PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MADANDAN
Alamat : Jln. Poros Rantetayo-Rantepao, Lembang Madandan, Kecamatan Rantetayo,91862
Email : puskesmasmadandan@gmail.com, Hp. 0822-5154-2294

SURAT REKOMENDASI PERSETUJUAN IZIN BELAJAR

NO: / PKM.M/Tu.02/ VIII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.Margaretha E.M.S,M.Kes
NIP : 19711212 200502 2 004
Pangkat / Gol. : Pembina, IV/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Madandan

Memberikan izin kepada :

Nama : Betty Besse’ Am.Keb

NIP : 19900213 201704 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana

Telah disetujui dan tidak keberatan Pegawai Negeri Sipil yang tersebut diatas untuk melanjutkan
pendidikan D4 Kebidanan di STIKES MEGA BUANA PALOPO Tahun akademik 2020/2021.

Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tonglo, Agustus 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Madandan

drg.Margaretha E.M.S,M.Kes
Pembina, IV/d
N I P : 19711212 200502 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Tilanga’ No.3 Tlp.(0423)n22129 Kec. Makale Utara Kabupaten Tana Toraja

SURAT PERSETUJUAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :dr. Ria Minoltha P. Tanggo
NIP : 19820719 200804 2 002
Pangkat / Gol. : Pembina IV/b
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Toraja

Dengan ini memberikan persetujuan untuk mengikuti Pendidikan DIV Kebidanan di STIKES MEGA BUANA
PALOPO pada kelas pengembangan di Tana Toraja, Tahun Akademik 2020/2021 sepanjang tidak
mengganggu tugas pokok sebagai ASN, kepada :

Nama : Betty Besse’ Am.Keb

NIP : 19900213 201704 2 001
Pangkat / Gol. : pengatur II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Polindes Tonglo, Puskesmas Madandan

Demikian surat persetujuan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rantelemo, Agustus 2021

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tana Toraja

dr. Ria Minoltha P. Tanggo

Pangkat / Gol. : Pembina IV/b
N I P : 19820719 200804 2 002
 Tonglo, Agustus 2021

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada

: a.n Betty Besse’ Am.Keb Yth. Bupati Tana Toraja

: NIP. 19900213 201704 2 001 Di

Makale

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Betty Besse’, Am.Keb

NIP :19900213 201704 2 001

Pangkat/Golongan : Pelaksana Tk I, II/d

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja :Polindes Tonglo, Lembang Tonglo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin Belajar untuk
mengikuti Pendidikan D4 Kebidanan di STIKES MEGA BUANA PALOPO pada kelas pengembangan di
Tana Toraja Tahun Akademik 2020/2021,dengan tidak mengganggu tugas pokok sebagai ASN.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat persetujuan dari Pimpinan Unit Kerja

2. Surat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan
3. Surat pelimpahan wewenang
4. Foto Copy SK CPNS
5. Foto Copy SK PNS
6. SK Fungsional
7. Foto Copy Ijasah terakhir
8. Foto Copy SK Pangkat terakhir
9. Foto Copy karpeg yang disahkan
10. SKP 2019
11. DP3 2019

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan perkenaan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon

Betty Besse’ Am.Keb

Nip. 199002132017042001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MADANDAN
Alamat : Jln. Poros Rantetayo-Rantepao, Lembang Madandan, Kec. Rantetayo,91862
Email : puskesmasmadandan@gmail.com, Hp.0822-5154-2294

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NO : / PKM.M/TU.02/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Betty Besse’ Am. Keb

NIP : 19900213 201704 2 001
Pangkat / Gol. : Pengatur, Tk I, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Polindes Tonglo, Lembang Tonglo

Memberikan wewenang untuk melaksanakan tugas saya sebagai bidan dalam pelayanan KIA/KB
selama saya mengikuti pendidikan pada program study D4 Kebidanan di Stikes Mega Buana Palopo
pada kelas pengembangan di Tana Toraja tahun Akademik 2020/2021 kepada :

Nama : Baru Am.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Pa’buaran, 28 Februari 1992
Alamat : Poton/Bungkuk, Lembang madandan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Madandan
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tonglo, Agsutus 2021

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

Betty Besse’ Am.Keb Baru Am.Keb

Nip. 199002132017042001

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Madandan

drg.Margaretha E.M.S,M.Kes
Pembina, IV/d
N I P : 19711212 200502 2 004
Perihal : Surat Permohonan

Kepada
Yth.Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tana Toraja
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Betty Besse’ Am.Keb

NIP : 19900213 201704 2 001

Pangkat/Gol : Pengatur Tk I, II/d

Jabatan : Bidan Pelaksana

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan pada Program Study DIV Kebidanan
di STIKES MEGA BUANA PALOPO pada kelas pengembangan di Tana Toraja.

Demikian saya sampaikan atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Tonglo, Agustus 2021

Pemohon

Betty Besse’ Am.Keb

Nip. 199002132017042001