KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

PUSKESMAS RAWAT INAP ……………………..
TAHUN 2018

1. Pendahuluan
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui
interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada
penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas
penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah
disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Untuk itu,
audit perlu dilakukan menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Rawat Inap …………. untuk
dapat mengidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan
perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka
disusun rencana program audit.
2. Latar Belakang
Pelayanan UGD adalah salah satu penunjang dalam pelaksanaan layanan klinis
kepada pasien. Unit gawat Darurat merupakan unit yang khusus karena menangani
pasien-pasien yang dalam keadaan emergency/gawat darurat sehingga memerlukan
pelayanan yang tepat dan cepat. Hal ini berhubungan dengan pemilahan pasien mana
yang harus mendapat layanan pertolongan terlebih dahulu dan mana yang harus
mendapat pelayanan kemudian. Hal ini kita kenal dengan istilah triase.
Puskesmas rawat inap ……………. telah memiliki unit pelayanan UGD yang
beroperasi 24 jam, dan bagi pasien yang tidak dapat ditangani di Puskesmas akan dirujuk
ke Rumah Sakit dengan Ambulans.
Data jumlah kunjungan pasien UGD yang ada di puskemas rawat inap ………………
untuk tahun 2017 sebanyak 2311 dan tahun 2018 sebanyak 3311, dengan jumlah rujukan
2017 dan 2018
Sebagai salah satu unit pelayanan, maka UGD puskesmas rawat inap ……………….
harus memenuhi standar pelayanan triase pasien. Salah satu standar yang dapat
dipakai sebagai acuan adalah standar akreditasi Bab 7 kriteria 7.2.3. Oleh karena itu,
perlu diketahui apakah pelayanan triase di Puskesmas rawat inap …………. telah sesuai
dengan standar Akreditasi yang telah ditetapkan.
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
1. Menilai kesesuaian pelayanan Triase UGD puskesmas rawat inap ………….. dengan
standar akreditasi
2.Melakukan penilaian terhadap kesesuaian proses pelayanan di UGD

b. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui apakah petugas IGD telah melakukan proses Triase di IGD
2. Untuk mengetahui apakah petugas IGD telah mendapat pelatihan Triase
3. Untuk mengetahui apakah pasien di IGD telah dilakukan pemilahan atas dasar urgensi
kebutuhan
4. Untuk mengetahui bagaimana proses rujukan ke FKTRL dijalankan di IGD
5.Melakukan penilaian kesesuaian/kepatuhan terhadap SOP
6.Melakukan penilaian terhadap kepatuhan terhadap APD
7.Melakukan penilaian kesesuaian sarana dan prasarana berdasarkan permenkes 75
tahun 2014

4. Kegiatan
a. Pokok
Melakukan perbandingan antara standar akreditasi kriteria 7.2.3. dengan fakta
lapangan di UGD puskesmas rawat inap ………..
b. Rincian
1. Persiapan audit internal
- Membuat audit plan untuk unit UGD puskesmas rawat inap ……………..
- Membuat instrument audit berdasarkan kriteria
- Memberikan informasi kepada auditee tentang jadwal audit
2. Pelaksanaan audit internal di unit pelayanan UGD
3. Membuat Laporan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan :
a.Menetapkan kriteria.
Kriteria yang digunakan untuk audit adalah
standar akreditasi criteria
Permenkes 75 thn 2014 tentang puskesmas ; peralatan dan tenaga kesehatan
7.2.3 pelayanan kegawat daruratan
7.3.1 tenaga kesehatan
7.3.1.1 A persyaratan kompetensi
B pola ketenagaan
 7.3.1.3 SOP pendelegasian wewenang
7.3.2 terdapat peralatan
7.4.1 terdapat prosedure yg efektif
7.4.4 persetujuan tindakan medik
7.5.1 terdapat prosedure rujukan
7.5.2 rencana rujukan dan kewajiban
7.5.4 selama proses rujukan pasien
7.6.1 pedoman pelayan
7.6.2.1 daftar kasus darurat
7.6.2.5 kewaspadaan universal (APD, cuci tangan, penangan alat disposibel, bahan
tercemar, limbah)
7.6.3.1 pemberian obat cair intra vena (infus)
7.6.6 pelaksanaan pelayanan
7.6.6.2 SOP pelayanan klinis
7.6.7 pasien dan keluarga pasien
7.6.7.1 hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
7.7.1 pelayanan anestesi lokal
7.7.2 pelayanan bedah dipuskesmas direncanakan dan dilaksanaan
7.8.1 pendidikan dan penyuluhab pasien
7.10.2 pasien atau keluarga memperoleh penjelesan yang memadai tentang tindak
lanjut layanan
7.10.3 pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

