Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]
Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7 tayangan

    Form Kematian - Salin - Salin

    Diunggah oleh

    FERY ZIAH
    Surat keterangan kematian untuk seorang warga bernama Amsa RI yang meninggal pada tanggal 12 bulan 7 tahun 2014 di rumahnya. Surat ini berisi identitas jenazah, pelapor, saksi, ayah dan ibu jenazah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Kematian - Salin - Salin

    Diunggah oleh

    FERY ZIAH
    7 tayangan1 halaman
    Surat keterangan kematian untuk seorang warga bernama Amsa RI yang meninggal pada tanggal 12 bulan 7 tahun 2014 di rumahnya. Surat ini berisi identitas jenazah, pelapor, saksi, ayah dan ibu jenazah.

    Deskripsi Asli:

    form kematian

    Judul Asli

    form kematian - Salin - Salin

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Surat keterangan kematian untuk seorang warga bernama Amsa RI yang meninggal pada tanggal 12 bulan 7 tahun 2014 di rumahnya. Surat ini berisi identitas jenazah, pelapor, saksi, ayah dan ibu jenazah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    7 tayangan1 halaman

    Form Kematian - Salin - Salin

    Diunggah oleh

    FERY ZIAH
    Surat keterangan kematian untuk seorang warga bernama Amsa RI yang meninggal pada tanggal 12 bulan 7 tahun 2014 di rumahnya. Surat ini berisi identitas jenazah, pelapor, saksi, ayah dan ibu jenazah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KODE.-F.2.

    01

    DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL


    KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
    DESA SUKAMAHI- CIKARANG PUSAT- TELP : 89970245, BEKASI.

    DESA/ KELURAHAN ; TELAJUNG KET LEMBAR 1 : UPID/INTANSIPELAKSANA


    KECAMATAN : CIKARANG BARAT LEBARAN 2: UNTUK YANG BERSANGKUTAN
    KABUPATEN/ KOTA : BEKASI LEMBAR 3 : DESA/KELURAHAN
    KODE WILAYAH :321608 LEMBAR 4 : KECAMATAN
    SURAT KETERANGAN KEMATIAN
    NO. PM.06.02 / 48 / VII /KESRA/2022
    NAMA KEPALA KELUARGA : AMSA R I
    NOMOR KARTU KELUARGA : 3 21 6 0 8 3 0 05 1 8 0 0 2 8

    JENAZAH
    1. NIK 3 1 7 5 0 4 1 2 1 2 7 0 0 0 1 4
    2. NAMA LENGKAP A MS A R I
    3. JENIS KLAMIN 1 1. LAKI-LAKI 2. PERMPUAN
    4. TGL LAHIR/ UMUR TGL 1 2 BULAN 1 2 TAHUN 1 9 7 0
    5. TEMPAT LAHIR J A K A R T A
    6. AGAMA 1 1. ISLAM 2.KRISTEN 3. HINDU 4. BUDHA 5.LAINNYA
    7. PEKERJAAN P E K ER J A A N LA I N N Y A
    8. ALAMAT J L SM E A VI R T 0 7 / 0 9
    A. DESA/KELURAHAN C A W A N G C KAB/KOT J A K A R T ATIMUR
    B.KECAMATAN K R AMA T J A T I D.PROVINSI D K I J A K ARTA
    9. ANAK KE
    10.TGL KEMATIAN TGL 1 2 BULAN 0 7 TAHUN 2 0 1 4
    11. PUKUL
    12. SEBAB KEMATIAN 1 1.SKIT BIASA/ TUA 2. WABAH PENYAKIT 3. KECELAKAAN 4. KRIMINAL
    13. TEMPAT KEMATIAN R UM AH K E D I AMA N
    14. YANG MENERANGKAN 2 1.DOKTER 2.TENAGA KESEHATAN 3.KEPOLISIAN 4.LAINYA

    AYAH
    1. NIK
    2.NAMA LENGKAP
    3.TGL LAHIR/UMUR TGL BULAN TAHUN UMUR
    4.PEKERJAAN
    5.ALAMAT
    A. DESA/KELURAHAN C KAB/KOT
    B.KECAMATAN D.PROVINSI
    IBU
    1. NIK
    2.NAMA LENGKAP
    3.TGL LAHIR/UMUR TGL BULAN TAHUN UMUR
    4.PEKERJAAN
    5.ALAMAT
    A. DESA/KELURAHAN C KAB/KOT
    B.KECAMATAN D.PROVINSI
    PELAPOR
    1. NIK 3 2 1 6 0 8 0 8 0 7 8 7 0 0 0 6
    2.NAMA LENGKAP A C I N S
    3.TGL LAHIR/UMUR TGL 1 0 BULAN 0 8 TAHUN 1 9 8 7 UMUR
    4.PEKERJAAN B U R UH H A R I AN L A P A S
    5.ALAMAT K P T E L A J U N G R T 0 0 3 / 0 0 9
    A. DESA/KELURAHAN T E LA J U N G C KAB/KOT B E K A S I
    B.KECAMATAN C I KA R A N G B A R A T D.PROVINSI J AW A BARAT
    SAKSI 1
    1. NIK 3 1 7 5 0 4 6 2 0 8 7 1 0 0 0 7
    2.NAMA LENGKAP E T U T I S U L A S T R I
    3.TGL LAHIR/UMUR TGL 2 2 BULAN 0 8 TAHUN 1 9 7 1 UMUR
    4.PEKERJAAN M E N GU R U S R UMA H T A N G G A
    5.ALAMAT K P T E L A J U N G R T 0 0 1 / 0 0 9
    A. DESA/KELURAHAN T E LA J U N G C KAB/KOT B E K A S I
    B.KECAMATAN C I KA R A N G B A R A T D.PROVINSI J AW A BARAT

    PELAPOR

    ACIN S

    Anda mungkin juga menyukai