Lampiran 11

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROFESI NERS STIKES ALIFAH PADANG
TAHUN 2023
PETUNJUK PENGISIAN
1. Jawablah pertanyaan pada kolom yang disediakan
2. Untuk Jawaban yang telah disediakan berikan tanda cheklist (√) pada kolom yang
disediakan

A. PENGKAJIAN INTI KOMUNITAS

a. Pengkajian wilayah

Deskripsi keterangan

Luas wilayah
Batas wilayah
 Utara
 Selatan
 Timur
 Barat
Jumlah KK
Jumlah balita
Jumlah remaja
Jumlah lansia
Jumlah penduduk wanita
Jumlah penduduk laki-laki
Jenis pekerjaan
 PNS
 Petani
 Peternak
 Lain-lain...........
Tingkat Pendidikan
 SD
 SMP
 SMA
 PT
 Lain-lain
 b. Identitas kepela keluarga

No Komposisi Komposisi
1 Nama suami/ayah Nama istri/ibu
2 Umur Umur
3 Status Status
4 Pekerjaan Pekerjaan
5 Pendidikan Pendidikan
6 Agama Agama

c. Komposisi keluarga

No Nama Jenis Umu Pendidikan Imunisasi Gol. BB TB Komdisi kes klg

kelamin r yag darah Sehat/resiko/gangguan
sudah

1
2
3
4
5

B. PENGKAJIAN SUB SISTEM KOMUITAS

1. Lingkunga fisik

 Perumahan
Tipe Kepemilik Jenis Fentilasi Penca- Jarak Halama Pemanfaat
rumah an lantai rumah hayaanrumah n an
ruma dengan disekit pekarang
o oMilik o o Ada, o o Bersatu o Ada o Kebun
Permanen sendiri o Tanah dipergunak Terang o Dekat dimanfaatk o Kolam
o Semi o an o o Terpisah an o Kandang
permane Menumpang Remang o Tidak
n o Sewa Papan o Ada, tdk - o Ada tdk dimanfaatka
o Tidak o dipergunak remang dimanfaatk n
perman Tegel an an
en o o Tidak ada o Gelap o Tidak ada
Semen
  Sumber air bersih
Sumber Pengolaha Sumber Jara Penampung Kondis Kondisi Frekuen
air n air k an i air si
minu air minum mandi sumber air tempat ditempat menguras
m cuci air penampung penampung penampung
o Sumur o Dimasak o Sumur o < 10 m o Bak o Tertutup o Berwarna o 1x
o Pam o Tidak o Pam o >10 m o Ember o Terbuka o Berbau seminggu
o Air dimasa o Air o Gentong o Berasa o
mineral k sunga o Lain-lain o Tidak 2xseminggu
i ketigany o Bila
a terlihat
kotor
 Sistem pembuangan sampah

Pembuang Tempat Kondisi Jarak dengan Gangguan yang

an penampungan penampungan rumah ada
o TPU
Sampa o Adasampah o Terbuka
sampa o <5m o Bau
o Sungai o Tidak ada o Tertutup o >5m o Pencemaran
o Ditimbun o Sembarangan udara
o Dibakar dan air
o o Sarang nyamuk
Disembarang
tempa
 Sistem pembuangan kotoran rumah tangga
Kebiasaan BAB Jenis Jamban Tempat pembuangan
o Sembarang tempat o Cemplung o limbah
Resapan
o WC o Plengsengan o Got
o Sungai o Leher angsa o Sembarang tempat

 Hewan peliharaan
Hewan peliharaan Letak kandang Kondisi kandang Jenis hewan ternak
o Ada o Dalam rumah o Terawat o Sapi
o Tidak ada o Luar rumah o Tidak terawat o Kerbau
o Kambing
o Ayam
o Itik
 2. Layanan kesehatan dan sosial
Sarana kesehatan Tempat Kebiasaan Pendanaan Penyakit yg
yang tersedia berobat sebelum kesehatan sering diderita
keluarga berobat keluarga dlm 6 bl
o Pukesmas/Posyandu o Puskesmas o beli obat o Askes PNS o Batuk pilek
o Praktik Swasta o Rumah sakit bebas o Jamkesmas o Asma
o Balai Pengobatan o Dokter praktek o jamu o TBC
o Lain-lain o Bidan/perawat o dibiarkan saja o Jamkesda o Typhoid
o Balai o pijat o Asuransi o Typhoid
pengobatan kesehatan abdominalis
/poliklinik lain :...... o Asam urat
o Umum o Hipertensi
o Stroke
o Lain-lain
o Tidak ada

