LAPORAN KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun 1 bulan diantar oleh ibunya dengan keluhan

bengkak pada seluruh badan yang dialami sejak 3 hari yang lalu Terdapat bengkak

pada kedua mata, lebih bengkak tiap bangun pagi hari, kemudian bengkak di kedua

kaki dan perut membesar. Demam (+), batuk berdahak, agak sesak, nafsu makan

baik, BAK kurang berwarna teh tua keruh dengan volume ± 50 cc (sering ditampung

di botol). Keadaan umum pasien tampak sakit berat dan komposmentis, TD 170/90

mmHg, P 32 x/m, S 38,3oC, BB 18 kg, BB koreksi 15 kg, TB 120 cm, TB Baku untuk

Umur 130 cm, status gizi buruk (66 %), TB/U% yaitu 92% (Mild Stunting). Pada

pemeriksaan fisik ditemukan edema palpabrae +/+, perut tampak cembung membesar

dengan lingkar perut 60,5 cm, tes undulasi (+), shifting dullness (+), edema scrotum

(+), edema pitting pretibial (+/+), edema pitting dorsum pedis (+/+).
I. IDENTITAS

1. Identitas Penderita :

Nama : An. M. T

Tanggal Lahit/Umur : 3 Januari 2007/ 8 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jl. Lasinrang No.234 Kec Lakesi, Soreang, Parepare

Suku/Bangsa : Bugis/INA

MRS : 26 Februari 2015

No.RM : 05 22 77

Ruang Perawatan : Melati Kls III Bed 4

2. Identitas Orang Tua/Wali :

Ayah :

Nama : Tn. A.R

Umur : 43 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SMA

Ibu :

Nama : Ny. S. R

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Honorer

Pendidikan Terakhir : SMA

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Bengkak seluruh badan

b. Perjalanan Penyakit :

Dialami sejak ± 3 hari yang lalu sebelum masuk RS. Menurut ibu pasien, awalnya

bengkak pada kedua mata seperti sehabis menangis tiap bangun pagi, kemudian

bengkak di kaki dan perutnya membesar. Demam (+) dialami sejak 1 hari yang lalu,

tidak terus menerus, menggigil (-), kejang (-). Batuk berdahak (sulit mengeluarkan

lendir), agak sesak, mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), nafsu makan baik, BAB

biasa, BAK kurang (1x BAK ± 50 cc keruh warna teh tua, sering diukur dengan

botol). Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat demam ± 3 hari yang

lalu. Riwayat kejang bila demam saat umur ± < 1 tahun dan sempat di rawat di RS.

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat berobat ke dokter

praktek (+).

c. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

RIwayat Antenatal :

Ibu rajin memeriksakan kehamilan ke bidan Puskesmas tiap bulan sekali dan

mendapatkan suntikan TT sebanyak 2 kali.

Riwayat Natal :

Lahir Spontan/Tidak Spontan : Spontan

Tempat/Penolong : RS/Bidan

Segera Menangis : Ya

Berat Badan Lahir : 2.100 kg

Panjang Lahir : ibu lupa

Riwayat Neonatal :

Menurut Ibu pasien, setelah lahir anak langsung menangis, kulit kemerahan, gerak

aktif, tidak biru dan one day care.

Riwayat Perkembangan :

Tengkurap : 4 bulan

Merangkak : 6 bulan

Bicara : 6 bulan

Duduk : 8 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 10 bulan

Riwayat Imunisasi :

BCG : umur 0 bulan

Polio : umur 0 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 5 bulan

Hepatitis : Umur 0, 2, 4, 6 bulan

DPT : Umur 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan

Campak : Umur 9 bulan

Makanan :

Anak mendapatkan ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Saat usia 1 tahun

anak mulai makan bubur SUN sampai usia 1,5 tahun. Pada usia 1,5-2 tahun anak
 makan bubur. Usia 2 tahun sampai sekarang anak makan nasi biasa, dengan frekuensi

3 kali sehari. Anak suka makan ikan, telur, daging dan jarang makan sayur.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Komposmentis

GCS : E4V5M6

2. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 170/90 mmHg P : 32 x/m

Nadi : 90 x/m S : 38,3oC

3. Status Gizi :

Berat Badan (BB) : 18 kg

BB Koreksi : 20% dari !8 kg : 15 kg

Tinggi Badan (TB) : 120 cm

TB Baku utk umur : 130 cm

BB ideal : 23 kg

BB/TB : Gizi buruk (66%)

TB / U% : 92 % (Mild Stunting)

4. Kulit :

Warna : kecokelatan

Sianosis : tidak ada

Hemangiom : tidak ada

Turgor : cepat kembali

 Kelembaban : cukup

Pucat : tidak ada

5. Kepala :

Bentuk : normosefal

UUB : datar, sudah menutup

UUK : datar, sudah menutup

Rambut : hitam, tidak jarang, tidak mudah dicabut, pendek

Lingkar Kepala : 48 cm

6. Wajah

a. Mata :

