Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Tahun :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
dengan Tanggal (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus

Hasil

Hasil
Jenis Mulai konfirmasi
Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Mengetahui, Pengelola Program

Kapus

………………….. …………………..
NIP. NIP.

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Bulan dan Tahun Laporan

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6

Mengetahui, Pengelola Program

Kapus

………………….. …………………..
NIP. NIP.
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

Mengetahui, Pengelola Program

Kapus

………………….. …………………..
NIP. NIP.

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 9 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Parung
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tahun 2014

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 2240 0 10 0 115 40 21 140 49 0 0 0 0 11 5

1 Desa Tuo 1000 X X X 23 X X X X 1 Y

2 Desa Dalam 500 X 0 X X 40 X X 35 3 Y
3 Desa Mudo 260 X X X X X X X X 0 T
4 Kalasan 160 X X X 80 X X 60 X 2 Y
5 Merak 200 X 10 X 12 X 21 X 14 4 Y
6 Pamulang 120 X X X X X X 80 X 1 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total

Mengetahui, Pengelola Program

Kapus

………………….. …………………..
NIP. NIP.

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 10 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Parung
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tahun 2014

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 6 610 0 0 0 170 110 0 140 0 0 0 0 0 5 4

1 SD Neg 10 100 X X X 90 X X X X X X X X 1 Y
2 SD Cerdas 1 120 X X X X 110 X X X X X X X 1 Y
3 SD Cerdas 2 50 X X X X X X X X X X X X 0 T
4 SD Muh 2 160 X X X 80 X X 60 X X X X X 2 Y
5 SD Neg 2 60 X X X X X X X X X X X X 0 T
6 SD 20 120 X X X X X X 80 X X X X X 1 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
Pemeriksaan
- Sumber Frambuisa
data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota

Periode Laporan (Bulan/Tahun)

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Pengelola Program

Kabid / Kadinkes

………………….. …………………..
NIP. NIP.
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara
Puskesmas : Batugana
Nama Sekolah, Kelas : SDN 101530 PAMUNTARAN
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid Diagnosis **)

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 ABDUL RAHMAN 4/17/2016 L Y T T X X X X X X X SEHAT X

2 ADITYA 3/23/2017 L Y T T X X X X X X X SEHAT X

3 ADITYA PRASETYA 12/31/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X

4 AHMAD NIZED 7/21/2016 L Y T T X X X X X X X SEHAT X

5 ALINA ZAHIRA 12/19/2014 L Y T T X X X X X X X SEHAT X

6 ALWI 7/5/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X

7 ALISHA 6/11/2018 L Y T T X X X X X X X SEHAT X

8 AMINAH 6/19/2016 P Y T T X X X X X X X SEHAT X

9 ASALINA FAUZIA 3/13/2016 P Y T T X X X X X X X SEHAT X

10 AULIA RAHMI 1/12/2016 P Y T T X X X X X X X SEHAT X

11 BAHASARUDIN 7/2/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X

12 BELLA SAFITRI 4/27/2016 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
13 GIBRAN ALIF 5/8/2016 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
14 AQILA 4/30/2016 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
15 IBRAHIM MAGA 8/23/2016 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
16 INSAN RISKA 11/10/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
17 LESTIANA 10/18/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
18 MHD IHSAN 5/27/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
19 MHD HAFIZ 4/15/2016 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
20 MHD IMAM 5/8/2016 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
21 MHD YUSUF 10/10/2016 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
22 RANGGA BALYAN 12/31/2014 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
23 REZA PAHLAWAN 1/18/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
24 RIFKY ANASAH 1/24/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
25 SAID MUAMMAR 4/12/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
26 SAIDINA SAUKI 2/6/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
27 SILVIANA 12/21/2014 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
28 TAKIA 4/21/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
29 TIARA PUTRI 11/17/2014 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
30 YAZID MAREMBANG 6/10/2014 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
31 YUMNA FAKIRA 5/15/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
32 ZULFADIL 4/30/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
33 ATNUM AFIFAH 12/9/2014 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
34 ADIVA PATRI 9/1/2014 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
35 AZRA KHALISA 6/24/2014 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
36 AHMAD PARIS 5/18/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
37 AKHIR ROMADON 3/21/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
38 ARNISA ZAKILA 8/26/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
39 AZKIA JUNAIRA 5/10/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
40 ASITI 7/2/2017 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
41 DELITAJUN 5/18/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
42 FAIZA 4/6/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
43 FITRI ALAWIYAH 12/11/2014 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
44 HASBI HRP 7/27/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
45 ENNIDA JULIANA 12/18/2015 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
46 HUBBI BAHRIAN 6/29/2015 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
47 IHFAN SALEH 12/10/2014 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
48 IKHSAN HABIB 6/25/2016 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
49 ALI ILHAM 6/26/2014 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
50 KAILA PAYORA 3/2/2014 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
51 MIFTAHUL HUDA 12/19/2013 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
52 MORENA NAINGGOLAN 9/11/2013 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
53 NAHDA AIDA 9/6/2013 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
54 NAILA AISYAH 11/12/2013 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
55 NUFAIL ARISTO 6/4/2014 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
56 PAHRIZAL 3/30/2014 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
57 RAJA ZAJMI 1/19/1900 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
58 REYA KAYANA 1/8/1900 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
59 SAMSINAR 7/6/1905 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
60 KASMINAR 8/27/2013 P Y T T X X X X X X X SEHAT X
61 SAUKANI 11/13/2013 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
62 THOLIB ILHAM 11/12/2013 L Y T T X X X X X X X SEHAT X
63 ULFA KAHIRUNNISA 9/6/2014 P Y T T X X X X X X X SEHAT X

Rangkuman

1. Tahun/Bulan Kegiatan 2024 MARET

2. Jumlah Murid 63
3. Jumlah Murid Diperiksa 63
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Mengetahui, Pengelola Program

Kapus

Junita Siregar, SKM Ahmad Indra Jaya, S.Kep

NIP. 19800608 200604 2 007 NIP. 19810312 201407 1 003

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 18 Isi

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Atas Angin
Puskesmas : Raja Sehat
Nama Sekolah, Kelas : SD Negeri 12, kelas IVA
Tanggal/Bulan/Tahun : 12/09/2014

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Nadia 10 P Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi Azt
2 Kaji 9 L Y Y T Sehat x
3 Dino 9 L Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi BP
4 Sairin 9 P Y T Y 20 U K T - T - suspek x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)