Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

SP Pembagian Warisan

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

(Memenuhi ketentuan pasal 111 ayat (1) PMNA/Ka.BPN No. 3 Tahun 1997)

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini :


TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL
LAHIR

1. E.KARTINI 06 -07-1957 IRT KP PALASARI RT 003 RW 001 DESA


BOJONGMANGGU KEC.PAMEUNGPEUK
2. YAYAH 03-05-1953 IRT KP PALASARI RT 003 RW 001 DESA
BOJONGMANGGU KEC.PAMEUNGPEUK
3. SULASTRI 15-06-1958 IRT KP PALASARI RT 003 RW 001 DESA
BOJONGMANGGU KEC.PAMEUNGPEUK

Adalah sama-sama selaku ahli waris Almarhum USUP. yang telah meninggal dunia pada
Tanggal 23 APRIL 2013. di Rumah (KP PALASARI RT 003 RW 001 DESA BOJONGMANGGU
KECAMATAN PAMEUNGPEUK) Dan Almarhumah IYOS yang telah meninggal dunia pada
Tanggal 02 Februari 2008 di Rumah Sakit Alisan.Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa Almarhum USUP & Almarhumah.IYOS ada meninggalkan tanah warisan sebagai
berikut :

Yang Terletak di : PALASARI RT 003 RW 001


Jalan : JL.WAAS
Desa/Kelurahan : BOJONGMANGU
Kecamatan : PAMEUNGPEUK
Kabupaten : BANDUNG
Propinsi : JAWA BARAT
Pipil/Petuk D/SPPT Nomor : , Persil/Blok Nomor: Kelas : Darat
, Luas ± M2 , Atas Nama :

2.Bahwa berdasarkan musyawarah kami para ahli waris, telah sepakat untuk membagi tanah
warisan tersebut sebagai berikut :
LUAS
NO NAMA KETERANGAN
(M2)
1. E.KARTINI
2. YAYAH
3. SULASTRI

3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa / perkara, tidak dalam keadaan disita

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta tidak ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar kami
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata
karena memberikan keterangan palsu / tidak benar.
Surat pernyataan ini kami dihadapan dan dibenarkan saksi-saksi :

1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :

2. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :

Bojongmanggu,
Kami para ahli waris tersebut diatas

1 E.KARTINI ( ....................................... )

2 YAYAH (........................................ )

3 SULASTRI ( ........................................ )

Saksi - Saksi :

(..................................................................) (............................................................)

Mengetahui

( .................................................................. ) ( ............................................................ )

KEPALA RT KEPALA RW

Anda mungkin juga menyukai