IDENTIFIKASI ASPEK DAMPAK LINGKUNGAN

Departemen / Project : Penanggungjawab Tim :

Unit / Section / Bagian : Anggota Tim :
Nama Proses / Pekerjaan : Tanggal Penyusunan :
Lokasi : Revisi Ke :
NILAI KRITERIA DAMPAK

Lama Dampak dan

Derajat Kepulihan

Sensitivitas Sosial
Sebaran Dampak
Jumlah Manusia

Kemungkinan
yang Terkena
Dampak
TOTAL DAMPAK

Terjadi
KEGIATAN / SUB KEGIATAN ASPEK (SEBAB) N / Ab / E DAMPAK (AKIBAT) LEGAL TERKAIT NILAI PENTING Action Plan
DAMPAK (YA/TIDAK)

A B C D E

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh:

(__________________________) (______________________________) (______________________________)

TDID-QHSSE/032/FRM-IADL/19 1 of 2 PT Terra Drone Indonesia

 KRITERIA EVALUASI DAMPAK PENTING
NILAI KRITERIA DAMPAK
KRITERIA
1 3 5 10
Jumlah Manusia <5 orang yang akan 6-30 orang yang akan 31-100 orang yang akan > 100 orang yang akan
A Yang Terkena
terkena dampak terkena dampak terkena dampak terkena dampak
Dampak

Hanya di tempat Masih dalam lokasi Menyebar hingga keluar

B Sebaran Dampak Menyebar di satu area perusahaan hingga batas
kejadian luar wilayah perusahaan wilayah perusahaan

Lama Dampak dan Terpulihkan dalam Terpulihkan dalam Terpulihkan dalam Terpulihkan dalam
C jangka waktu 1 s/d 20 jangka waktu 20 s/d 40
Derajat Kepulihan jangka waktu < 1 tahun tahun tahun jangka waktu > 40 tahun

Hanya terjadi pada Hanya terjadi pada Mungkin terjadi jika ada
kondisi emergency (huru Terjadi pada kondisi
kondisi abnormal (alat faktor kelalaian personil,
hara, banjir, ledakan, normal setiap hari
rusak) kerusakan alat
Kemungkinan kebocoran)
D Terjadinya
Dampak Terjadi periodik
Terjadi sebulan sekali Terjadi setiap kali
Terjadi lebih dari hingga kurang dari seminggu sekali hingga kegiatan tersebut
setahun sekali kurang dari sebulan
setahun sekali dilakukan
sekali

Tidak pernah ada

keluhan dari Ada keluhan sebanyak 1 Ada keluhan sebanyak 3 Ada keluhan 5 kali atau
E Sensitivitas Sosial
masyarakat / lingkungan s/d 2 kali dalam setahun s/d 4 kali dalam setahun lebih dalam setahun
sekitar