b. Metode: wawancara, observasi, rekam dokumentasi, simulasi

c. Auditor : drg. Febriani dan Rika
6. Sasaran
Petugas UGD , jenis-jenis pelayanan UGD, peralatan UGD,
7. Jadual Pelaksanaan
20 dan 21 Mei 2018
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
a. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan audit internal pelayanan UGD Puskesmas ………… dilakukan
2 hari setelah ditemukan hasil audit
b. Pelaporan
Laporan hasil audit disampaikan kepada auditee, Kepala Puskesmas, dan Penanggung
jawab mutu. Hasil audit juga disampaikan di rapat tinjauan manajemen
9. Pembiayaan
……………………………………………………
B. Lampung ………………………
Mengetahui, Penyusun
Kepala Puskesmas ………………. Ketua Tim Mutu Puskesmas ………….

………………………………… ………………………………………..

Instrumen Audit yang akan digunakan pada audit pelayanan UGD :

Kriteria audit :
Permenkes 75 thn 2014 tentang puskesmas ; peralatan dan tenaga kesehatan

Standar akreditasi 7.2.3

Metode yang Instrumen
digunakan
Observasi - Checklist terlampir
Wawancara Daftar Pertanyaan untuk petugas :
1. Apakah anda tahu bahwa di IGD ada SOP triase ?
2. (Bila jawaban 1 tahu) Bagaimana anda penerapan SOP Triase di IGD ?
3. Apakah anda pernah mendapat pelatihan gawat darurat ?
4. (Bila jawaban 3 pernah) Dimana anda mendapatkan pelatihan tersebut
5. Apa saja yang anda lakukan terlebih dahulu terhadap pasien sebelum
dirujuk
6. Tolong jelaskan bagaimana prosesrujukan pasien yang anda lakukan
selama ini
Telusur - Pedoman Triase (ada/tidak)
Dokumen
- SOP Triase (ada/tidak)
- Sertifikat pelatihan (ada/tidak)
- KAK Pelatihan Gawat darurat (ada/tidak)
- Bukti Pelaksanaan pelatihan (ada/tidak)
- SOP rujukan (ada/tidak)
- Resume medis rujukan (ada/tidak)
- Register pasien UGD (ada/tidak)

Checklist observasi

Hal-hal yang akan diobservasi Ada Tidak

Sistem pemilahan pasien:
- Garis warna
- Ruang triase
Sarana diruang triase (ceritakan
seperti jumlah, keadaan, sempit)
1. Jumlah bed
2. Ambu bag
3. Ruang Triase
4. Ruang UGD
 5. Obat darurat
6. O2
7. Defibrilator
8. Guedel
Proses pelaksanaan rujukan : (ceritakan)

Check list peraltan yg ada di ugd

RUANGAN TINDAKAN DAN RUANGAN GAWAT DARURAT

I. Set Tindakan Medis / Gawat Darurat

NO NAMA PERALATAN ADA TIDAK KONDISI

1 Baki logam tempat alat steril tertutup

2 Collar Brace / Neck Collar anak

3 Collar Brace / Neck Collar dewasa

4 Corong telinga / Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang

5 Doppler

6 Dressing Forceps

7 EKG*

8 Emesis Basin / Nierbeken besar

9 Forceps Aligator

10 Forceps Bayonet

11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway)

