PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Kesehatan No. 01 Tangun Email : pkmbangunpurba16@gmail.com Kode Pos 24857

SURAT REKOMENDASI
Nomor. 446 / PKM – BP / 2022/X/

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kepala UPTD Puskesmas Bangun Purba :

Nama : drg. ULFA FETRIANI

NIP : 19880911 201704 2 008
Pangkat / Gol : Penata TK 1 / III.d

Menerangkan Dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : Ns MARDIAH ANNUR S Kep
NIP : 19821013 200801 2 008
Tempat / Tgl Lahir : Kepala Bondar,13 Oktober 1982
Pendidikan Terahir : Profesi Keperawatan
Jabatan : Staf Puskesmas Bangun Purba
Alamat : Kepala Bondar,RT/RW 001/004
Desa Bangun Purba Barat

Bahwa yang bersangkutan benar- benar bekerja sebagai Staf di Puskesmas Bangun Purba di
wilayah kecamatan Bangun Purba,Terhitung mulai 08 Juli 2004 s/d Sekarang.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat , Atas perhatian Ibu di ucapkan Terima kasih.

Bangun Purba, 24 Oktober 2022

KEPALA PUSKESMAS
BANGUN PURBA

drg. ULFA FETRIANI

NIP. 198809112017042008
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Kesehatan No. 01 Tangun Email : pkmbangunpurba16@gmail.com Kode Pos 24857

Bangun Purba , 12 April 2022

No : 446 / PKM – BP / 2022/IV/

Lamp :-
Perihal : Rekomendasi Izin Praktek
Bidan Mandiri (SIPBM)

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kepala UPTD Puskesmas Bangun Purba :

Nama : drg. ULFA FETRIANI

NIP : 198809112017042008
Pangkat / Gol : Penata TK 1 / III.c

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : KASMAWATI AMd.Keb
NIP : 198701242017042011
Tempat / Tgl Lahir : Huta Lolot,24 Januari 1987
Pendidikan Terahir : D.III Kebidanan
Tempat Tugas : Bidan Desa Bangun Purba
Untuk pembuatan Surat Izin Praktek Bidan Mandiri (SIPBM). Adapun Keputusan dan Kebijakan
Lebih lanjut saya serahkan sepenuh nya Kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat , Atas perhatian Bapak di ucapkan Terima kasih.

Bangun Purba, 12 April 2022

Plt. KEPALA PUSKESMAS
BANGUN PURBA

drg. ULFA FETRIANI

NIP. 198809112017042008

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Kesehatan No. 01 Tangun Email : pkmbangunpurba16@gmail.com Kode Pos 24857

SURAT REKOMENDASI
Nomor. 446 / PKM – BP / 2022/IV/

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kepala UPTD Puskesmas Bangun Purba :

Nama : drg. ULFA FETRIANI

NIP : 198809112017042008
Pangkat / Gol : Penata TK 1 / III.c

Menerangkan Dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : ELSA MANORA, AM.Keb
NIP :
Tempat / Tgl Lahir : Simpang Padang Bulan, 20 Maret 1993
Pendidikan Terahir : D.III Kebidanan
Jabatan : Bidan
Alamat : Pasar Tangun, Desa Bangun Purba,Kec.Bangun Purba

Bahwa yang bersangkutan benar- benar bekerja sebagai Bidan di Puskesmas Bangun Purba di
wilayah kecamatan Bangun Purba,Terhitung mulai 02 Desember 2017 s/d Sekarang.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat , Atas perhatian Bapak di ucapkan Terima kasih.

Bangun Purba, 12 April 2022

Plt. KEPALA PUSKESMAS
BANGUN PURBA

drg. ULFA FETRIANI

NIP. 198809112017042008
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Kesehatan No. 01 Tangun Email : pkmbangunpurba16@gmail.com Kode Pos 24857

Bangun Purba , 12 April 2022

No : 446 / PKM – BP / 2022/IV/

Lamp :-
Perihal : Rekomendasi Izin Praktek
Bidan Mandiri (SIPBM)

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kepala UPTD Puskesmas Bangun Purba :

Nama : drg. ULFA FETRIANI

NIP : 198809112017042008
Pangkat / Gol : Penata TK 1 / III.c

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : DELISMAWATI, S.Tr.Keb
NIP : 197610112006042017
Tempat / Tgl Lahir : Hasahatan Julu,11 Oktober 1976
Pendidikan Terahir : Sarjana Terapan Kebidanan (S.Tr.Keb)
Tempat Tugas : Bidan Puskesmas Bangun Purba
Untuk pembuatan Surat Izin Praktek Bidan Mandiri (SIPBM). Adapun Keputusan dan Kebijakan
Lebih lanjut saya serahkan sepenuh nya Kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat , Atas perhatian Bapak di ucapkan Terima kasih.

Bangun Purba, 12 April 2022

Plt. KEPALA PUSKESMAS
BANGUN PURBA

drg. ULFA FETRIANI

NIP. 198809112017042008

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Kesehatan No. 01 Tangun Email : pkmbangunpurba16@gmail.com Kode Pos 24857

SURAT REKOMENDASI
Nomor. 446 / PKM – BP / 2022/IV/

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kepala UPTD Puskesmas Bangun Purba :

Nama : drg. ULFA FETRIANI

NIP : 198809112017042008
Pangkat / Gol : Penata TK 1 / III.c

Menerangkan Dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : DELISMAWATI,S.Tr.Keb
NIP : 197610112006042017
Tempat / Tgl Lahir : Hasahatan Julu,11 Oktober 1976
Pendidikan Terahir : Sarjana Terapan Kebidanan (S.Tr.Keb)
Jabatan : Bidan
Alamat : Huta Padang, Desa Bangun Purba, Kec. Bangun Purba

Bahwa yang bersangkutan benar- benar bekerja sebagai Bidan di Puskesmas Bangun Purba di
wilayah kecamatan Bangun Purba,Terhitung mulai 01 April 2006 s/d Sekarang.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat , Atas perhatian Bapak di ucapkan Terima kasih.

Bangun Purba, 12 April 2022

Plt. KEPALA PUSKESMAS
BANGUN PURBA

drg. ULFA FETRIANI

NIP. 198809112017042008

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Kesehatan No. 01 Tangun Email : pkmbangunpurba16@gmail.com Kode Pos 24857

SURAT REKOMENDASI
Nomor. 446 / PKM – BP / 2022/IV/

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kepala UPTD Puskesmas Bangun Purba :

Nama : drg. ULFA FETRIANI

NIP : 198809112017042008
Pangkat / Gol : Penata TK 1 / III.c

Menerangkan Dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : DESVI SURIATI , S.Tr.Keb
NIP : 198511072017042007
Tempat / Tgl Lahir : Surau Gading, 07 November 1985
Pendidikan Terahir : Sarjana Terapan Kebidanan (S.Tr.Keb)
Jabatan : Bidan
Alamat : Surau Gading, Desa Lubuk Napal Kec. Rambah Samo

Bahwa yang bersangkutan benar- benar bekerja sebagai Bidan di Puskesmas Bangun Purba di
wilayah kecamatan Bangun Purba,Terhitung mulai 04 Januari 2007 s/d Sekarang.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat , Atas perhatian Bapak di ucapkan Terima kasih.

Bangun Purba, 12 April 2022

Plt. KEPALA PUSKESMAS
BANGUN PURBA

drg. ULFA FETRIANI

NIP. 198809112017042008