PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN CIKARANG BARAT

DESA TELAJUNG
Sekretariat : Jl. Praja No. 1 Desa Telajung Kode Pos : 17530

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : PM. 06.02 / 222 / VIII / Pem /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat
Kabupaten Bekasi menerangkan bahwa :

Nama : REJA ARYANTO

NIK : 3301133011000005
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 30-11-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Tinggal : Kp. Cisampih Rt 005/ 002
Desa/Kel.Kutabima Kec. Cimanggu, Kab/Kota Cilacap

Keterangan : Berdasarkan Surat Pengantar RT.003 RW.009

No.Register : SPK/044/RT003/RW009 /VII /2022

Tanggal : 01 Agustus 2022

Alamat Tinggal Sekarang : Kp Telajung Rt 003/009

Desa Telajung Kec. Cikarang Barat Kab Bekasi.

Adalah benar nama tersebut di atas telah datang dan melapor ke kantor Desa Telajung dan
pada saat dikeluarkannya surat keterangan ini adalah yang bersangkutan adalah warga desa kami
yang berdomisili/ bertempat tinggal di alamat tersebut di atas.

Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk Keperluan : Tinggal Sementara Sesuai Kebutuhan
Kerja

Dan berlaku selama 6 (enam) bulan sejak tanggal dikeluarkannya.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk diketahui, dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Telajung
Pada Tanggal : 01 Agustus2022
Ttd Ybs

Pas Foto
3x 4

REJA ARYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN CIKARANG BARAT
DESA TELAJUNG
Sekretariat : Jl. Praja No. 1 Desa Telajung Kode Pos : 17530

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/...... /IV/ Pem /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat
Kabupaten Bekasi menerangkan bahwa :

Nama : ARI PURNAMASARI

Tempat dan Tanggal Lahir : Kebumen, 07-08-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat Asal : Dk. Kebaturan RT. 004/001 Kel/Ds. Karangkembang
Kec. Alian Kab. Kebumen
Nomor NIK : 3305114708930004

Alamat Tinggal Sekarang : Kp. Telajung RT. 002/009 Desa. Telajung

Kec. Cikarang Barat Kab.’Bekasi

Adalah benar nama tersebut di atas telah datang dan melapor ke kantor Desa Telajung dan
pada saat dikeluarkannya surat keterangan ini adalah yang bersangkutan adalah warga desa kami
yang berdomisili/ bertempat tinggal di alamat tersebut di atas.

Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk Keperluan : Tinggal Sementara (Sesuai
Kebutuhan Kerja). Dan berlaku selama 6 (enam) bulan sejak tanggal dikeluarkannya.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk diketahui, dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Telajung, 03 April 2021

Ttd Ybs A.n. Kepala Desa Telajung

Pas Foto
3x 4

ARI PURNAMASARI MUHAMMAD YUNUS, S. Pd

Kasi Pemerintahan
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN CIKARANG BARAT
DESA TELAJUNG
Sekretariat : Jl. Praja No. 1 Desa Telajung Kode Pos : 17530

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/...... /IV/ Pem /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat
Kabupaten Bekasi menerangkan bahwa :

Nama :MAMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 10-09-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Tinggal : Kp. Cikadu RT. 002/008
Desa Bongas Kec. Cililin Kab. Bandung Barat
NIK : 3217111009770007

Alamat Tinggal Sekarang : Kp. Telajung RT. 002/009 Desa. Telajung

Kec. Cikarang Barat Kab.’Bekasi

Adalah benar nama tersebut di atas telah datang dan melapor ke kantor Desa Telajung dan
pada saat dikeluarkannya surat keterangan ini adalah yang bersangkutan adalah warga desa kami
yang berdomisili/ bertempat tinggal di alamat tersebut di atas.

Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk Keperluan : Tinggal Sementara (Usaha/Dagang). Dan
berlaku selama 6 (enam) bulan sejak tanggal dikeluarkannya.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk diketahui, dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Telajung, 03 April 2021

Ttd Ybs A.n. Kepala Desa Telajung

Pas Foto
3x 4

MAMAN MUHAMMAD YUNUS, S. Pd

Kasi Pemerintahan
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN CIKARANG BARAT
DESA TELAJUNG
Sekretariat : Jl. Praja No. 1 Desa Telajung Kode Pos : 17530

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/...... /IV/ Pem /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten
Bekasi menerangkan bahwa :

Nama : EDWIN SUMANTRI

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 19-03-1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Asal : Pamulang Permai II Blok E-65/51 RT. 004/001
Ds/Kel. Bandar Baru Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan
Nomor NIK : 3674060903730013

Alamat Tinggal Sekarang : Kp. Telajung RT. 002/009 Desa. Telajung

Kec. Cikarang Barat Kab.’Bekasi

Adalah benar nama tersebut di atas telah datang dan melapor ke kantor Desa Telajung dan pada saat
dikeluarkannya surat keterangan ini adalah yang bersangkutan adalah warga desa kami yang
berdomisili/ bertempat tinggal di alamat tersebut di atas.

Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk Keperluan : Tinggal Sementara (Sesuai Kebutuhan
Kerja). Dan berlaku selama 6 (enam) bulan sejak tanggal dikeluarkannya.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk diketahui, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Telajung, 03 April 2021

Ttd Ybs A.n. Kepala Desa Telajung

Pas Foto
3x 4

EDWIN SUMANTRI MUHAMMAD YUNUS, S. Pd

Kasi Pemerintahan