12 Gunting bedah standar, lengkung

13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam / tajam

14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam / tumpul

15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul / tumpul

16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul / tumpul

17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam / tajam

18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam / tumpul

19 Gunting pembalut

20 Gunting pembuka jahitan lurus

21 Handle kaca laring

22 Handle kaca nasopharing

23 Hooked probes
24 Kaca laring ukuran 2, 4, 5, 6

25 Kaca nasopharing ukuran 2, 4, 5, 6

26 Kait dan kuret serumen

27 Kanula hidung anak

28 Kanula hidung dewasa

29 Klem arteri 14 cm (Kocher)

30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead - Mosquito

31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead – Mosquito)

32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead – Mosquito)

33 Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi (Halstead – Mosquito)

34 Klem arteri, lurus (Kelly)

35 Klem / pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo – Hegar)

36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23cm)

37 Korentang, penjepit sponge

38 Kursi roda

39 Lampu kepala

40 Laringoskop anak

41 Laringoskop dewasa

42 Laringoskop neonatus bilah lurus

43 Magill Forceps

44 Nebulizer

45 otoskop

46 Palu reflex

47 Pinset alat, bengkok (Remky)

48 Pinset anatomis, 14,5cm

49 Pinset anatomis, 18cm

50 Pinset bedah, 14,5cm

51 Pinset bedah 18cm

52 Pinset epilasi

53 Pinset telinga

54 Pinset insisi Hordeolum / Chalazion

55 Resusitator anak-anak dan sungkup

 56 Resusitator dewasa dan sungkup

57 Resusitator neonatus dan sungkup

58 Retraktor, pembuka kelopak mata

59 Semprit gliserin

60 Silinder korentang steril

61 Skalpel, tangkai pisau operasi

62 Spalk

63 Spekulum hidung

64 Spekulum mata

65 Sphygmomanometer untuk anak

66 Sphygmomanometer untuk dewasa

67 Stand lamp untuk tindakan

68 Standar infus

69 Steteskop anak

70 Steteskop dewasa

71 Steteskop janin / Laenac

72 Suction pump (alat penghisap)

73 Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 12 cm

74 Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 16,5

75 Tabung oksigen dan regulator

76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya

77 Termometer anak

78 Termometer dewasa

79 Timbangan anak

80 Timbangan dewasa

81 Tissue Forceps

82 Torniket karet

83 Usungan (brankar)

II. Bahan Habis Pakai

NO NAMA PERALATAN ADA TIDAK KONDISI

1 Abocath / wing needle No. 20

2 Abocath / wing needle No. 23

3 Abocath / wing needle No. 26

4 Abocath / wing needle No. 18

5 Alkohol

6 Anestesi topikal tetes mata

7 Benang chromic catgut

8 Benang silk

9 Cairan desinfektan / Povidone Iodine

10 Disposable syringe 1 cc

11 Disposable syringe 10 cc

12 Disposable syringe 2,5 – 3 cc

13 Disposable syringe 5 cc

14 Disposable syringe 50 cc

15 Endotracheal tube (ETT) 2.5

16 Endotracheal tube (ETT) 3

17 Endotracheal tube (ETT) 4

18 Goggle

19 Infus set / intra vena set dewasa

20 Infus set / intra vena set anak

21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran

22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga

23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang bulat

24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga

25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang bulat

26 Kapas

27 Kasa non steril

28 Kasa steril

29 Kateter Foley ukuran 5-8 French

30 Kateter karet No. 10 (Nelaton)

31 Kateter karet No. 12 (Nelaton)

32 Kateter karet No. 14 (Nelaton)

33 Lubricant gel
 34 Masker wajah

35 Micropore surgical tape

36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10

37 Nasogastric Tube / selang lambung (3,5,8)

38 Pelilit kapas / Cotton applicator

39 Sabun tangan atau antiseptic

40 Sarung tangan non steril

