FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan

1 sulis
2 Desa
3
4 Dusun
5
6 PETUGAS PENILAI
7
8
9 Ket :
10 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keterangan 1 2 3 4
Lubang Kloset memiliki tutup agar serangga tidak Jika leher angsa tutup tidak
1 Ya/Tidak
bisa menyentuh tinja diperlukan

Jika < 10 m penampungan

2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali Ya/Tidak tinja harus kedap air

Tempat Jongkok (Kloset) terbuat dari bahan yang Bukan terbuat dari bambu
3 Ya/Tidak
kuat atau kayu lapuk

pembalut/pampers
Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke dalam
4 Ya/Tidak diperlakukan spt limbah
kloset (WC) padat

5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Ya/Tidak Lakukan Pengamatan

Terdapat akses untuk anal cleansing Tergantung kebiasaan

6 (membersihkan dubur) Ya/Tidak pengguna

Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar

7 Ya/Tidak Observasi
rumah,kebun,sungai

Jumlah Pilar 1

Sungai/Kola
* Tidak Punya Jamban BAB ke mana ? m/Kebun

Numpang

B Pilar 2

Tersedia air mengalir di dalam rumah untuk cuci

1 Ya/Tidak Pengamatan
tangan

Tidak ada sabun, abu sekam

2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya/Tidak dibolehkan

Baskom,Kran Air,Wadah
3 Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya/Tidak Bambu, Jerrygan, gayung

Setidaknya setiap anggora keluarga tahu saat-saat

4 Ya/Tidak 5 Waktu Penting Cuci Tangan
penting kapan mencuci tangan

C Pilar 3 Jumlah Pilar 2

Pengolahan bisa : merebus

1 Selalu mengolah air sebelum di minum Ya/Tidak air,menyaring
air,sodis,disinfeksi

Air minum yang telah diolah di simpan di dalam

2 Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup
wadah tertutup dengan kuat/rapat

3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

4 Wadah minum dibersihkan secara rutin Ya/Tidak Observasi

D Pilar 4 Jumlah Pilar 3

 Sampah padat rumah tangga tidak dibuang
1 Ya/Tidak Jelas
berserakan di halaman rumah

Perlakuan : Menimbun,
Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah Mengubah menjadi
2 Ya/Tidak
yang akan dibuang kompos,digunakan kembali /
cara lain..

E Pilar 5 Jumlah Pilar 4

Limbah cair yang tergenang

1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah Ya/Tidak dapat menjadi sumber dari
karena limbah domestik vektor penyakit

Pengolahan bisa salah satu :

dibuang pada lubang resapan,
2 Limbah cair sudah diolah sebelum dibuang Ya/Tidak dimanfaatkan untuk tanaman,
dibuang ke saluran got

Jumlah Pilar 5

JUMLAH TOTAL (PILAR 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )

S MASYARAKAT)

: ...............................

: ...............................

: ...............................

UGAS PENILAI : ...............................

( ............................ )

5 6 7 8 9 10
CARA PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM

NO RUMAH : disesuaikan dengan Nomor Rumah yang akan dikunjungi

NAMA KK : diisi dengan Nama KK / Pemilik Rumah
: jika lebih dari Satu KK per Rumah, Nama KK di tulis semua , contoh : Marjuki / Atmojo
JUMLAH JIWA : diisi sesuai dengan jumlah jiwa yang ada dalam satu rumah, contoh : 9
RT / RW : diisi RT / RW , Contoh : 02 / 04

KECAMATAN : diisi nama kecamatan, contoh : BANJARMANGU

DESA : diisi nama desa, contoh : MAJATENGAH
DUSUN : diisi nama dusun/ dukuh, contoh : SRANDIL
PETUGAS PENILAI : diisi nama petugas yang melakukan pemantauan, contoh : TUMINI
TANDA TANGAN : diisi tandatangan petugas yang memantau

