Form 2
Form 2
Form 2
HASIL PEMERIKSAAN
TGL TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN *) PENUNJANG (JIKA
KONTAK JENIS SPESIMEN BERUBAH STATUS)
TERAKHIR & TGL KET (DIISI UPAYA YANG
NAMA JK UMUR NO TLP (DIISI PENGAMBILAN DILAKUKAN, TRMPAT
UNTUK (JIKA BERUBAH RUJUKAN KASUS, DLL)
KONTAK STATUS) LAB
ERAT) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (DARAH, RO'
SPUTUM)
Keterangan : Form ini diisi oleh petugta as kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC