Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Berkas BPJS Kamriani

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

KECAMATAN BANTAENG
KELURAHAN ONTO
Alamat : Jalan poros onto- kayu loe Kode Pos 92413

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Sehubung dengan telah meninggal dunianya ibu KAMRIANI sesuai dengan surat keterangan
Kematian/Akta kematian Nomor : 16/K-OT/KBT/VII/2023 Pada tanggal 3 juli 2023 yang
bertempat tinggal di kampung Beru Kel. Onto Kec. Bantaeng, Menyatakan dengan resmi di
hadapan kami, para ahli waris yang sah sebagai berikut :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Nik :
Hubungan dengan ahli waris :
Alamat :

2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Nik :
Hubungan dengan ahli waris :
Alamat :

Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dengan disaksikan oleh dua orang
saksi di luar ahli waris. Apabila terjadi ketidaksesuaian di kemudian hari, maka segala akibat
hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab para ahli waris.

Bantaeng, Agustus 2023

Para Ahli waris Saksi

1. ....... (ttd) 1. ....(ttd)


2.......(ttd)
2. ........(ttd)

Mengetahui, yang Membuat,

(ttd & stempel kecamatan) (ttd & stempel kecamatan)

Camat
PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
KECAMATAN BANTAENG
KELURAHAN ONTO
Alamat : Jalan poros onto- kayu Loe Kode Pos 92413

SURAT KUASA AHLI WARIS


No. Reg. /K-OT/KBT/VIII/2023

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Tempat
No Nama Tgl. Lahir Lahir Agama Pendidikan Ket.
1 Maring 12, September 1985 Bantaeng Islam SD Suami
2 M. Alif 23, Juli 2015 Bantaeng islam SD Anak
kandung

Adalah Ahli waris yang Sah dari Almarhuma KAMRIANI yang meninggal dunia di rumah pada
hari Rabu, 5 juli 2023 sebab akibat sakit, dengan ini memberikan kuasa sepenuh kepada:

Nama : MARING
Tempat/Tgl Lahir : Bantaeng, 12 September 1985
Nik : 7303031209850002
Hubungan dengan ahli waris : Suami
Alamat : Kmp. Beru Kel. Onto Kec. Bantaeng

Untuk Mengurus, Menerima dan Menandatangani segala dokumen dan adminitrasi Klaim
Almarhuma KAMRIANI di BPJS ketenagakerjaan.

Segala Akibat yang atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenuhnya, dengan membebaskan BPJS ketenagakerjaan dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul di kemudian hari.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan seperlunya.
Apabila di kemudian hari keterangan ini tidak benar, maka kami ahli waris menanggung segala
resiko dengan ketentuan berlaku.

Bantaeng, 03 Agustus 2023

Ahli Yang di beri Kuasa Para Ahli Waris

1. M. Alif : ................

MARING

Saksi-Saksi

1. JUMANAI (Ketua RW) : ........


2. YUSUF ( Ketua RT) : .......
Mengetahui, Mengetahui,

Camat Bantaeng A.n Lurah Onto


Seklur

RIGAS PANAWANG HAKIM , S. Sos, M.Si MUHAMMAD JASMAN, SE


Pangkat : Pembina Nip : 19830930 201212 1 002
Nip : 19741102 200003 1 002

Anda mungkin juga menyukai