3. Status ekonomi
Pekerja Penghasilan Makanan Pokok Tempat Belanja
o PNS an o Rp < 500.000,00 o Beras o Supermarket
o Pegawai swasta o Rp 500.000,00 – Rp o Jagung o Pasar tradisional
o Wraswasta 1.000.000,00 o Ubi o Mini market
o Buruh harian o Rp >1.000.000,00 o Sagu o Toko/warung di
o Tidak bekerja o Lainnya.......... sekitar tempat tinggal
o Lainya...... o Lainnya.....

4. Trasportasi dan keamanan

 Trasportasi
Jenis Kendaraan Jenis Akses Jalan Yang Ada Ruang untuk
Umum kendaraan pejalan
o Bus o Mobil
Pribadi Yang o Jalan lintas kabupaten o Trotoar
kaki
o Taksi o Sepeda Motor o Jalan provinsi o Akses untuk
o Angkot o Sepeda o Jalan antar kecamatan penyandang cacat
o Kereta api o Lainnya ...... o Jalan antar desa
o Pesawat o Gang
o Lainnya ........ o Yang lainnya ......

 Keamanan
Pelayanan Keamanan Tindakan Kriminal Yang Persepsi Warga Tentang
Yang Ada 1 Keamanan
o Polisi Ada o Perampokan tahun o Merasa aman
o Satpam o Pencurian o Tidak peduli
o Siskamling o Perkelahian o Tidak merasa aman
o Lainnya ....... o Lainnya ...... o Lainnya .......

5. Politik dan pemerintahan

Kegiatan partai politik Cara pemilihan Kegiatan partai Cara pemilihan

politik
o Ada poster, o Pemilihan o Berperan o Dilibatkan
langsung aktif secara aktif
 baliho, spanduk o Penetapan o Tidak peduli o Di libatkan
partai pemerintah o Tidak semampunya
daerah dilibatkan sama o Tidak
o Ada sekali
kepengurusan o Lainnya ...... dilibatkan sama
partai o Lainnya ...... sekali
o Ada kader aktif o Lainnya.........
partai
o Lainnya ........

6. Komunikasi
Media elekronik Media cetak Pengiriman dan penerimaan berita
o Televisi o Koran o Handphone
o Radio o Majalah o Telepon kabel
o Internet o Edaran o Telepon satelit
o Lainnya ........ o Lainnya ...... o Surat
o Kurir
o Lainnya ......

7. Pendidikan
Tingkat pendidikan Sekolah yang ada di Perpustakaan Tempat pendidikan
wilayah ini non formal
o SD o TK o Sekolah o TPA
o SMP o SD o Balai warga o Taman bermain
o SMA o SMP o Masjid o Penitipan anank
o S1 o SMA o Yang lainnya ...... o Lainnya .......
o S2 o Perguruan tinggi
o Lainnya ........ o Lainnya ......

8. Rekreasi
Tempat bermain anak Tempat rekreasi di Bentuk / kegiatan rekreasi Frekuensi rekreasi
sekitar
o Ta,man o Ada o Ada o 1 bulan
o Halaman o Tidak ada o Tidak ada sekali o 6
masjid/sekolah/rumah o Lainnya ... o Lainnya ..... bulan sekali o
o Lainnya ....... 1 tahun sekali o

C. PENGKAJIAN PERSEPSI KOMUNITAS

1. ISTRUMEN DATA UMUM

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data
Bapak/ Ibu/ Sdr/I dan yang dianggap benar.

A. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

1. Nomor Responden :
2. Nama KK :
3. Umur : Tahun
4. Agama :
 5. Suku :
6. Alamat :
7. Pendidikan KK
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. SARJANA
8. Pekerjaan KK
a. PNS b. Wiraswasta c. Pensiunan d. Buruh e. Tidak Bekerja f.
Lainnya:
9. Data Demografi Keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)

NO NAMA JK PENDIDIKA UMUR PEKERJAA TIDAK

N BEKERJA

II. EKONOMI
10. Pendapatan keluarga perbulan:
a. < Rp. 1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- sampai Rp 2.000.000,-
c. > Rp. 2.000.000,-
11. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan:
a. < Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000,- sampai Rp 2.000.000,-
c. > Rp. 2.000.000,-
12. Apakah keluarga memiliki tabungan?
a. Ya b. Tidak
13. Jika tidak apa alasannya?
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan
14. Apakah ada dana khusus untuk berobat
a. Ada b. Tidak
15. Jika ada, dalam bentuk apa
a. ASKES b. JAMSOSTEK
c. Tabungan pribadi d. Lain-lain, sebutkan:
III. DATA STATUS KESEHATAN KELUARGA

16. apakah ada anggota keluarga mengalami penyakit menular ?

a. Ya b. Tidak
17. Jika ada sebutkan
a. TBC
b. Diare
c. ISPA
d. lain – lain
18. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
a. Ya b. Tidak
19. Bila ada, siapa ?
a. Bayi
b. Balita
c. Ibu hamil
d. Ibu nifas / ibu menyusui
e. Lain-lain, sebutkan:
20. Apa penyebabnya ? sebutkan:
21. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam 3 bulan terakhir?
a. ada b. Tidak
22. Jika ada, apa penyakitnya?
23. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa kemana?
a. rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Praktek Dokter
d. Praktek Bidan
e. pengobatan Alternatif

IV. DATA KESEHATAAN LINGKUNGAN

24. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a. Ya b. Tidak
25. Apakah setiap ruangan di bawah ini mempunyai ventilasi :
• Kamar tidur : a. ya b. tidak
• Ruang tamu : a. ya b. tidak
• Dapur : a. ya b. tidak
• Kamar mandi : a. ya b. tidak
26. Darimana Sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur tadah hujan
c. Sumur gali tanpa cincin
d. PDAM
e. Lain-lain, sebutkan
27. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a. < 10 meter b. > 10 meter
28. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a. Tertutup b. Tidak tertutup
29. Berapa kali keluarga membersihkan Bak mandi?
a. 2 x seminggu b. Tidak pernah
b. 1 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan
30. Apa jenis WC yang digunakan keluarga ?
a. WC duduk / jongkok
b. Lain-lain, sebutkan:
31. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak / Ibuk ?
a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
32. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Tertutup
b. Terbuka
33. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai di rumah biasanya di ?
a. Ditimbun c. Dibuang sembarangan
b. dimanfatkan d. Dibiarkan saja
34. Apakah di lingkungan Bapak / Ibu ada kegiatan gotong royong ?
a. Ada b. Tidak ada
35. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini :
a. < 3 kali b. > 3 kali
36. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga Bapak / Ibu ?
a. Got / Riol c. Tidak ada
b. Sungai d. Lain-lain, sebutkan:
37. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi
38. berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 x seminggu
b. 1 x sebulan
c. bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan
39. apakah ada pekarangan keluarga ?
a. Ya b. Tidak
40. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tanaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarka saja
41. Apakah bapak / Ibu memiliki hewan peliharaan ?
a. Ya, sebutkan b. Tidak
 42. Apakah hewan peliharaan tersebut memiliki kandang ?
a. Ya b. Tidak
43. Jika Ya, berapa kali dibersihkan ?
a. 1 x sehari
b. 1 x seminggu
c. Bila terlihat kotor
d. Tidak pernah dibersihkan
44. Jika anda memiliki hewan ternak, berapa jarak kandang dengan air bersih dan
jaraknya dengan rumah anda?
a. lebih dari 10 m
b. kurang dari 10 m
45. Apakah di rumah Bapak / Ibu memiliki kolam ?
a. Ya b. Tidak
46. jika Ya, apakah kolam tersebut diisi dengan ikan ?
a. Ya b. Tidak
47. Jika ada kolam di rumah, berapa kali Bapak / Ibu membersihkannya ?
a. 1 x seminggu c. Tidak pernah
b. 1 x sebulan d. Lain-lain, sebutkan
48. Menurut Bapak/ Ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RT ini ?
a. Perlu b. Tidak perlu
49. Jika perlu apakah Bapak / Ibu bersedia untuk mengikuti kegiatan kesehatan
lingkungan tersebut ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia
50. Apakah ada petugas puskesmas datang berkunjung untuk memeiksa kesehatan
lingkungan ?
a. ada b. Tidak
2. ISTRUMEN KELUARGA BERENCANA

