PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367, Fax (0542) 7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudajibatara.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA
NOMOR : 445/ 3896 /000.800/X/2019

TENTANG
TIM KOMITE ETIK RUMAH SAKIT
RSUD. AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA

DIREKTUR RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya penyelesaian dan penanganan keluhan maupun

pengaduan masyarakat, terutama yang menyangkut dugaan
pelanggaraan kode etik profesi pemberian pelayanan kesehatan di
rumah sakit perlu dibentuk Komite Etik Rumah Sakit.
e. Bahwa point a sebagaimana tersebut diatas perlu ditetapkan dan
dituangkan dalam keputusan Direktur RSUD. Aji Batara Agung Dewa
Sakti Samboja.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/I/2002
Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Permenkes Nomor 1691/Menkes/PER/VII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
8. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara No. 9 tahun 2014 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah No. 7 Tahun 2008 Tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Usaha Kerja RSUD. Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara.
11. Surat Keterangan Bupati Kutai Kartanegara Nomor 821.2/III.I-
04/BKPPD/2017 Tentang Pengangkatan Direktur RSUD. Aji Batara
Agung Dewa Sakti Samboja.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan ;
PERTAMA : Pembentukan Tim Komite Etik RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti
Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara yang mana susunannya
sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Tim Komite Etik RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara, berkewajiban :
1. Pendisiplinan tenaga medis
2. Pembinaan profesionalisme
3. Konsultasi dilema etis asuhan medis
4. Menangani masalah-masalah khusus komite medik yang terkait
dengan etika profesi kedokteran
KETIGA : Semua biaya untuk Tim Komite Etik RSUD. Aji Batara Agung Dewa
Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara dibebankan kepada
anggaran rutin dan atau BLUD RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
akhir tahun anggaran 2019, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
KELIMA : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini maka surat keputusan
yang lama dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019

Direktur,
RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara,

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

NIP. 19700504 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367, Fax (0542) 7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudajibatara.id

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja, Kabupaten
Kutai Kartanegara Nomor : 445/ 3896 /000.800/X/2019, tentang Tim Komite Etik
RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja.

TIM KOMITE ETIK RUMAH SAKIT

RSUD. AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Tim Komite Etik :

1. Ketua : Burhanuddin, S.Ag, M.Si
2. Wakil Ketua : dr. Moch. Rudi Antoni, Sp.B
3. Sekretaris : dr. Wiji Asmoro, Sp.An
4. Anggota : dr. Hoopmen, Sp.PK
Denny Wahyudi, S.Si, Apt
Ns. Muhajir, S.Kep
Sri Astuti, S.Farm, Apt

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019
Direktur RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

NIP. 197005042000122002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367, Fax (0542) 7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudajibatara.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA
NOMOR : 445/ 3896 /000.800/X/2019

TENTANG
TIM KOMITE ETIK RUMAH SAKIT
RSUD. AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA

DIREKTUR RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya penyelesaian dan penanganan keluhan maupun

pengaduan masyarakat, terutama yang menyangkut dugaan
pelanggaraan kode etik profesi pemberian pelayanan kesehatan di
rumah sakit perlu dibentuk Komite Etik Rumah Sakit.
e. Bahwa point a sebagaimana tersebut diatas perlu ditetapkan dan
dituangkan dalam keputusan Direktur RSUD. Aji Batara Agung Dewa
Sakti Samboja.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/I/2002
Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Permenkes Nomor 1691/Menkes/PER/VII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
8. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara No. 9 tahun 2014 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah No. 7 Tahun 2008 Tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Usaha Kerja RSUD. Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara.
11. Surat Keterangan Bupati Kutai Kartanegara Nomor 821.2/III.I-
04/BKPPD/2017 Tentang Pengangkatan Direktur RSUD. Aji Batara
Agung Dewa Sakti Samboja.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan ;
PERTAMA : Pembentukan Tim Komite Etik RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti
Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara yang mana susunannya
sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Tim Komite Etik RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara, berkewajiban :
1. Pendisiplinan tenaga medis
2. Pembinaan profesionalisme
3. Konsultasi dilema etis asuhan medis
4. Menangani masalah-masalah khusus komite medik yang terkait
dengan etika profesi kedokteran
KETIGA : Semua biaya untuk Tim Komite Etik RSUD. Aji Batara Agung Dewa
Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara dibebankan kepada
anggaran rutin dan atau BLUD RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
akhir tahun anggaran 2019, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
KELIMA : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini maka surat keputusan
yang lama dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019

Direktur,
RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara,

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

NIP. 19700504 200012 2 002

LEMBAR VERIFIKASI

N NAMA JABATAN PARAF KETERANGAN

O
1 Burhanuddin, S.Ag, M.Si Kabag. Tata Usaha
Denny Wahyudi, S.Si, Plt. Kassubag. Umum &
2
Apt Kepegawaian
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367, Fax (0542) 7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudajibatara.id

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja, Kabupaten
Kutai Kartanegara Nomor : 445/ 3896 /000.800/X/2019, tentang Tim Komite Etik
RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja.

TIM KOMITE ETIK RUMAH SAKIT

RSUD. AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Tim Komite Etik :

1. Ketua : Burhanuddin, S.Ag, M.Si
2. Wakil Ketua : dr. Moch. Rudi Antoni, Sp.B
3. Sekretaris : dr. Wiji Asmoro, Sp.An
4. Anggota : dr. Hoopmen, Sp.PK
Denny Wahyudi, S.Si, Apt
Ns. Muhajir, S.Kep
Sri Astuti, S.Farm, Apt

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019
Direktur RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

NIP. 197005042000122002

LEMBAR VERIFIKASI

N NAMA JABATAN PARAF KETERANGAN

O
1 Burhanuddin, S.Ag, M.Si Kabag. Tata Usaha
Denny Wahyudi, S.Si, Plt. Kassubag. Umum &
2
Apt Kepegawaian