Palpebra : edema +/+

Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut

Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera :Ikterik -/-

Produksi air mata : cukup

Pupil : Diameter : 3 mm/3 mm

Simetris : isokor, normal

Reflek cahaya : +/+

Kornea : jernih

b. Telinga :

Bentuk : simetris

Sekret : tidak ada

 Serumen : ada

Nyeri : tidak ada

c. Hidung :

Bentuk : simetris

Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis : tidak ada

Sekret : tidak ada

d. Mulut :

Bentuk : normal

Bibir : mukosa bibir basah, sianosis tidak ada

Gusi : - tidak mudah berdarah

Gigi : - pembengkakan tidak ada

e. Lidah

Bentuk : normal

Pucat/tidak : tidak pucat

Tremor/tidak : tidak tremor

Kotor/tidak : tidak kotor

Warna : kemerahan

f. Faring

Hiperemi : tidak ada

Edema : tidak ada

Membran/pseudomembran : (-)
g. Tonsil :

Warna : kemerahan

Pembesaran : tidak ada

Abses/tidak : tidak ada

Membran/pseudomembran : (-)

7. Leher :

Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat

Tekanan : tidak meningkat

Pembesaran kelenjar leher : tidak ada

Kaku kuduk : tidak ada

Masa : tidak ada

Tortikolis : tidak ada

8. Thoraks :

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk : simetris

Retraksi : tidak ada

Dispnea : tidak ada

Pernafasan : thorakal

Palpasi : Fremitus fokal : simetris, nyeri tekan -/-

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : Bunyi Dasar : Suara napas vesikuler

Bunyi Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

b. Jantung :

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat

Palpasi : Apeks : tidak teraba

Thrill : tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS IV Linea Parasternal dextra

Batas kiri : ICS V Linea Midklavikula sinistra

Batas atas : ICS II Linea Parasternal dextra

Auskultasi : BJ 1 – 11 murni reguler

Bising : tidak ada

9. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : cembung

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, shifting dullness (+), ascites (+)

Palpasi : Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : Nyeri ketok (-)

Masa : tidak ada

Undulasi : (+)

Lingkar Perut : 60, 5 cm

10. Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), CRT<2”, edema (+) pitting di pretibia dan
dorsum pedis dextra dan sinistra
 11. Neurologis

Lengan Tungkai
Tanda
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal normal
Tonus Normal Normal Normal normal
Trofi - - - -
Klonus - - - -
Refleks BPR (+) BPR (+) KPR (+) KPR (+)
Fisiologis TPR (+) TPR (+) APR (+) APR (+)
Refleks Hoffman Hoffman Babinsky (-), Babinsky (-),
patologis Tromner (-), Tromner (-), Chaddok (-), Chaddok (-),
Leri (-), Leri (-), Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Meyer (-) Meyer (-)
Sensibilitas Normal Normal Normal normal
Tanda
- - - -
meningeal

12. Susunan saraf : N.Cranialis I – XII normal

13. Genitalia : edema scrotum (+)

14. Anus : tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin di UGD tanggal 26 Februari 2015

Pemeriksaan 26/03/2013 Nilai Rujukan

HB 12,9 g/dl L: 14-16 g/dl

Leukosit 9.100 L: 5000-10.000
Trombosit 456.000 L: 150.000- 400.000
Eritrosit L : 4,06.106 – 4,69.106
Hitung Jenis :
Basofil 117 0-1%
Eosinofil 365 1-3%
Batang 2 2-6%
Segmen 76 50-70%
Limfosit 3,18 20-40%
Monosit 1,03 2-8%
 HT 38,2 40-48%

2. Pemeriksaan darah kimia di UGD tanggal 26 Februari 2015

Pemeriksaan 26/02/2015 Nilai Rujukan

Kolesterol total 343 g/dl <200mg/dl

Albumin 1,0 g/dl 3,8-1 g/dll

V. ANALISA DATA

Symptom Etiologi Problem

DS :
DO :
 Tampak bengkak
seluruh badan
 Mata bengkak
 Ekstermitas bawah
bengkak
Kelebihan volume cairan
 Perut tampak cembung
membesar, linkaran
perut 60,5 cm
 edema scrotum (+),
edema pitting pretibial
(+/+), edema pitting
dorsum pedis (+/+)
DS : Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
DO :
 - Klien tampak gemuk karena
pumpukan cairan