YA : Jika hasil pemantauan sesuai dengan pertanyaan , diberi Skor : 1

TIDAK : jika hasil pemantauan tidak sesuai dengan pertanyaan, di beri Skor : 0

Jika di Rumah tersebut tidak mempunyai jamban, pertanyaan Pilar 1 tidak perlu diisi
langsung menuju ke pertanyaan : Jika tidak mempunyai Jamban
Di pilih Jawaban : ke Sungai, Kebun atau Kolam
Jika masih numpang / akses diisi dengan numpang ke Rumah No berapa
Contoh : Numpang ke Rumah No. 10

Jumlah Skor setiap pilar di jumlah dan di Total jumlahnya pada kolom yang sudah tersedia
 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI DESA STBM
KABUPATEN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
DESA :
BULAN/TAHUN :

NAMA KEPALA RMH JML JML NO. PILAR 1 TOT PILAR 2 TOT PILAR 3 TOT PILAR 4 TOT PILAR 5 TOT
No TANGGA KEL JIWA RMH 1 2 3 4 5 6 7 PILAR I 1 2 3 4 PILAR 2 1 2 3 4 PILAR 3 1 2 PILAR 4 1 2 PILAR 5
 LEMBAR PENGA
VERIFIKASI DESA STOP
PROGRAM NASIONAL SANITASI TOTAL BERBASIS MASYA

1 Dusun :
2 Desa :

3 Kecamatan / Kabupat :
4 Nama Puskesmas :
5 Tanggal
Monitoring /
Verifikasi Kegiatan :
6 Nama - Nama 1 3
:
Pengamat 2 4

No. Jamban yang diamati

No Skor 1 = Ya /ada , 0=Tidak /Tidak ada
1 2 3 4 5 6 7
1 Jamban berfungsi dengan baik
2 Jamban digunakan oleh Murid

3 Kloset / dudukan dibuat dengan baik dan aman

4 Sumur penampung kotoran dengan jarak aman > 10 m dan

tidak mencemari sumber air
5 Ada penutup pada lubang baik kering atau ada air (water seal )
di leher angsa
6 Jamban telah meminimalkan lalat atau serangga vektor lainya
dapat masuk ke dalam lubang penampuna tinja
7 Tidak ada feses dilantai/dinding/dudukan

8 Ada air dan sabun di jamban atau dekat (buktikan penggunaan

untuk mencuci tangan )
9 Tidak ada kotoran manusia ( khususnya anak-anak ) timbunan
sampah,di saluran air
10 Terdapat mekanisme monitoring untuk mempertahankan
semua masyarakat di komunitas yang mempunyai akses
jamban.
Jumlah Skor

…………………………….., ……………………
TEAM VERIVIKASI DESA STOP BUANG AIR
Nama Jabatan
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
 LEMBAR PENGAMATAN JAMBAN DI SEKOLAH
FIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
L BERBASIS MASYARAKAT (STBM) KABUPATEN .............................. PROVINSI LAMPUNG

yang diamati
Catatan Proses Monitoring / Verifikasi
8 9 10
Lihat Jambannya (Tanda -tanda digunakan ),wawancara
Akan Skor 0 , Jika WC hanya digunakan oleh guru.Tanyakan ke sebagian murid,jika kepingin BAB selama sekola
menggunakan jamban di sekolah ?
Dengan observasi.Bagaimana jika dudukan mulai miring ? Tanyakan ke pengguna bagaimana rasa aman dan
tersebut.
Tanyakan sumber air yang digunakan masyarakat.Jika menggunakan sumur gali atau bor,tanyakan dimana pos
tersebut.Bagaimana jika sumur dengan kedalaman lebih dr 20 m dan dekat dengan pembuangan kotoran,teta
tidak mencemari (aman) karena banyak lapisan tanah yang akan dilalui.
Harus diamati pada jamban,jika masih ada celah atau lubang tetap dapat 1,Karena jika jika ada yang mungkin
6.
Observasi,jika ada lubang pernafasan angin-angin,tanyakan diman posisinya.karena memberikan peluang kec
kebetulan dilihat ada kecoak masuk ke lubang.Jika kebetulan dilihat ada kecoak masuk atau keluar,maka buat
Jika tidak ada angin-angin dan menggunakan tangki septik,maka dicatat
Bagaimana jika dalam lubang masih ada sisi feses ? Tetap gugur dan nilai 0.Tetap harus dibuat catatan,dan dit
WC untuk menjelaskan.kepada pengguna,Tunjuk ke lubang
Lihat Indikator ( ada air dan ada sabun atau tanda - tanda bekas sabun ), Kemudian wawancara,melakukan da
pemilik jamban. Karena walaupun jarak tempat berpempetan dan tidak didalam ruang bangunan WC perlu d
praktek.Sertakan dengan proses penyuluhan sederhana berdasarkan pengalamn mereka.
Bagian ini terkait dengan sekolah, kemana saja anak sekolah dan guru BAB.Termasuk dihalaman dan lingkunga
diamati keliling. Amatisampai ke bagian belakang sekolah atau tempat-tempat yang mengindikasikanada kem
Lihat dimana tempat makan ? Dimana tempat cuci tangan ? Bisa kamar mandi khusus,tanyakan apakah cuci ta
makan ? Bagaimana caranya ( minta dipraktekan )

