN, M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19661227 198602 1 001
 PEMBAGIAN HADAPAN

1. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat, mengoordinasikan:

a. Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
b. Dinas Tenaga Kerja
c. Dinas Kesehatan
d. Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
e. Dinas Kependudukan, Olah Raga, Kebudayaan dan Pariwisata
f. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
g. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
h. Dinas Pendidikan
i. Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
j. Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan
k. Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
l. Satuan Polisi Pamong Praja
m. Badan Penanggulangan Bencana Daerah
n. Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
2. Asisten Perekonomian dan Pembangunan, mengoordinasikan:
a. Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
b. Dinas Koperasi dan Usaha Mikro
c. Dinas Pertanian
d. Dinas Ketahanan Pangan dan Perikanan
e. Dinas Lingkungan Hidup
f. Dinas Perindustrian dan Perdagangan
g. Dinas Penanaman Modal Perizinan Terpadu Satu Pintu
h. Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
i. Dinas Komunikasi dan Informatika
j. Dinas Perhubungan
3. Asisten Administrasi Umum, mengoordinasikan :
a. Inspektorat
b. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
c. Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
d. Badan Pendapatan Daerah
e. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
 Lampiran I

DAFTAR PEMANTAUAN KEGIATAN PENGENDALIAN

Unit Pemilik Risiko........................(a)
Tahun..............................................(b)
Triwulan..........................................(c)

Kode Kegiatan Penanggung Target Hambatan/

Pernyataan Risiko Indikator (Keluaran) Realisasi Waktu
Pengendalian jawab Waktu Kendala
1 2 3 4 5 6 7 8
RISIKO STARTEGIS PEMERINTAH DAERAH

RISIKO STARTEGIS PERANGKAT DAERAH

RISIKO OPERASIONAL PERANGKAT DAERAH

Keterangan:
Kolom 4 : Diisi Diisi pihak/pejabat yang melaksanakan kegiatan pengendalian sebagaimana
Butir(a) : Diisi nama Unit PemilikRisiko Lampiran 8
Butir(b) : Diisi tahun berjalan Kolom 5 : Diisi Diisi indikator yang merupakan keluaran kegiatan pengendalian berupa
Butir(c) : Diisi triwulan berjalan dokumen, aplikasi, atau bentuk lainnya

Kolom1 : Diisi kode risiko sebagaimana kolom c pada Lampiran 8 Kolom 6 : Diisi rencana triwulan sebagaimana kolom i pada Lampiran 8

Kolom 2 : Diisi pernyataan risiko sebagaimana kolom b pada Lampiran 8 Kolom 7 : Diisi tanggal realisasi waktu pelaksanaan kegiatan Pengendalian

Kolom3 : Diisi kegiatan pengendalian sebagaimana kolom h pada Lampiran 8 Kolom 8 : Diisi uraian hambatan/kendala jika kegiatan pengendalian belum direalisasikan
sesuai target waktu
Lampiran 2

PEMANTAUAN TERHADAP PERISTIWA RISIKO

Unit Pemilik Risiko.......................(a)
Tahun..............................................(b)
Triwulan.........................................(c)

Tempat Skor
Kode Uraian Peristiwa Pernyataan Risiko Waktu Kejadian Pemicu Peristiwa Sebab
Kejadian Dampak

1 2 3 4 5 6 7 8
RISIKO STRATEGIS PEMDA

RISIKO STRATEGIS PERANGKAT DAERAH

RISIKO OPERASIONAL PERANGKAT DAERAH

Keterangan:
Butir(a) : Diisi nama unit Pemilik Risiko
Butir(b) : Diisi tahun berjalan Kolom 4 : Diisi dengan tanggal kejadian
Butir(c) : Diisi triwulan berjalan Kolom 5 : Diisi dengan tempat kejadian
Kolom1 : Diisi kode risiko (jika risiko belum teridentifikasi sebelumnya, dapat Kolom 6 : Diisi dengan skor dampak Risiko
dikosongkan) Kolom 7 : Diisi dengan kronologi pemicu peristiwa risiko
Kolom2 : Diisi nama kejadian/risiko yangterjadi Kolom 8 : Diisi dengan penyebab yang merupakan tambahan Penyebab (jika
Kolom 3 : Diisi pernyataan risiko (jika risiko belum teridentifikasi sebelumnya, dapat penyebab belum teridentifikasi sebelumnya, dapat dikosongkan)
dikosongkan)
Lampiran 3