41 Sarung tangan steril

42 Selang karet untuk anus

43 Skapel, mata pisau bedah besar

44 Skapel, mata pisau bedah kecil

45 Verban elastic

46 Water based gel untuk EKG dan Doppler

III. Perlengkapan

NO NAMA PERALATAN ADA TIDAK KONDISI

1 Bak instrument tertutup

2 Bantal

3 Celemek plastik

4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman

5 Duk bolong, sedang

6 Jam / timer

7 Kain balut segitiga (mitella)

8 Kasur

9 Kotak penyimpanan jarum bekas

10 Lemari alat

11 Lemari obat

12 Mangkok untuk larutan

13 Meja instrument / alat

14 Perlak plastic

15 Pispot

16 Sarung bantal
 17 Seprei

18 Sikat tangan

19 Sikat untuk membersihkan peralatan

20 Stop Watch

21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka

penutup

22 Toples kapas / Kasa steril

23 Tromol kasa / Kai steril 25 x 120 mm

24 Waskom bengkok

25 Waskom cekung

26 Waskom cuci

IV. Meubelair
NO NAMA PERALATAN ADA TIDAK KONDISI

1 Kursi kerja

2 Lemari arsip

3 Meja tulis ½ biro

V. Pencatatan dan Pelaporan

NO NAMA PERALATAN ADA TIDAK KONDISI

1 Buku register pelayanan

2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

diberikan

3 Formulir Informed consent

4 Formulir rujukan

5 Kertas resep

6 Surat keterangan sakit

Daftar Tilik SOP

No Uraian Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah jenis-jenis pelayanan yang tesedia diruang UGD Ya
(ada catatan
sopir
sesuai dengan yg ditetapkan ambulance,
koordinator
ugd)
2 Apakah peralatan di ruang UGD sesuai dengan standart Ada alat yg
rusak, karatan
dan ada yg
(permenkes 75) tidak ada
sama sekali
3 Apakahpetugasmelakukan informed concern sebelum V
melakukan tindakan yang memerlukan informed consent
4 Apakah petugas melakukan cuci tangan dengan langkah V
1.kadang
efektif sebelum melakukan pelayanan pasien rame
tdk keburu
cuci tangan
efaktif
2. wastafel
mampet
( sewaktu
pelaksaan
audit)

5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan pasien dengan V

standart
6. Apakah petugas menjelaskan kondisi pasien V
7. Apakah petugas menjawab semua pertanyaan pasien V
8. Apakah petugas mencatat data pasiendantindakan yang V
dilakukan di buku register UGD
9. Terdapat jalur triase untuk penanganan pasien UGD V Hilang

10. Apakah petugas menggunakan APD ketika melakukan V Sewaktu

pelaksanaan
audit stok
tindakan sarung
tangan habis
11. Apakah terdapat lembar penolakan tindakan V
12. Apakah terdapat list pasien UGD V
13. Apakah pengeluaran obat di catat didalam buku register V Yg
mengeluarka
n obat rawat
inap
 1. Apakah petugas melakukan autoanamnese atau alloanamnese V
2. Apakah petugas melakukan pencatatan, anammnese dan V
informed consent pd pasien
3. Apakah petugas mencuci tangan dengan 7 langkah efektif
V
sebelum melakukan pemeriksaan 1.kadang
pasien rame
tdk keburu
cuci tangan
efaktif
2. wastafel
mampet
( sewaktu
pelaksaan
audit)

4. Apakah menggunakan APD ketika melakukan pemeriksaan V

( Sewaktu
pelaksanaan
audit stok
sarung tangan
habis
5. Apakah melakukan pemeriksaan fisik V
6. Apakah petugas melaporkan smua hasil anamneses dan V
(hanya kasus
pemeriksaan fisik pasien baru pada dokter berat)

7. Apakah dokter melakukan anamneses dan pemeriksaan V

(hanya kasus
ulang pada pasien (apabila dokter berada di puskesmas) berat)

8. Apakah petugas merujuk pasien ke unit lain / puskesmas V

induk/ rujukan internal (biladiperlukan)
9. Apakah petugas yg mengantarkan bahan/form rujukan ke V
unit yg di tuju
10. Apakah petugas mencatat hasil rujuk internal V
11. Apakah petugas melakukan pemantauan kembali pada V
kondisi pasien
12. Apakah memberI konseling setelah melakukan tindakan atau V
pelayanan
13. Apakah petugas memberikan dan menjelaskan tentang kartu V
(pasien tidak
diarahkan utk
kepuasan pada keluarga pasien mengisi kartu
kepauasan)
Bandar Lampung, 6 -7 februari 2018

Observee : 1. Dr. yenni

2. waris
3. hilda
4. sofyan
Auditee : drg. Sri wahyuni ........................................