Format Klinik Sanitasi
Format Klinik Sanitasi
Format Klinik Sanitasi
Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :
3.Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari 10 Meter ?
a. Ya b.Tidak
4.Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
a. Ya b.Tidak
5.Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya b.Tidak
6.Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup ?
a. Ya b.Tidak
7.Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya b.Tidak
8.Apakah di rumah memiliki jamban ?
a. Ya b.Tidak
9.Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat, mempunyai tempat penampungan kotoran
seperti septic tank ?
a. Ya b.Tidak
10.Dimanakah anggota keluarga biasanya buang air besar ?
a. Kakus/WC sendiri d. Kebun
b. Kakus/WC umum e. Empang
c. Sungai f. Lain-lain sebutkan ........................................
11.Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi) c. Buang air besar sembarang tempat
b. Buang air besar sendiri di kakus/WC(bagi anak kecil) d. Tinja dibuang sembarang
12. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, tanyakan susu yang diminumnya ?
a. Menyusu ibunya : ya / tidak c. Cara mencuci botol susu/cara penyajiannya
b. Apakah menyusu dengan botol : ya / tidak. d.Lain-lain sebutkan.................................................
13.Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah buang air besar ? a. Ya
b.Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga ......................................................................
.........................................................................................................................................................................
IV. SARAN :
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
9.Apakah pasien/klien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan-bahan kimia ?
a. Ya b. Tidak
IV. SARAN :
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
6.Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya b.Tidak
7.Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah buang air besar ?
a. Ya b.Tidak
IV.SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama anak/balita :
Umur :
Nama ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan ayah :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan ayah :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan bernafas ?
a. Ya b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini ?..................................................................
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? ....................................................................
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
a. Ya b. sedang(antara terang dan gelap) c. Tidak
5. Apakah dirumah terdapat atap tembus cahaya ( kaca, fiber, plastik dan lainnya )yang memungkonkan sinar
matahari masuk ke dalam rumah ?
a. Ya ada b. tidak ada
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya( kaca, fiber, plastik dan lainnya )
a. Ya b. Tidak
7. Apakah penderita berada didalam rumah dalam keadaan panas(gerah) terutama pada siang hari ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah rumah pasien/klien terdapat lubang hawa atau ventilasi ?
a. Ya b. Tidak
9. Luas Rumah ?
a. Kurang dari 8 M2/orang b. 8 M2/orang c.Lebih 8 M2/orang
5.Apakah rumah pasien/klien terdapat lubang hawa atau ventilasi agar sirkulasi udara lancar?
b. Ya b. Tidak
8. Apakah Pasien/klien tidur setempat tidur/sekamar dengan orang lain (Isteri/suami/anak/orang tua/lainnya)
a. Ya b. Tidak
IV.SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Tanggal : ...........................................
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua :
Pekerjaan ayah :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :
6. Bila makanan yang masih ada lebih dari 4 jam dipanaskan atau tidak ?
a. Ya b. Tidak
11.Apakah ada anggota keluarga, tetangga yang sakit seperti yang saudara derita karena makan makanan yang
sama ?
a. Ada b. Tidak ada
IV.SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
III.DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit DBD diduga ........................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
IV.SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................