…………….., ………………………………………..……….20…….
I DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
Tanda Tangan
kasi

epingin BAB selama sekolah kemana ? Kenapa tidak

agaimana rasa aman dan tidaknya terhadap keadaan

bor,tanyakan dimana posisi sumber

pembuangan kotoran,tetapi jarak malah 20 m.Berarti
ka jika ada yang mungkin masuk,dicek dengan nomor

memberikan peluang kecoak masuk ke lubang.Jika

uk atau keluar,maka buat catatan dan diberi skor 0.
rus dibuat catatan,dan ditanyakan dan mintak pemilik

wawancara,melakukan dan meminta praktek ke

ang bangunan WC perlu dibuktikan dengan
ereka.
k dihalaman dan lingkungan sekolah dan harus
mengindikasikanada kemungkinan tempat BAB.
us,tanyakan apakah cuci tangan pakai sabun sebelum
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1
2 Desa : Eka Mulya
3
4 Dusun :
5
6 PETUGAS PENILAI :
7
8 ( ............................ )
9 Ket :
10 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan

Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air

Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang keYa/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna

Tidak ada tinja manusia terlihat

7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1 Eko Lamiono 2 004-002
2 Slamet 5 004-002 Desa : Margo Mulyo
3 Mukimin 1 004-002
4 Kariono 6 004-002 Dusun :
5 M. Arfan Al Aziz 4 004-002
6 Sutarno 2 004-002 PETUGAS PENILAI : Yuni Ambarwati, A. Md. KL
7 Nasib Rawan 3 004-002
8 Pardi 5 004-002 ( ............................ )
9 Gatot Sutomo 5 007-004 Ket :
10 Mualim 4 007-004 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak ada tinja manusia terlihat
7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1 Mujiono 4 007-004
2 Pardiyo 2 007-004 Desa : Margo Mulyo
3 Sugimin 4 007-004
4 Margiyanto 4 007-004 Dusun :
5 Mardi 2 007-004
6 Marsidi 3 007-004 PETUGAS PENILAI : Yuni Ambarwati, A. Md. KL
7 Miswan Suwandi 5 007-004
8 Ahmad Sadikin 4 007-004 ( ............................ )
9 Yuda Sarno 3 007-004 Ket :
10 Sugiarsih 1 007-004 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak ada tinja manusia terlihat
7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1 Solehin 2 007-004
2 Dinar 4 007-004 Desa : Margo Mulyo
3 Tunas Hariyanto 2 007-004
4 Purwanto 5 007-004 Dusun :
5 Sukirno 4 007-004
6 Mujiono 3 007-004 PETUGAS PENILAI : Yuni Ambarwati, A. Md. KL
7 Mayar Susanto 3 004-002
8 Sukamto 3 004-002 ( ............................ )
9 Sajadilah Ali 6 004-002 Ket :
10 Tumadi 7 004-002 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak ada tinja manusia terlihat
7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1 Sukarmi 2 004-002
2 Kus Andi Yanto 4 004-002 Desa : Margo Mulyo
3 Sarjono 3 004-002
4 Basori 6 004-002 Dusun :
5 Wagini 2 004-002
6 heri Susanto 2 004-002 PETUGAS PENILAI : Yuni Ambarwati, A. Md. KL
7 Muntiatin 2 004-002
8 Adi Suseno 2 004-002 ( ............................ )
9 Sukarman 4 004-002 Ket :
10 Rohmat Widodo 3 004-002 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak ada tinja manusia terlihat
7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1 Ngatimin 3 004-002
2 Sudiman 2 004-002 Desa : Margo Mulyo
3 Edi Siswanto 4 004-002
4 Sukilah 3 004-002 Dusun :
5 Wahyudin 4 004-002
6 Sutarman 5 004-002 PETUGAS PENILAI : Yuni Ambarwati, A. Md. KL
7 Marsidi 4 004-002
8 Sumanto 4 004-002 ( ............................ )
9 Komariyah 2 004-002 Ket :
10 Partiyem 2 004-002 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak ada tinja manusia terlihat
7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1 Sumarjo 4 007-004
2 Tunggul Prayono 3 007-004 Desa : Margo Mulyo
3 Tukul Susanto 3 007-004
4 Musiran 6 007-004 Dusun :
5 Edi Daryono 3 007-004
6 Bero 5 007-004 PETUGAS PENILAI : Yuni Ambarwati, A. Md. KL
7 Wadi Basuki Wiranto 3 007-004
8 Suwardi 4 007-004 ( ............................ )
9 Kaput 2 007-004 Ket :
10 Hendiyanto 3 007-004 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak ada tinja manusia terlihat
7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1 Wasono 4 007-004
2 Samino 4 007-004 Desa : Margo Mulyo
3 Sigit Handoyo 4 007-004
4 Mujiono 4 007-004 Dusun :
5 Sujimen 5 001-001
6 Agus Rianto 3 001-001 PETUGAS PENILAI : Yuni Ambarwati, A. Md. KL
7 Made Sukenode 3 001-001
8 Sugianto 8 001-001 ( ............................ )
9 Mardoni 5 001-001 Ket :
10 Gede Dama Susila 3 001-001 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1
Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak ada tinja manusia terlihat
7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1 Suparno 4 001-001
2 Edi Yuliato 4 001-001 Desa : Margo Mulyo
3 Ismani 6 001-001
4 Subagio 4 001-001 Dusun :
5 Budi Hendro Susanto 3 001-001
6 Khorudin 4 001-001 PETUGAS PENILAI : Yuni Ambarwati, A. Md. KL
7 Suparman 5 001-001
8 Robolinsani 2 001-001 ( ............................ )
9 Lusi Sri Rahayu 3 001-001 Ket :
10 Tri Waspodo 3 001-001 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1
Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak ada tinja manusia terlihat
7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : Mesuji Timur

1 panirin 3 001-001
2 Ahmat Junaidi 3 001-001 Desa : Margo Mulyo
3 Sahwan 4 001-001
4 Sadikem 2 001-001 Dusun :
5 Slamet Wibowo 4 001-001
6 Purnomo 3 001-001 PETUGAS PENILAI : Yuni Ambarwati, A. Md. KL
7 Agus Nurwandi 3 001-001
8 Mulyadi 2 001-001 ( ............................ )
9 Handoko 4 001-001 Ket :
10 Doni Manik 4 001-001 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keteranga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Lubang Kloset memiliki tutup Jika leher angsa
1 agar serangga tidak bisa Ya/Tidak tutup tidak
menyentuh tinja diperlukan
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
Jika < 10 m
Jarak pembuangan tinja penampungan
2 Ya/Tidak
ke sumur gali tinja harus
kedap air
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bukan terbuat
Tempat Jongkok (Kloset) terbuat
3 dari bahan yang kuat Ya/Tidak dari bambu atau
kayu lapuk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pembalut/pa
Tinja Bayi atau lansia mpers
4 (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padat
Setiap orang di dalam Lakukan
5 rumah menggunakan WC Ya/Tidak Pengamatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat akses untuk Tergantung
6 anal cleansing Ya/Tidak kebiasaan
(membersihkan dubur) pengguna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak ada tinja manusia terlihat
7 di sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1