1. Apakah Ibu tahu manfaat KB ?

a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
d. Dll, sebutkan
2. Apakah ibu menggunakan alat KB ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, alat KB apa ?
a. Suntik
b. Spiral
c. Pil
d. Kondom
e. Lain-lain, sebutkan
4. Jika tidak, apa alasan Ibu ?
a. Dilarang suami, jelaskan
b. Tidak cocok dengan alat KB
c. Ingin mendapatkan anak lagi
d. Lain-lain, sebutkan
5. Sudah berapa lama Ibu menggunakan alat KB ? (bulan/tahun)
6. Apa keluhan ibu selama menggunakan KB ?
a. Haid tidak teratur
b. Perdarahan
c. Perubahan berat badan
d. Lain-lain, sebutkan
7. Apa efek samping pemakaian alat KB ?
a. Kegemukan
b. Perdarahan
c. Mengurangi kesabaran
d. Keputihan
e. Flek hitam pada wajah
f. Lain-lain, sebutkan
8. Dimana Ibu memperoleh layanan KB ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
e. Lain-lain, sebutkan:
3. Istrumen data ibu hamil

Petunjuk pengisian kuesioner

Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak /
Ibu/ Sdr/I dan yang di anggap benar.
1. Nama ibu :
2. Usia ibu saat menikah :
3. Usia ibu saat ini :
4. Usia kehamilan ibu saat ini : (bulan)
5. Saat ini kehamilan ke berapa :
6. Pendidikan ibu : a.SD b. SLTP c. SLTA d. PT
7. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
8. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak b. Bidan c. Dokter
9. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya ?
a. Tekanan darah tinggi
b. Sembab dan bengkak pada kaki
c. Mual dan muntah
d. Anemia
e. Lain-lain, sebutkan
f. Tidak ada masalah
11. Jika ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya ?
a. Perdarahan
b. Persalinan yang lama
c. Operasi sesaria
d. Lain-lain, sebutkan
e. Tidak ada
12. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a. Ya b. tidak
b.
13. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a. Mual dan muntah
b. Perdarahan
c. Kurang nafsu makan
d. Pusing
e. Lain-lain, sebutkan
14. Selama kehamilan saat ini penyakit apa yang diderita ?
a. Kencing manis
b. TBC
c. Darah tinggi
d. Asma
e. Gondok
15. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertama (kali)
b. 3 bulan kedua (kali)
c. 3 bulan ketiga (kali)
d. Tidak sama sekali
16. Jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu ?
a. Tidak merasakan adanya masalah
b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain-lain, sebutkan
17. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Rumah sakit
d. Dokter praktek
e. Bidan
f. Lain-lain, sebutkan
18. Berat badan ibu selama hamil ?
a. 3 bulan I (pertama) kg
b. 3 bulan II (kedua)
c. 3bulan III (ketiga)
19. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan ?
a. Ya, berapa nilai Hb
b. tidak
20. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil ?
a. Ya
b. Tidak
21. Berapa kali ibu mengkomsumsi pil penambah darah selama hamil ?
a. 1 x sehari rutin
b. 1 x sehari jarang
c. Tidak pernah mengkonsumsi pil penambah darah
22. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur dan lauk
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
23. Apakah ibu mendapatkan imunsasi TT selama hamil ?
a. Ya, berapa kali
b. Tidak, alasan
24. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Bidan
d. Klinik/dokter
e. Lain-lain, sebutkan
25. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan

26. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencannakan ?

a. Suntik
b. IUD
c. Spiral
d. Pil
e. Lain-lain, sebutkan:
4. Istrumen ibu menyusui

Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/
Ibu/ Sdr/I yang dianggap benar.
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan ibu :
4. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sejak kapan?
a. Setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
c. Tidak ingat
6. Jika tidak, kenapa?, sebutkan alasannya ......................................
7. Apakah ASI yang pertama kali keluar langsung ibu berikan pada bayi ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, apa alasannya :
a. Karena kuning
b. ASI tersebut sudah basi
c. Sudah kebiasaan
9. Berapa kali ibu menyusui bayi ibu dalam sehari semalam ?
a. 3-5 kali
b. 5-7 kali
c. Sebanyak yang diinginkan bayi
10. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?
a. Umur 4 bulan
b. 6 bulan
c. 1 tahun
d. 2 tahun
11. Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI ekslusif ?
a. Bayi hanya diberi ASI sampai umur 6 bulan
b. Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun
c. Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan
12. Apakah ibu ada masalah dalam menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya,apa sebabnya ? jawaban boleh lebih dari Satu
a. ASI sedikit
b. Putting susu terbenam
c. Putting susu lecet
d. Adanya penyakit pada payudara
e. Lain-lain, sebutkan ……………….
14. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu ?
a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b. Minum obat tradisional
c. Dibiarkan saja
d. Lain-lain, sebutkan ……………
15. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?
a. Ya
b. Tidak
16. Jika ya, bagaimana caranya ?
a. Dengan menggunakan air hangat
b. Dengan mengunakan baby oil
c. Dengan mengunakan air biasa
d. Dilap dengan kain basah
5. DATA BAYI (0-12 BULAN)

Petunjuk pengisian
Jawaban pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data
bapak/ibu/sdr/I yang dianggap benar.
1. Nama bayi : ……………..
2. Usia bayi : …………bulan
3. Berat badan saat ini : ………. kg
4. Berat badan lahir : ……….. kg
5. Penolong persalinan : …………..
6. Apakah bayi ibu mendapatkan ASi ekslusif ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak, apa alasanya ?
a. Produksi ASI kurang
b. Bayi tidak mau disusui
c. Ibu bekerja
d. Menjaga kecantikan payudara
e. Ibu sakit
8. Apakah ibu memberikan susu formula?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada efek sampingnya kepada bayi?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI?
a. Ya
b. Tidak
11. Umur berapa bayi ibu diberi makanan tambahan ?
a. <6 bulan
b. >6 bulan
12. Apa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi ?
a. Bubur instan (promina, SUN, Milna,dll)
b. Nasi tim
c. Nasi biasa
d. Lain-lain, sebutkan ……………
13. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?
a. Dengan botol
b. Dengan gelas
14. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika mengunakan botol susu ?
a. Dicuci dan direbus
b. Direndam air panas
c. Dicuci saja
d. Dll....
15. Apakah bayi ibu punya KMS ?
a. Ya
b. Tidak
16. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis
warna apa ?
a. Merah
b. Kuning
c. hijau
17. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar ?
a. Ya
b. Tidak
18. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, (jawaban boleh lebih dari satu) ?
a. BCG
b. Polio
c. DPT
d. Campak
e. Hepatitis
19. Bila tidak, apa alasanya ?
a. Tidak sakit
b. Tidak sempat
c. Sedang sakit
d. Lain-lain, sebutkan ……………….
20. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badanya ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika ya, dimana ?
a. Posyandu
b. Puskesmas/pustu
c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
22. Bila bayi ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas/pustu
c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
e. Pengobatan alternative
23. Pada saat ini, bayi ibu sudah biasa melakukan apa ? sebutkan
………………..
a. Tengkurap
b. Merangkak
c. Berjalan di dinding
d. Berjalan tanpa bantuan
24. Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang (jawaban
boleh lebih dari satu) ?
a. ISPA (batuk, pilek, salesma)
b. Demam
c. Diare
d. Campak
e. Dll, sebutkan ................................................
6. DATA BALITA (1-5 TAHUN)

Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan dan silangkan (X) jawaban yang dibawah ini sesuai dengan
data bapak/ibu/sdr/I yang dianggap benar.