DAFTAR PEMANTAUAN LEVEL RISIKO

Unit Pemilik Risiko.......................(a)

Tahun..............................................(b)

Kejadian Risiko Risiko Taksiran Level Risiko Aktual

No Pernyataan Risiko 1 Tahun Skala Skala Deviasi Rekomendasi
Skala Skala Skala Skala
Dampak Kemungkinan Risiko Dampak Kemungkinan Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
RISIKO STRATEGIS PEMDA

RISIKO STRATEGIS PERANGKAT DAERAH

RISIKO OPERASIONAL PERANGKAT DAERAH

Keterangan :
Butir (a) : Diisi nama unit Pemilik Risiko Kolom 6 : Diisi Skala risiko
Butir (b) : Diisi tahun berjalan Kolom 7 : Diisi skala dampak berdasarkan pengukuran risiko aktual (kesimpulan dari
Kolom 1 : Diisi kode risiko lampiran2)
Kolom 2 : Diisi risiko teridentifikasi Kolom 8 : Diisi skala kemungkinan berdasarkan pengukuran risiko aktual (kesimpulan
Kolom 3 : Diisi jumlah kejadian risiko selama 1 tahun (dikosongi dl bila belum ada dari lampiran2)
1 tahun atau diisi berdasar kejadian pada TW saat melaporkan) Kolom 9 : Diisi skala risiko berdasarkan matriks analisis risiko pada heatmap
Kolom 4 : Diisi skala dampak terjadinya risiko Kolom 10 : Diisi selisih angka pada kolom 6 dengan kolom 9
Kolom 5 : Diisi skala kemungkinan terjadinya risiko Kolom 11 : Diisi rekomendasi perbaikan jika skala risiko pada kolom 10 bernilai negatif
Lampiran 4

REVIU USULAN RISIKO BARU

Triwulan.............................(a)
Tahun.................................(b)

Unit Pemilik Risiko Status Riviu

No Usulan Pernyataan Risiko Alasan Jika Ditolak
Pengusul Diterima Ditolak
1 2 3 4 5 6
RISIKO STRATEGIS PEMDA

RISIKO STARTEGIS PERANGKAT DAERAH

RISIKO STARTEGIS PERANGKAT DAERAH

Keterangan:
Butir(a) : Diisi triwulan berjalan
Butir(b) : Diisi tahun berjalan
Kolom1 : Diisi nomor urut

Kolom2 : Diisi uraian atas usulan risiko

Kolom3 : Diisi nama unit pemilik risiko yang mengusulkan
Kolom4 : Diisi (V) jika usulan risiko diterima
Kolom5 : Diisi (V) jika usulan risiko ditolak
Kolom6 : Diisi alasan jika usulan risiko ditolak
 Lampiran 5

DAFTAR RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN YANG BELUM TEREALISASI

Triwulan...........................(a)
Tahun...............................(b)
Rencana
Kegiatan Target Pernyataan Penanggung-
No Waktu Risiko Sebab jawab Keterangan
Pengendalian
1 2 3 4 5 6 7
RISIKO STARTEGIS PEMERINTAH DAERAH

RISIKO STARTEGIS PERANGKAT DAERAH

RISIKO OPERASIONAL PERANGKAT DAERAH

Keterangan:
Butir (a) : Diisi triwulan berjalan
Butir (b) : Diisi tahun berjalan
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi kegiatan pengendalian sebagaimana form 7 dokumen RR
Kolom 3 : Diisi rencana triwulan sebagaimana form 7 dokumen RR
Kolom 4 : Diisi pernyataan risiko dari rencana kegiatan pengendalian yang belum terealisasi
Kolom 5 : Diisi penyebab dari rencana kegiatan pengendalian yang belum terealisasi
Kolom 6 : Diisi jabatan penanggungjawab yang belum merealisasikan rencana kegiatan pengendalian
Kolom 7 : Diisi keterangan mengapa belum direalisasikan
Lampiran 6

PEMANTAUAN TERHADAP EFEKTIVITAS PENGENDALIAN

Triwulan/Tahun:................/………(a)

Pernyataan Risiko Risiko Pemilik Keterangan

Sebab
Kode Risiko Taksiran (awal) Aktual Risiko (Usulan/Komentar)

