Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Pengajuan TORA

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

KECAMATAN AMPANA TETE


DESA TETE B
Alamat : Jl. Sis Aldjufri No.21 Tete B. Kode Pos 94684

PAKTA INTEGRITAS
KEPALA DESA TETE B

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :


Nama : ZAINAL HANAPI
Umur : 54 Tahun
Nomor KTP : 7209041010630002
Jabatan : Kepala Desa Tete B
Alamat : Jl. Sis Aldjufri. Desa Tete B

Dalam rangka proses permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan Tanah


dalam kawasan Hutan di Desa Tete B Kecamatan Ampana Tete, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek suap/korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Semua data dan persyaratan yang disampaikan terkait permohonan inventarisasi
dan verifikasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan benar sesuai
ketentuan yang berlaku.
3. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tete B, 31 Agustus 2018


Kepala Desa Tete B

ZAINAL HANAPI
PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
KECAMATAN AMPANA TETE
DESA TETE B
Alamat : Jl. Sis Aldjufri No.21 Tete B. Kode Pos 94684

FORMULIR PERMOHONAN
INVENTARISASI PENGUASAAN TANAH DALAM KAWASAN HUTAN

1. Nama : ZAINAL HANAPI


2. Jabatan : Kepala Desa Tete B
3. Alamat : Jl.Sis Aldjufrie. Desa Tete B
4. Nomor identitas (ID) :

Dengan ini mengajukan permohonan Inventarisasi Penguasaan Tanah dalam Kawasan


Hutan di Desa Tete B Kecamatan Ampana Tete, Kabupaten Tojo Una-Una Provinsi
Sulawesi Tengah sebagai berikut :
1. Luas Tanah yang dimohon : 2.000 M2
2. Jumlah Bidang Tanah : 1 (satu) Bidang
3. Jumlah Pemohon : 1 (Satu) Orang

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan


1. Peta Kawasan Hutan;
2. Peta Penggunaan Tanah Eksisting;
3. Surat Pernyataan Penguasaan fisik bidang Tanah dari Pemohon;
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
5. Daftar Subjek Penguasaan Tanah dalam Kawasan Hutan;
6. Foto Copy Dokumen Penyerahan Jual Beli.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran pernyataan yang dilampirkan diatas.

Tete B, 31 Agustus 2018


Kepala Desa Tete B
Kecamatan Ampana Tete

ZAINAL HANAPI
DAFTAR SUBYEK INVENTARISASI DAN VERIFIKASI PENGUASAAN TANAH DALAM KAWASAN HUTAN

NO. NOMOR JENIS PENGGUNAAN RIWAYAT PENGUASAAN TANAH NAMA SUBYEK KETERANGAN
BIDANG TANAH
TANAH

1. 001 Tanah Digunakan Saat ini Tanah diperoleh dari Penjualan Saudara FRANGKY CANDRA Luas ± 2.000 M2
Untuk Kebun Kelapa MUNAWIR M.Dg SIAMPIO pada Tanggal
16 Juli Tahun 2018 kepada FRANGKY
CANDRA. BAPAK DAHLAN NENDA
pemilik asli tanah tersebut telah
menggarap tanah tersebut sejak Tahun
1960 an kemudian Tanah tersebut di
hibahkan kepada IBU HALIMA, ibu Halima
menjual tanah tersebut kepada Saudara
MUNAWIR M.Dg SIAMPO.(terlampir).

Tete B, 31 Agustus 2018


Kepala Desa Tete B

ZAINAL HANAPI
SKTESA GAMBAR KASAR

Utara
100 M U
Sebelah Utara : Dengan Tanah Milik Sdr. Dahlan Ngenda
Sebelah Timur : Dengan Laut/Tepi Pantai
Barat Timur Sebelah Selatan : Dengan Tanah Milik Sdr. Ancu
20 M 20 M Sebalah Barat : Dengan Hutan Lindung

Selatan
100 M

Tete B, 31 Agustus 2018


KEPALA DESA TETE B

ZAINAL HANAPI
PETA KAWASAN HUTAN
LOKASI TANAH

Anda mungkin juga menyukai