1. Nama balita : ………………………………….

2. Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
3. Usia balita : ………………tahun
4. Berat badan saat ini : ………. Kg
5. Berat badan saat lahir : ……….. kg
6. Tinggi badan saat ini : ………... cm
7. Apakah balita Ibu ada mendaptkan pelayanan posyandu?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak apa alasannya? ………………………..
9. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?
a. Kuning
b. Hijau
c. Bawah garis merah
10. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?
a. Kadang-kadang
b. Rutin
c. Tidak pernah
11. Jika ada dimana ?
a. Posyandu
b. Puskesmas/pustu
c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
12. Apakah balita Ibu mndapatkan Vitamin A?
a. Ya b. Tidak
13. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
14. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. < 1 piring makan
b. 1 piring makan
c. > 1 piring makan
15. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a. Nasi+ sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
16. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan…………………
b. Tidak
17. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?
a. Ya b. Tidak
18. Apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ? sebutkan………………………

19 Penyakit apa yang pernah diderita oleh Balita ibu sampai sekarang (jawaban boleh
lebih dari satu) ?
a. ISPA (batuk, pilek, salesma)
b. Demam
c. Diare
d. Campak
e. Dll, sebutkan .................................................
7. DATA ANAK SEKOLAH (6- 12 TAHUN)

Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan dan silangkan (X) jawaban yang dibawah ini sesuai dengan data
bapak/ibu/sdr/I yang dianggap benar.

1. Nama anak : ………………………..

2. Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
3. Usia : ……………tahun
4. Tinggi badan : …………cm
5. Berat badan : ……….. kg
6. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
7. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. 1 piring makan
b. > 1 piring makan
c. < 1 piring makan
8. Jenis makanan apa yang biasa diberikan sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
9. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan………….
b. Tidak
10. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a. Ya, sebutkan ………….
b. Tidak
11. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Lebih 2 kali
d. Tidak pernah
12. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a. Pernah,berapa kali …………..
b. Tidak
13. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a. Ya, sebutkan ………..
b. Tidak
14. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a. Bermain
b. Mengaji
c. Menonton TV
d. Les tambahan
e. Lain-lain sebutkan ………………
15. Apakah anak ibu suka jajan diluar rumah ?
a. Ya
b. Tidak
16. Jika ya, sebutkan jenis makananya ……………………..
17. Apakah anak Ibu sarapan/makan sebelum berangkat sekolah ?
a.Ya
b.Tidak
8. DATA REMAJA (13- 20 TAHUN)

Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan dan silangkan (X) jawaban yang dibawah ini sesuai dengan data
bapak/ibu/sdr/I yang dianggap benar.
Nama : ...............................................
1. Usia : …………….tahun
2. Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
3. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a. Sekolah
b. Sekolah sambil kerja
c. Bekerja
d. Kursus
e. pengganguran
4. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan teman
b. Nonton TV
c. Ikut olah raga
d. Organisasi
e. Kursus
f. Lain-lain, sebutkan ………………..
5. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?
a. Bercerita ke orang lain/ keluarga (orang terdekat)
b. Diam
c. Marah
d. Mengunakan NAPZA (narkotika, zat adaptif,seperti minuman alcohol, obat-
obat penenang)
e. Lain-lain sebutkan ……………….
6. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja mengunakan narkoba ?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain sebutkan ………………..
7. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sukar tidur
b. Malas melakukan aktifitas
c. Kehilangan nafsu makan
d. Menambah semangat
e. Mudah marah
f. Tidak tahu
8. Apakah anda merokok ?
a. Ya, bila ya
o ……….. batang/ bungkus sehari
o Sejak umur ………tahun
 b. Tidak
9. Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan orang tua ?
a. Harmonis/ akrab
b. Biasa-biasa saja
c. Tidak harmonis
d. Lain-lain, sebutkan……………
10. Apa yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan di rumah ?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdikusi
d. Lain-lain,sebutkan …………….
11. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada,
b. Tidak
12. bila ada seperti :
a. Remaja mesjid
b. Perkumpulan pemuda
c. Perkumpulan olahraga
13. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja
di RW II ini ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika tidak sebutkan alasannya
a. Merepotkan
b. Menyita waktu
c. Tidak ada waktu
16. Apakah anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, dari mana memperoleh informasi tersebut ?
a. Orang tua
b. Teman
c. Guru
d. Media massa
18. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas :
a. Biasa
b. Malu
c. Tabu
d. Tertarik
19. Apakah anda tahu akibat dari seks bebas :
a. Tahu, sebutkan …………………
b. Tidak tahu
20 Penyakit apa yang diderita oleh remaja sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ?
sebutkan .................................................
9. DATA LANJUT USIA (≥ 60 TAHUN)

Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan dan silangkan (X) jawaban yang dibawah ini sesuai dengan data
bapak/ibu/sdr/I yang dianggap benar.

1. Nama :
2. Usia : ……..tahun
3. Berat badan : ……..kg
4. Apakah bapak/ ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Dari mana bapak/ibu tahu tentang posyandu ?
a. Tetangga
b. Petugas kesehatan
c. Televise/ radio
d. Media cetak
6. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu didaerah ini?
a. Pernah
b. Tidak pernah
7. Jika tidak Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia ? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. Senam lansia
c. Konsultasi kesehatan
9. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu ?(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Kencing manis
d. Rematik
e. Sesak nafas
f. Lain-lain, sebutkan…………….
10. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari
satu)?
a. Berobat ke rumah sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke puskesmas
d. Dibiarkan saja
e. Pengobatan alternatif
11. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika ya, berapa kali dalam sebulan ?
 13. Bagaimana aktivitas bapak/ibu sehari-hari ?
a. Mandiri / tanpa bantuan orang lain
b. Dengan bantuan minimal dari orang lain
c. Dengan bantuan penuh dari orang lain
14. Apa saja kegiatan yang bapak/ibu lakukan pada saat usia sekarang ini?
a. Bekerja
b. Duduk
c. Rekreasi
d. Dll sebutkan..........
15. Pada saat usia sekarang ini adakah keluarga ibu mengajak rekreasi?
a. Ada
b. Tidak ada

Petunjuk teknis pengisian format :

1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan
“Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan“
Nama klien : ......................................
No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Penerimaan perubahan diri dan proses penuaan
2 Menghargai diri sendiri, menikmati hidup dan mandiri
3 Memiliki pekerjaan sebagai profesi yang disukainya
4 Merasa nyaman dan menikmati hasil dari profesi
5 pekerjaannya diri dengan perubahan peran dalam
Menyesuaikan
6 kehidupannya
Berinteraksi baik dengan pasangan hidup, berbagi
aktivitas dan tanggung jawab rumah tangga
7 Membimbing, menyiapkan dan membina generasi di bawah
usianya
8 Memperhatikan kebutuhan orang lain
9 Mengembangkan minat dan hobby
10 Menilai pencapaian tujan hidup
11 Menyesuaikan diri dengan orang tua dan orang yang sudah
12 Memiliki koping yang konstruktif bila mengalami stress
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi perubahan peran dalam keluarga
2 Membantu individu mencapai tujuan jangka panjang
3 Menjadi role model dan sebagai teman diskusi bagi
4 individu
Mendukung individu dalam pengambilan keputusan
bersama keluarga
5 Menyadari pentingnya pusat layanan kesehatan sebagai
tempat rujukan bagi masalah kesehatan yang dialami
Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Menyiapkan generasi berikut
 Penyimpangan : Terhambat