1 2 3 4 5 6 7

Keterangan:
Butir(a) : Diisi tahun berjalan
Kolom1 : Diisi kode risiko
Kolom2 : Diisi nama risiko
Kolom3 : Diisi penyebab
Kolom4 : Diisi skala risiko
Kolom5 : Diisi level risiko
Kolom6 : Diisi Pemilik risiko
Kolom7 : Diisi keterangan apakah efektif atau tidak, dan tindakan lanjutan yang diperlukan
Lampiran 7

LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV PENGELOLA RISIKO

BERISI KOP SURAT UNIT PENGELOLA RISIKO

KOP

.....diisi tanggal.....
Nomor :
Sifat :
Hal :
Lampiran :

Yth. .... Sekda Cq Asisten…………… ....

di ... (Diisi nama kota) ...

Berdasarkan Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 38 Tahun 2022 tentang Pedoman

Pengelolaan Risiko di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk, dengan ini kami sampaikan
laporan penyelenggaraan Pengelolaan Risiko di lingkungan .....(diisi nama unit kerja pemilik
risiko).....TW I/II/II/IV tahun 2024 dengan uraian sebagai berikut:
1. DasarPenugasan
Surat Tugas....(diisi jabatan pemilik risiko).... Nomor ..... Tanggal...................................hal
penyusunan laporan pemantauan dan efektivitas penyelenggaraan
Manajemen Risiko dilingkungan.....(diisi nama unit kerja pemilik risiko).....

tahun .....
2. TujuanPenugasan
Kegiatan penyusunan laporan pemantauan dan efektivitas penyelenggaraan Manajemen Risiko
bertujuan sebagai implementasi fungsi komunikasi dan pemantauan oleh Pemilik Risiko dan
melaporkan hal-hal yang membutuhkan solusi/rekomendasi kepada Sekretaris Daerah untuk
membantu Pemilik Risiko dalam mencapai tujuan.
3. Ruang LingkupPenugasan
Kegiatan pemantauan efektivitas manajemen risiko dilingkungan......................................(diisi
nama unit kerja pemilik risiko)..... dilakukan terhadap kejadian risiko dan kegiatan
pengendalian yang dilaksanakan pada TW I/II/III/IV (sampai dengan triwulan IV) tahun......
4. Hasil Pemantauan Pengelolaan Risiko pada Triwulan I,II,III dan IV Tahun.....
a. Identifikasi Risiko
Jumlah risiko yang telah teridentifikasi sebanyak ....... risiko (Populasi Risiko). Daftar risiko
yang telah teridentifikasi dapat dilihat pada Lampiran 1. (Daftar risiko diambil sesuai
dengan dokumen risk register Pemda dan Perangkat Daerah)
b. Jumlah usulan risiko sebanyak .... risiko. Daftar usulan risiko sebagai berikut:
No. Nama Usulan Risiko (Pernyataan) Usulan Kode Risiko

1.

2.

dst.

c. Analisis risiko
i. Jumlah risiko yang belum ada existing control sebanyak risiko atau % dari
jumlah/populasi risiko.
ii. Jumlah risiko yang sudah ada existing control namun belum memadai (masih berada
di atas selera risiko) sebanyak .... risikoatau
...% dari jumlah/populasi risiko.

d. Evaluasi Risiko
Jumlah risiko yang berada di atas selera risiko sebanyak ..... risiko (....% dari ..... risiko). Daftar
risiko prioritas sebagaimana terlampir.

e. Kegiatan pengendalian
i. Jumlah kegiatan pengendalian yang direncanakan sampai dengan triwulan I sebanyak
… kegiatan pengendalian. Daftar rencana tindak pengendalian sebagaimana
terlampir.
ii. Jumlah kegiatan pengendalian yang telah terealisasi sampai dengan triwulan I
sebanyak … atau …% dari … kegiatan pengendalian.
 iii. Kegiatan pengendalian yang telah dilaksanakan sebelum rencana sebanyak … yang
seharusnya dilaksanakan pada triwulan berikutnya.
iv. Daftar kegiatan pengendalian yang belum terealisasi sebanyak … atau …% dari
kegiatan pengendalian. Daftar pemantauan kegiatan pengendalian terlampir.

f. Jumlah kejadian risiko yang muncul pada triwulan I/II/III/IVsebanyak

... kejadian. Daftar pemantauan keterjadian risiko terlampir.

g. Pemilik risiko menetapkan selera risiko sebesar ..... Berdasarkan hasil pemantauan dan
pengukuran risiko triwulan I/II/III/IV, jumlah risiko yang berhasil turun ke level yang dapat
diterima sebanyak . . . . risiko. (mengacu pada Lampiran 11 peraturan ini) atau persen dari
total risiko yang teridentifikasi.

h. Jumlah risiko yang tidak berhasil turun ke level yang dapat diterima sebanyak .... risiko
(atau persen dari total risiko yangteridentifikasi.

Atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

JabatanUnit Pemilik Risiko,

tanda tangan dan cap jabatan

Nama Unit Pemilik Risiko

NIP ........................
Lampiran 8

SURAT PENGANTAR DARI PEMILIK RISIKO

ATAS LAPORAN TRIWULANAN/TAHUNAN UNIT KERJA PEMILIK RISIKO

BERISI KOP SURAT UNIT PEMILIK/PENGELOLA RISIKO

KOP

.....diisi tanggal.....
Nomor :
Sifat :
Hal :
Lampiran :

Yth. Sekretaris Daerah c.q. Asisten…………………..

di

Nganjuk

Berdasarkan Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 38 Tahun 2022 tentang Pedoman

Pengelolaan Risiko di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk, dengan ini kami sampaikan
laporan penyelenggaraan Manajemen Risiko dilingkungan.....(diis inama unit kerja pemilik
risiko)...........untuk triwulan......./tahun..... sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Perangkat Daerah,

tanda tangan dan cap jabatan

Nama Kepala Perangkat Daerah

NIP ............................................

Tembusan:
Inspektorat Daerah Kabupaten Nganjuk
Lampiran 9

LAPORAN TRIWULANAN KOMITE MANAJEMEN RISIKO

KOP SURAT SEKRETARIAT

KOMITE MANAJEMEN RISIKO
KOP

.....diisi tanggal.....
Nomor :
Sifat :
Hal :
Lampiran :

Yth. BUPATI NGANJUK

di
Nganjuk

Berdasarkan Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 38 Tahun 2022 tentang Pedoman

Pengelolaan Risiko di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk, dengan ini kami sampaikan
laporan pemantauan atas penyelenggaraan Pengelolaan Risiko pada seluruh unit pemilik risiko di
lingkungan pemerintah daerah triwulan .... tahun dengan uraian sebagai berikut:
1. Dasar Penugasan
Surat Tugas Sekretaris Daerah Nomor ..... Tanggal ... hal penyusunan laporan pemantauan atas
penyelenggaraan Pengelolaan Risiko pada Pengelola Risiko di lingkungan pemerintah daerah
triwulan .... tahun ....
2. Tujuan Penugasan
Kegiatan penyusunan laporan pemantauan Pengelolaan Risiko bertujuan untuk memberikan
umpan balik kepada Pemilik Risiko yang memerlukan solusi/rekomendasi dari Komite
Manajemen Risiko dalam rangka pencapaian tujuan.
3. Ruang Lingkup Penugasan
Kegiatan pemantauan manajemen risiko dilakukan terhadap Pengelola Risiko level Strategis
Pemerintah Daerah, ..... Pengelola Risiko level Strategis Perangkat Daerah, dan ..... Pengelola
Risiko level unit kerja (Operasional OPD) di lingkungan Pemerintah Daerah pada
triwulan ...... tahun ......
4. Hasil Pemantauan Manajemen Risiko sampai dengan Triwulan .... Tahun....
a. Jumlah risiko yang teridentifikasi sebanyak............................risiko.
b. Jumlah usulan/tambahan risiko yang teridentifikasi (jika ada) sebanyak
....... risiko. Daftar usulan sebagai berikut:
No. Nama Usulan Usulan Kode Pemilik Risiko Status (Diterima/
Risiko (Pernyataan) Risiko Ditolak)

1.

2.

dst.

c. Jumlah risiko yang berada diatas selera risiko sebanyak.....risiko(....% dari risiko)
d. Daftar pengendalian yang ada yang:
1) Jumlah risiko yang belum ada pengendalian sebanyak .... risikoatau
.... % dari jumlah risiko.
2) Jumlah risiko yang sudah ada pengendalian yang ada namun belum memadai
sebanyak .... risiko atau ..... % dari jumlah risiko.
e. Jumlah kegiatan pengendalian yang direncanakan sampai dengan triwulan .... sebanyak ....
kegiatan pengendalian. Sedangkan jumlah kegiatan pengendalian yang telah terealisasi
sebanyak....atau.... %dari ..... kegiatan pengendalian.
f. Jumlah kejadian risiko yang muncul sampai dengan triwulan sebanyak ... kejadian.
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Koordinator
Komite Manajemen Risiko,

tanda tangan dan cap jabatan

Nama
NIP ........................
 Lampiran 19

LAPORAN TAHUNAN KOMITE MANAJEMEN RISIKO

KOP SURAT
KOMITE MANAJEMEN RISIKO
KOP

.....diisi tanggal.....
Nomor :
Sifat :
Hal :
Lampiran :

Yth. BUPATI NGANJUK

di
Nganjuk

Berdasarkan Peraturan Bupati Nganjuk Nomor ..... Tahun 2022 tentang Pedoman
Pengelolaan Risiko di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk, dengan ini kami sampaikan
laporan efektivitas penyelenggaraan pengelolaan risiko pada pengelola risiko di lingkungan
pemerintah daerah tahun dengan uraian sebagai berikut:
1. Dasar Penugasan
Surat Sekretaris Daerah Nomor ..... Tanggal ... hal penyusunan laporan pemantauan dan
efektivitas penyelenggaraan Manajemen Risiko pada unit pemilik risiko di lingkungan
pemerintah daerah tahun .....

2. Tujuan Penugasan
Kegiatan penyusunan laporan pemantauan dan efektivitas penyelenggaraan Manajemen Risiko
bertujuan untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan Pengelola Risiko dalam mengelola
risiko dan sejauh mana Komite Manajemen Risiko dalam membantu Pemilik Risiko mencapai
tujuan.

3. Ruang Lingkup Penugasan

Kegiatan ini dilakukan terhadap seluruh Pengelola Risiko beserta risiko dan kegiatan
pengendaliannya yang dilaksanakan selama tahun ......

4. Hasil Pemantauan Manajemen Risiko sampai dengan Triwulan IV Tahun....

a. Jumlah risiko yang teridentifikasi sebanyak............................risiko.
b. Jumlah usulan risiko sebanyak .... risiko. Daftar usulan risiko sebagai berikut:
No. Status
Nama Usulan Usulan Kode Pemilik (Diterima/
Risiko (Pernyataan) Risiko Risiko Ditolak)
1.
2.
dst.
c. Analisis risiko
1) Jumlah risiko yang belum ada pengendalian sebanyak .... risikoatau
... % dari jumlah risiko.
 2) Jumlah risiko yang sudah ada pengendalian namun belum memadai (masih berada di
atas selera risiko) sebanyak .... risiko atau ... % dari jumlah risiko.

d. Jumlah risiko yang berada diatas selera risiko sebanyak.....risiko (... %

dari..........risiko).

e. Jumlah kegiatan pengendalian yang direncanakan sampai dengan triwulan IV sebanyak ....
kegiatan pengendalian. Sedangkan jumlah kegiatan pengendalian yang telah terealisasi
sampai dengan triwulan IV sebanyak .... atau .... % dari kegiatan pengendalian.

f. Jumlah kejadian risiko yang muncul sampai dengan triwulan IVsebanyak

... kejadian.

g. Berdasarkan hasil pemantauan dan pengukuran risiko sampai dengan triwulan IV, jumlah
risiko yang berhasil turun ke level yang dapat diterima sebanyak .... risiko atau persen dari
total risiko yang teridentifikasi.

h. Jumlah risiko yang tidak berhasil turun ke level yang dapat diterima sebanyak .... risiko
atau ..... persen dari total risiko yang teridentifikasi. Daftar risiko tersebut sebagai berikut:

Usulan
Skala Risiko Skala Risiko Pemilik Kegiatan
No. Risiko Aktual Risiko Pengendalian
Taksiran (awal)
/ Komentar
a) ............... ............... ............... ............... ...............
b) ............... ............... ............... ............... ...............

Atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Koordinator Komite Manajemen Risiko,

tanda tangan dan cap jabatan

Nama
NIP .......................