VI. DIAGNOSA

1. Kelebihan volume cairan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
VII. INTERVENSI

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

o Hasil
1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
 Electrolit and acid Fluid management
base balance 1. Timbang
 Fluid balance popok/pembalut
 Hydration jika diperlukan
Kriteria Hasil: 2. Pertahankan
a. Terbebas dari catatan intake dan
edema, efusi, output yang akurat
anaskara 3. Pasang urin kateter
b. Bunyi nafas bersih, jika diperlukan
tidak ada 4. Monitor hasil lAb
dyspneu/ortopneu yang sesuai dengan
c. Terbebas dari retensi cairan
distensi vena (BUN , Hmt ,
jugularis, reflek osmolalitas urin )
hepatojugular (+) 5. Monitor status
d. Memelihara tekanan hemodinamik
vena sentral, tekanan termasuk CVP,
kapiler paru, output MAP, PAP, dan
jantung dan vital PCWP
sign dalam batas 6. Monitor vital sign
normal 7. Monitor indikasi
e. Terbebas dari retensi / kelebihan
kelelahan, cairan (cracles,
kecemasan atau CVP , edema,
kebingungan distensi vena leher,
f. Menjelaskanindikato asites)
r kelebihan cairan 8. Kaji lokasi dan
 luas edema
9. Monitor masukan
makanan / cairan
dan hitung intake
kalori harian
10. Monitor status
nutrisi
11. Kolaborasi
pemberian diuretik
sesuai interuksi
12. Batasi masukan
cairan pada
keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na
< 130 mEq/l
13. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminaSi
2. Tentukan
kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia,
terapi diuretik,
kelainan renal,
gagal jantung,
diaporesis,
disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat
badan
4. Monitor serum dan
elektrolit urine
5. Monitor serum dan
 osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR,
dan RR
7. Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan
irama jantung
8. Monitor parameter
hemodinamik
infasif
9. Catat secara akutar
intake dan output
10. Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
11. Monitor tanda dan
gejala dari odema

2 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition

nutrisi kurang dari  Nutritional Status : Management
kebutuhan tubuh food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi
Kriteria Hasil : makanan
Definisi : Intake nutrisi  Adanya peningkatan 2. Kolaborasi dengan
tidak cukup untuk berat badan sesuai ahli gizi untuk
keperluan metabolisme dengan tujuan menentukan
tubuh.  Berat badan ideal jumlah kalori dan
sesuai dengan tinggi nutrisi yang
 Batasan badan dibutuhkan pasien.
karakteristik :  Mampu 3. Anjurkan pasien
- Berat badan 20 % mengidentifikasi untuk
atau lebih di bawah kebutuhan nutrisi meningkatkan
ideal  Tidak ada tanda intake Fe
- Dilaporkan adanya tanda malnutrisi 4. Anjurkan pasien
intake makanan  Tidak terjadi untuk
yang kurang dari penurunan berat meningkatkan
RDA (Recomended badan yang berarti protein dan
Daily Allowance) vitamin C
- Membran mukosa 5. Berikan substansi
dan konjungtiva gula
pucat 6. Yakinkan diet
- Kelemahan otot yang dimakan
yang digunakan mengandung tinggi
untuk serat untuk
menelan/mengunya mencegah
h konstipasi
- Luka, inflamasi 7. Berikan makanan
pada rongga mulut yang terpilih
- Mudah merasa ( sudah
kenyang, sesaat dikonsultasikan
setelah mengunyah dengan ahli gizi)
makanan 8. Ajarkan pasien
- Dilaporkan atau bagaimana
fakta adanya membuat catatan
kekurangan makanan harian.
makanan 9. Monitor jumlah
- Dilaporkan adanya nutrisi dan
perubahan sensasi kandungan kalori
rasa 10. Berikan informasi
- Perasaan tentang kebutuhan
ketidakmampuan nutrisi
untuk mengunyah 11. Kaji kemampuan
makanan pasien untuk
- Miskonsepsi mendapatkan
- Kehilangan BB nutrisi yang
dengan makanan dibutuhkan
cukup
- Keengganan untuk Nutrition Monitoring
makan 1. BB pasien dalam
- Kram pada batas normal
abdomen 2. Monitor adanya
- Tonus otot jelek penurunan berat
- Nyeri abdominal badan
dengan atau tanpa 3. Monitor tipe dan
patologi jumlah aktivitas
- Kurang berminat yang biasa
terhadap makanan dilakukan
- Pembuluh darah 4. Monitor interaksi
kapiler mulai rapuh anak atau orangtua
- Diare dan atau selama makan
steatorrhea 5. Monitor
- Kehilangan rambut lingkungan selama
yang cukup banyak makan
 (rontok) 6. Jadwalkan
- Suara usus pengobatan dan
hiperaktif tindakan tidak
- Kurangnya selama jam makan
informasi, 7. Monitor kulit
misinformasi kering dan
perubahan
 Faktor-faktor yang pigmentasi
berhubungan : 8. Monitor turgor
- Ketidakmampuan kulit
pemasukan atau 9. Monitor
mencerna kekeringan,
makanan atau rambut kusam, dan
mengabsorpsi zat- mudah patah
zat gizi 10. Monitor mual dan
berhubungan muntah
dengan faktor 11. Monitor kadar
biologis, albumin, total
psikologis atau protein, Hb, dan
ekonomi. kadar Ht
12. Monitor makanan
kesukaan
13. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
16. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet