Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

PKM Katobengke FORMULIR LAPORAN TGL 10 Februari 2021

Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

TERHADAP KASUS ODP, PDP DAN KONFIRMASI POSITIF COVID-19

Puskesmas : Katobengke
Tanggal Pemantauan : 9 Februari 2021
Hasil Upaya
Pemeriksaan yang
Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang dilaku
Tgl Tiba dari Jenis (jika berubah kan,
Alamat spesimen & tgl status)
daerah tempa
No Nama Sex (L/P) Umur NIK No. Telfon/ Hp KELUHAN Pekerjaan ( Kelurahan, Pengambilan Lab Keterangan
terjangkit t
RT/RW) (jika berubah (darah
(Daerah...) status) rujuka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 , Ro’ n
sputu kasus,
m) dll)
Data Suspek

D
e
m
a
m
,
Demam, Sakit
1 Ajat L 19 th 0853224598 S Suspek
Menelan
ak
it
M
en
el
an

B
at
uk
Jl.Gajah Mada
,Fl
2 Wa Bena P 83 th 085397002010 Batuk,Flu, Sesak IRT RT 01 RW 02 Suspek
u,
Kel.Lipu
S
es
ak
Sarni 43 th Jl.Betoambari
RT 001 RW 004
Kel.Katobengke

riw
aya
t D,
sak
it
riwayat demam, sakit kep
3 P 7472014107760068 082290457321 kepala, lemas,anosmia
IRT
ala, Suspek
lem
as,
ano
smi
a

Jl.Haji Pada RT
001 RW 005
Kel.Katobengke

Ri
w
ay
at
de
m
a
m
,
Riwayat demam,
7472064304790 sa
4 Masnia Ali P 42 th sakit kepala, PNS Suspek
001 kit
lemas,Batuk
ke
pa
la,
le
m
as
,B
at
uk

Data KE -

Subianto 37 th Jl.Gajah Mada


RT 02 RW 02
1 L 7472010102840002 081343818387 - Tidak Ada Keluhan PNS Kel.Lipu X KE Liyani

0
Nurfatima Aulia Subianto 11 th Jl.Gajah Mada
RT 02 RW 02
2 P 7472015507090001 081343818387 Tidak Ada Keluhan pelajar
Kel.Lipu
KE Liyani
X
Muh.Yusril Subianto Jl.Gajah Mada
RT 02 RW 02
3 7 th 7472013009130001 081343818387 Tidak Ada Keluhan -
Kel.Lipu
KE Liyani
L X
Noor Afizah Amelia Subianto 2 th Jl.Gajah Mada
RT 02 RW 02
4 P 7472015212180001 081343818387 Tidak Ada Keluhan -
Kel.Lipu
KE Liyani
X
Neni febrianti 29 th Jl.Mawaambe
RT 002 RW 003
5 P 7472016511910002 081341825789 Tidak Ada Keluhan IRT
Kel.Lipu
KE Jarudin

Olan 1,5 th Jl.Mawaambe


RT 002 RW 003
6 L 7472010605090001 081341825789 0 Tidak Ada Keluhan -
Kel.Lipu
KE Jarudin
0
X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS
X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Anda mungkin juga menyukai