Formulir 6

Register Frambusia

Puskesmas Marawola

Kabupaten/Kota : Sigi
Puskesmas : Marawola Kode : 1070331
Tahun : Juli 2024

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Jens Kelamin

Tanggal Penemuan

Koreng Bukan Cedera

(dd/mm/yy)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Hubungan

Umur
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat dengan Kasus Diagnosis

(Y/T)
Indeks Tanggal Mulai (kasus konfirmasi

sIL
Ha

Ha
sil
il
Jenis Obat Pengobatan Dosis 7 15 30 dan probable)
(dd/mm/yy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
16/7/2024
2 Azka Trisno Padende 10 L Y P T Y - T - RDT Negatif
16/7/2024
3 Aulia Rochmat Padende 11 P Y U K Y - T - RDT Negatif
16/7/2024
4 Alifa Moh.Sabir Padende 10 P Y PI K Y - T - RDT Negatif
16/7/2024
5 Miftah Adam Padende 10 L Y U K Y - T - RDT Negatif
16/7/2024
6 Fafan Tenri Padende 9 L Y U K Y - T - RDT Negatif
16/7/2024
7 Gilang Dhano Padende 10 L Y U K Y - T - RDT Negatif

Catatan:

Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)

Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)

Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)

Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)

Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)

: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap

Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)